ДВНЗ»Тернопільський національний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського» МОЗ України
Кафедра пропедевтики внутрішньоїмедицини та фтезіатрії
Завідувач кафедри: проф. Андрейчин С.М.
Керівник групи: доц. Бугай Б.Б
Історія хвороби
Бойко Володимер Дмитрович
Діагноз: цироз печінки, клас В по Чайлд-П’ю
Куратор
Студента 3 курсу, 16 групи
ліквальний факультет
ЖиленкоТарас Русланович
Паспортна частина
1. ПІБ- Бойко Володимер Данилович
2. Дата народження 23.08.1945, 74р
3. Стать: чоловіча
4. Сімейний стан: одружений
5. Освіта: здобув не повну середню освіту
6. Місце роботи: пенсіонер, водій
7. Постійне місце проживання Україна, Тернопільска обл., Бережанський рн.,с.Літятин
8. Госпіталізація: 28.01.2020 о 8:52, самозвернення
9. Діагноз при госпіталізації — цироз печінки, клас В по Чайлд-П’ю
Скарги хворого:
При госпіталізації хворий скаржиться на здуття живота і пов'язане з цим ускладнення дихання.
Зі слів пацієнта здуття постійне, з прийомами їжі не пов'язано. Перешкоджає диханню: важко зробити повноцінний вдих. Окрім цього скаржиться на відрижку повітрям, що не пов'язана з прийомами їжі та виникає переважно в лежачому положенні.
Зранку почали з'являтися набряки обличчя та нижніх кінцівок, що проходять у разі прийому 2-ох таблеток фуросеміду.
Іноді виникає біль в ділянці серця без іррадіації, тупого ниючого характеру, що знижується при прийомі Корвалменту та нітрогліцерину.
Рідко виникає не пов'язана з прийомами їжі чи певними продуктами нудота, яка проходить самостійно.
Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)
Вперше з подібними скаргами пацієнт звернувся до лікарні 1 рік 3 місяці тому, коли і було поставлено діагноз цироз печінки. Зі слів хворого, захворювання почалося з сильного здуття живота, набряків обличчя та нижніх кінцівок, що з'являлися вранці після сну. Виникнення даних симптомів пацієнт ні з чим не пов'язує. Був госпіталізований на 10 днів, після чого в результаті лікування симптоми зникли.
Хворий має другу групу інвалідності у зв’язку з перенесеним інфарктом міокарда та мікроінсультом у 2014 році.
23.08.2020 госпіталізований в плановому порядку зі скаргами на здуття, спричинену здуттям задишку та відрижку повітрям. Набряки обличчя та нижніх кінцівок зранку після сну.
Анамнез життя(Anamnesis vitae)
Бойко Володимер Даниловчи народився в Тернополі 23.08.1945р. Ріс і розвивався нормально. В фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. В 6 років пішов в школу, після закінчення поступив в Київський національний університет будівництва і архітектури, а по закінченню працював художником. Зараз на пенсії, інвалід 2 групи.
Житлово-побутові умови в різні періоди життя задовільні. Харчується регулярно , в домашніх умовах.
Шкідливі звички- паління з 15 років, 1 пачка в день.
В дитинстві перехворів на епідемічний паротит. Наявність в себе хвороби Боткіна , туберкульозу, венеричних, онкологічних захворювань, сифілісу та інших інфекційних захворювань заперечує. У віці 5 років проведено апендектомію
Алергічні реакції на харчові продукти , лікарські засоби , промислові чи побутові алергени відсутні.
Сімейний анамнез- одружений з 23 років. Син покійний.
Спадковість обтяжена: мати хворіла на артеріальну гіпертензію. У родичів специфічних захворювань немає.
Розпитування за органами і системами (Anamnesis communis)
Загальний стан задовільний; слабкість, лихоманка-відсутні. Втратив 12 кг за минулий рік, влітку набрав близько 5 кг, після чого за пів року втратив близько 10 кг. Набряки з’являються на обличчі та на нижніх кінцівках, в основному вранці, з цією метою приймає фуросемід 2 таблетки.
• Система травлення: Апетит, зі слів хворого, не змінений, смак не спотворений, харчується відповідно до дієти. Відмічає важкість у правій підреберній ділянці, значне здуття живота не пов’язане з прийомом їжі, а також незначне збільшення живота у розмірах. Болю в інших ділянках живота не відмічає. Іноді виникає нудота не пов’язана з прийомом їжі. Часто відрижка повітрям, що посилюється в горизонтальному положенні. Стілець регулярний, оформлений, без домішок, звичайного кольору і запаху.
• Серцево-судинна система
Періодично виникає біль за грудниною без іррадіації, тупого ниючого характеру, який хворий не пов’язує з фізичним чи емоційним навантаженням. З метою зниження болю приймає еналаприл зранку і ввечері, аспаркам, бісопролол та корвалмент. Іноді, без видимої причини, посилюється серцебиття: короткочасні напади тахікардії, що проходять самостійно. Наявна постійна задишка змішаного характеру, зі слів хворого зумовлена обмеженням екскурсії легень через здуття живота.
• Дихальна система
Дихання через ніс, вільне. Інколи з’являється інспіраторна задишка при тривалих фізичних навантаженнях. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною хворого не турбує. Кашель, біль в грудній клітці відсутній. Ядуха, лихоманка, підвищена пітливість хворого не турбують. Голос звичайний, не охриплий
• Сечовидільна система Болі в поперековій, надлобковій ділянці відсутні.
Сечовипускання вільне; частота близько 7-8 разів на добу, кількість сечі за добу 2-2,5 літри, оскільки пацієнт приймає діуретики. Колір сечі світло- жовтий, без специфічного запаху.
• Нервова система Скарг на головний біль чи запаморочення немає. Пацієнт відмічає зниження пам’яті, зміну режиму сну: вночі спить мало, засинає на декілька годин протягом дня. Різких змін настрою, дратівливості не відмічається.
• Органи чуття
Шум в вухах відсутній. Зір послаблений. Слух, нюх, смак та тактильна чутливість збережені.
• Опорно- руховий апарат Болі в суглобах, кістках, м’язах не турбують. Судоми відсутні. Відмічається незначний тремор верхніх кінцівок.
• Ендокринна система Порушення росту і будови тіла, розладів статевого дозрівання хворий не відмічає. Потовиділення в нормі, надмірної пітливості чи сухості не відзначає. Хворий відмічає зниження ваги за останні 2 роки.
Безпосереднє обстеження хворого:
Загальний стан хворого задовільний. Зовнішній вигляд хворого відповідає віку. Свідомість збережена. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Хода швидка. Постава сутула. Будова тіла нормостенічна. Зріст -171 см, вага- 65 кг.
Шкірні покриви і видимі слизові блідо-рожевого кольору без висипів, рубців, крововиливів , розчухів і пролежнів. Шкіра помірної вологості, зі зниженою еластичністю і тургором. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, висипка відсутня.
Волосяний покрив помірний, по чоловічому типу. Нігті рожевого кольору, правильної форми, не стоншені, не крихкі, без посмугованості.
У хворого підшкірна клітковина розвинута помірно, розподілена рівномірно. Визначаються набряки на обличчі та на нижніх кінцівках.
Голова звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частин тіла, симетрична. Очні щілини відкриті рівномірно. Екзофтальм, ендофтальм, ознак косоокості не виявлено. Склери білі, чисті. Пряма та співдружня реакції зіниць на світло збережені. Кон’юнктиви рожевого кольору.
Ніс звичайної величини і форми, крила носа активно беруть участь в акті дихання. Вуха блідо-рожеві. Шия нормальних розмірів, звичайної форми, пульсації, вибухання вен не спостерігається, асиметрії в ділянці гортані і трахеї немає.
Лімфатичні вузли всіх груп не збільшені, не щільні, не болючі, рухливі.
Ступінь розвитку м’язів задовільний. М’язова маса розподілена рівномірно. Тонус м’язів збережений. Болючість відсутня.
Кінцівки симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тіла. Дистальні фаланги пальців та нігтьові пластинки без змін, болючість відсутня.
Рухомість суглобів активна. Шкірні покриви над суглобами без змін. Деформацій, почервонінь, припухлості, болючості, хрускоту у хворого не відмічається.
Обстеження за органами та системами:
Система органів дихання: Огляд:
1. Статичний огляд: форма ГК – нормостенічна (епігастральний кут – 90). Половини грудної клітки симетричні, над- і підключичні ділянки помірно виражені, ключиці та лопатки щільно прилягають. Локальних деформацій не виявлено.
2. Динамічний огляд: обидві половини ГК приймають участь в акті дихання. Тип дихання – змішаний. Додаткова мускулатура не приймає участь в акті дихання. Чд – 16/хв. Дихання ритмічне, поверхневе. Задишка змішаного характеру, зумовлена значним здуттям живота, що в більшій мірі перешкоджає вдиху.
Пальпація: Резистентність ГК вражена помірно. Голосове тремтіння в над- і підключичних, над-, між- і підлопаткових ділянках виражене однаково, незмінене. Болючості в різних ділянках грудної клітки, по ходу ребер, міжреберних проміжків та в точках Вале не виявлено. Перкусія:
1. Порівняльна: на симетричних ділянках – ясний легеневий звук. Над простором Траубе – тимпаніт.
2. Топографічна: висота стояння верхівок обох легень спереду – 3 см вище ключиці, ззаду – на 1 см вище остистого відростка С7. Ширина полів Креніга зліва та справа становить 5 см. Ширина простору Траубе – 6см. Нижні межі легень визначені за такими топ. лініями :
Права Ліва Пригрудинна ниж.край 5 р -
Середньоключична верх.край 6 р - Передня пахвова верх.край 7 р верх.край 7 р Середня пахвова верх.край 8 р верх.край 8 р Задня пахвова верх.край 9 р верх.край 9 р
Лопаткова 10 міжребер’я 10 міжребер’я Прихребтова Ост. відросток Тh 11 Ост. відросток Th 11
Активна та пасивна рухомість нижніх легеневих країв визначені за такими топ. лініями
Лінія Права легеня Ліва легеня
вдих видих сумарна вдих видих сумарна Середньо-ключична 2 2 4 -- -- -- Середня аксилярна 3 3 6 3 3 6 Лопаткова 2 2 4 2 2 4
Аускультація легень: Над симетричними ділянками легень вислуховується нормальне везикулярне дихання, хрипи (сухі та вологі), шуми не вислуховуються. Бронхофонія над симетричними ділянками ГК виражена однакова.
Серцево-судинна система: Огляд: При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань та втягнень не виявлено. Пульсацій в ділянці серця, під мечоподібним відростком, під ключицями, в 2 міжребер’ї праворуч і ліворуч від груднини, змін великих судин на шиї, пульсації в епігастральній ділянці не спостерігається. Пальпація Верхівковий поштовх розлитий 2,5-3см, посилений, підвищеної резистентності визначається по нижньому краю 5 ребра, по лівій середньоключичній лінії, феномену «котячого муркотіння» не виявлено. Чсс – 68, пульс – 68, дефіцит – 0. Пульс ритмічний, правильний, симетричний на обох руках, задовільного наповнення та напруження. АТ = 150/90 на момент огляду, хворий приймає бісопролол, тому в середньому рівень АТ = 140/80. Перкуторні межі відносної серцевої тупості
Відносна Абсолютна Права 4 міжреб. на 2 см вправо
від лівого краю груднини 4 міжреб. По лівому краю грудини
Верхня 2 міжреб. по лінії парастерналіс зліва
3 міжреб по лівій пригруднинній лінії
Ліва По верхньому краю 6 ребра, назовні на 3 см від середньоключичної лінії
Співпадає з межею відносної серцевої тупості
Ширина судинного пучка – 5.5-6см Аускультація: Ритм серця правильний, тони ясні та ритмічні, ЧСС = 68, перший тон нормальної звучності, акцент 2го тону над аортою, патологічних роздвоєнь та шумів не вислуховується. Система органів травлення: При огляді ротової порожнини
. При поверхневій пальпації живіт м’який, без болісний. Симптоми Щоткіна- Блюмберга, Менделя негативні. Глибока ковзна пальпація не є можливою через здуття живота. Пальпація печінки: нижній край розташований на 4 см нижче реберної дуги, безболісний, закруглений. Границі печінки, визначені перкуторно: За Курловим: 15*13*12см Жовчний міхур не пальпується, болючість в ділянці проекції міхура відсутня, міхурові симптоми негативні. Підшлункова залоза: в ділянці проекції болючості не виявлено, пальпаторно збільшення чи ущільнення не визначаються Селезінка: при пальпації в положенні хворого на спині та на правому боці за Салі визначається збільшення селезінки, вона безболісна, щільної консистенції, гладенька, рухома. Перкуторно: довга вісь – 10см, поперечник – 8см. При аускультації живота: наявні кишкові шуми та гурчання. Стілець: нормального кольору та консистенції (тип 4), патологічні домішки відсутні. Частота дефекації 1 раз на добу. Сечостатева система: При огляді поперекової ділянки випинань, припухлості та гіперемії немає. Сечовипускання не порушене, безболісне, часте.Нирки при дослідженні у вертикальному положенні пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Пропальпувати сечовий міхур не вдалося. Сечовипускання не порушене, безболісне, часте. Нервова та ендокринна:
Оцінка особистості хворого: Орієнтування в місці, в часі, в конкретній ситуації збережена. Хворий контактний. Мова послідовна, в правильному порядку. Оптимістичне ставлення до оточуючих. Не піддається впливу, навіюванню. Відповідальне ставленняння до своєї хвороби. Травми та конфлікти психоемоційного характеру відсутні. Оптимістичний настрій, поведінка та вираз обличчя спокійні. Увага стійка, пам'ять знижена, інтелект розвинений. Сон порушений, часте безсоння. Патологічні рефлекси та оральні автоматизми не виявлені. Менінгеальні знаки негативні. Рефлекси зі слизових оболонок, шкірні, сухожилкові не порушені, живі. Поверхнева та глибока чутливість не порушена. Пальце-носова проба виконується впевнено, хиткість в позі Ромберга відсутня. Ендокринна система: Щитовидна залоза: пальпується ліва та права долі, не ущільнені, еластичної консистенції, з оточуючими тканинами не спаяна, не болюча. Симптоми порушення функції щитоподібної залози – негативні. Косоокості, екзо- та
енофтальма не виявлено, зіниці в нормі. ПЖК розвинута незначно та розподілена рівномірно. Будова тіла за нормостенічним типом. Вторинні статеві ознаки розвинені правильно, відповідають віку. Гінекомастія відсутня.
Попередній діагноз:
Попередній діагноз токсичний цироз печінки, ускладнений портальною гіпертензією встановлено на основі:
1. скарг пацієнта на загальну слабкість, тяжкість у правому підребер’ї, сильний метеоризм та незначне збільшення живота, що заважає повноцінному диханню хворого, часту відрижку повітрям, появу набряків обличчя та нижніх кінцівок зранку.
2. Наявність у анамнезі епізодів зловживання алкоголем
3. Результатів об’єктивного обстеження: при огляді відмічається незначне збільшення живота, на фоні зниженої маси тіла пацієнта. Пальпаторно визначається збільшення печінки на 4 см, край заокруглений, безболісний. При перкусії печінки за Курловим розміри: по правій середньоключичній лінії – 15 см, по серединній лінії – 13 см, по лівій реберній дузі 12 см.
При проведенні тонометрії - АТ підвищений = 150/90 мм.рт.ст.
План обстеження:
1. ЗАК 2. Б\х крові (печінкові проби, креатинін, сечовина, білірубін) 3. Концентрація загального білка та протеїнограма 4. Рівень глюкози в плазмі 5. Концентрація в сироватці електролітів 6. Коагулограма 7. Серологічне виявлення маркеру вірусного гепатиту: HBsAg; 8. визначення сироваткового заліза; феритину; загальної залізозв'язуючої здатності сироватки крові
9. ЗАС 10. УЗД органів черевної порожнини печінки, селезінки, жовчного міхура, підшлункової залози, нирок з доплерографією судин печінки і селезінки.
11. Езофагогастродуоденоскопія 12. ЕКГ
Результати додаткових методів дослідження
ЗАК 23.08.2020
WBC 5.0 *10*9/L Lymph 1.8 *10*9/L
Mid 0.8 *10*9/L Gran 2.4*10*9/L
Lymph% 35.4 % Mid% 16.4 % Gran% 48.2 % RBC 3.79*10*12/L HGB 113 g/L HCT 37.3 % MCV 98.5 fL MCH 29.7 pg
MCHC 302 g/L RDW-CV 14.1 % RDW-SD 48.5 fL
PLT 142*10*9/L MPV 10.0 fL PDW 16.9 fL PCT 0.142% ESR 16 mm/m
P-LCC 39*10^9
P-LCR 27.3%
Нормохромна анемія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ
Біохімічний аналіз крові Тимолова проба 5.1 од Білірубін загальний 18.9 мкмоль/л
Прямий 3.7 мкмоль/л Креатинін 88 мкмоль/л Сечовина 2.3 ммоль/л Аз.сечовини 7.4 ммоль/л АсАт 20 ммоль/л АлАт 11 ммоль/л
Лужна фосфатаза 279 МО/мл Дата: 23.08.2020
Позитивна тимолова проба, білірубінемія, підвищення ЛФ
Аналіз крові HbSAg Не виявлено Дата 23.08.2020
Вміст глюкози натщесерце Глюкоза 3.2 Дата: 23.08.2020
Толерантність до глюкози не порушена Електроліти крові
Електроліти Концентрація, ммоль/л Na+ 127 K+ 3.1 Cl_ 95 Mg2+ 0,67 Ca2+ 2,0
Гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокаліціємія
Аналіз сечі загальний Кількість 100.0 мл Колір Світло-жовтий
Прозорість Прозора Питома вага 1005 Реакція рН Слабко-кисла Білок Не виявлено Глюкоза Не виявлено
Кетонові тіла Не виявлено Дата 23.08.2020
Коагулограма Показник Результат Активований час рекальцифікації (АЧР)
76 сек
Активований частковий тромбопластичний час (АЧТЧ)
43 сек
Протромбіновий індекс 117% Концентрація фібриногену 1.7 г/л Тромбіновий час 19.3 сек Антитромбін ІІІ 67%
Зниження рівнів антитромбіну ІІІ, фібриногену Подовження АЧТЧ, АЧР Збільшення протромбінового індексу
Протеїнограма Фракція Вміст білкових фракцій, %
Преальбуміни 2.3 Альбуміни 49 Альфа-1-глобуліни 6 Альфа-2-Глобуліни 14 Бета-глобуліни 16 Гамма-глобуліни 28 Гіпоальбумінемія. Гіпергаммаглобулінемія, підвищення бета-глобулінів, альфа 1, альфа 2-глобулінів.
Тест Результати Феритин у сироватці крові 196 нг/мл Залізо в сироватці крові 30.41 мкмоль/л Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки
443 мкг/дл
Насичення трансферину залізом 21%
Езофагогастродуоденоскопія: вени стравоходу звивисті, чітко візуалізуються у нижній третині стравоходу, слизова стравоходу без змін. Шлунок звичайної форми та розмірів , вільно розправляється повітрям, натще містить помірну кількість секреторної рідини. Слизова шлунку помірно гіперемована, складки шлунку збережені. Пілорус округлої форми, перестальтує. Цибулина ДПК не деформована, слизова гіперемована, набрякла, з множинними ерозіями. В просвіті ДПК незмінена жовч.
Висновок: еритематозна гастропатія. Ерозивний бульбіт. Варикозне розширення вен 2 ступеня
УЗД: печінка збільшена, ехогенність неоднорідна та підвищена. Поверхня печінки неоднорідна, дрібногорбиста, контури нерівні. Селезінка збільшена. Розширені ворітна та селезінкові вени.
ЕКГ
Ритм синусовий, відхилення електричної осі вліво на 3 градуси. Порушення провідності по передній гілці лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка та його перевантаження. Рубцеві зміни міокарда у задньонижній, задньодіафрагмальній області лівого шлуночка
Обгрунтування діагнозу
На основі скарг хворого на загальну слабкість, тяжкість у правому підребер’ї, сильний метеоризм та незначне збільшення живота, що заважає повноцінному диханню хворого, часту відрижку повітрям, появу набряків обличчя та нижніх кінцівок зранку.
Даних анамнезу: наявні епізоди зловживання алкоголем. 1 рік 3 місяці тому було звернення з подібними скаргами.
Результатів об’єктивного обстеження: при огляді відмічається незначне збільшення живота, на фоні зниженої маси тіла пацієнта. Пальпаторно визначається збільшення печінки на 4 см, край заокруглений, безболісний. При перкусії печінки за Курловим розміри: по правій середньоключичній лінії – 15 см, по серединній лінії – 13 см, по лівій реберній дузі 12 см.
При проведенні тонометрії - АТ підвищений = 150/90 мм.рт.ст.
Результатів лабораторних досліджень:
ЗАК: RBC - 3.79*1012/L; HGB - 113 g/L; HCT - 37.3 % PLT - 142*109
Біохімічне дослідження крові: позитивна тимолова проба, підвищення рівнів загального білірубіну - 18.9 мкмоль/л, прямого - 3.7 мкмоль/л. зниження рівня сечовини 2.3 ммоль/л, підвищення рівня лужної фосфатази – 279 МО/мл
Електроліти крові: Na -127, K -3.1, Ca -2,0 ммоль/л
Коагулограма: подовження АЧТЧ – 43 сек, АЧР – 76сек, зниження рівнів антитромбіну ІІІ 67%, фібриногену 1.7г/л, збільшення протромбінового індексу 117% ЕКГ: порушення провідності по передній гілці лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка та його перевантаження. Рубцеві зміни міокарда у задньонижній, задньодіафрагмальній області лівого шлуночка
Протеїнограма:
Гіпоальбумінемія – 49%, гіпергаммаглобулінемія – 28%, підвищення бета-глобулінів – 16%, альфа 1 - 6, альфа 2-глобулінів – 14%.
УЗД: печінка збільшена, ехогенність неоднорідна та підвищена. Поверхня печінки неоднорідна, дрібногорбиста, контури нерівні. Селезінка збільшена. Розширені ворітна та селезінкові вени
ЕФГДС: еритематозна гастропатія. Ерозивний бульбіт. Варикозне розширення вен 2 ступеня. Можна вважати обгрунтованим наступний діагноз: Основне захворювання: токсичний цироз печінки, клас В по Чайлд-Пью, активна фаза.
Ускладнення: синдром портальної гіпертензії, печінкова енцефалопатія 1 стадії, гепатоспленомегалія
Супутні: ІХС з гіпертрофією лівого шлуночка та рубцевими змінами.
Диференційний діагноз
Рак печінки
Подібну клінічну картину мають такі захворювання печінки, як - первинний рак печінки і особливо цироз-рак.
Цироз-рак виникає як у осіб, які перенесли в минулому гострий вірусний гепатит, так і у хворих на алкогольну хворобу печінки. Рак може розвинутися
на тлі багаторічного цирозу печінки з яскравою клінічною симптоматикою або латентного цирозу печінки. Діагностика цирозу-раку грунтується на: швидкому прогресуванні захворювання печінки, виснаженні, лихоманці, абдомінальному больовому синдромі, лейкоцитозі, анемії, різкому збільшенні ШОЕ, значна, іноді кам'яна щільність нерівномірно збільшеної печінки, рефрактерний асцит. Клінічна картина схоже з цирозом такими проявами: постійна слабкість, схуднення, анорексія. На відміну від цирозу печінки - спленомегалія, ендокринно-обмінні порушення зустрічаються рідко.
Для діагностики цирозу-раку і первинного раку печінки доцільно використовувати сканування печінки і ультразвукове дослідження.
Критеріями достовірного діагнозу при первинному раку печінки і цирозі-раку є виявлення α-фетопротеїну в реакції Абелева-Татаринова, лапароскопія з прицільною біопсією, а також ангіографія, особливо важлива при холангіомі.
Фіброз печінки
Характеризується надмірним утворенням колагенової тканини. Як самостійне захворювання печінки зазвичай не супроводжується клінічною симптоматикою і функціональними порушеннями. У рідкісних випадках при вродженому фіброзі печінки, шистосомозі, саркоїдозі розвивається портальна гіпертензія.
Критерії достовірної діагностики морфологічні - на відміну від цирозу печінки, при фіброзі часточкова архітектоніка печінки зберігається.
Альвеолярний ехінококоз
При альвеолярному ехінококозі першою ознакою захворювання стає збільшення печінки при її незвичайній щільності. Часто обмежена рухливість діафрагми. До діагностичних помилок ведуть виявляються у частини хворих збільшення селезінки і порушення функціональних проб печінки. Діагностиці допомагає ретельне рентгенологічне дослідження, особливо із застосуванням пневмоперитонеума, а також сканування печінки. Критеріями достовірного діагнозу ехінококозу слугують специфічні антитіла.
Констриктивний перикардит
Констриктивний перикардит (з переважною локалізацією в області правого шлуночка) - один з адгезивних перикардитів, являє собою результат повільного заростання перикардіальної порожнини фіброзної тканиною, що обмежує діастолічне наповнення серця і серцевий викид. Захворювання розвивається внаслідок хронічного туберкульозного ураження серцевої сорочки, травм і поранень області серця, гнійних перикардитів. Перші ознаки здавлення серця виникають серед тривалого благополуччя і характеризуються відчуттям тяжкості в правому підребер'ї, збільшенням і ущільненням печінки, головним
чином лівої частки, частіше безболісної при пальпації. Задишка виникає тільки при фізичному навантаженні, пульс м'який, малого наповнення. Характерно підвищення венозного тиску без збільшення серця. Для правильного розпізнавання захворювання важливо враховувати анамнез і пам'ятати, що гемодинамічні застій в печінці передує декомпенсації кровообігу. Критерієм достовірного діагнозу є дані рентгенографіі або ехокардіографії.
Серцевий цироз печінки
Серцевий цироз печінки, що формується в розгорнутій і термінальної стадії констриктивного перикардиту, протікає з рефрактерним асцитом, гепатоспленомегалією, але на відміну від інших форм цирозу супроводжується високим венозним тиском, різкою задишкою, набуханням шийних вен, ціанозом. Поєднання гіпертензії в системі верхньої порожнистої вени і застою в печінці і в ворітній вені з утворенням раннього асциту змушує запідозрити констриктивний перикардит, а рентгенографія або ехокардіографія - достовірно його розпізнати.
Доброякісний сублейкемічний мієлоз
Доброякісний сублейкемічні мієлоз - хронічний лейкоз, що в більшості випадків супроводжується розростанням фіброзної тканини в кістковому мозку. При клінічному обстеженні виявляється збільшення селезінки, в більшості випадків значне, часто збільшується і печінка. Помилковій діагностиці сприяє мало змінена картина периферичної крові: помірний лейкоцитоз з переважанням зрілих форм, який наростає дуже повільно, часто роками. Розвиток фіброзу в печінці може призводити до портальної гіпертензії, що традиційно розцінюється як "достовірна" ознака цирозу. Діагностиці допомагає дисоціація між картиною периферичної крові і спленомегалією. Однак критерієм достовірної діагностики є дані трепанобіопсії, що виявляють виражену клітинну гіперплазію, велику кількість мегакаріоцитів, розростання сполучної тканини.
амілоїдоз печінки
Амілоїдоз печінки - зазвичай прояв системного захворювання, в патогенезі якого велику роль відіграють імунологічні порушення і зміни білкового обміну. Незважаючи на можливість білкових зрушень, особливо γ-глобулінемія і порушення факторів клітинного імунітету, єдиним критерієм достовірного діагнозу залишаються дані пункційної біопсії печінки.
гемохроматоз
Гемохроматоз - генетично обумовлене захворювання з посиленим всмоктуванням заліза в кишечнику, підвищеним вмістом в сироватці крові і
надмірним відкладенням його в печінці, підшлунковій залозі, ретикулоендотелію, шкірі та інших тканинах. При циротичному варіанті відзначаються гепатолієнальний синдром, диспротеїнемія, значно підвищено залізо сироватки, але достовірна діагностика грунтується на даних пункційної біопсії печінки.
Хвороба Вільсона-Коновалова
Хвороба Вільсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерація) - спадково обумовлена ферментопатія, пов'язана з порушенням біосинтезу церулоплазміну, відповідального за транспорт міді в організмі. При абдомінальній формі хвороби гепатолієнальний синдром з швидким прогресуванням симптомів ураження печінки стає провідним. Критерії достовірної діагностики -зниження сироваткового церулоплазміну, виявлення кільця Кайзера-Флейшера.
макроглобулінемія Вальденстрема
Макроглобулінемія Вальденстрема - парапротеїнемічний гемобластоз, одна з різновидів пухлин лімфатичної системи, диференційовані елементи якої представлені М-іммуноглобулінсинтезуючим лімфоцитом. Збільшення печінки, селезінки, лімфаденопатія можуть бути провідними симптомами захворювання, особливо в початковій стадії. Критерієм достовірної діагностики служить морфологічний доказ лімфопроліферативного процесу (пунктат грудини, селезінки, печінки, лімфатичних вузлів) і виявлення моноклональної гіпермакроглобулінемії типу IgM.
Етіологія та патогенез:
Етіологічним фактором розвитку цирозу печінки можна вважати зловживання алкоголем, тому що практично весь алкоголь, що надходить до організму, переробляється печінкою. У ній етиловий спирт перетворюється спочатку в токсичний ацетальдегід, а потім - у більш безпечну оцтову кислоту. Якщо етанол надходить в печінку регулярно, клітини, що займаються його переробкою, поступово перестають виконувати свої функції. Ацетальдегід накопичується в печінці, що призводить до її інтоксикації, а етиловий спирт сприяє відкладенню жиру в печінці і загибелі її клітин.
Якщо подібні процеси в печінці тривають довго, вони призводять до виникнення в ній рубцевої тканини і поступової втрати робочих функцій. Морфологічно в основі фіброзу – активація зірчастих клітин гепатоцитів (головне джерело екстрацелюлярного матриксу). Це в свою чергу призводить до накопичення колагену І та ІІІ типу у паренхімі печінки та просторі Діссе. Відкладання колагену у просторі Діссе (капіляризація синусоїдів), процес при якому фенестрована базальна мембрана стає суцільною, призводить до порушення обміну між гепатоцитами та плазмою. Ці процеси прогресують і порушують кровотік у печінці, що
призводить до підвищення портального тиску, а також скиданню крові по внутрішньопечінковим портокавальним шунтам, в результаті чого кров іде у венозну систему, минаючи псевдочасточки. Внаслідок цього посилюється гіпоксія печінкової тканини, прогресує дистрофія і некроз гепатоцитів, що в свою чергу стимулює розростання сполучної тканини і таким чином замикається порочне коло, розірвати яке вже неможливо. Втрата функції гепатоцитів зумовлює порушення білоксинтезуючої функції печінки, що разом з портальною гіпертензією є причиною розвитку асциту і набряків, та зниження факторів згортання крові
Більщ того, в нормі печінка відіграє важливу роль у детоксикації портальної крові, тому при порушенні кровотоку у печінці токсичні продукти минають печінку та досягають головного мозку, і як наслідок розвивається печінкова енцефалопатія
Лікування:
1. Фосфоглив 2 капсули 3 рази/добу 2. Діуретики: спиронолактон 200мг/добу фуросемід по 40 мг 2 рази/добу;
2.лактулоза 120 мл/добу
3. сечовина 60 мг/добу п/о
Бета-адреноблокатори: бісопролол 5 мг/добу
Карведілол по 10 мг 2 рази/добу
Альбумін 20% 200мл в/в краплинно Необхідно дотриманння режиму харчування, фізичних навантажень, праці та відпочинку: відпочивати, як тільки виникає відчуття втоми; не піднімати важкі речі; при затримці рідини в організмі (набряки, асцит) обмежити прийом солі до 3-5 г/д, рідини - до 1000-1500 мл на добу; щодня треба вимірювати масу тіла, обвід живота на рівні пупка (збільшення яких говорить про затримку рідини); вести підрахунок балансу рідини за добу (діурез); для контролю ступеня ураження нервової системи використовувати простий тест з почерком: щодня записувати коротку фразу в спеціальний зошит; обмежувати психічні і фізичні навантаження; при задовільному самопочутті показана лікувальна ходьба та лікувальна гімнастика.
Дієтичні рекомендації: необхідно повністю відмовитись від вживання алкоголю. Необхідне чітке нормування кількості вживаного білку (особливо, тваринного походження). Страви необхідно готувати методом відварювання, на пару.
Припинити тютюнопаління, оскільки лікування ЦП буде мати кращі результати, якщо пацієнт не палить.
Щоденник 30.01.2020
Дата Стан хворого Призначення 23.08.2020Стан задовільний. Призначене лікування
переносить добре і під впливом лікування самопочуття хворого покращилось: зменшилися набряки та метеоризм, покращився сон. При огляді: язик вологий, при пальпації живіт м’який, відмічається незначне здуття, край печінки виступає з під реберної дуги на 4 см, заокруглений, безболісний. Температура 36.6.
1. режим палатний 2. дієта №5 3. Фосфоглив 2 капсули
3 рази/добу
АТ 145/85 мм.рт.ст., пульс 68 уд/хв, ритмічний. Стілець та добовий діурез в нормі. Проведено забір крові, ЕФГДС та УЗД органів черевної порожнини.
4. Спіронолактон 100мг (1табл.) двічі на добу
5. фуросемід по 40 мг (1табл) 2 рази/добу;
6. лактулоза 120 мл/добу 7. сечовина 60 мг(1 табл) на добу
8. бісопролол 5 мг (1 табл) /добу
9. Карведілол по 10 мг (1 табл) 2 рази/добу
10. Альбумін 20% 200мл в/в краплинно
Щоденик 31.01.2020
Стан задовільний. Призначене лікування переносить добре і під впливом лікування самопочуття хворого покращилось: зникли набряки, знизився метеоризм, покращився сон. При огляді: язик вологий, при пальпації живіт м’який, відмічається незначне здуття, край печінки виступає з під реберної дуги на 4 см, заокруглений, безболісний. Температура 36.6. АТ 140/85 мм.рт.ст., пульс 63 уд/хв, ритмічний. Стілець та добовий діурез в нормі.
1. режим палатний 2. дієта №5 3. Фосфоглив 2 капсули
3 рази/добу
4. Спіронолактон 100мг (1табл.) двічі на добу
5. фуросемід по 40 мг (1табл) 2 рази/добу;
6. лактулоза 120 мл/добу 7. сечовина 60 мг(1 табл) на добу
8. бісопролол 5 мг (1 табл) /добу
9. Карведілол по 10 мг (1 табл) 2 рази/добу
10. Альбумін 20% 200мл в/в краплинно
Щоденик 02.02.2020
Стан задовільний. Призначене лікування переносить добре і під впливом лікування самопочуття хворого покращилось: зникли набряки та метеоризм, покращився сон. При огляді: язик вологий, при пальпації живіт м’який, край печінки виступає з під реберної дуги на 4 см, заокруглений, безболісний. Температура 36.6. АТ 140/80 мм.рт.ст., пульс 65 уд/хв, ритмічний. Стілець та добовий діурез в нормі.
1. режим палатний 2. дієта №5 3. Фосфоглив 2 капсули
3 рази/добу
4. Спіронолактон 100мг (1табл.) двічі на добу
5. фуросемід по 40 мг 1 раз на тиждень
6. лактулоза 80 мл/добу 7. сечовина 60 мг(1 табл) на добу
8. бісопролол 5 мг (1 табл) /добу
9. Карведілол по 10 мг (1 табл) 2 рази/добу
Етапний епікриз
Бойко В.Д. знаходиться у відділенні терапії з 23.08.2020з приводу скарг на метеоризм, порушене дихання, що зумовлене здуттям, набряки обличчя та нижніх кінцівок. Хворіє на цироз печінки Під впливом лікування самопочуття хворого покращилось, зникли набряки, зникло здуття живота, покращився сон. При огляді АТ 140/80 мм.рт.ст., пульс 63 уд/хв., ритмічний. При аускультації серця: тони ритмічні, ясні. Межі серця розширені – ліва межа зміщена на 2 см.
У легенях вислуховується везикулярне дихання. При пальпації живіт м’який, відмічається незначне здуття, край печінки виступає з під реберної дуги на 4 см, заокруглений, безболісний. Відрізки товстої кишки при пальпації не чутливі. Стілець та сечовипускання в нормі. Перевести хворого на підтримувальний прийом фуросеміду 1 табл на тиждень, продовжити інші призначення без змін після виписки з лікарні.
Прогноз для здоров’я: повне одужання неможливе, проте за умови дотримання дієти, модифікації способу життя та прийому призначених препаратів можливе покращення стану пацієнта. Прогноз для життя: на даний момент за відсутності лікування захворювання буде прогресувати та становитиме загрозу для життя пацієнта, за рахунок розвитку потенційних ускладнень, таких як: асцит, прогресування печінкової енцефалопатії, розвитку гепаторенального снидрому, спонтанного бактеріального перитоніту, кровотечі з вен стравоходу та інших відділів ШКТ. Прогноз для роботи: хворий має 2 групу інвалідності у зв’язку з перенесеними інфарктом міокарді та мікроінсультом. За рахунок лікування цироз знаходиться в стані компенсації, тому може лише частково обмежувати працездатність.
У разі розвитку ускладнень, може призводити до стійкої втрати працездатності.
Епікриз
Бойко Володимер Данилович, перебував у терапевтичному відділені тернопільської міської клінічної лікарні №2 з 23.01.2020 по 08.02.2020
Основні скарги: здуття живота, що перешкоджає повноцінному диханню; набряки обличчя та нижніх кінцівок зранку; відрижка повітрям, що не пов’язана з прийомом їжі.
У грудні 2018року встановлено діагноз цироз печінки, клас В по Чайлд-П’ю. У анамнезі епізоди зловживання алкоголем. Провідні симптоми при госпіталізації: синдром надмірного газоутворення, синдром портальної гіпертензії, виражений набряковий синдром, астенічний синдром, синдром печінкової недостатності, синдром цитолізу і недостатньої синтетичної функції печінки.
Біохімічний аналіз крові: тимолова проба - 5.1 од; білірубін загальний - 18.9 мкмоль/л; прямий - 3.7 мкмоль/л; креатинін - 88 мкмоль/л; сечовина - 2.3 ммоль/л; аз.сечовини - 7.4 ммоль/л; АсАт - 20 ммоль/л; АлАт - 11 ммоль/л; лужна фосфатаза - 279 МО/мл
Протеїнограма: преальбуміни - 2.3%; альбуміни – 49%; альфа-1-глобуліни – 6%; альфа-2- глобуліни – 14%; бета-глобуліни – 16%; гамма-глобуліни – 28%
Коагулограма: АЧР - 76 сек; АЧТЧ - 43 сек; протромбіновий індекс - 117%; концентрація фібриногену - 1.7 г/л; тромбіновий час - 19.3 сек; антитромбін ІІІ - 67%
Електроліти: Na+ - 127 ммоль/л; K+ - 3.1 ммоль/л; Cl_ - 95ммоль/л; Mg2+-0,67 ммоль/л ; Ca2+-2,0 ммоль/л.
Визначення маркерів вірусного гепатиту: HbSAg - не виявлено.
УЗД: : печінка збільшена, ехогенність неоднорідна та підвищена. Поверхня печінки неоднорідна, дрібногорбиста, контури нерівні. Селезінка збільшена. Розширені ворітна та селезінкові вени. ЕФГДС: еритематозна гастропатія. Ерозивний бульбіт. Варикозне розширення вен 2 ступеня
ЕКГ: ритм синусовий, відхилення електричної осі вліво на 3 градуси. Порушення провідності по передній гілці лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка та його перевантаження. Рубцеві зміни міокарда у задньонижній, задньодіафрагмальній області лівого шлуночка
Клінічний діагноз:
Основний: токсичний цироз печінки, клас В по Чайлд-Пью, активна фаза.
Ускладнення: синдром портальної гіпертензії, печінкова енцефалопатія 1 стадії, гепатомегалія
Супутні: ІХС Перебіг захворювання: на час госпіталізації хворому діагностовано цироз печінки у активній фазі, з набряками та метеоризмом. Підібране лікування пацієнт переносить добре, протягом тижня за рахунок лікування зникли набряки та метеоризм, покращилося загальне самопочуття Проведене лікування: Рекомендовано палатний режим, дотримання дієти №5, Фосфоглив 2 капсули 3 рази/добу, Спіронолактон 100мг (1табл.) двічі на добу, Фуросемід по 40 мг (1табл) 2 рази/добу; Лактулоза 120 мл/добу; сечовина 60 мг(1 табл) на добу; Бісопролол 5 мг(1 табл) /добу; Карведілол по 10 мг(1 табл) 2 рази/добу; альбумін 20% 200мл в/в краплинно.
Пацієнт має другу групу інвалідності, постійну втрату працездатності.
Рекомендації при виписці: рекомендовано постійне дотримання дієти №5, у разі сприятливого самопочуття - дозовану ходьбу та лікувальну гімнастику без підйому важких речей. Лікування: Фосфоглив 2 капсули 2 рази/добу, Спіронолактон 100мг (1табл.) двічі на добу, Фуросемід 40 мг (1табл) 1 раз на тиждень; Бісопролол 5 мг(1 табл) /добу; Карведілол по 10 мг(1 табл) 2 рази/добу. Призначена терапія є пожиттєвою і може корегуватися відповідно до ускладнень. Пацієнт повинен знаходитися на постійному диспансерному спостереженні.