Міністерство охорони здоров’я України
Національний Медичний Університет ім. О. О. Богомольця
Кафедра педіатрії #2
Завідувач кафедри: д.м.н., професор О.П. Волосовець
Куратор групи: Дмитришин Богдана Ярославівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Інфекція сечовивідних шляхів, гострий цистит
Куратор: студентка 4-го курсу, 7523МС групи стоматологічного факультету
Дмитришин Богдана Ярославівна
Початок курації: 06.11.2020р.
Кінець курації: 12.11.2020р.
1.Паспортна частина
ПІБ дитини: Біль Любов Василівна
Вік та дата народження: 6 років
(04.09.2014)
Стать: жіноча
Домашня адреса: м. Сердечне вул. Духовна 40/9
Відомості про батьків:
Батько : Біль Василій Михайлович 41 років, частий підприємець
Мати: Надія Олександра Мартинова 34 років, перукар
Дата госпіталізації:20.10.2020
Дата початку курації:20.10.2020
Діагноз при поступленні:Інфекція сечовивідних шляхів
На диспансерному обліку не перебуває
2 Скарги хворого: Зі слів матері біль в надлобковій ділянці, потяги до сечовипускання, малими порціями, болюче сечовипускання, іноді – нетримання сечі
Анамнез хвороби: Два місяці тому дитина перенесла ГРЗ з катаральними явищами, що супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря, який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилися перераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки. Було призначено лікування: фуразолідон 1 / 4 таблетки х 2 рази на добу протягом 7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 в полі зору); аналіз сечі по Нечипоренко (Лейкоцити - 3000). У результаті проведених заходів значного покращення в стані дитини не спостерігалося. Було видано направлення до дитячого відділення міської клінічної лікарні , куди дитина і вступила 06 листопада 2020 з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів
З Анамнез життя
Народилася в строк від першої вагітності, що протікала протягом всього терміну з загрозою викидня. Пологи строкові нормальні. Пологи і післяпологовий період протікали без ускладнень для матері і дитини. Дитина народилася доношеною, здоровим. Закричала відразу. Вродженої патології не має. Маса тіла при народженні 2900 г, довжина тіла - 49 см. Залишок пупкового канатика відпав на третю добу. Виписана з пологового будинку на п'яту добу. У пологовому будинку зроблено щеплення БЦЖ. Щеплена за віком.
Епідеміологічногоанамнезу
Мати хворої дитини заперечує контакт з туберкульозними хворими, хворими інфекційним гепатитом.
Хворій були проведені профілактичні щеплення: БЦЖ, АКДП, проти поліомієліту.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні захворювання відсутні. Непереносімосмть лікарських речовин заперечує. Алергія на молоко, червоні продукти.
Алергічні захворювання у родичів не виявлені.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Батьки дитини середнього віку. Їх культурний рівень і взаємини між собою відповідають загальноприйнятим нормам.
У сім'ї 2 дітей: крім Люби ще одна дівчинка - 4 роки.
Здоров'я батька, матері і найближчих родичів не викликає побоювань. Психічні захворювання в родині не виявлені.
СТАН ПРИ ВСТУПІ
Хвора спокійна, адекватно оцінює обстановку. На момент надходження скарг на стан здоров'я не пред'являє.
СТАН НА ДЕНЬ ОГЛЯДУ
Об’єктивно :
Температура тіла36,7 С. Загальний стан хворої задовільний.
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком. Зріст 115 см, вага 20 кг.
Статура правильне. Нормостенік.
Шкірні покриви і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі. Крововиливи, висипу, рубці і пігментні плями на шкірі і слизових оболонках відсутні.
Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні подніжнечелюстние, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з оточуючими тканинами.
НЕРВОВА СИСТЕМА.
Свідомість ясна. Орієнтована в місці, часі й власній особистості повністю. З оточуючими товариська.
Сон нормальний. Сноговоріння і снохождения не зазначає.
Емоційно стійка.
Рефлекси.
Змін рефлексів немає.
Глибокі (згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси) та шкірні (верхній, середній і нижні черевні) рефлекси в межах норми.
Чутливість
Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральний синдром (анталгический сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.
Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежеріна, Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.
Поверхнева (больова, температурна, тактильна) і глибока чутливість (м'язово-суглобова і вібраційна) збережені, відповідають нормі.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні крила носа не роздуваються. Осиплости, захриплості, носового відтінку голосу немає. Кашель відсутній.Шлунково-кишкового тракту
Огляд живота. Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий, з втягнутим пупком. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутні. Грижового випинань немає.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні. Спазмів кишечника немає.
Печінка, селезінка
При пальпації нижній край печінки виступає з під краю реберної дуги на 1,5 см: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативний.
Розміри печінки по Курлову 5см-4см-3см.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не збільшена.
Стілець зі слів мами щоденний.
СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечает гіперемія вульви.
ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ.
Статеві органи сформовані за жіночим типом.
Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг - на прискорене сечовипускання малими порціями, при сечовипусканні дитина плаче, запах сечі різкий, неприємний, при сечовипусканні дитина неспокійна; даних анамнезу даного захворювання - два місяці тому дитина перенесла ГРЗ з катаральними явищами, що супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря, який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилися перераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки за місцем проживання. Було призначено лікування: фуразолідон 1 / 4 таблетки х 2 рази на добу протягом 7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 в полі зору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). У результаті проведених заходів значного покращення в стані дитини не спостерігалося. Було видано направлення до дитячого відділення міської клінічної лікарні, куди дитина і вступив 06 листопада 2020 з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів; даних об'єктивного стану на день огляду - при обстеженні сечовидільної системи - сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечает гіперемія вульви; - Можна поставити попередній діагноз:
Інфекція сечовивідних шляхів
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові 09.11.20 р.
| Еритроцити | 4.32 х 10 12 / л |
| Гемоглобін | 142 г / л |
| Кольоровий показник | 0.96 |
| Тромбоцити | 300000 |
| Лейкоцити | 7,4 х10 9 / л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 4% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| Паличкоядерні | 4% |
| Сегментоядерние | 50% |
| Лімфоцити | 36% |
| Моноцити | 9% |
| ШОЕ | 6 мм / год |
Загальний аналіз сечі 09.11.20р.
колір світло жовтий
реакція кисла
питома вага 1020
прозорість повна
білок немає
цукор немає
Мікроскопія осаду.
Епітеліальні клітини
Плоскі 0-1-2
Лейкоцити 5-6-7
Еритроцити незмінені од
Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р.
Лейкоцити - 4000
Еритроцити - 0
Циліндри - про
МОР 1009.11.20 р. негативна
Кал на яйця глистів 09.11.20 р.
яйця глистів не виявлено
Глюкоза крові 09.11.20 р.5,0 ммоль / л
Сечовина крові 09.11.20 р. 6,64 мммоль / л
Дослідження калу на патогенні бактерії 09.11.20 р.
Патогенні ентеробактерії не виділені.
УЗД нирок 09.11.20 р.
ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін нирок не виявляється. Зішкребок на ентеробіоз. AbsЗішкребок на ентеробіоз. AbsЗішкребок на ентеробіоз. Abs
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
З огляду на дані попереднього діагнозу; дані проведеного лабораторно - інструментального дослідження (збільшення лейкоцитів у загальному аналізі сечі і при якісному визначенні складу сечі за Нечипоренко, так само за результатами УЗД нирок (ЕХО-ознаки структурних змін нирок не виявляється) можна виключити лейкоцитурію, внаслідок захворювання нирок ) можна виставити остаточний діагноз:
Інфекція сечовивідних шляхів.
ЛІКУВАННЯ
АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
Антибіотики - Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази.
Похідні 8-оксихіноліну - нітроксолін 1 / 3 таблетки х 3 рази на день
Знеболюючі та протизапальні ТЕРАПІЯ:
Sol. Analgini 50% - 0,5
в / м при підвищенні температури вище 38,5 0
Sol. Dimedroli 1% - 0,5
Анальгін має виражену аналгетичну і жарознижуючим ефектом. Аналгезуючу дію обумовлюється пригніченням біосинтезу медіаторів болю. Димедрол, будучи блокатором гістамінових рецепторів, має протиалергічною активністю, надає местноанатсезірующее, спазмолітичну і помірне гангліоблокірующее дію.
Ванночки теплі з ромашкою (календулою)
АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ
Супрастин ј таблетки 2 рази на день
Інгібітори фібринолізу
Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день
Противірусні препарати
Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години