Ім'я файлу: COVID19 практическая.docx
Розширення: docx
Розмір: 32кб.
Дата: 18.01.2022
скачати
Пов'язані файли:
Уроки з наскрізними лініями.doc
Тема 7.docx
1-29_об'єднані!!!.docx
Практична робота №4, 3-А ЛС(11).pdf
Розширення: docx
Розмір: 32кб.
Дата: 18.01.2022
скачати
Пов'язані файли:
Уроки з наскрізними лініями.doc
Тема 7.docx
1-29_об'єднані!!!.docx
Практична робота №4, 3-А ЛС(11).pdf
COVID-19 (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019 — коронавирусная инфекция 2019 года, рус. ковид[см. «Терминология»]), ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV[3][4] (от временного названия вируса в начале пандемии) — потенциально тяжёлая[⇨] острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV)[6]. Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения, так и в тяжёлой форме. Вирус способен поражать различные органы через прямое инфицирование или посредством иммунного ответа организма. Наиболее частым осложнением заболевания является вирусная пневмония, способная приводить к острому респираторному дистресс-синдрому и последующей острой дыхательной недостаточности, при которых чаще всего необходимы кислородная терапия и респираторная поддержка. В число осложнений входят полиорганная недостаточность, септический шок и венозная тромбоэмболия. К наиболее распространённым симптомам заболевания относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель. В редких случаях поражение вирусом детей и подростков, предположительно, может приводить к развитию воспалительного синдрома. Также возможны долгосрочные последствия, называемые постковидным синдромом.
Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретённого иммунитета, к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий. Распространяется вирус воздушно-капельным путём через вдыхание распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. В целях предотвращения распространения эффективными являются меры общественного здравоохранения и немедикаментозные меры контроля. Основным средством предотвращения распространения инфекции, спасающим жизни, являются маски, однако они должны применяться вместе с комплексом других мер профилактики, включая соблюдение безопасной дистанции и избегание пребывания в замкнутых пространствах с большим количеством людей. К числу эффективных мер профилактики относятся частое мытьё рук и соблюдение правил респираторной гигиены. Систематический обзор вакцин показал, что большинство эффективны и безопасны. Вакцины являются важнейшим новым средством борьбы с инфекцией, но прохождение вакцинации не означает, что можно пренебрегать стандартными мерами профилактики.
На 1 октября 2020 года против вируса отсутствовали какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики. В стандартный уход за больными с потребностью в кислородной терапии теперь обычно входят системные кортикостероиды. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое лечение не требуется, а выздоровление происходит само по себе. Тяжёлые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определёнными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания. В тяжёлых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов.
У большинства заразившихся инфекция протекает в лёгкой форме или бессимптомно. Примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжёлой форме с необходимостью применения кислородной терапии, ещё в 5 % состояние больных критическое. Коэффициент смертности от инфекции (англ. IFR) оценивается примерно в 0,68 %, согласно анализу серопревалентности ВОЗ — в 0,27 %. Показатели с течением времени могут измениться.
В связи с эпидемией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие. Ведутся различные научные и клинические исследования. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием.
11 марта 2020 года распространение вируса было признано ВОЗ пандемией. Эта эпидемия является первой в истории человечества пандемией, которая может быть взята под контроль. Правительствам имеет смысл подготовить списки обученного персонала, который способен взять ситуацию под контроль, а также списки медикаментов, средств индивидуальной защиты, припасов и оборудования, необходимых для лечения. ВОЗ призывает страны к подготовке больниц, обеспечению защиты медицинских работников и к решению о необходимости принятия тех или иных мер социального дистанцирования.
Симптомы
лихорадка,
сухой кашель,
усталость.
Менее часто встречаются ломота в теле, боль в горле, диарея, конъюнктивит, головная боль, потеря вкуса и (или) обоняния, кожная сыпь или изменение цвета пальцев рук или ног.
Потеря обоняния является высоко специфичным симптомом и может наблюдаться без сопутствующих лихорадки или кашля. Медианная продолжительность потери обоняния или вкуса составляет примерно 8 дней. Потеря обоняния, по предварительным оценкам, происходит у 80 % заразившихся коронавирусом.
Согласно ВОЗ опасными симптомами, при которых необходима медицинская помощь, являются:
одышка или затруднённое дыхание,
боли в груди или ощущение её сдавливания,
потеря возможности двигаться или разговаривать.
31 декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения была проинформирована об обнаружении случаев пневмонии, вызванной неизвестным возбудителем, 3 января китайские службы сообщили ВОЗ о 44 случаях пневмонии в городе Ухань провинции Хубэй. Патоген оказался новым коронавирусом (ныне известным как SARS-CoV-2, ранее — под временным названием 2019-nCoV), который ранее не обнаруживался среди человеческой популяции. 30 января 2020 года в связи со вспышкой эпидемии ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в области здравоохранения, а 28 февраля 2020 года ВОЗ повысила оценку рисков на глобальном уровне с высоких на очень высокие. 11 марта 2020 года эпидемия была признана пандемией. Пандемия опасна тем, что одновременное заболевание инфекцией множества людей может привести к перегруженности системы здравоохранения с повышенным количеством госпитализаций и летальных исходов. Системы здравоохранения могут оказаться не готовы к необычайно большому количеству тяжелобольных пациентов. Наиболее важной ответной мерой по отношению к инфекции являются не лечебные мероприятия, а снижение скорости её распространения, чтобы растянуть её во времени и снизить, таким образом, нагрузку на системы здравоохранения. Эпидемия закончится, как только среди населения выработается достаточный коллективный иммунитет. Тем не менее, вероятен сценарий, по которому вирус займёт своё место среди других ОРВИ и будет сосуществовать с людьми ещё долгое время.
Заболеванию подвержены люди всех возрастов, медианный же возраст людей с инфекцией SARS-CoV-2 составляет 50 лет. Тяжёлые формы заболевания чаще бывают у пожилых людей возрастом за 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Большинство молодых людей и детей переносят заболевание в лёгкой форме, в том числе в виде лёгкой пневмонии, или асимптоматически.
В китайском отчёте с информацией по 72 314 случаям заболевания в 81 % случаев заболевание проходило в лёгкой форме, в 14 % — в тяжёлой и в 5 % состояние пациентов было критическим.
Этиология
Изображение вируса, полученное с помощью электронного микроскопа. Вирус SARS-CoV-2 раскрашен жёлтым цветом
Основные статьи: SARS-CoV-2 и Штаммы SARS-CoV-2
Коронавирусное заболевание COVID-19 вызывается ранее неизвестным бетакоронавирусом (англ.)русск. SARS-CoV-2, который был обнаружен в образцах жидкости, взятой из лёгких в группе пациентов с пневмонией в китайском городе Ухань в декабре 2019 года. SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus и является седьмым по счёту известным коронавирусом, способным заражать человека.
SARS-CoV-2 является РНК-содержащим вирусом с оболочкой. На основании исследований выдвинута гипотеза, что вирус является результатом рекомбинации коронавируса летучих мышей с другим, пока ещё не известным, коронавирусом. Предполагается, что человеку вирус передался от панголина. Функциональные сайты белка пепломера вируса SARS-CoV-2 практически идентичны таковому у вируса, обнаруженного у панголинов. Полный геном вируса расшифрован, находится в открытом доступе и доступен в том числе через базу GenBank.
Из значимых мутаций известна мутация 614G (вместо 614D) в белке шипа вируса, в лабораторных экспериментах штамм G614 реплицировался быстрее, чем D614, а в экспериментах на мышах вытеснял его. У отдельных циркулирующих штаммов вируса произошла потеря гена orf3b, ответственного за блокировку выработки интерферонов I типа. Вариант orfΔ3b гена не блокирует выработку интерферонов. Также в Дании был обнаружен штамм, ассоциируемый с норками, который содержит в себе ранее не встречавшиеся мутации.
Механизм передачи инфекции
Вирус передаётся воздушно-капельным путём через вдыхание мелких капель, распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре. Капли с вирусом могут попадать на поверхности и предметы, а затем инфицировать прикоснувшегося к ним человека через последующие прикосновения к глазам, носу или рту. Вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов, попадая на поверхности предметов. На стальных поверхностях и на пластике он может сохраняться до 2—3 дней. Исследование с сильным распылением показало, что вирус мог бы находиться в воздухе до нескольких часов, однако ВОЗ уточняет, что в естественных и медицинских условиях распыление происходит иным способом, а о передаче вируса по воздуху пока не сообщалось. Хотя жизнеспособный вирус может содержаться в выделяемых фекалиях, нет каких-либо доказательств возможности заражения фекально-оральным путём. Есть также сообщения о том, что вирус обнаруживался в крови и слюне.
Заразными являются асимптоматические, пресимптоматические и симптоматические инфицированные. Наиболее заразным считается период незадолго до развития симптомов и на ранней стадии заболевания. Что касается асимптоматических инфицированных, пока непонятно, насколько значимая роль принадлежит передаче инфекции в данном случае.
Есть сообщения о передаче инфекции от человека домашним кошкам, тиграм и львам. Экспериментально выяснено, что вирус может легко передаваться между домашними кошками. Возможность передачи от кошек к человеку требует дальнейших исследований.
Предположительно вирус эффективнее передаётся в сухих и холодных условиях, а также в тропических с высокой абсолютной влажностью. Пока есть лишь косвенные свидетельства в пользу зимней сезонности в северном полушарии. Однако анализ корреляционных связей между метеорологическими параметрами и скоростью распространения инфекции в китайских городах не выявил взаимосвязи скорости распространения с температурой окружающей среды.
Патогенез
После попадания в дыхательные пути основными мишенями вируса становятся эпителиальные клетки дыхательных путей, альвеолярные эпителиальные клетки и эндотелиальные клетки сосудов. Вирус попадает в клетку присоединением белка пепломера к рецептору — ангиотензинпревращающему ферменту 2 (АПФ2) клетки. Этим же путём происходило проникновение в случае вируса SARS-CoV, однако структурный 3D-анализ пепломера на поверхности вируса в случае SARS-CoV-2 предполагает возможно более сильное взаимодействие с рецептором. Входу в клетку также способствует предварительная преактивация пепломера фурином, которая отсутствовала у вируса SARS-CoV. После присоединения к рецептору вирус SARS-CoV-2 использует рецепторы клетки и эндосомы для проникновения. Помогает проникновению трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2).
После попадания вируса в нос в течение нескольких дней происходит локальная репликация вируса и его распространение по сообщающимся дыхательным путям, на этом этапе инфекция протекает бессимптомно с ограниченным иммунным ответом, но человек является заразным, а вирус обнаруживается анализом мазка из носа. Далее происходит распространение инфекции на остальные части верхних дыхательных путей, в результате чего могут возникнуть симптомы лихорадки, недомогания и сухого кашля. На этом этапе инфицированные клетки высвобождают CXCL10 (англ.)русск., интерфероны бета и гамма, а иммунного ответа может хватить для предотвращения дальнейшего распространения инфекции, что происходит у большинства заболевших. Адекватный клеточный иммунный ответ (через CD4+ и CD8+ T-клетки) ассоциируется с более лёгким течением заболевания. У примерно пятой части заболевших инфекция распространяется на нижние дыхательные пути с развитием более тяжёлых симптомов. При этом по сравнению с другими вирусами альвеолярные макрофаги, играющие значимую роль на ранних стадиях инфекций, не вырабатывают интерфероны в ответ на воздействие вируса, механизм чего пока неизвестен. Воспаление и повышение свёртываемости крови являются естественными защитными механизмами организма, однако в тяжёлых случаях они могут усугублять заболевание.
Наибольшую значимость для исхода заболевания играет течение инфекции в лёгких. Из-за поражения альвеол вирусом возникает местная воспалительная реакция с выбросом большого количества цитокинов, среди которых IL-6, IL-1, фактор некроза опухоли α и интерферон гамма. Активная репликация вируса в лёгких, помимо респираторных симптомов, приводит к лихорадке, болям в мышцах и головной боли. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов коррелируют с тяжёлым течением пневмонии и усилением эффекта матового стекла в лёгких. Сам же эффект матового стекла возникает из-за частичного заполнения альвеол жидкостью, клеточным детритом, гиалиновыми мембранами и воспалительными клетками, в результате чего из-за смещения воздуха в альвеолах наблюдается помутнение в лёгких, но бронхи и сосуды при этом остаются различимыми.
Помимо нарушений работы дыхательной системы у больных могут наблюдаться неврологические, сердечно-сосудистые, кишечные нарушения, а также нарушения работы почек. Однако в данных направлениях о патогенезе пока мало что известно.
Тяжёлые случаи COVID-19 также связывают с коагулопатией. Вирус инфицирует и поражает эндотелиальные клетки, выстилающие сосуды лёгких, в результате чего нарушается нормальное функционирование сосудов и поддержание их тонуса, а в дальнейшем изменения приводят к повышению свёртываемости крови и образованию тромбов. В одном исследовании обнаружена взаимосвязь между тромбообразованием и наличием протромботических аутоантител у пациентов, что схоже с антифосфолипидным синдромом, при этом данные аутоантитела приводят к повышенной активности нейтрофилов. Тромбоцитопения является следствием захвата тромбоцитов в микротромбах, при этом на образование тромбов расходуются факторы свёртывания крови, на дефицит которых указывает удлинённое протромбиновое время. D-димер образуется в результате расщепления фибрина плазмином, а повышенное количество D-димера может указывать на избыток полимеризованного фибрина внутри сосудов и во внесосудистом пространстве. Повышенные уровни D-димера, фибриногена и продуктов деградации фибрина[en] со значительно пониженным уровнем антитромбина служат индикаторами плохого прогноза у пациентов с COVID-19.
Высокий уровень вирусовыделения в глотке наблюдается в первую неделю с появления симптомов, достигая наибольшего уровня на 4-й день, что предполагает активную репликацию вируса в верхних дыхательных путях. Продолжительность вирусовыделения после исчезновения симптомов заболевания оценивается в 8—20 дней. Однако обнаружение РНК вируса после выздоровления не означает наличия жизнеспособного вируса
Иммунитет
Наибольшее количество антител против SARS-CoV-2 вырабатывается через две—три недели после заражения, после чего их количество начинает снижаться. Гуморальный иммунный ответ проявляется выработкой антител IgA, IgM и IgG, обнаруживаемых в плазме крови и слюне. При этом в тяжёлых случаях инфекции по сравнению с лёгкими наблюдаются более высокие титры антител IgA и IgG. В течение 3—5 месяцев после инфекции уровни IgM и IgA снижаются. В одном исследовании титры нейтрализующих антител IgG сохранялись длительное время с небольшим снижением спустя 6 месяцев после заболевания. Роль клеточного иммунитета пока выясняется. Среди людей пассивная иммунизация антителами показывала ограниченный эффект, что предполагает возможную значимую роль T-клеток в контроле инфекционного процесса. Выделение РНК вируса снижается с наступлением выздоровления и может продолжаться некоторое время — от дней до недель, однако это не означает наличие жизнеспособного вируса.
В исследовании с участием 12 541 медицинских работников постинфекционный иммунитет значительно снижал риск реинфекции в течение 6 месяцев после перенесённой инфекции, при этом среди переболевших, у которых наблюдались антитела IgG к спайковому белку, не было симптоматических инфекций, а подтверждённых асимптоматических инфекций было всего две. Однако по исследованию невозможно судить о том, обеспечивалась ли защита гуморальным иммунитетом или же иммунитетом клеточным. В целом, в мире появляются публикации о случаях реинфекции спустя продолжительный период времени после первого инфицирования, пока подтверждённые случаи реинфекции являются редкими.
Хотя SARS-CoV-2 обладает способностью обхода врождённого иммунитета, предполагается, что большое количество лёгких и асимптоматических случаев объясняется работой адаптивного иммунитета вследствие ранее перенесённых инфекций, вызванных циркулирующими среди населения коронавирусами простуды. У 40 %—60 % не переболевших COVID-19 лиц обнаруживаются кросс-реактивные CD4+ T-клетки, которые могут обеспечивать частичный иммунитет от COVID-19. Обнаруживаются и кросс-реактивные к SARS-CoV-2 антитела, которые способны распознавать вирус SARS-CoV-2. Возможно, что наличие кросс-реактивного иммунитета влияет на тяжесть переносимой инфекции и на её распределение по возрастам. Дети обычно чаще болеют коронавирусными инфекциями, что гипотетически может давать им некоторую защиту от COVID-19. Альтернативно большое количество асимптоматических случаев может оказаться следствием отложенного иммунного ответа интерферонами типа I, поскольку, несмотря на активную репликацию вируса, наблюдается низкая выработка интерферонов I типа и провоспалительных цитокинов и хемокинов, что в случае заболевания приводит к задержке в появлении симптомов.
Также есть сведения, что примерно через 6 месяцев после первоначального заражения защита от повторного составляла примерно 80 % без существенной разницы в показателях повторного заражения между мужчинами и женщинами. Но для лиц в возрасте 65 лет и старше эта защита уменьшается до 47 %. В другом исследовании на протяжении 9 месяцев брали анализы у более чем 9500 человек из примерно 3500 случайно выбранных домохозяйств в Ухане, в результате около 40 % инфицированных вырабатывали нейтрализующие антитела, которые можно было обнаружить за весь период исследования
Клиническая картина
Для инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, инкубационный период составляет 1—14 дней, может протекать бессимптомно, в лёгкой форме и в тяжёлой форме, с риском смерти, но полная клиническая картина пока ещё не ясна. Симптомы развиваются в среднем на 5—6 день с момента заражения. Есть единичные сообщения о случаях длительного инкубационного периода, однако они могут оказаться результатом возможного повторного воздействия вируса, в остальных же исследованиях инкубационный период не превышает 10,6 дней. Пациенты с лёгкими симптомами обычно выздоравливают в течение недели. В среднем длительность симптомов не превышает 20 дней.
В общем случае по степени тяжести заболевание может быть:
лёгкого и среднего течения, включая лёгкую пневмонию;
тяжёлым, с одышкой и гипоксией;
критическим, с дыхательной недостаточностью, шоком или нарушением работы органов.
По данным одного исследования, у всех пациентов, поступивших в больницу, обнаруживается пневмония с инфильтратами на рентгеновском снимке. Особенностью болезни, выявляемой через компьютерную томографию, являются двусторонние изменения по типу «матового стекла», затрагивающие в основном нижние отделы лёгких и реже средний отдел правого лёгкого. В другом исследовании отклонения от нормы на снимках обнаруживаются у 75 % больных. При этом пневмония может обнаруживаться и в асимптоматических случаях инфекции. У трети пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром. При остром респираторном дистресс-синдроме могут обнаруживаться также тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию. Также на фоне инфекции возможны дыхательная недостаточность, сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок.
У беременных некоторые симптомы заболевания могут быть схожи с симптомами адаптации организма к беременности или с побочными явлениями, возникающими из-за беременности. Такие симптомы могут включать лихорадку, одышку и усталость.
Заболеванию подвержены дети всех возрастов, по сравнению со взрослыми у детей заболевание обычно протекает в менее тяжёлой форме, однако со схожими проявлениями, включая пневмонию. Осложнения среди детей также встречаются реже и в более лёгкой форме. Согласно анализу 2143 случаев заболевания среди детей, тяжёлые и критические случаи наблюдаются лишь в 5,9 % случаев, а более уязвимыми для инфекции являются маленькие дети. Также у детей чаще, чем у взрослых, может встречаться одновременное заражение другими вирусами. Есть сообщения о кластерах детей с многосистемным воспалительным синдромом, предположительно, связанным с COVID-19. Болезнь проявляется схоже с синдромом Кавасаки и с инфекционно-токсическим шоком.Воспалительные процессы могут затронуть сердечно-сосудистую систему, приводя к аритмиям и миокардиту. Острая сердечная недостаточность встречается в основном среди тяжело или критически больных пациентов. Инфекция может оказывать долгосрочное воздействие на состояние здоровья сердечно-сосудистой системы. В случае пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в истории болезней может потребоваться строгий контроль их состояния.
II
COVID-19 –острое респираторное заболевание вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2.
Является опасным заболеванием, протекает главным образом в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения, так и в тяжёлой форме. Вирус поражает различные области организма, заражение происходит в результате прямого или косвенного контакта, а также при нахождении в непосредственной близости от заболевшего. Как правило появляется вирусная пневмония, способная приводить к некардиогенному отеку легких (ОРДС) и острой дыхательной недостаточности, при которых необходима оксигенотерапия. В группу осложнений входит синдромом полиорганной недостаточности, септического шока и тромбоэмболии легочной артерии.
К симптомам относится повышенная температура, слабость и кашель. В свою очередь длительные негативные последствия коронавирусной инфекции.
Заболевание возникает из-за нового вируса, к которому человек изначально не имеет иммунитета, восприимчивость к инфекции проявляется у людей любой возрастной категории.
Основными способами предотвращения жизненно важного распространения инфекции являются маски, но их следует использовать в сочетании с рядом других профилактических мер, в том числе соблюдать безопасное расстояние и избегать пребывания в помещениях с большим количеством людей. Среди эффективных профилактических мероприятий - частое мытье рук и соблюдение правил личной гигиены. Систематическое наблюдение вакцин показало, что большая часть из них эффективные и безопасные. Вакцины служат новыми инструментами борьбы с инфекцией, но прохождение вакцинации не означает, что стандартные меры профилактики можно пренебречь.
1 октября 2020 года не было обнаружено никаких специфических противовирусных средств либо средств профилактики. Стандартизированный уход за пациентами, нуждающимися в оксигенотерапии, включают не ингаляционные кортикостероиды. Как правило (около 80%) никакого конкретного лечения проводить не нужно, выздоровление происходит само по себе. Острая форма заболевания очень часто развивается у пожилых людей и людей с определенными сопровождающими хроническими заболеваниями, такими как астма, диабет и сердечные заболевания. В отдельных случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов.