Ім'я файлу: Історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 16кб.
Дата: 22.11.2023
скачати
Пов'язані файли:
Written tasks_Tetiana Pribyleva_FK-302.docx
Розширення: docx
Розмір: 16кб.
Дата: 22.11.2023
скачати
Пов'язані файли:
Written tasks_Tetiana Pribyleva_FK-302.docx
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра внутрішньої медицини №1
Завідувач кафедри, професор Вадим Петрович Шипулін
Викладач,доцент (асистент) Товстига Владислав Анатолійович
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Сміт Петро Афанасійович
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Хронічний ерозивний гастрит, Нр
Ускладнення основного захворювання: дисфункція жовчновивідних шляхів
Супутні захворювання: виразка цибулини дпк,">виразка цибулини ДПК, Ерозивний бульбіт
Куратор - студент 4 курсу
10102 групи 1 медичного факультету
Бутинська Марія Юріївна
Час курації: з 15.02.2023
до 14.04.2023
м.Київ - 2023
І.АНАМНЕЗ (Interrogatio)
1.Паспортна частина
Прізвище,імʼя, по-батькові Сміт Петро Афанасійович
Вік 24 роки (1999). Стать ч Сімейний стан не одружений
Освіта (початкова, середня, вища)
Професія кухар. Посада рядовий
Місце роботи ресторан «Заклад біля паркану»
Місце проживання м. Бульківська 34-В кв.51
Дата поступлення в клініку 15.02.2023
Діагноз при поступленні функціональна диспепсія,пост-прандіальний дисперсії синдром, дисфункція жовчного міхура, спк
2.СКАРГИ ХВОРОГО
(Molestiae)
Скарги зʼявились 4 дні назад.Тупий біль в животі з іррадіацією в праве та ліве підреберʼя. Важкість після їжі в епігастральній ділянці та в правому підреберʼї , здуття, печія. Було самолікування препаратами пробімакс, токсин-ні(гель). Полегшення після прийняття препаратів не відбувалось. Емоційна лабільність .
3.ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(Anamnesis morbi)
Перші прояви хвороби після вживання великої кількості попередньо немитих фруктів та дня народження на якому був присутній алкоголь та велика кількість їжі . Хворий також вказує, що відчував на той момент перенасичення.
Лікування відбувалось амбулаторно. Остаточний діагноз був поставлений на третій консультації після закінчення всіх обстежень. Кінцева виписка відбулась після четвертої консультації через два місяці після початку лікування.
1 консультація 15.02.2023: за скаргами
діагноз: функціональна диспепсія, пост-прандіальний дистрес синдром, дисфункція жовчного міхура, спк
Лікування: Ітоприд (50 мг 2 р.д. 10 діб), метеоспазміл (1 таб. 3 р.д. 14 діб), бускопан (2 таб 3 р.д. 5 днів), адаптол (250мг 3 р.д. місяць), креон 10000 1 таб під час їжі при порушенні дієти.
Лабораторні дослідження: зак, печінкові проби, хелікобактер антиген в калі
Інструментальні методи: УЗД органів черевної порожнини.
2 консультація 20.02.2023: після узд та аналізів
Діагноз: незʼясована дисфагія, функціональна диспепсія,постпрандіальний дистрес синдром, хронічний некалькульозний холецистит, поліпоз жовчного міхура, гемангіома печінки
Лікування: здорове харчування за типом «здорової тарілки» , урсохол (500 мг на ніч місяць) , ітоприд (симптоматично), бускопан (симптоматично).
Дослідження: гастродуоденоскопія
3 консультація 27.02.2023: кінцева
Діагноз: хронічний еротичний гастрит Нр, виразка цибулини дпк, еро-винний бульбіт, дисфункція жовчновивідних шляхів.
Лікування: нексіум (20 мг 2 р.д. натще та ввечері за 30хв до їжі 4 тижні), амоксициклін (1000мг 2р.д. 10 діб), кларитроміцин (500мг 2 р.д. 10 діб), де-нол (2 таб. 2р.д. 10 діб), ентерол 1 таб. 1 р.д. в обід 14 днів
Консультація: гастроскопія через 1-2 тижні, повторна консультація за 2 тижні.
4.РОЗПИТУВАННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ
(Anamnesis communis)
Система травлення: Біль: тупий біль в животі з іррадіацією в праве та ліве підребрʼя, триває 40-60 хв після їжі іноді має нападоподібний характер.
Апетит: порушень апетиту немає , спеціально зменшив кількість прийомів їжі задля уникнення больових відчуттів.
Диспептичні явища: відриг, печія, здуття живота
Випорожнення нормальні
Скарб з приводу інших систем органів не має.
5.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ
(Anamnesis vitae)
Народження відбулось в міському пологовому будинку без патологій. Сімʼя повна. Умови проживання нормальні. Харчування: хороше,відповідно до віку.
На данний момент робота важка, перенасичена, робочий день ненормований по 12-13 годин зміна.
Да даний момент побутові умови є нормальними. Фізичною культурою не займається.
Шкідливі звички: паління 10-15 цигарок в день (з 20 років), вживання алкоголю помірне: міцні алкогольні напої по святам, слабоалкогольні напої по вихідним.
Хронічних захворювань немає. Алергія на медичні препарати: відсутня. Перенесеного туберкульозу, гепатиту, операцій немає.
Спадковість не обтяжена.
ІІ. БЕЗПОСЕРЕДНЄ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
(Status praesens objectivus)
1.ОГЛЯД
(Inspectio)
Загальний стан: відносно задовільний
Загальний вигляд хворого: відповідно віку
Свідомість: ясна
Положення тіла в ліжку:активне
Вираз обличчя:звичайний
Хода: нормальна
Постава:пряма
Тілобудова: нормостенічного типу
Шкірні покриви : тілесні, нормально вологі, висипна відсутня.
Видимі слизові: блідо-рожеві, висипка відсутня.
Шкірні придатки: оволодіння за чоловічим типом, нормальні нігті
Підшкірна клітковина: помірна, рівномірно розподілена, товщина 3см на черевній стінці.
Набряки відсутні
Голова,очі,ніс,лімфатичні вузли,мʼязова система, кісткова система, суглоби :в нормі
ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ
(Status functionalis)
2. Система органів дихання
Розвиток грудної клітки нормальний, симетрія збережена, задишка відсутня.
Дихання везикулярне,хрипи не вислуховуються
3. Система органів кровообігу
АТ 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 75 на хв. Тони серця звучні,ритмічні.
4.Система органів травлення
Порожнина рота: відповідна до віку, все норма
Дослідження живота: мʼякий,чутливий над пупком,здутий. Печінка біля нижнього краю реберної дуги.
5. Сечостатева система
Розвиток відповідно віку, всі показники нормальні.
6. Нервова та ендокринна система
Розвиток відповідно до віку , патологічних змін не мають
ІІІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Функціональна диспепсія, пост-прандіальний дистрес синдром,дисфункція жовчного міхура,синдром подразненого кишечника.
Додаткові лабораторні дослідження: зак, печінкові проби, хелікобактер антиген в калі
Додаткові інструментальні обстеження: УЗД органів черевної порожнини, відеоезофагодуоденоскопія.
1.ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Печінкові проби:
Лужна фосфатаза 83,6
АЛТ 21,1
АСТ 13,9
Загальний білок 77,3
ГГТ 27,6
Альбумін 48,6
Білірубін загальний 9,5
Білірубін прямий 3,4
Білірубін непрямий 6,1
Клінічний аналіз крові:
Лейкоцити 7,8
Лімфоцити 1,98
Моноцити 0,47
Грінулоцити 5,35
Лімфоцити % 25,4
Моноцити % 6
Гранулоцити % 68,6
Еритроцити 5,24
Гемоглобін 157
Сер.конц. гемоглобіну в 1 еритр 346
Сер.еритроцитарний гемоглобін 30
Сер.обʼєм еритроцитів 86,6
Ширина розподілу по обʼєму 11,8
Ширина розподілення еритроцитів 42,3
Гематокрит 45,5
Тромбоцити 285
Сер. Обʼєм тромбоцитів 6,8
Ширина розподілу по обʼєму 12,4
Тромбокрит 0,19
Коефіцієнт великих тромбоцитів 9,4
Паличкоядерні лейкоцити 7
Сегментоядерні лейкоцити 62
Еозинофіли 1
Базофіли 0
Лімфоцити 27
Моноцити 3
ШОЕ 4
Хелікобактер, кал, біоптат зі слизової шлунку (методом ПЛР)
Результат:виявлено
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини 16.02.2023
ПЕЧІНКА: розташована у типовому місці. Контур не рівний, не чіткий. Печінка не збільшена:товщина правої долі -113мм, лівої долі 59мм. Структура однорідна,без додаткових утворень. Ехогенність паренхіми ізоехогенна. Портальна система: v.portae 8мм не розширена, внутрішньо печінкові розгалуження - без змін. Стінки судин не ущільнені. Протокові система : внутрішньо печінкові жовчні протоки не розширені. Стінки судин не ущільнені. У 5 сегменті округле утворення 8х7мм,високої ехогенності, однорідне контури рівні, чіткі, кровоток у режимі кок чітко не виявляється.
ЖОВЧНИЙ МІХУР: розміром 70х24мм не збільшений. Форма грушоподібна,деформована у н\3. Стінка товщиною 4.2мм потовщена , ущільнена, без подвійного контура. Вміст: густа жовч з незначним ехоосадом без ехотіні. По передній та задній стінці виявляються гіперехогенні утворення 3мм, 4мм, 5.2мм, 2.4мм,не рухомі, однорідні, кровоток у режимі кдк чітко не виявлений. Конкременти не візуалізуються. Холедох 2мм - не розширений, без додаткових включень.
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА візуалізується, не збільшена: голівка - 24мм, тіло -14мм, хвіст - 21мм. Контур чіткий, рівний. Структура не однорідна. Додаткові патологічні утворення не візуалізуються. Ехогенність висока. Вірсунгова протока не розширена.
СЕЛЕЗІНКА типової локалізації, звичайної форми, розміром 103х36 мм не збільшена. Контур рівний, чіткий. Структура однорідна. Ехогенність збережена. Вільна рідина та збільшені або структурно змінені лімфатичні вузли у черевній порожнині не візуалізуються.
Виражений метеоризм
Заключення: УЗ -ознаки гемангіоми печінки, хронічного некалькульозного холециститу, поліпів жовчного міхура, дифузних змін підшлункової залози
Відеоезофагодуоденоскопія 25.02.2023
СТРАВОХІД вільно прохідний, не деформований. Просвіт нормальний. Хіатус на 38см, вершини шлункових складок на 39см, стравохідно-шлунковий перехід на 38 см, Z-лінія на відстані 38см, зубчастої форми. Палісадні судини є. CLE немає. Кила стравохідного отвору діафрагми відсутня. Хіатус замикається повністю. Перистальтика нормальна. Вміст відсутній. Стінка стравоходу еластична. Судинний малюнок нормальний. Складки нормальні. Слизова оболонка нормальна.
Стан кардіальної складки І-ІІ ступеня
ШЛУНОК звичайних розмірів та форми, вільнопрохідний. Просвіт його нормальний. Вміст відсутній. Стінка шлунку еластична. Перистальтика нормальна. Судинний малюнок нормальний. Складки збільшені. Слизова оболонка антрального відділу шлунку дифузно еритематозна. Пілорус нормальний, змикається частково до 0,5 см у діаметрі. У антральному відділі шлунку є множинні неповні ерозії, діаметром 0,1-0,2 см, без фібрину, ознак кровотечі та стигла немає.
ДВАНАДЦЯТИПАЛА КИШКА роздувається повітрям вільно. Прохідна для ендоскопу вільно. Просвіт нормальний. Вміст відсутній. Стінка еластична. Перистальтика нормальна. Судинний малюнок нечіткий у ЦДПК. Слизова оболонка цибулини ДПК. На передній стінці цибулини ДПК є виразка, поверхнева, розміром 0,6х0,4 під шаром фібрину, без грануляційного валу, ознак кровотечі та стигла немає. У цибулині ДПК є множинні неповні ерозії, діаметром 0,1-0,2 см без фібрину, ознак кровотечі та стигла немає. Великий дуоденальний сорочок не візуалізується. Викиду жовчі немає.
Заключення: виразка передньої стінки цибулини ДПК. Дифузна ерозивно-еритематозна гастродуоденопатія антуражу та цибулини ДПК. Непрямі ознаки дискінезії жовчновивідних шляхів
2.ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗУ
На основі скарг хворого на болі в животі , правому та лівому підреберʼї, здуття,печію; даних обʼєктивного обстеження: живіт мʼякий,чутливий над пупком,здутий; пальпації печінки: печінка біля нижнього краю реберної дуги; результатів лабораторних досліджень: позитивний плр на хелікобактер,MPV-6.80(зниж), P-LCR - 9.40(зниж), Паличкоядерні лейкоцити 7(збільш); результатів УЗД : поліпи жовчного міхура, дифузні зміни підшлункової залози; ЕФГДС (+біопсія) : ерозії, наявність Нр, виразка цибулини ДПК, множинні ерозії у цибулині
Можна вважати обґрунтованим наступний клінічний діагноз:
Основне захворювання: хронічний еротичний гастрит
Ускладнення: дисфункція жовчновивідних шляхів
Супутні захворювання: виразка цибулини ДПК, еро-винний бульбіт.
IV. ЛІКУВАННЯ
Дієта: виключення смаженого, жирного, фаст-фудів,алкоголю,паління
1.Нексіум (20 мг 2 р.д. натще та ввечері за 30хв до їжі 4 тижні),
2.Амоксициклін (1000мг 2р.д. 10 діб)
3.Кларитроміцин (500мг 2 р.д. 10 діб)
4.Де-нол (2 таб. 2р.д. 10 діб)
5.Ентерол (1 таб. 1 р.д. в обід 14 днів)