І. НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ
(інвагінація кишечника у дітей, спайкова та динамічна кишкова непрохідність)
КРОВОТЕЧІ ІЗ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ
У ДІТЕЙ. ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ.
(виразкова хвороба 12-палої кишки, портальна гіпертензія, кровоточивий дивертикул Меккеля, поліпи, тріщини, геморой).
Середня та нижня шлунково-кишкова система
(
Kaplan Test Prep
Book.
USMLE Step 2 CK Lecture Notes 2018,
Chapter 4 l General Surgery, P-
47-51
)
Тонкий кишечник і апендикс
Механічна кишкова непрохідність, як правило, викликається спайками у тих, хто переніс лапаротомію. З'являються колікоподібні болі в животі і затяжна блювота, прогресуюче розслаблення живота (якщо це низхідна обструкція) і відсутність проходження газу або калу. На початку звуки висхідного кишечника збігаються з колікітним болем (через кілька днів настає тиша).
Рентгенорма показує розширені петлі тонкої кишки, з рівнем повітря та рідини. Лікування починається з голоду, назогастральний зонд та в/в інфузії рідин, сподіваючись на спонтанне розсмоктування, спостерігаючи за ранніми ознаками странгуляції. Хірургічне втручання проводиться в разі невдалого консервативного лікування, протягом 24 годин у випадках повної обструкції або протягом декількох днів у випадках часткової обструкції.
Странгуляційна непрохідність виникає через порушене кровопостачання, що призводить до ішемії кишечника. Починається так, як описано вище, але з часом у пацієнта розвивається лихоманка, лейкоцитоз, постійний біль, ознаки подразнення очеревини і, зрештою, розлитий перитоніт та сепсис. Потрібна екстрена операція.
Механічна кишкова непрохідність, викликана защемленою грижею, має таку ж клінічну картину та потенціал странгуляції, як описано вище, але фізикальне обстеження показує невправимість грижі, яку раніше можна було вправити. Оскільки ми можемо ефективно усунути грижу (ми не можемо ефективно усунути спайки), всі вони піддаються хірургічному відновленню, але терміни відрізняються: невідкладно після належної регідратації у тих, в кого

наявна странгуляція і вибірково у тих у кого було ручне вправлення грижі та життєздатний кишечник.
Карциноїдний синдром спостерігається у пацієнтів з карциноїдною пухлиною тонкої кишки з метастазами в печінку. Вона включає діарею, почервоніння обличчя, хрипи та правобічне ураження клапанів серця (шукайте чіткий яремний венозний пульс). Діагностика проводиться за допомогою цілодобового збору сечі для 5-гідроксиіндооцтової кислоти. (Підказка: Щоразу, коли синдроми виробляють епізодичні напади або заклинання, подразнюючий агент буде мати високі концентрації в крові лише в момент нападу. Зразок крові, взятої згодом, буде нормальним. Таким чином, цілодобовий збір сечі є більш імовірним для визначення діагнозу.)
Класична картина гострого апендициту починається з анорексії, після чого:
• Розпливчастий параумбілікальний біль, який через кілька годин стає різким, сильним, постійним та локалізований в правому нижньому квадранті живота
• Напруження, мязевий дефанс, перитонеальні явища, виявлені праворуч і нижче пупка (не в іншому місці живота)
• Помірна лихоманка та лейкоцитоз у діапазоні 10 000–15 000, з нейтрофілією та незрілими формами. Показано лікування екстреної апендектомії.
Сумнівна клініка, подібна до гострого апендициту, відсутність всіх описаних вище класичних ознак. КТ виявився стандартним діагностичним методом для цих випадків.
Аноректальна хвороба
При всіх аноректальних захворюваннях рак повинен бути виключений за допомогою належного фізичного обстеження (включаючи проктосигмоїдоскопічне обстеження), навіть незважаючи на те, що клінічне представлення може припускати конкретний доброякісний процес.
Геморой, як правило, кровоточить коли він внутрішній (лікується лігуванням), або болить при зовнішньому (може знадобитися операція, якщо консервативне лікування не ефективне). Внутрішній геморой може стати болючим і викликати свербіж, при випадінні.

Анальна тріщина трапляється у молодих жінок. Виникає значно відмінний біль з дефекацією та прожилками крові, що покриває стілець. Страх болю настільки інтенсивний, що пацієнти уникають дефекації (і запор) і навіть можуть відмовитись від належного фізичного огляду ділянки. Обстеження може знадобитися провести під наркозом (тріщина зазвичай задня, в середній лінії).
Вважається, що щільний сфінктер спричиняє і закріплює проблему, тому терапія спрямована на його розслаблення: пом'якшування стільця, місцевий нітрогліцерин, місцеве введення ботулотоксину, стероїдні супозиторії або бічна внутрішня сфінктеротомія. Блокатори кальцієвих каналів, такі як мазь з дилтіазему 2% TID, місцево протягом 6 тижнів мали 80-90% успішності, порівняно з 50% успіхом для ботулотоксину.
Шлунково-кишкові кровотечі
Загальна статистика ШК кровотеч показує, що 3 з 4 випадків беруть початок у верхньому ШКТ (від кінчика носа до зв’язки Трейца). Один з 4 бере свій початок в товстій кишці чи прямій кишці, і дуже мало виникає з товстої кишки та клубової кишки. Шлунково-кишкові кровотечі, що виникають з товстої кишки, походять від ангіодисплазії, поліпів, дивертикульозу або раку, все це захворювання літніх людей. Навіть геморой з віком стає більш поширеним. Тому:
• Коли молодий пацієнт «демонструє» кровотечу на ШКТ, шанси є великими, що він надходить з верхніх відділів ШКТ.
• Коли пацієнт похилого віку має кровотечу зі ШКТ, вона може бути з будь-якого місця («кровотеча з рівними можливостями»), оскільки верхній
ШКТ є найпоширенішим загальним джерелом (3 4), але вік робить цього старого пацієнта хорошим кандидатом на нижню ШКТ кровотечу.
Блювотна кров завжди позначає джерело у верхніх ШКТ. Те саме відбувається, коли кров відновлюється НГ-трубкою у пацієнта, який має кровотечу з прямої кишки. Найкращим наступним діагностичним тестом у таких умовах є ендоскопія верхнього ШКТ. Обов’язково спочатку погляньте на рот і ніс. Аналогічно, мелена (чорний, смоляний стілець) завжди вказує на перетравлену кров, тому вона повинна виходити досить високо, щоб перетерти травлення. Почніть обробку з верхньої ендоскопії ШКТ.
Червона кров в прямії кишці може надходити з будь-якого місця ШКТ
(включаючи верхній ШКТ, оскільки, можливо, вона пройшла занадто швидко,

щоб перетравитись). Перший діагностичний маневр, якщо пацієнт активно кровоточить в той час, - це пройти назогастральною трубкою і аспірувати шлунковий вміст. Якщо отримано кров то встановлено верхнє джерело
(виконайте верхню ендоскопію, як описано вище). Якщо крові не витягнуто, а рідина біла (жодної жовчі), територія від кінчика носа до пілору була виключена, але дванадцятипала кишка все ще є потенційним джерелом, і верхня ендоскопія ШКТ все ж необхідна. Якщо кров не відновлюється і рідина зеленіє
(відтіняється жовч), весь верхній ШКТ (кінчик носа до зв’язки Трейца) виключений, і немає необхідності в ендоскопії верхнього ШКТ.
Активне кровотеча з прямої кишки, коли верхній шлунково- кишковий тракт виключений то важче працювати. Кровотечі геморой завжди повинен бути виключений спочатку фізикальним обстеженням та аноскопією. Колоноскопія не корисна під час активного кровотечі, оскільки кров затьмарює поле. Після того, як геморой виключений, лікування базується на швидкості кровотечі.
• Якщо кровотеча перевищує 2 мл / хв (1 одиниця крові кожні 4 години), ангіограма корисна, оскільки вона має дуже хороші шанси знайти джерело і може спричинити ангіографічну емболізацію.
• Якщо кровотеча повільніше, тобто <0,5 мл / хв, зачекайте, поки кровотеча припиниться, а потім зробіть колоноскопію.
• Для кровотечі між ними зробіть мічене дослідження еритроцитів
–– Якщо помічена кров збирається десь, що вказує на місце кровотечі, ангіограма може бути продуктивною. Прокляття маркерного еритроцитарного дослідження полягає в тому, що це повільний тест, і до моменту його закінчення пацієнт часто більше не кровоточить і подальша ангіограма є марною. У такому випадку, принаймні, існує деяка ступінь локалізації кровотечі, яка вказує, яку сторону товстої кишки резекувати, якщо пацієнт повторно кровоточить або в екстреному випадку починає екзанганувати.
– Якщо помічені еритроцити не з’являються на скануванні, планується подальша колоноскопія. Деякі практикуючі лікарі завжди починають з міченого дослідження еритроцитів, незалежно від розрахункової швидкості кровотечі.
Зі збільшенням частоти в клінічній практиці, коли кровотеча не виявляється в товстій кишці, проводиться капсульна ендоскопія для локалізації плями в тонкому кишечнику. Звичайно, це робиться лише тоді, коли пацієнт стабільний, а верхні та нижні джерела ШКТ виключені.

Пацієнти з недавньою історією крові в прямій кишці, але не активно кровоточать на момент подання, повинні розпочати обробку з ендоскопії верхнього ШКТ, якщо вони молоді (переважна шанс); але якщо вони старі, їм потрібна і верхня, і нижня ендоскопія ШКТ (зазвичай виконується під час одного і того ж сеансу).
Кров у прямій кишці у дитини найчастіше є дивертикулом Мекеля;
Почніть обробку методом сканування технецію, який шукає нетипову слизову шлунка в дистальній кишці.
Масивна кровотеча з верхніх шлунково-кишкових шляхів у стресі, багаторазовій травмі або у складних пацієнтів після операції, ймовірно, викликана стресовими виразками. Ендоскопія підтвердить. Ангіографічна емболізація - найкращий терапевтичний варіант. Що ще краще, їх слід уникати, підтримуючи рН шлунку вище 4 за допомогою профілактичних блокаторів Н2 або інгібіторів протонної помпи, що зараз зазвичай робиться в стаціонарах.
Інвагінація (
Kaplan Test Prep Book.
USMLE Step 2 CK Lecture Notes
2018,
Chapter 5, Pediatric Surgery, P.69
)
Спостерігається у пухких, здорових на вигляд дітей віком від 6 до 12 місяців, у яких спостерігаються епізоди колікоподібних болей в животі, що змушує їх згинатися й присісти. Біль триває