Ім'я файлу: картка хворого.docx
Розширення: docx
Розмір: 16кб.
Дата: 22.11.2022
скачати
Пов'язані файли:
1.doc
Розширення: docx
Розмір: 16кб.
Дата: 22.11.2022
скачати
Пов'язані файли:
1.doc
Картка хворого
Хворий (П. І. Б) Душило Дмитро Володимирович
Вік 43 роки
Професія –
Дата обстеження 4.10.2022
Відділення, палата кардіологічне
Скарги на порушення ритму серця, підвищений діурез, неспокій
Анамнез захворювання
Вважає себе практично здоровим, за останні 3 місяці 2 рази під час фізичного навантаження відзначалося порушення ритму серця у вигляді нетривалих перебоїв, що минали самостійно. Останнім часом став частіше мочитися - до 8-10 раз на добу, причому два рази в нічний час.
Анамнез життя
Перенесені хвороби, операції –
Туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит –
Шкідливі звички: куріння до 1 пачки цигарок в день
Спадковість: батько і брат померли від серцевих нападів, мати страждає на ЦД і ІХС.
Трудовий і професійний анамнез –
Алергічний анамнез –
Епід. анамнез –
Парентальні втручання за останні 6 місяців –
Об’єктивне обстеження
Загальний огляд: загальний стан задовільний свідомість ясна, положення активне. Зріст - 174 см, маса тіла - 106 кг; сутулий, у хворого тонкі руки і нігтi, живіт різко збільшений за рахунок жирової клітковини. Периферичні лiмфовузли не пальпуються, незнчна пастозність обох гомілок.
Органи дихання: над легенями перкуторно легеневий звук, під час аускультації – везикулярне дихання; ЧДР 17/хв.
Серцево-судинної системи: Пульс - 94 за хвилину, ритмічний, напружений; АТ 180/100 мм рт. ст; Серце: поштовх верхівки не пальпується, верхня і права межа відносної серцевої тупостi в межах норми, ліва - зміщена на 1, 5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії у 5- му міжребер'ї; І тон над верхівкою дещо послаблений, шуми не вислуховуються, акцент 2-го тону справа біля грудини в 2-му міжребер'ї.
Органи травлення: Живіт під час пальпації м'який, дещо чутливий у правому підребер'ї. Печінка на 2,0 см виступає з-під краю реберної дуги.
Сечовидільна система: діурез до 8-10 раз на добу, зокрема вночі; Симптом Пастернацького з обох сторін від'ємний.
Опорно-руховий апарат: суглоби не болючі, рухи не обмежені.
Нервова система: свідомість ясна,
Попередній діагноз: Атеросклероз. Ожиріння ІІ ст. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., Можливо цукровий діабет ІІ типу
План обстеження
1. ЗАК
2. ЗАС
3. Біохімічний аналіз крові: глюкоза, амінотрансферази, білірубін, глікозильований гемоглобін
4. ЕКГ
5. Визначення рівня холестерину і ліпідного спектру
6. Ангіографія (виявлення судинних стенозів)
7. УЗД судин з доплерографією
8. Реоплетизмографія
9. Оглядове рентгенологічне і ультразвукове виявлення кальцинатів у стінці судин
Клінічний діагноз: Атеросклероз. Ожиріння ІІ ст. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.
План лікування
Раціональне харчування
Відмова від куріння
Фізичні аеробні навантаження
Ловастатин 40 мг 1 раз на добу перед сном
Холестерамін 15 мг 2 рази на добу перед їжею
Гемфіброзил 600 мг 2 рази на день
Каптоприл 50 мг 2 рази на добу