Ім'я файлу: Історія хвроби. Самойленко Ілля.docx
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 03.04.2023
скачати
Пов'язані файли:
Історія хвороби (ГХ, ГК). Самойленко.docx
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 03.04.2023
скачати
Пов'язані файли:
Історія хвороби (ГХ, ГК). Самойленко.docx
Херсонський базовий медичний коледж
Цикл терапевтичних дисциплін №1
Викладач Кириченко Михаїл Миколайович
Історія хвороби
Хворого: Бородзинський Петро Антонович
Клінічний діагноз
основне захворювання: бронхіальна астма – середньої тяжкості персистуюча, фаза загострення.
ускладнення: емфізема легень, легенева недостатність ІІ ступеня.
супутні захворювання: хронічний необструктивний бронхіт, стадія ремісії.
Куратор: Цехместрук Ольга Олександрівна
студент Самойленко Ілля Дмитрович
курса ІІІ групи Ф-31
спеціальність «Медсестринство, Лікувальна справа»
Паспортна частина.
Прізвище, ім’я та по-батькові: Бородзинський Петро Антонович
Стать: чоловік. Вік: 36 р.
Місце проживання: м. Херсон, вул. Суворова 3, кв. 11.
Місце роботи: Херсонська ЗОШ №15
Посада: вчитель фізики
Дата госпіталізації: 14.10.2022
Діагноз при госпіталізації: бронхіальна астма
Час курації:
початок (14.10.2022)
кінець (29.10.2022)
Скарги пацієнта.
При поступленні хворий скаржився на різкий напад ядухи, сухий приступоподібний кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.
Хворий скаржиться на утруднене дихання через ніс, закладеність носа, що тимчасово знімається нафтизином, сухість в роті. Відмічаються серозні виділення з носа. Спостерігається сухий гавкаючий кашель, який переходить після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл, скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Між приступами – вологий кашель з виділенням харкотиння зеленуватого кольору. Задишка в хворого виникає при фізичному навантаженні (ходьба), утруднений видих, може виникати при хвилюванні.
При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації, приступоподібний, інтенсивний, проходить після зняття бронхоспазми. Хворий скаржиться на періодичне серцебиття, що виникає при кожному приступі ядухи, іноді між приступами (при фізичному навантаженні, хвилюванні), перебої в роботі серця хворий заперечує.
Головні болі, що спостерігаються при нападі ядухи, переважно в потиличній ділянці, інтенсивні, розпираючого характеру, посилюються під час кашлю, зникають при купіруванні приступу. Спостерігаються часті ниючі головні болі без чіткої локалізації, середньої інтенсивності, тривалістю 2-3 години, що полегшуються при прийманні корвалолу. Іноді виникає безсоння. Працездатність дещо знижена. Підвищена дратівливість. Під час нападів ядухи виникає шум у вухах.
Історія теперішнього захворювання.
Перші ознаки хвороби виникли в 2008 р., початок – гострий, виникли приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Хворий пов’язує хворобу з психоемоційним перевантаженням (перенервував на роботі). Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може казати причину кожного приступу. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного в’язкого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемійована. Хворий звернувся в Снігурівську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав санітарно-курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 2008 року приступів ядухи не спостерігалося.
З 2012 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 2014 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психоемоційного стресу. Восени і взимку виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору.
14.10.2022 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з сильним психоемоційним та фізичним перенавантаженням на роботі. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, пекучий біль за грудиною, серцебиття, синюшність кінчика носа та губ, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95, аускультативно – вологі незвучні хрипи. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 14:15. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях.
Історія життя пацієнта.
Народився 05.09.1986 в місті Херсоні. Є першою дитиною в сім’ї. Ріс і розвивався нормально. У школі почав навчання з 7 років, учився легко, у розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню освіту. Був звільнений з військової служби через вроджену ваду розвитку – плоскостопість. Отримав вищу освіту. Розпочав трудову діяльність у 23 роки.
Сімейний стан: не одружений, дітей немає.
Сімейний анамнез і дані спадковості: спадковість не обтяжена.
Побутовий анамнез: свої житлові умови хворий вважає хорошими.
Харчування: хворий вважає харчування повноцінним.
Працює вчителем фізики. Професійні шкідливості відсутні. Робочий день і робочий тиждень нормовані.
У дитинстві зрідка хворів на застудні захворювання. З 1997 року – часті (3-4 рази в рік) гострі бронхіти, вірусні захворювання. Контакт з туберкульозними і інфекційними хворими заперечує. Факторів ризику СНІДу заперечує. Наявність венеричних захворювань, туберкульозу, сифіліс, вірусного гепатиту відсутня.
Шкідливі звички: курить по пачці в два дні, вживає алкоголь з різною періодичністю в невеликому обсязі.
Алергологічний анамнез: Є алергічна реакція на пил та парфумерні засоби, що проявляється нападом кашлю. На інші алергени реакцію заперечує.
Об’єктивний стан пацієнта.
Загальний стан хворого задовільний.
Положення в ліжку активне.
Свідомість ясна, нормально орієнтується в просторі.
Вираз обличчя спокійний.
Будова тіла гіперстенічна. Нормотрофія. Ріст – 178 см, вага 86 кг, температура тіла 36,8°С.
Шкіра гіперемійована, помірно волога, еластичність збережена, рубці, крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Висипки та новоутвори відсутні.
Слизові оболонки губ, ротової порожнини червоні, без ерозій, виразки та висипання відсутні. Ясна тверді, не кровоточать.
Волосяний покрив за чоловічим типом, гіпертрихоз відсутній. Ламкість волосся підвищена, в волоссі на голові є рідка сивина, густота його середня.
Нігті трапецієвидні, рожеві, без стоншень, непосмуговані, некрихкі.
Підшкірна жирова клітковина розвинена, з переважним відкладанням на передній черевній стінці (товщина складки на рівні пупка – 4 см.).
Набряки і пастозність відсутні.
Пропальповуються підщелепні, передні шийні, пахвинні лімфовузли, величиною 0,2-0,3 см., круглі і овальні, м’які, неболючі, рухливі, шкіра над ними не змінена.
Кістки симетричні, череп мезоцефалічний, ортоцефалічний. Деформації кісток, хребта, болі при пальпації і перкусії кісток немає Потовщення чи нерівність окістя не пальпується. Грудна клітка, таз, кінцівки не деформовані.
Суглоби нормальної конфігурації, припухань, контрактур, анкілозів немає. Активні і пасивні рухи збережені в повному обсязі, не викликають болю. Хрускіт, флуктуація в суглобах не визначаються. Колір шкіри і температура над суглобами не змінені.
М’язи: ступінь розвитку задовільний, рівномірно розвинені, тонус збережений, неболючі при пальпації, без ущільнень.
Обличчя симетричне, носогубні складки виражені. Шкіра на обличчі червоного кольору. Висипання на шкірі відсутнє.
Очні щілини нормального розміру. Ендофтальм чи екзофтальм відсутні, птоз, набряки, ксантоми, ксанталазми відсутні. Склери білі, неін’єковані. Кон’юнктива яскраво-рожева, без висипання, рубців. Зіниці симетричні, незмінені, реакція на світло пряма і співдружня.
Ніс нормальної величини, незміненої форми.
Система органів дихання.
Огляд: грудна клітка емфізематозна: бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90°, над- і підключичні ямки згладжені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближається до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер. Половини грудної клітки симетричні. Вени на грудній клітці нерозширені. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. В диханні приймають участь допоміжні м’язи, особливо грудинноключичнососковидний. Черевний тип дихання, ЧДР – 25/хв. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не спостерігаються.
Пальпація: болючість в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер’ях не відмічається. Грудна клітка ригідна. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Зміни голосового тремтіння не відмічається.
Перкусія порівняльна: перкуторний звук – коробковий. Тимпаніт в просторі Траубе збережений.
Топографічна перкусія: верхівки на 6 см вище ключиці справа і на 6,5 – зліва. Ширина полів Кренiга справа – 7 см, зліва – 8,5 см.
| Межі легень знизу | ||
| Лінія межі | Справа | Зліва |
| Пригрудинна | VI міжребер’я | VI міжребер’я |
| Середньо-ключична | VII ребро | VII ребро |
| Передня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Середня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| Задня пахвова | X ребро | X ребро |
| Лопаткова | XI ребро | XI ребро |
| Прихребтова | Остистий відросток XII грудного хребця | Остистий відросток XII грудного хребця |
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
| Справа | Зліва | ||||
| Вдих | Видих | Сума | Вдих | Видих | Сума |
| 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 2 |
Аускультація: дихання везикулярне, ослаблене; сухі свистячі експіраторні хрипи над усією поверхнею легень; крепітація відсутня; шум тертя плеври не прослуховується. Дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище лопатки, між і нижче лопаток однакове, симетричне в обох легенях.
Серцево-судинна система.
Пульс: на променевій артерії: частота 85/хв, ритм правильний, середнього напруження, повний, середньої величини, середньої швидкості. Дефіцит пульсу відсутній. Аналогічно – на стегновій, поверхневій скроневій, артерії тилу стопи.
Артеріальний тиск – 160/90 мм рт.ст.
Огляд та пальпація: верхівковий поштовх локалізований в V міжребер’ї на 1 см до середини від середньоключичної лінії, шириною 1 см, низький, непідсилений, резистентний; серцевий поштовх відсутній, пульсація великих судин і епігастрiю не відмічаються; серцевий горб відсутній; спостерігаються набухання яремних вен при вдиху, при видиху вени спадаються. Тремтіння грудної клітки не відмічається.
Перкусія:
Серцева тупість
| | Межі | ||
| | Права | Ліва | Верхня |
| Відносна | в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини | в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньо-ключичної лінії | нижній край ІІІ ребра по лівій парастернальній лінії |
| Абсолютна | в ІV міжребер’ї по правому краю грудини | в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньо-ключичної лінії | верхній край V ребра по лівій парастернальній лінії |
Абсолютна тупість не визначається.
Ширина судинного пучка – 5 см
Аускультація: ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС – 85/хв. Тони чисті. На верхівці і в ділянці мечовидного відростка – переважання І тону, в проекції клапанів аорти і легеневого стовбура – ІІ тону. Роздвоєння тонів, додаткові тони, шум тертя перикарду не прослуховуються.
Система органів травлення.
Ротова порожнина: неприємний запах з ротової порожнини відсутній, слизова язика рожева, волога, соски виражені, виразок, тріщин, нальоту немає. Ясна рожеві. Кровоточивість, виразки, гнійні виділення не відмічаються. М’яке і тверде піднебіння рожеві, наліт, геморагії, виразки відсутні. Зів чистий. Мигдалики не збільшені, не виходять за межі дужок, рожеві, без гнійного нальоту.
Огляд: конфігурація живота звичайна. Підшкірні вени не розширені. Перистальтика при огляді не виявляється. Пупок не випинає над поверхнею черевної стінки. Порушення пігментації шкіри не виявлено. Рубці, висипання відсутні. Обидві половини черевної стінки приймають участь в диханні.
Пальпація:
При поверхневій пальпації напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Болючість і гіперестезія не відмічаються. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не спостерігаються.
Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації:
Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 4 см, не болюча, м’яка, з гладкою поверхнею, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 3 см, м’яка, з гладкою поверхнею, рухома.
Апендикс пропальпувати не вдалось.
Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.
Поперечна ободова кишка – пропальпувати не вдалось.
Низхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.
Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось.
Болючості та видимої перистальтики не помічено.
Печінка – виступає на 2 см з-під реберної дуги. При огляді не збільшена, не пульсує. Край печінки закруглений, м’який, безболісний, поверхня гладка. Межі: верхня – по середньоключичнiй лінії – IV міжребер’я, нижня – на 2 см нижче реберної дуги. Розміри по Курлову – 11; 9; 7 см.
Жовчний міхур не пальпується, не болючий. Симптоми Курвуазьє, Мерфі, Ортнера, Менделя, френікус (Мюссі-Георгієвського) негативні.
Підшлункова залоза не пальпується, не болюча. Болючість в точках Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона відсутня.
Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 7 см, поперечний – 5 см.
Перкусія: на всій поверхні живота – тимпаніт. Вільної рідини в порожнині очеревини не виявлено.
Система сечовиділення.
Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Болючість в місці проекції нирок, верхній і нижній сечовідних точках відсутня.
Сечовий міхур не пальпується, перкуторний звук в проекції сечового тимпанічний.
Нейроендокринна система.
Свідомість ясна.
Розумовий розвиток нормальний, інтелект збережений, пам’ять на минулі і сучасні події – теж. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі – також. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна.
Сон поверхневий. Координація рухів добра, в позі Ромберга стійкий. Смак хороший, слух та нюх хороші, далекозорість, тактильна чутливість збережена.
Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, перешийок зміщується при ковтанні, не болюча при пальпації, однорідна.
Симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса негативні.
Вторинні статеві ознаки виражені (ріст волосся за чоловічим типом, характерний розвиток м’язової і кісткової системи).
Попередній діагноз.
На основі скарг на приступи ядухи, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну слабкість.
На основі анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 2008 року, коли гостро після психоемоційним перевантаженням (перенервував на роботі) виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного в’язкого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці, що посилювався під час кашлю. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемійована. Хворий звернувся в Снігурівську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав санітарно-курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 2008 року приступів ядухи не спостерігалося. З 2012 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 2014 року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психоемоційного стресу. Восени і зимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору.
14.10.2022 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з сильним психоемоційним та фізичним перенавантаженням на роботі. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 14:15. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях.
На основі суб’єктивного стану хворого: закладення носа, утруднення дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття, головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що полегшуються при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена працездатність, шум у вухах при нападі ядухи.
На основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психоемоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння.
На основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра гіперемійована, підвищена ламкість волосся, посивіння, кон’юнктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна форма грудної клітки, знижена її еластичність, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи, ЧДР 25/хв, експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробковий, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Кренiга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене, сухі свистячі експіраторні хрипи, ЧСС 85/хв, набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху, відсутність абсолютної тупості серця, безсоння, дратівливість.
Можна поставити діагноз бронхіальна астма змішаного генезу (інфекційно-алергічного і нервово-психічного), астматичний статус, емфізема грудей, дихальна недостатність ІІ ступеня, хронічний необструктивний бронхіт, стадія ремісії.
Синдроми: обструкції бронхів, дихальної недостатності, емфіземи легень, кашлю, больовий, астеноневротичний, гострої гіпоксії, артеріальної гіпертензії, дистрофічних змін волосся.
План додаткового обстеження пацієнта.
1 Загальний аналіз крові
2 Загальний аналіз сечі
3 Біохімія крові
4 Кал на яйця гельмінтів
5 ЕКГ
6 Рентгенографія легенів
7 Пневмотахометрія
8 Спірометрія
9 Аналіз харкотиння
10 Консультація невропатолога
Результати додаткових обстежень.
Загальний аналіз крові:
Еритроцити: 4.9*1012
Гемоглобін: 160 г/л
Кольоровий показник: 1.08
Лейкоцити: 6.5*109
Еозинофіли – 7 %
Паличкоядерні – 4 %
Сегментоядерні – 52 %
Лімфоцити – 35 %
Моноцити – 2 %
ШОЕ – 20 мм/год
Загальний аналіз сечі:
кількість 100 мл
світло-жовта
прозора
рН 6.0
лейкоцити 0-1 в/пз
еритроцити 1-2 в/пз
плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз
ЕКГ:
ЧСС 88/хв
вольтаж збережений
правограма
ритм правильний, синусовий
фіксується p-pulmonale в правих відведеннях
Кал на я/г: яйця гельмінтів не виявлено.
Біохімія крові: цукор – 4.45 ммоль/л.
Рентгенографія легень: відмічається просвітлення легеневих полів, збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами, горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні. Куполи діафрагми на рівні переднього кінця VII ребра. Синуси вільні. Серце типової форми. Висновок: емфізема, пневмосклероз, хронічний бронхіт.
Аналіз харкотиння:
кількість – 3 мл
консистенція – тягуче, скловидне
виявлені кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана
еозинофілія
Пневмотахометрія: швидкість – 1,6 л/с. Висновок: порушення бронхіальної прохідності.
Спірометрія: життєва ємкість легень – 2,5 л.
Обстеження невропатолога: заключення – астеновротичний синдром.
Диференціальний діагноз.
Диференціальна діагностика серцевої і бронхіальної астми
| Ознака | Серцева астма | Бронхіальна астма |
| Анамнез | Захворювання серця (ІХС, АГ, вади серця тощо). | Хронічні запальні бронхолегенві захворювання з хронічним кашлем, обтяжений алергологічний анамнез |
| Фактор, що провокує напади ядухи | Горизонтальне положення тіла, фізичне та психоемоційне навантаження, підвищення АТ, пароксизмальні порушення ритму, інфаркт міокарда, напад стенокардії. | Контакт з алергенами, інтеркурентна інфекція, загострення хронічного бронхолегеневого захворювання, метеофактори. |
| Ортопное | Обов’язково | Не завжди |
| Характер задишки | Інспіраторна | Експіраторна, з дискантним свистом |
| Участь диха-льних м’язів | Не виражена | Виражена |
| Кашель | Тільки під час нападу | Часто передує нападу |
| Шкіра | Холодна, волога, периферичний (акро)ціаноз | Теплий розлитий ціаноз |
| Форма груд-ної клітки | Не змінена | Емфізематозна |
| Перкуторний тон над легенями | Симетричне притуплення у задньо-нижніх відділах | Коробковий на всьому протязі |
| Аускультація легень | Крепітація, вологі хрипи | Жорстке дихання з різким подовженням видиху, сухі свистячі хрипи на всьому протязі |
| ЕКГ | Часто ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, порушення ритму, ішемія, вогнищеві зміни | Ознаки перевантаження правих відділів. |
| Артеріальна гіпоксемія | Спочатку не виражена | Виражена |
| Виділення харкотиння | Виділенням пінистого, інколи рожевого харкотиння; відходження харкотиння ніколи істотно не полегшує стан хворого | Виділення слизистого склоподібного харкотиння, що означає завершення нападу |
Кінцевий діагноз.
На основі скарг на приступи ядухи, що виникають внаслідок приєднання алергенів до реагенів, які локалізуються на мембранах базофілів, що стимулює дегрануляцію тучних клітин, виділення гістаміну, який, взаємодіючі з рецепторами міолейкоцитів бронхіол, ендотеліоцитів капілярів, зумовлює спазм бронхіол, підвищення секреції в’язкого харкотиння, що погано відділяється і обторує бронхи, сухий кашель при нападах – внаслідок подразнення ірритантних рецепторів бронхів секретом, закладеність носа – вазомоторний риніт, що проявляється в набряку слизової і виникає під впливом алергенів або ЦНС, утруднене дихання через ніс – внаслідок набряку слизової, задишку з утрудненим видихом – внаслідок обструкції дрібних бронхів і бронхіол, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю – внаслідок гіпоксії і компенсаторного, посилюється через збільшення венозного тиску, серцебиття – компенсаторна активізація САС, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації – внаслідок гіпоксемії та ішемії міокарда, загальну слабкість – внаслідок астенізації хворого.
На основі анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 2008 року, коли гостро після психоемоційним перевантаженням (перенервував на роботі) виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного в’язкого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі (внаслідок надмірного подразнення механорецепторів паренхіми при вентильній емфіземі). При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці, що посилювався під час кашлю. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемійована (внаслідок артеріальної гіпертензії та еритроцитозу). Хворий звернувся в Снігурівську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав санітарно-курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 2008 року приступів ядухи не спостерігалося. З 2012 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 2014 року при звичайному фізичному навантаженні (поступовий розвиток емфіземи). Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психоемоційного стресу. Восени і зимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору (загострення хронічного бронхіту).
14.10.2022 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з сильним психоемоційним та фізичним перенавантаженням на роботі. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 14:15. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях.
На основі суб’єктивного стану хворого: закладення носа, утруднення дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття, головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що полегшується при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена працездатність (астенізація хворого), шум у вухах при нападі ядухи (внаслідок гіпертензії).
На основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психоемоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння.
На основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра гіперемійована, підвищена ламкість волосся, посивіння, кон’юнктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна форма грудної клітки, знижена її еластичність, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи (ригідність грудної клітки внаслідок фіброзування паренхіми, підвищена повітряність легень), ЧДР 25/хв (компенсаторно), експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробковий, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене (внаслідок емфіземи), сухі свистячі експіраторні хрипи (обструкція бронхів), ЧСС 85/хв (компенсаторно при гіпоксемії), набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху (венозна гіпертензія при емфіземі), відсутність абсолютної тупості серця (підвищена повітряність легень), безсоння, дратівливість (астенізація).
На основі даних лабораторних і інструментальних обстежень:
Загальний аналіз крові:
Еритроцити: 4.9*1012
Гемоглобін: 160 г/л
Кольоровий показник: 1.08
Лейкоцити: 6.5*109
Еозинофіли – 7 %
Паличкоядерні – 4 %
Сегментоядерні – 52 %
Лімфоцити – 35 %
Моноцити – 2 %
ШОЕ – 20 мм/год
Загальний аналіз сечі:
кількість 100 мл
світло-жовта
прозора
рН 6.0
лейкоцити 0-1 в/пз
еритроцити 1-2 в/пз
плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз
ЕКГ:
ЧСС 88/хв
вольтаж збережений
правограма
ритм правильний, синусовий
фіксується p-pulmonale в правих відведеннях
Кал на я/г: яйця гельмінтів не виявлено.
Біохімія крові: цукор – 4.45 ммоль/л.
Рентгенографія легень: відмічається просвітлення легеневих полів, збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами, горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні. Куполи діафрагми на рівні переднього кінця VII ребра. Синуси вільні. Серце типової форми. Висновок: емфізема, пневмосклероз, хронічний бронхіт.
Аналіз харкотиння:
кількість – 3 мл
консистенція – тягуче, скловидне
виявлені кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана
еозинофілія
Пневмотахометрія: швидкість – 1,6 л/с. Висновок: порушення бронхіальної прохідності.
Спірометрія: життєва ємкість легень – 2,5 л.
Обстеження невропатолога: заключення – астеновротичний синдром.
Можна поставити діагноз: бронхіальна астма змішаного генезу (інфекційно-алергічного і нервово-психічного), середньої тяжкості, персистуючий перебіг, фаза загострення, астматичний статус, емфізема грудей, дихальна недостатність ІІ ступеня, хронічний необструктивний бронхіт, стадія ремісії.
Лікування.
Режим – палатний.
Дієта: здорове харчування за рахунок різноманітної їжі. Обмеженню підлягають тільки кухонна сіль.
Водний режим: не обмежується споживання рідини.
Медикаментозне лікування:
Етіологічне: антибіотики (тетрациклін), протизапальні (дексаметазон, будесонід).
Патогенетичне: бронхолітики (сальбутамол,), антигістамінні (супрастин), муколітики (ацетилцистеїн).
Симптоматичне: антиангінальні (тринітролонг), штучна вентиляція легень, седативні, загальнозміцнююча терапія.
Фізіотерапевтичне лікування: масаж грудної клітки, баротерапія, голкорефлексотерапія.