Ім'я файлу: Історія хвороби атоп дерм.docx
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 15.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
Анатомія модульні питання.docx
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 15.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
Анатомія модульні питання.docx
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім’я, по-батькові – Чабаненко Гліб Костянтинович
Вік: 3 роки
Дата народження – 22.01.2020
Домашня адреса: м. Київ, вул. Олени Пчілки, буд.5, кв.13
Дата і година поступлення – 26.01.2023, 12:03
Дитина відвідує: дитячий садок
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО
(на перший день курації)
Основні скарги: набряк губ, сильний свербіж, плямистий рожевий висип на шкірі обличчя та тулуба.
Додаткові скарги: біль у животі, розлади випорожнень(вживав смажену рибу), дитина погано спить, неспокійна, дратівлива.
ІІІ. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Початок захворювання – гострий. Захворів після вживання в їжу смаженої риби. Загальний стан середньої тяжкості. Шкіра щік, підколінних ямок, зап’ясних ділянок гіперемована, інфільтрована з мокнуттям та кірочками. Слизова ротової порожнини – блідо-рожева, чиста. Язик «географічний». Випорожнення кашкоподібні до 3-4 разів на добу з незначними домішками слизу, жовтого кольору. Дитина стала неспокійною, дратівливою, порушився сон і апетит.
Мати не давала дитині жодних препаратів.
По медичну допомогу звернулися 25.01.2023 до дільничого педіатра, який поставив попередній діагноз – дерматит, рекомендував звернутися в терапевтичне відділення для проведення лабораторного обстеження і призначення лікування.
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
(ANAMNESIS VITAE)
У матері перша вагітність, перебіг вагітності: без ускладнень.
Хвороби матері у період вагітності – на 16-тому тижні вагітності мати хворіла на ГРВІ, але не приймала жодних лікарських засобів.
Режим та особливості харчування вагітної: збалансовано харчувалася, важких фізичних навантажень не виконувала.
Пологи відбулися у термін, без ускладнен.
Оцінка за шкалою Апгар : на 1 хвилині – 8, а на 5 – 9.
Маса тіла при народженні – 3300 г, довжина – 51 см.
До грудей було прикладено на першу добу.
Пуповина відпала на 5 добу, загоєння пупкової ранки без особливостей. Фізіологічна втрата маси тіла – 7%, на 14 добу вага повністю
відновилася. Жовтяниця тривала 5 днів (з 3 по 7 день), захворювання в період новонародженості відсутні. Сон спокійний, без порушень, стілець оформлений, 1-2 рази на добу. З пологового будинку виписано на 3 день з масою тіла 3000 г.
Нервово-психічний розвиток – задовільний, стан всіх рефлексів в нормі.
З 2 місяців дитина перебувала на змішаному вигодовуванні, в раціон харчування була введена молочна суміш «Малятко», яка була замінена на «Нутрилак». Перший прикорм введений в 5 місяців. Режим годування та кратність регулярні. Харчування на початок захворювання суттєво погіршилося, відзначалося зниження апетиту і навіть відмова від прийомів їжі.
Перенесені захворювання: ГРВІ – у 9 місяців з легким перебігом. Травми: відсутні. Алергологічний анамнез: під час введення суміші «Малятко» були зафіксовані прояви алергії(зміни на шкірі у вигляді гіперемії щік, сідниць, природних складках), після вживання коров’ячого молока та апельсинів процес змін шкіри загострювався і розповсюджувався. На фоні жорсткої елімінаційної дієти(без молока, шоколаду, апельсинів), шкіра ставала чистою і набирала природного кольору. Мама дитини страждає на атиповий дерматит. Батько практично здоровий.
Профілактичні щеплення за віком, реакцій на введення вакцин не було. Результати туберкулінових проб (реакція Манту) : останній раз проводили в 3 роки – реакція «негативна».
Матеріально-побутові умови. Житлові умови: задовільні. Догляд здійснюється мамою та бабусею. Режим дня задовільний. Дитина купається щодня. На свіжому повітрі буває щодня.
V. СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Мати: Чабаненко Олена Володимирівна, 31рік.
Батько: Чабаненко Костянтин Олександрович, 32 роки.
Склад сім’ї – повний.
Сімейний анамнез: обтяжений. В матері атиповий дерматит. По лінії мами: в дідуся – атиповий дерматит.
VI. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДАНІ
Під час останніх трьох тижнів інфекційні захворювання відсутні. У дитячому садку, протягом цього часу, також не було зафіксовано інфекційних захворювань ні серед дітей, ні серед персоналу.
VII. СТАН ХВОРОГО НА ДАНИЙ ЧАС
(STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)
Загальний стан середньої тяжкості. Вгодованість підвищена. Положення в ліжку пасивне. Температура тіла задовільна.
Нервова система: Свідомість ясна. Дитина стала неспокійною, дратівливою, порушився сон і апетит, часто плаче і капризує. Вираз обличчя без патологій, симетричний. Ширина очних щілин не змінена, птоз відсутній. Величина зіниць звичайна, їх реакція на світло збережена, косоокість та ністагм відсутні. Зорове та слухове зосередження задовільні. Нервово-психічний розвиток відповідає віку. Стан вегетативно-нервової системи задовільний.
Шкіра: при огляді шкіра бліда, суха, тургортканин і еластичність шкіри різко знижені. Наявний плямисто-рожевий висип на шкірі обличчя і тулуба, шкіра щік, підколінних ямок, зап’ясних ділянок гіперемована, інфільтрована з мокнуттям та кірочками. Виспка супроводжується свербежем. Стан волосся: ділянки облисіння відсутні, волосся блискуче. Колір шкіри в ділянці кінцевих фаланг звичайний, форма нігтів звичайна, ламкість нігтів відсутня.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно, розподіл рівномірний, товщина підшкірної жирової складки під кутами лопаток - задовільна. Локальні ущільнення, пастозність, набряки відсутні. Тургор задовільний.
Слизові оболонки: слизова ротової порожнини – блідо-рожева, чиста. Слизова оболонка кон'юнктиви очей звичайна. Світлобоязнь, набряк повік відсутній, сльозотеча відсутня. Стан вушної раковини — колір блідо-рожевий, виділення з вух відсутні. Натискання на козелок вуха безболісне.
Лімфатичні вузли: При огляді видимого збільшення не виявлено, шкіра над ними не змінена, рубці і свищі відсутні. Пальпуються підщелепні, пахвові, пахвинні лімфовузли до 5 мм в діаметрі, поодинокі, круглої форми з гладкою поверхнею, безболісні, рухомі, не спаяні з оточуючими тканинами, еластичні.
Кістково-м’язова система: форма голови продовгувата, пропорційна, симетрична. Форма грудної клітки: конічна, деформації – відсутні. Над- і підключичні ділянки помірно виражені, міжреброві проміжки помірної ширини, потовщення ребер на межі кісткової та хрящової частини відсутні. Локальні випинання відсутні. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки, шийно-плечові кути симетричні, візуальне викривлення хребта відсутнє. При пальпації деформації кісток немає, болючість відсутня; хребет рухомий, без викривлень, безболісний, наявна плоскостопість поздовжня. Кінцівки: вади розвитку, деформації – відсутні. Болючість при натискуванні на кістки – відсутня.
Форма суглобів звичайна, деформація і набряклість не спостерігається, шкіра над суглобами не змінена, суглоби симетричні, при пальпації безболісні, наявні активні рухи в фізіологічному об’ємі, болісність відсутня. Обʼєм активних та пасивних рухів збережений.
М’язова система: ступінь розвитку мускулатури задовільний, симетричний, тонус нормальний, деформації та болючість при пальпації відсутня. Сила м’язів відповідно віку.
Органи дихання: частота 28 на хв (N – 25-30), ритм – дихання однакове за частотою і глибиною. Задуха відсутня. Носове дихання вільне. Тип дихання змішаний. Крила носа не беруть участь в акті дихання. Виділення з носу відсутні. Кашель відсутній. Горло – без ознак запалення, мигдалики не збільшені.
Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки симетричні, локальних деформацій, випинань або втягувань не виявлено. Обидві половини беруть участь у акті дихання. Участь допоміжних м’язів в акті дихання – відсутня. Болючість при пальпації відсутня. Резистентність збережена. Голосове тремтіння помірної сили, однакове у різних ділянках пальпації. Перкуторно: патологічних звуків не виявлено. Аускультативно: характер дихання – пуерильне, бронхофонія не змінена, хрипи відсутні, крепітація не спостерігається, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу: Видима пульсація судин шиї: відсутня. Серцевий горб – відсутній. Серцевий поштовх – відсутній. Симптом котячого муркотіння – відсутній. Характеристика верхівкового поштовху: пальпується в 4 міжребер’ї на 2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, нормальної площі, помірної висоти, сили. Пульс: синхронність на однойменних артеріях – наявна. Частота: 115 уд/хв. Ритм: пульс ритмічний. Наповнення: задовільна. Напруження: помірне. Пульс на нижніх кінцівках: 125 уд/хв., ритмічний, задовільного наповнення, помірного напруження. Артеріальний тиск: 105/68, за умов норми для даного віку систолічний АТ від 100 до 116, діастолічний від 60 до 76. Артеріальний тиск на верхніх та нижніх кінцівках однаковий. Перкуторно: межі відносної та абсолютної серцевої тупості в нормі. Аускултативно: Тони серця: звучні, ясні, І тон переважає над ІІ на всіх точках вислуховування серця. Шуми: відсутні.
Органи травлення та черевної порожнини: губи набряклі, наявний свербіж, помірно вологі, висипання, тріщини, ерозії відсутні. Ротова порожнина: неприємний запах відсутній, слизова оболонка блідо-рожева,чиста, волога, патологічні зміни відсутні. Язик «географічний» - еритематозні атрофічні ділянки з втратою ниткоподібних сосочків, оточених білою облямівкою, наявні глибокі тріщини. Глотка рожевого кольору. Мигдалики не виступають за межі піднебінних дужок, поверхня гладенька, чиста, висипання та нашарування відсутні, за величиною і формою симетричні, слизова оболона бліда. Пальпаторно болісність відсутня. Слинні залози не збільшені, не болючі, шкіра над ними не змінена. Живіт доступний глибокій пальпації. Форма живота звичайна, живіт симетричний, пупок втягнутий, приймає участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня, наявний біль.
При поверхневій пальпації болісність відсутня, черевна стінка помірно резистентна, патологічна мʼязова напруга відсутня.
Глибока методична пальпація: Сигмоподібна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, щільнуватого, рухливого, неболючого циліндру, товщина 2 см, бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого циліндру 3 см, не болюча, малорухома. Поперечна ободова кишка пальпується на 2 см вище пупка з двох сторін у сфері зовнішнього краю прямих м'язів живота у вигляді м’якого циліндру 2 см, не бурчить, рухлива, не болюча. Висхідна і низхідна ободова кишка пальпуються у правій і лівій бічній ділянці у вигляді циліндру, не болючі, помірно рухливі.
Шлунок: Поверхня гладенька, велика кривизна пальпується у вигляді поперечно
розташованого валика. Воротар пальпується у вигляді тонкого помірно рухливого циліндра. Больові симптоми негативні.
Печінка: Нижній край печінки на рівні реберної дуги, гострий, мʼяко- еластичний, не чутливий при пальпації, поверхня печінки рівна, гладка. При пальпації безболісна.
Жовчний міхур: Больові симптоми при пальпації відсутні.
Селезінка: Не пальпується.
Підшлункова залоза: Больові симптоми при пальпації відсутні.
Мезентеріальні лімфовузли: не пальпуються.
Перкусія живота — тимпаніт, над ділянкою товстої кишки — притуплений тимпаніт, болючість відсутня.
Характеристика випорожнень: частота — 3-4 рази на добу, колір – з незначними домішками слизу, жовтого кольору.
Сечовидільна система:нирки не пальпуються. Сечовипускання безболісне, не порушене, частота — 8 разів на день.
Ендокринні залози: порушення росту та маси тіла відсутні, розподіл підшкірного жирового шару рівномірний. Щитовидна залоза не пальпується, пульсація над залозою, тремтіння не визначаються, болючості немає.
Фізичний розвиток: Вага — 14,5 кг, зріст - 97 см Оцінка фізичного розвитку центильним способом - гармонійний. Оцінка статевого розвитку за вторинними статевими ознаками відповідає віку.
Попередній діагноз: атопічний дерматит.
План подальшого обстеження дитини:
Загальний аналіз крові.
Біохімічний аналіз крові
Визначення специфічних та загального IgE у сироватці крові
Загальний аналіз сечі.
ЕКГ
VIІI. РЕЗУЛЬТАТ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Загальний аналіз крові:
Еритроцити: 3.9×1012/л
Гемоглобін: 121 г/л
Лейкоцити: 6.7×109/л
Еозинофіли: 12% ↑
Паличкоядерні: 5%
Сегментоядерні: 34%
Лімфоцити: 45%
Моноцити: 4%
ШОЕ: 6 мм\год
Заключення: еозинофілія.
Біохімічний аналіз крові:
Загальний білірубін: 64 г/л
АлАТ: 23 Од/л
АсАТ: 25Од/л
Холестерин: 4.1 ммоль/л
Загальний білок: 67г/л
Лужна фосфатаза: 216 Од/л
Креатинін: 54 ммоль/л
Глюкоза: 4.3 ммоль/л
Заключення: показники в межах норми
Визначення специфічних та загального IgE у сироватці крові:
Загальний IgE: 71 МО/мл↑
Харчова алергія IgE: 5.3 МО/мл ↑
Алергія IgE до коров`ячого молока: 6 МО/мл ↑
Заключення: підвищений вміст IgE вказує на наявність алергічного процесу. Підтверджена наявність харчової алергії та алергії на коров’яче молоко.
Загальний аналіз сечі: без патології.
ЕКГ: без патології. Відповідає нормі.
ЗАКЛЮЧЕННЯ
На основі скарг матері про стан дитини (свербіж і набряк губ, плямистий рожевий висип на шкірі обличчя і тулуба, біль у животі, розлади випорожнень(вживав смажену рибу), дитина погано спить, неспокійна, дратівлива.). Даних анамнезу: Шкіра бліда, суха, тургортканин і еластичність шкіри різко знижені. Наявний плямисто-рожевий висип на шкірі обличчя і тулуба, шкіра щік, підколінних ямок, зап’ясних ділянок гіперемована, інфільтрована з мокнуттям та кірочками. Виспка супроводжується свербежем. Загальний стан середньої тяжкості. Язик «географічний». Випорожнення кашкоподібні до 3-4 разів на добу з незначними домішками слизу, жовтого кольору. Дитина стала неспокійною, дратівливою, порушився сон і апетит.
Даних анамнезу життя( у 2 місяці під час введення суміші «Малятко» були зафіксовані прояви алергії(зміни на шкірі у вигляді гіперемії щік, сідниць, природних складках), після вживання коров’ячого молока та апельсинів процес змін шкіри загострювався і розповсюджувався. Обтяжений сімейний анамнез. Результа параклінічних досліджень: (виявлено еозинофілію 12% , підвищений вміст IgE вказує на наявність алергічного процесу. Підтверджена наявність харчової алергії та алергії на коров’яче молоко.)
Можна встановити діагноз: Атопічний дерматит, екзематозного типу.
Підпис куратора: