Ім'я файлу: Історія хвороби. АМК,Лейоміома Малий Н В.rtf
Розширення: rtf
Розмір: 638кб.
Дата: 17.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
Колісниченко_Д_О_ПБ_81_Реферат_Параметри_лазерного_випромінюванн
Розширення: rtf
Розмір: 638кб.
Дата: 17.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
Колісниченко_Д_О_ПБ_81_Реферат_Параметри_лазерного_випромінюванн
ЦЕНТРАЛЬНИЙ МЕТОДИЧНИЙ КАБІНЕТ
З ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Кафедра акушерства і гінекології
Зав.кафедри: Маланчук Лариса Михайлівна
Викладач: Мартинюк Вікторія Миколаївна
МЕДИЧНА КАРТА №6584 стаціонарної (гінекологічної) хворої
Рудкевич Ірина Володимирівна
(прізвище, ім’я, по батькові)
| Студента(тки) 4 курсу 22 групи Малого Назара Васильовича | Оцінка за написання історії хвороби______ Оцінка за захист історії хвороби_________ Підпис викладача_____________________ |
| Центральний методичний кабінет З вищої медичної освіти МОЗ України Тернопільський національний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського Кафедра акушерства та гінекології Зав.кафедри____________________ Асистент______________________ | Кров на RW взята__________________ Кров на ВІЛ взята__________________ Група крові Резус фактор______________________ Дата і час поступлення_____________ Дата і час виписування_____________ | Педикульоз_______________________ Короста__________________________ Вірусний гепатит__________________ Проведено ліжко-днів______________ |
Медична карта № 6584 стаціонарної (гінекологічної) хворої
1.Прізвище, ім’я, по батькові: Рудкевич Ірина Володимирівна
2.Вік 38р (повних років)
3.Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) м. Тернопіль вул.. Злуки 4
(вписати адресу, вказати для приїжджих-область, район, населений пункт)
4.Місце роботи, професія або посада: приватний підприємець
Для тих, хто вчиться- місце навчання; для інвалідів – вид і група інвалідності, так, ні(підкреслити)
5.Ким направлена хвора: сімейний лікар
6.Прийнята в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні, через годин після початку захворювання, одержання травми, госпіталізована в плановому порядку(підкреслити)
7.Діагноз під час направлення: Аномальна маткова кровотеча. Лейоміома матки
8.Діагноз на час прийняття: Аномальна маткова кровотеча. Лейоміома матки
| 1.02.2021р |
| Дата встановлення |
9.Діагноз клінічний: Аномальна маткова кровотеча. Лейоміома матки .Хронічна постгеморагічна анемія , середнього ступення тяжкості
10.Діагноз остаточний: Аномальна маткова кровотеча. Лейоміома матки .Хронічна постгеморагічна анемія , середнього ступення тяжкості
А)основний: Лейоміома матки
Б)ускладнення основного Аномальна маткова кровотеча. Хронічна постгеморагічна анемія
В)супутній
11.Госпіталізована в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього_______раз
12.хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення.
| | Назва операції | Дата, година | Метод знеболення | Ускладнення | Оперував |
| 1. | Суправагінаьна ампутація матки без придатків | 2.02.2021р п-10:00 к:12:05 | Комбінований | Не було | Бойко Багній |
| 2. | | | | | |
| 3. | | | | | |
| 4. | | | | | |
| 5. | | | | | |
| 6. | | | | | |
| 7. | | | | | |
| 8. | | | | | |
| 9. | | | | | |
| 10. | | | | | |
13.Інші види лікування(для хворих на злоякісні пухлини – спеціальне лікування хірургічне, променеве, комбіноване, комплексне, хіміопрепарати; паліативне; симптоматичне – підкреслити)
_________________________________________________________________________________________________________________________
14.побічна дія ліків не спостерігалося
15 Відмітка про видачу листа непрацездатності
| № 356 з 1.02.2021р по лікується | №_______з _______по_______ |
| №_______з _______по_______ | №_______з _______по_______ |
16.Наслідок захворювання: виписана – з одужанням, з покращенням, без змін, з погіршенням; виписана на поруки – для психічних лікарень;
Переведена в іншу установу________________________________________________________________________________________________
Померла в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів вагітності, померла вагітна після 28 тижнів вагітності, померла породілля;
_________________________________________________________________________________________________________________________
17.Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, постійно втрачена в зв’язку з даним захворюванням
З інших причин(підкреслити)
18.Для тих кого приймають на експертизу, - висновки___________________________________________________________________________
| 19.Особливі відмітки | Венеричні захворювання - | Вірусний гепатит - |
| | Гемотрансфузії: не проводились | Алергія- |
| | Випорожнення в нормі | Туберкульоз - |
| | | Підпис : |
Дата 1.02.2021р, год. 10:30. Була госпіталізована: планово/ургентно, за направленням сімейного лікаря звернулася сама, доставлена бригадою ШМД
З діагнозом:_ Аномальна маткова кровотеча. Лейоміома матки
Скарги на : тривалі( 10-15 днів), значні кровянисті виділення з статевих шляхів, постійний ниючий біль внизу живота, що посилюється ри фіз. навантаженні, загальну слабкість.
Anamnesis morbi: вважає себе хворою з 2016 року, коли вперше було діагностовано фібріому матки. З 2020 року хвора відмітила що менструальні виділення стали триваліші, об’ємніше. Остання менструація 10.12.2020р, з рясними, тривалими кров’янистими виділеннями, внаслідок чого було проведено вишкрібання стінок матки, та церві кального каналу. 15.01.2021р хвора знову відмітила появу кров’янистих рясних виділень, що тривають і до тепер, внаслідок чого звернулася до сімейного лікаря, який направив хвору на подальше до обстеження і лікування в гінекологічне відділення КНП "ТОКПЦ "Мати і дитина" ТОР
Anamnesis vitae: Менструації з 12 років, встановились відразу, через пів року, не/регулярні, не/болючі, не/значні, мізерні, по 4-5дн.,
Через 28 дн. Останні місячні 15.01.2021р. Статеве життя з 20 років. Шлюб не/зареєстрований. Вагітність 2. Пологи 2,арт/аб заперечує
Викиднів-в терміні -. Позаматкова вагітність-.Остання вагітність у 2013. Ускладнення попередніх вагітностей і пологів не було
Спадковий анамнез : по материнській лінії- ЦД
ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ (коли хворіла, яке проводили лікування, який результат, коли було останнє загострення)
Сальпінгоофорит-
Псевдоерозія -Трихомоніаз-
Хвороба Нейсера –Хламідіоз-
Lues -
Перенесені гінекологічні операції не було
Соматичні захворювання – заперечує. Не/часті простудні захворювання. Пневмонії у 2014р
Гепатит А/Б – . Опісторхоз – негат.Tbc – негат. Алергії – негат.
Операції, травми не було
STATUS PRAESENS
Стан задовільний, сер.ступеня тяжкості, тяжкий. Шкіра і слизові оболонки звичайного кольору, бліді АТ 90/55 мм.рт.ст, t36.7,Ps 89,Язик – обкладений білим налетом
Щитовидна залоза не збільшена. Лімф.вузли не пальпуються. Молочні залози: не болючі, без особливостей
Серце: тони ясні, ритмічні. Легені і дихання везикулярне, хрипів немає.
Живіт не бере участі в акті дихання__м’який ,не здутий, не болючий в
Печінка, селезінка не збільшені
Перистальтика кишечника є. Симптоми Пастернацького нег.
Варикозне розширення вен відсутнє .
Симптоми подразнення очеревинни негат. Випорожнення були, оформлені,
Сечовипускання часте, не болюче
STATUS GYNAECOLOGICUS
Зовнішні статеві органи – б/о. Оволосіння за жін.типом,. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, великі стат. Губи прикривають малі.
| Слизова піхви б/о чиста, рожевого коліру, складчастість помірно виражена. | Шийка не/змінена циліндричної форми, еластичної консистенції, не деформована, зовнішнє вічко у вигляді поперечної щілини |
| | |
Виділення кров’янисті, рясні
Тіло матки в ante/retro/flexio не/збільшене до 8 тиж. вагітності
З горбистою поверхнею, не болюче
Консистенція ущільнена , рухоме
Придатки зліва без особливостей
Придатки справа без особливостей
Склепіння не нависають, вільні
Рухи шийкою не болючі
ЗВЕДЕННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ ДАНИХ З ОБГРУНТУВАННЯМ ДІАГНОЗУ:
На основі:
скарг хворої: на тривалі( 10-15 днів), значні кровянисті виділення з статевих шляхів, постійний ниючий біль внизу живота, що посилюється ри фіз. навантаженні, загальну слабкість.
Анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 2016 року, коли вперше було діагностовано фібріому матки. З 2020 року хвора відмітила що менструальні виділення стали триваліші, об’ємніше. Остання менструація 10.12.2020р, з рясними, тривалими кров’янистими виділеннями, внаслідок чого було проведено вишкрібання стінок матки, та церві кального каналу. 15.01.2021р хвора знову відмітила появу кров’янистих рясних виділень, що тривають і до тепер, внаслідок чого звернулася до сімейного лікаря, який направив хвору на подальше до обстеження і лікування в гінекологічне відділення КНП "ТОКПЦ "Мати і дитина" ТОР
Обєктивного обстеження: Зовнішні статеві органи – б/о. Оволосіння за жін.типом,. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, великі стат. Губи прикривають малі.
| Слизова піхви б/о чиста, рожевого коліру, складчастість помірно виражена. | Шийка не/змінена циліндричної форми, еластичної консистенції, не деформована, зовнішнє вічко у вигляді поперечної щілини |
| | |
Виділення кров’янисті, рясні
Тіло матки в ante/retro/flexio не/збільшене до 8 тиж. вагітності
З горбистою поверхнею, не болюче
Консистенція ущільнена , рухоме
Придатки зліва без особливостей
Придатки справа без особливостей
Склепіння не нависають, вільні
Рухи шийкою не болючі
ДІАГНОЗ: Аномальна маткова кровотеча. Лейоміома матки .Хронічна постгеморагічна анемія
| ПЛАН ВЕДЕННЯ | ПЛАН ЛІКУВАННЯ |
| Зупинка кровотечі | Режим палатний |
| Стабілізація гемодинаміки | 2)Дієта N15 |
| Суправагінальна ампутація матки без придатків | 3)Ібупрофен 0.2 по 1таб 2р/ добу |
| Загальнозміцнююча терапія | 5)Вікасол 1% 1мл- в/м |
| | 6)Аскорбінова к-та 9.5% 2мл |
| | NaCl 0.9% 200ml |
| | 7) Гемсинерал-ТД по 1 кап. 2р/д |
ПІДПИС
ЩОДЕННИК
2/02/2021 Загальний стан середньої важкості.
АТ100/60 Скарги на помірні кровянисті виділееня з статевих шляхів, ниючий біль внизу живота, загальну слабкість
t- 36.7 Обєктивно: Шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Язик вологий, обкладений білим налетом.
PS-89, ритмічний. Слабкого наповнення та напруження. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ЩЗ не збільшена. Діяльність серця-
ЧД- 18/хв ритмічна, тони звучні. Дихання- везикулярне. Перкуторно- ясний легеневий звук, над всією поверхнею легень. Живіт при пальпації мякий, помірно бодючий внизу живота. Печінка не збільшена. С-м Пастернацького негативний двобічно. Фіз відправлення внормі. Лікування згідно листка призначень
ЩОДЕННИК
5.02.2021р Загальний стан близький до задовільного.
АТ 110/70 Скарги на, загальну слабкість
t- 36.7 Обєктивно: Шкірні покриви блідо- рожеві, видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Язик вологий, необкладений
PS-79, ритмічний. Помірного наповнення та напруження. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ЩЗ не збільшена. Діяльність серця-
ЧД- 18/хв ритмічна, тони звучні. Дихання- везикулярне. Перкуторно- ясний легеневий звук, над всією поверхнею легень. Живіт при пальпації мякий, помірно болючий внизу живота. Печінка не збільшена. С-м Пастернацького негативний двобічно. Фіз відправлення внормі. Лікування згідно листка призначень
ЩОДЕННИК
9.02.2021р Загальний стан задовільний
АТ 110/70 Скарги на, загальну слабкість
t- 36.7 Обєктивно: Шкірні покриви блідо- рожеві, видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Язик вологий, необкладений
PS-79, ритмічний. Помірного наповнення та напруження. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ЩЗ не збільшена. Діяльність серця-
ЧД- 18/хв ритмічна, тони звучні. Дихання- везикулярне. Перкуторно- ясний легеневий звук, над всією поверхнею легень. Живіт при пальпації мякий,не болючий. Печінка не збільшена. С-м Пастернацького негативний двобічно. Фіз відправлення внормі. Лікування згідно листка призначень
ДО МЕДИЧНОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОЇ (ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ) ХВОРОЇ №564873
запис результатів вимірювань температури, інших досліджень і процедур
Прізвище, І., П. хворої Рудкевич Ірина Володимирівна Відділ гінекології Палата № 3 Лист768
| 2021р міс.число | 1.02 | 2.02 | 3.02 | 4.02 | 5.02 | 6.02 | 7.02 | 8.02 | 9.02 | 10.02 | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День хвороби | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День переб. В стац. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | t | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 140 | 41 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 120 | 40 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 100 | 39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 90 | 38 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 8  0 | 37 |  | | |  | |  |  | |  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 70 | 3  6 |   |  | |  |  |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| 60 | 35 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| Артеріальнй тиск | 90/55 | 95/60 | 100/60 | 110/60 | 110/70 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Маса тіла | 75 | 75 | 74 | 74 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стіл | 15 | голод | кефір | бульойн | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Випито рідини | 1.5 | 1.3 | 1.4 | 1.4 | 1.1 | 1.5 | 1.5 | 1.4 | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доб. К-ть сечі | 1.5 | 1.4 | 1.6 | 1.5 | 1.4 | 1.5 | 1.5 | 1.5 | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Випорожнення | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Короста | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Педикульз | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АНАЛІЗИ
1.Загальний аналіз крові: 1.02.2012р
Hb-80 г/л
КП- 0.8
Er- 3.5 *10*12/л
Le-8.8 10*9/л
ШОЕ- 8 мм/год
п-1%
с-70%
л-22%
м-3%
тривалість кровотечі- 0.30
початок згортання3.30, кінець згорт- 5,15
2.Заг. ан сечі 3.02.2021р
колір- сол.жовт
прозорість- прозора
к-сть- 60 мл,
ph сл.- кисла
ПВ- 1018
білок- сліди
глюкоза: -
ер- 1-2 в п.з
ле- 1-2 в п.з
Епітелій – поодинокий плоский
3.Біохімічний аналіз крові
Глюкоза- 4.8 ммоль/л
Заг. Білок- 68 г/л
Заг. Біліруб- 13.2 мкмоль/л
АсАТ-11 ОД
АлАТ- 7 ОД
креатинін- 54 ммоль/л
сечовина- 3,75 ммоль/л
4.RW 01.02.2021Р- НЕГАТИВНИЙ
5. Ан. га групу та резус крові: ІІ(А) Rh (+)
6.Аналіз калу на я/г- не виявлено
7. Коагулограма
протромбін-85,1%
Фібриноген 2.66г/л
Фібриноген В-
Тромботест- IV
8.Бактеріоскопія( мазок на флору)
переважають палички Додерлейна, клітини плоского епітлію, поодинокі Le. Реакція кисла. ІІ ст. чистоти піхви
9.Мазок на цитологію: онкоцитологічне дослідження: Ітип мазка( незмінений епітелій)
10.УЗД
Матка в ante flexio/ versio 81*67*78мм. Матка збільшена на 8 тижнів вагітності. Мхо- міома, гомогнна, ехогенність середня. Ендометрій візуалізується на всьому проміжку, товщиною 7 мм. Лівий яйник візуалізується чітко, розміщений типово. Розмір 2.5*2.0, контури чіткі.
Ліва маткова труба не візуалізується. тПравий яйник візуалізується чітко, розміщений типово 2.4*2.0мм, контури чіткі. Права маткова труба не візуалізується
Висновок: лейоміома матки
10. Проста кольпоскопія: Шийка матки циліндричної форми, зовнішнє вічко у вигляді поперечної щілини. Слизова оболонка блідо- рожева, перехідна зона на рівні зовнішнього вічка.
11.ЕКГ: Ритм синусовий, правельний, ЧСС 80/хв. Вольтаж збережений. Ел . вісь не відхилена.
12.Ro ОГК: Легені і серце в межах норми
13.Консультація терапевта: постгеморагічна анемія середнього ступення тяжкості
1 2 3