Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Фізіологія водно-електролітного обміну»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
ПЛАН
Введення
1. Позаклітинний простір
2. Причини порушень водно-електролітного обміну
3. Диференціальна діагностика
4. Дегідратація
Література
ВСТУП
Порушення водно-електролітного обміну - надзвичайно поширена патологія у тяжкохворих. Виникаючі при цьому розлади вмісту води в різних середовищах організму та пов'язані з цим зміни вмісту електролітів і КОС створюють передумови для виникнення небезпечних розладів життєво важливих функцій і метаболізму. Цим визначається важливе значення об'єктивної оцінки обміну води і електролітів як в передопераційному періоді, так і в процесі інтенсивної терапії.
Вода з розчиненими в ній речовинами представляє собою функціональну єдність як у біологічному, так і в фізико-хімічному відношенні і виконує різноманітні функції. Обмінні процеси в клітині протікають у водному середовищі. Вода служить дисперсійним засобом органічних колоїдів і індиферентною основою для транспорту будівельних і енергетичних речовин до клітини та евакуації продуктів обміну до органів виділення.
У новонароджених на частку води припадає 80% від маси тіла. З віком вміст води у тканинах зменшується. У здорового чоловіка вода становить у середньому 60%, а у жінок 50% від маси тіла.
Загальний об'єм води в організмі можна розділити на два основних функціональних простору: внутрішньоклітинний, вода якого становить 40% маси тіла ( 28 л у чоловіків при масі 70 кг ), І позаклітинне - близько 20% маси тіла.
1. Позаклітинні ПРОСТІР
Позаклітинний простір - це рідина, навколишнє клітини, обсяг і склад якої підтримується за допомогою регулюючих механізмів. Основним катіоном позаклітинної рідини є натрій, основним аніоном - хлор. Натрій і хлор виконують головну роль у підтримці осмотичного тиску і об'єму рідини цього простору. Позаклітинний обсяг рідини складається з швидко переміщуваного обсягу (функціональний обсяг позаклітинної рідини) і повільно переміщуваного обсягу. Перший з них включає плазму і інтерстиціальну рідину. До повільно переміщуваного обсягом позаклітинної рідини відноситься рідина, що знаходиться в кістках, хрящах, сполучної тканини, субарахноїдальному просторі, синовіальних порожнинах.
Поняття "третього водного простору" використовують тільки при патології: воно включає рідину, що скупчується в серозних порожнинах при асциті і плевриті, в шарі підочеревинній клітковини при перитоніті, в замкнутому просторі кишкових петель при непрохідності, особливо при завороту, в глибоких шарах шкіри в перші 12 годин після опіку.
Позаклітинний простір включає в себе наступні водні сектора.
Внутрішньосудинний водний сектор - плазма служить середовищем для еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Вміст білків в ній близько 70 г / л, що значно більше, ніж у інтерстиціальної рідини (20 г / л).
Інтерстиціальний сектор - це середовище, в якій розташовані і активно функціонують клітини, являє собою рідину позаклітинного і позасудинного просторів (разом з лімфою). Інтерстиціальний сектор заповнений не вільно переміщається рідиною, а гелем, який утримує воду у фіксованому стані. Основу гелю складають глікозааміноглікани, переважно гіалуронова кислота. Інтерстиціальна рідина є транспортної середовищем, що не дозволяє субстратів розтікатися по організму, концентруючи їх у потрібному місці. Через інтерстиціальний сектор здійснюється транзит іонів, кисню, поживних речовин у клітину і зворотний рух шлаків в судини, по яких вони доставляються до органів виділення.
Лімфа, що є складовою частиною інтерстиціальної рідини, призначена в основному для транспорту хімічних великомолекулярних субстратів (білки), а також жирових конгломератів і вуглеводів з інтерстицію в кров. Лімфатична система має також концентраційної функцією, оскільки здійснює реабсорбцію води в зоні венозного кінця капіляри.
Інтерстиціальний сектор є значною «ємністю», яка містить ј всієї рідини організму (15% від маси тіла). За рахунок рідини інтерстиціального сектора відбувається компенсація обсягу плазми при гострій крово-і плазмовтраті.
До міжклітинної воді відносять і трансцеллюлярную рідина (0,5-1% маси тіла): рідина серозних порожнин, синовіальна рідина, рідина передньої камери ока, первинна сеча в канальцях нирок, секрети слізних залоз, секрети залоз шлунково-кишкового тракту.
Стабільність обсягів рідинних просторів забезпечується балансом надходжень і втрат. Зазвичай судинне русло поповнюється безпосередньо з шлунково-кишкового тракту і лімфатичних шляхом, спорожняється через нирки і потові залози, а обмінюється із інтерстиціальним простором і шлунково-кишковим трактом. У свою чергу інтерстиціальний сектор обмінюється водою з клітинним, а також з кровоносних і лімфатичних руслами. Вільна (осмотично пов'язана) вода - із інтерстиціальним сектором і внутрішньоклітинним простором.
2. ПРИЧИНИ ПОРУШЕНЬ водно-електролітного обміну
Основними причинами порушень водно-електролітного балансу є зовнішні втрати рідини і нефізіологічні перерозподілу їх між головними рідинними секторами організму. Вони можуть відбуватися внаслідок патологічної активації природних процесів в організмі, зокрема при поліурії, діареї, надмірному потінні, при рясній блювоті, у зв'язку з втратами через різні дренажі і фістули або з поверхні ран та опіків. Внутрішні переміщення рідин можливі при розвитку набряків у травмованих та інфікованих областях, але головним чином зумовлені змінами осмоляльності рідинних середовищ. Конкретними прикладами внутрішніх переміщень є накопичення рідини в плевральній і черевній порожнинах при плевриті і перитоніті, крововтрата в тканини при великих переломах, переміщення плазми в травмовані тканини при синдромі роздавлювання і т.д. Особливим типом внутрішнього переміщення рідини є утворення так званих трансцеллюлярних басейнів у шлунково-кишковому тракті (при кишкової непрохідності, завороту, інфаркті кишечника, важких післяопераційних парезах).
Порушення балансу води в організмі називається дисгідрії. і ділять на дві групи: дегідратацію і гіпергідратації. У кожній з них виділяють три форми: нормоосмоляльную, гіпоосмоляльную і гіперосмоляльную. За основу в класифікації взята осмоляльність позаклітинної рідини, бо вона є основним чинником, що визначає розподіл води між клітинами і інтерстиціальним простором.
3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Диференціальну діагностику різних форм дисгідрії здійснюють, виходячи з анамнестичних, клінічних та лабораторних даних.
З'ясування обставин, що призвели хворого до тієї чи іншої дисгідрії, має найважливіше значення. Вказівки на часту блювоту, діарею, прийом діуретичних і проносних препаратів змушують припустити наявність у хворого водно-електроітного дисбалансу.
Спрага - один з ранніх ознак дефіциту води. Наявність спраги показує на підвищення осмоляльності позаклітинної рідини з наступною клітинної дегідратацією.
Сухість мови, слизових оболонок і шкірних покривів, особливо в пахвових і пахових областях, де постійно функціонують потові залози, свідчать про значну дегідратації. Одночасно знижується тургор шкіри і тканин. Сухість в пахвових і пахових областях свідчать про вираженому дефіциті води (до 1500 мл).
Тонус очних яблук може свідчити, з одного боку, про дегідратації (зниження тонусу), з іншого, - про гіпергідратації (напруга очного яблука).
Набряки частіше обумовлені надлишком інтерстиціальної рідини і затримкою натрію в організмі. Не менш інформативні при інтерстиціальної гіпергідріі такі ознаки, як одутлість особи, згладжена рельєфів кистей і стоп, переважання поперечної смугастості на тильній поверхні пальців, повне зникнення поздовжньої смугастість на долонних їх поверхнях. Необхідно враховувати, що набряки не є високочутливим показником балансу натрію і води в організмі, так як перерозподіл води між судинним і інтерстиціальним сектором обумовлено високим білковим градієнтом між ними.
Зміна тургору м'яких тканин рельєфних зон: обличчя, кистей і стоп є надійними ознаками інтерстиціальної дисгідрії. Для інтерстиціальної дегідратації характерні: западіння окологлазних клітковини з появою тіньових кіл навколо очей, загострення рис обличчя, контрастування рельєфів кистей і стоп, особливо помітне на тильних поверхнях, що супроводжується переважанням поздовжньої смугастість і складчастості шкіри, виділенням суглобових ділянок, що надає їм вигляду бобового стручка, сплощення подушечок пальців.
Поява при аускультації «жорсткого дихання» обумовлене посиленням звукопроведення на видиху. Його поява зумовлена тим, що надлишок води досить швидко депонується в проміжній тканині легень і покидає її при високе становище грудної клітини. Тому шукати його треба в тих ділянках, які протягом 2-3 год перед вислуховуванням займали найнижче положення.
Зміна тургору і обсягу паренхіматозних органів є прямою ознакою клітинної гідратації. Найбільш доступними для дослідження є мова, скелетні м'язи, печінку (розміри). Розміри мови, зокрема, повинні відповідати його місцем, обмеженому альвеолярним відростком нижньої щелепи. При зневодненні мова помітно зменшується, часто не досягає передніх зубів, скелетні м'язи в'ялі, поролоновою або гутаперчевою консистенції, печінка скорочена в розмірах. При гіпергідратації на бічних поверхнях язика з'являються відбитки зубів, скелетні м'язи напружені, болючі, печінка також збільшена і болюча.
Вага тіла є суттєвим показником втрати або збільшення рідини. У маленьких дітей на тяжкий дефіцит рідини вказує швидке зменшення ваги тіла понад 10%, у дорослих - понад 15%.
Лабораторні дослідження підтверджують діагноз і доповнюють клінічну картину. Особливе значення мають наступні дані: осмоляльність і концентрація електролітів (натрію, калію, хлориду, бікарбонату, іноді кальцію, фосфору, магнію) у плазмі; гематокрит і гемоглобін, вміст сечовини в крові, загальний білок і ставлення альбуміну до глобуліну; результати дослідження клінічного та біохімічного аналізу сечі (кількість, питома вага, значення рН, рівень цукру, осмоляльність, вміст білка, калію, натрію, ацетон тіла, дослідження осаду; концентрація калію, натрію, сечовини і креатиніну).
4. Дегідратація
Ізотонічна (нормоосмоляльная) дегідратація розвивається внаслідок втрат позаклітинної рідини, за електролітного складом близькою плазмі крові: при гострих крововтратах, великих опіках, рясному виділеннях з різних відділів шлунково-кишкового тракту, при просочуванні ексудату з поверхні обширних поверхневих ран, при поліурії, при надмірно енергійної терапії діуретиками, особливо на тлі дієти без солі.
Ця форма є позаклітинної, оскільки при властивою їй нормальної осмоляльності позаклітинної рідини клітини не зневоднюються.
Зменшення загального вмісту Na в організмі супроводжується зменшенням обсягу позаклітинного простору, в тому числі і його внутрішньосудинного сектора. Виникає гіповолемія, рано порушується гемодинаміка, а при важких ізотонічних втрати розвивається дегідратаційний шок (приклад: холерний Алгід). Втрата 30% і більше обсягу плазми крові безпосередньо загрожує життю.
Розрізняють три ступені ізотонічної дегідратації: I ступінь - втрата до 2 л ізотонічної рідини; II ступінь - втрата до 4 л ; III ступінь - втрата від 5 до 6 л .
Характерними ознаками цієї дисгідрії є зниження артеріального тиску при постільному змісті хворого, компенсаторна тахікардія, можливий ортостатичний колапс. При наростанні ізотонічних втрат рідини знижується як артеріальний, так і венозний тиск, спадаються периферичні вени, виникає незначна спрага, на мові з'являються глибокі поздовжні складки, колір слизових оболонок не змінений, діурез зменшений, виділення із сечею Na і Cl знижено внаслідок підвищеного надходження в кров вазопресину і альдостерону у відповідь на зниження обсягу плазми крові. У той же час осмоляльність плазми крові зберігається майже незміненою.
Порушення мікроциркуляції, що виникають на грунті гіповолемії, супроводжуються метаболічним ацидозом. При прогресуванні ізотонічної дегідратації поглиблюються порушення гемодинаміки: знижується ЦВД, збільшуються згущення і в'язкість крові, що підвищує опір току крові. З'являються виражені порушення мікроциркуляції: "мармурова", холодна шкіра кінцівок, олігурія переходить в анурія, наростає артеріальна гіпотензія.
Корекція аналізованої форми дегідратації досягається в основному інфузією нормоосмоляльной рідини (розчин Рінгера, лактасол та ін.) При явищах гіповолемічного шоку з метою стабілізації гемодинаміки спочатку вводять 5% розчин глюкози (10 мл / кг), нормоосмоляльние електролітні розчини і тільки потім переливають колоїдний плазмозамінник (з розрахунку 5-8 мл / кг). Швидкість переливання розчинів в першу годину регідратації може досягати 100-200 мл / хв, потім її зменшують до 20-30 мл / хв. Завершення етапу строкової регідратації супроводжується поліпшенням мікроциркуляції: зникає мармуровість шкіри, теплішають кінцівки, рожевіють слизові оболонки, наповнюються периферичні вени, відновлюється діурез, зменшується тахікардія, нормалізується артеріальний тиск. З цього моменту швидкість знижують до 5 мл / хв і менше.
Гіпертонічна (гіперосмоляльная) дегідратація відрізняється від попередньої різновиди тим, що на тлі загального дефіциту рідини в організмі переважає недолік води.
Цей вид дегідратації розвивається при втратах вільної від електролітів води (перспіраціонние втрати), або коли втрати води перевищують втрати електролітів. Підвищується Моляльна концентрація позаклітинної рідини, потім дегидратируются і клітини. Причинами такого стану можуть бути абсолютний брак води в харчовому раціоні, недостатнє надходження води в організм хворого при дефектах догляду, особливо у хворих з порушеною свідомістю, при втраті почуття спраги, порушення ковтання. До неї можуть призвести підвищені втрати води при гіпервентиляції, лихоманці, опіках, поліуріческая стадія ОПН, хронічний пієлонефрит, цукровий та нецукровий діабет.
Разом з водою з тканин надходить калій, який при збереженому діурезі втрачається з сечею. При помірній дегідратації гемодинаміка порушується мало. При важкій дегідратації зменшується ОЦК, зростає опір кровотоку внаслідок збільшеної в'язкості крові, підвищеного викиду катехоламінів, збільшення навантаження на серце. Знижуються АТ, діурез, при цьому виділяється сеча з високою відносною щільністю і підвищеною концентрацією сечовини. Концентрація Na в плазмі крові стає вище 147 ммоль / л, що точно відображає дефіцит вільної води.
Клініка гіпертонічної дегідратації обумовлена дегідратацією клітин, особливо клітин головного мозку: хворі скаржаться на слабкість, спрагу, апатію, сонливість, при поглибленні дегідратації порушується свідомість, з'являються галюцинації, судоми, гіпертермія.
Дефіцит води розраховується за формулою:
((С (Naпл) -142) / 142) х0, 6,
де: с (Naпл.) - концентрація Na в плазмі крові хворого, 0,6 (60%) - вміст всієї води в організмі по відношенню до маси тіла, л.
Терапія спрямована не тільки на ліквідацію причини гіпертонічної дегідратації, а й на заповнення клітинного дефіциту рідини шляхом інфузії 5% розчину глюкози з додаванням до 1 / 3 об'єму ізотонічного розчину NaCl. Якщо дозволяє стан хворого, регідратацію проводять в помірному темпі. По-перше, необхідно побоюватися посилення діурезу і додаткової втрати рідини, по-друге, швидке і рясне введення глюкози може понизити моляльний концентрацію позаклітинної рідини і створити умови для переміщення води в клітини мозку.
При важкій дегідратації з явищами дегидратационного гіповолемічного шоку, порушенням мікроциркуляції і централізацією кровообігу необхідно термінове відновлення гемодинаміки, яке досягається заповненням обсягу внутрішньосудинного русла не тільки розчином глюкози, який швидко покидає його, але і колоїдними розчинами, що затримують воду в посудинах, що знижують темп надходження рідини в головний мозок. У цих випадках інфузійну терапію починають з вливання 5% розчину глюкози, додаючи до нього до 1 / 3 об'єму реополіглюкін, 5% розчин альбуміну.
Іонограми сироватки крові спочатку малоінформативна. Поряд із збільшенням концентрації Na + підвищена концентрація та інших електролітів, а нормальні показники концентрації К + завжди змушують думати про наявність істинної гіпокалігістіі, що виявляється після регідратації.
У міру відновлення діурезу необхідно призначати внутрішньовенне вливання розчинів К +. У міру проведення регідратації вливають 5% розчин глюкози, періодично додаючи розчини електролітів. Ефективність процесу регідратації контролюють за такими критеріями: відновленню діурезу, поліпшення загального стану хворого, зволоженню слизових оболонок, зниження концентрації Nа + у плазмі крові. Важливим показником адекватності гемодинаміки, особливо венозного припливу до серця, може служити вимір ЦВТ, яке в нормі дорівнює 5 - 10 см вод. ст.
Гіпотонічна (гіпоосмоляльная) дегідратація характеризується переважанням нестачі в організмі електролітів, що обумовлює зниження осмоляльності позаклітинної рідини. Істинний дефіцит Na + може супроводжуватися відносним надлишком "вільної" води при збереженні дегідратації позаклітинного простору. Моляльна концентрація позаклітинної рідини при цьому знижена, створюються умови для надходження рідини у внутрішньоклітинний простір, в тому числі і в клітини головного мозку з розвитком його набряку.
Обсяг циркулюючої плазми зменшено, знижено артеріальний тиск, ЦВТ, пульсовий тиск. Хворий загальмований, сонливий, апатичний, відчуття спраги у нього відсутня, ощущаетcя характерний металевий присмак.
Розрізняють три ступені дефіциту Na: I ступінь - дефіцит до 9 ммоль / кг; II ступінь - дефіцит 10-12 ммоль / кг; III ступінь - дефіцит до 13-20 ммоль / кг маси тіла. При III ступеня дефіциту загальний стан хворого вкрай важкий: кома, артеріальний тиск знижений до 90/40 мм рт. ст.
При помірно виражених порушеннях досить обмежитися вливанням 5% розчину глюкози з ізотонічним розчином натрію хлориду. При значному дефіциті Na + відшкодування половини дефіциту здійснюється гіпертонічними (молярним або 5%) розчином натрію хлориду, а за наявності ацидозу корекцію дефіциту Na проводять 4,2% розчином натрію гідрокарбонату.
Розрахунок необхідної кількості Na роблять за формулою:
дефіцит Na + (ммоль / л) = [142 - c (Na) пл] х 0,2 х m (кг),
де: с (Na) пл. - Концентрація Na в плазмі крові хворого, ммоль / л;
142 - концентрація Na в плазмі крові в нормі, ммоль / л,
0,2 - вміст позаклітинної води (л),
m - маса тіла (кг).
Інфузії розчинів, що містять натрій, проводять з порядку спадання швидкістю. Протягом перших 24 год вводять 600-800 ммоль Na +, в перші 6-12 год - приблизно 50% розчину. Надалі призначають ізотонічні електролітні розчини: розчин Рінгера, лактасол.
Виявлений дефіцит Na заповнюють розчинами NaCI або NаНСОз. У першому випадку виходять з того, що 1 мл 5,8% розчину NaCI містить 1 ммоль Na, а в другому (використовують при наявності ацидозу) - з того, що 8,4% розчин гідрокарбонату в 1 мл містить 1 ммоль. Розрахункова кількість того чи іншого з цих розчинів вводять хворому разом з переливаємо нормоосмоляльним сольовим розчином.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Фізіологія водно-електролітного обміну»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
ПЛАН
Введення
1. Позаклітинний простір
2. Причини порушень водно-електролітного обміну
3. Диференціальна діагностика
4. Дегідратація
Література
ВСТУП
Порушення водно-електролітного обміну - надзвичайно поширена патологія у тяжкохворих. Виникаючі при цьому розлади вмісту води в різних середовищах організму та пов'язані з цим зміни вмісту електролітів і КОС створюють передумови для виникнення небезпечних розладів життєво важливих функцій і метаболізму. Цим визначається важливе значення об'єктивної оцінки обміну води і електролітів як в передопераційному періоді, так і в процесі інтенсивної терапії.
Вода з розчиненими в ній речовинами представляє собою функціональну єдність як у біологічному, так і в фізико-хімічному відношенні і виконує різноманітні функції. Обмінні процеси в клітині протікають у водному середовищі. Вода служить дисперсійним засобом органічних колоїдів і індиферентною основою для транспорту будівельних і енергетичних речовин до клітини та евакуації продуктів обміну до органів виділення.
У новонароджених на частку води припадає 80% від маси тіла. З віком вміст води у тканинах зменшується. У здорового чоловіка вода становить у середньому 60%, а у жінок 50% від маси тіла.
Загальний об'єм води в організмі можна розділити на два основних функціональних простору: внутрішньоклітинний, вода якого становить 40% маси тіла (
1. Позаклітинні ПРОСТІР
Позаклітинний простір - це рідина, навколишнє клітини, обсяг і склад якої підтримується за допомогою регулюючих механізмів. Основним катіоном позаклітинної рідини є натрій, основним аніоном - хлор. Натрій і хлор виконують головну роль у підтримці осмотичного тиску і об'єму рідини цього простору. Позаклітинний обсяг рідини складається з швидко переміщуваного обсягу (функціональний обсяг позаклітинної рідини) і повільно переміщуваного обсягу. Перший з них включає плазму і інтерстиціальну рідину. До повільно переміщуваного обсягом позаклітинної рідини відноситься рідина, що знаходиться в кістках, хрящах, сполучної тканини, субарахноїдальному просторі, синовіальних порожнинах.
Поняття "третього водного простору" використовують тільки при патології: воно включає рідину, що скупчується в серозних порожнинах при асциті і плевриті, в шарі підочеревинній клітковини при перитоніті, в замкнутому просторі кишкових петель при непрохідності, особливо при завороту, в глибоких шарах шкіри в перші 12 годин після опіку.
Позаклітинний простір включає в себе наступні водні сектора.
Внутрішньосудинний водний сектор - плазма служить середовищем для еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Вміст білків в ній близько 70 г / л, що значно більше, ніж у інтерстиціальної рідини (20 г / л).
Інтерстиціальний сектор - це середовище, в якій розташовані і активно функціонують клітини, являє собою рідину позаклітинного і позасудинного просторів (разом з лімфою). Інтерстиціальний сектор заповнений не вільно переміщається рідиною, а гелем, який утримує воду у фіксованому стані. Основу гелю складають глікозааміноглікани, переважно гіалуронова кислота. Інтерстиціальна рідина є транспортної середовищем, що не дозволяє субстратів розтікатися по організму, концентруючи їх у потрібному місці. Через інтерстиціальний сектор здійснюється транзит іонів, кисню, поживних речовин у клітину і зворотний рух шлаків в судини, по яких вони доставляються до органів виділення.
Лімфа, що є складовою частиною інтерстиціальної рідини, призначена в основному для транспорту хімічних великомолекулярних субстратів (білки), а також жирових конгломератів і вуглеводів з інтерстицію в кров. Лімфатична система має також концентраційної функцією, оскільки здійснює реабсорбцію води в зоні венозного кінця капіляри.
Інтерстиціальний сектор є значною «ємністю», яка містить ј всієї рідини організму (15% від маси тіла). За рахунок рідини інтерстиціального сектора відбувається компенсація обсягу плазми при гострій крово-і плазмовтраті.
До міжклітинної воді відносять і трансцеллюлярную рідина (0,5-1% маси тіла): рідина серозних порожнин, синовіальна рідина, рідина передньої камери ока, первинна сеча в канальцях нирок, секрети слізних залоз, секрети залоз шлунково-кишкового тракту.
Стабільність обсягів рідинних просторів забезпечується балансом надходжень і втрат. Зазвичай судинне русло поповнюється безпосередньо з шлунково-кишкового тракту і лімфатичних шляхом, спорожняється через нирки і потові залози, а обмінюється із інтерстиціальним простором і шлунково-кишковим трактом. У свою чергу інтерстиціальний сектор обмінюється водою з клітинним, а також з кровоносних і лімфатичних руслами. Вільна (осмотично пов'язана) вода - із інтерстиціальним сектором і внутрішньоклітинним простором.
2. ПРИЧИНИ ПОРУШЕНЬ водно-електролітного обміну
Основними причинами порушень водно-електролітного балансу є зовнішні втрати рідини і нефізіологічні перерозподілу їх між головними рідинними секторами організму. Вони можуть відбуватися внаслідок патологічної активації природних процесів в організмі, зокрема при поліурії, діареї, надмірному потінні, при рясній блювоті, у зв'язку з втратами через різні дренажі і фістули або з поверхні ран та опіків. Внутрішні переміщення рідин можливі при розвитку набряків у травмованих та інфікованих областях, але головним чином зумовлені змінами осмоляльності рідинних середовищ. Конкретними прикладами внутрішніх переміщень є накопичення рідини в плевральній і черевній порожнинах при плевриті і перитоніті, крововтрата в тканини при великих переломах, переміщення плазми в травмовані тканини при синдромі роздавлювання і т.д. Особливим типом внутрішнього переміщення рідини є утворення так званих трансцеллюлярних басейнів у шлунково-кишковому тракті (при кишкової непрохідності, завороту, інфаркті кишечника, важких післяопераційних парезах).
Порушення балансу води в організмі називається дисгідрії. і ділять на дві групи: дегідратацію і гіпергідратації. У кожній з них виділяють три форми: нормоосмоляльную, гіпоосмоляльную і гіперосмоляльную. За основу в класифікації взята осмоляльність позаклітинної рідини, бо вона є основним чинником, що визначає розподіл води між клітинами і інтерстиціальним простором.
3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Диференціальну діагностику різних форм дисгідрії здійснюють, виходячи з анамнестичних, клінічних та лабораторних даних.
З'ясування обставин, що призвели хворого до тієї чи іншої дисгідрії, має найважливіше значення. Вказівки на часту блювоту, діарею, прийом діуретичних і проносних препаратів змушують припустити наявність у хворого водно-електроітного дисбалансу.
Спрага - один з ранніх ознак дефіциту води. Наявність спраги показує на підвищення осмоляльності позаклітинної рідини з наступною клітинної дегідратацією.
Сухість мови, слизових оболонок і шкірних покривів, особливо в пахвових і пахових областях, де постійно функціонують потові залози, свідчать про значну дегідратації. Одночасно знижується тургор шкіри і тканин. Сухість в пахвових і пахових областях свідчать про вираженому дефіциті води (до 1500 мл).
Тонус очних яблук може свідчити, з одного боку, про дегідратації (зниження тонусу), з іншого, - про гіпергідратації (напруга очного яблука).
Набряки частіше обумовлені надлишком інтерстиціальної рідини і затримкою натрію в організмі. Не менш інформативні при інтерстиціальної гіпергідріі такі ознаки, як одутлість особи, згладжена рельєфів кистей і стоп, переважання поперечної смугастості на тильній поверхні пальців, повне зникнення поздовжньої смугастість на долонних їх поверхнях. Необхідно враховувати, що набряки не є високочутливим показником балансу натрію і води в організмі, так як перерозподіл води між судинним і інтерстиціальним сектором обумовлено високим білковим градієнтом між ними.
Зміна тургору м'яких тканин рельєфних зон: обличчя, кистей і стоп є надійними ознаками інтерстиціальної дисгідрії. Для інтерстиціальної дегідратації характерні: западіння окологлазних клітковини з появою тіньових кіл навколо очей, загострення рис обличчя, контрастування рельєфів кистей і стоп, особливо помітне на тильних поверхнях, що супроводжується переважанням поздовжньої смугастість і складчастості шкіри, виділенням суглобових ділянок, що надає їм вигляду бобового стручка, сплощення подушечок пальців.
Поява при аускультації «жорсткого дихання» обумовлене посиленням звукопроведення на видиху. Його поява зумовлена тим, що надлишок води досить швидко депонується в проміжній тканині легень і покидає її при високе становище грудної клітини. Тому шукати його треба в тих ділянках, які протягом 2-3 год перед вислуховуванням займали найнижче положення.
Зміна тургору і обсягу паренхіматозних органів є прямою ознакою клітинної гідратації. Найбільш доступними для дослідження є мова, скелетні м'язи, печінку (розміри). Розміри мови, зокрема, повинні відповідати його місцем, обмеженому альвеолярним відростком нижньої щелепи. При зневодненні мова помітно зменшується, часто не досягає передніх зубів, скелетні м'язи в'ялі, поролоновою або гутаперчевою консистенції, печінка скорочена в розмірах. При гіпергідратації на бічних поверхнях язика з'являються відбитки зубів, скелетні м'язи напружені, болючі, печінка також збільшена і болюча.
Вага тіла є суттєвим показником втрати або збільшення рідини. У маленьких дітей на тяжкий дефіцит рідини вказує швидке зменшення ваги тіла понад 10%, у дорослих - понад 15%.
Лабораторні дослідження підтверджують діагноз і доповнюють клінічну картину. Особливе значення мають наступні дані: осмоляльність і концентрація електролітів (натрію, калію, хлориду, бікарбонату, іноді кальцію, фосфору, магнію) у плазмі; гематокрит і гемоглобін, вміст сечовини в крові, загальний білок і ставлення альбуміну до глобуліну; результати дослідження клінічного та біохімічного аналізу сечі (кількість, питома вага, значення рН, рівень цукру, осмоляльність, вміст білка, калію, натрію, ацетон тіла, дослідження осаду; концентрація калію, натрію, сечовини і креатиніну).
4. Дегідратація
Ізотонічна (нормоосмоляльная) дегідратація розвивається внаслідок втрат позаклітинної рідини, за електролітного складом близькою плазмі крові: при гострих крововтратах, великих опіках, рясному виділеннях з різних відділів шлунково-кишкового тракту, при просочуванні ексудату з поверхні обширних поверхневих ран, при поліурії, при надмірно енергійної терапії діуретиками, особливо на тлі дієти без солі.
Ця форма є позаклітинної, оскільки при властивою їй нормальної осмоляльності позаклітинної рідини клітини не зневоднюються.
Зменшення загального вмісту Na в організмі супроводжується зменшенням обсягу позаклітинного простору, в тому числі і його внутрішньосудинного сектора. Виникає гіповолемія, рано порушується гемодинаміка, а при важких ізотонічних втрати розвивається дегідратаційний шок (приклад: холерний Алгід). Втрата 30% і більше обсягу плазми крові безпосередньо загрожує життю.
Розрізняють три ступені ізотонічної дегідратації: I ступінь - втрата до
Характерними ознаками цієї дисгідрії є зниження артеріального тиску при постільному змісті хворого, компенсаторна тахікардія, можливий ортостатичний колапс. При наростанні ізотонічних втрат рідини знижується як артеріальний, так і венозний тиск, спадаються периферичні вени, виникає незначна спрага, на мові з'являються глибокі поздовжні складки, колір слизових оболонок не змінений, діурез зменшений, виділення із сечею Na і Cl знижено внаслідок підвищеного надходження в кров вазопресину і альдостерону у відповідь на зниження обсягу плазми крові. У той же час осмоляльність плазми крові зберігається майже незміненою.
Порушення мікроциркуляції, що виникають на грунті гіповолемії, супроводжуються метаболічним ацидозом. При прогресуванні ізотонічної дегідратації поглиблюються порушення гемодинаміки: знижується ЦВД, збільшуються згущення і в'язкість крові, що підвищує опір току крові. З'являються виражені порушення мікроциркуляції: "мармурова", холодна шкіра кінцівок, олігурія переходить в анурія, наростає артеріальна гіпотензія.
Корекція аналізованої форми дегідратації досягається в основному інфузією нормоосмоляльной рідини (розчин Рінгера, лактасол та ін.) При явищах гіповолемічного шоку з метою стабілізації гемодинаміки спочатку вводять 5% розчин глюкози (10 мл / кг), нормоосмоляльние електролітні розчини і тільки потім переливають колоїдний плазмозамінник (з розрахунку 5-8 мл / кг). Швидкість переливання розчинів в першу годину регідратації може досягати 100-200 мл / хв, потім її зменшують до 20-30 мл / хв. Завершення етапу строкової регідратації супроводжується поліпшенням мікроциркуляції: зникає мармуровість шкіри, теплішають кінцівки, рожевіють слизові оболонки, наповнюються периферичні вени, відновлюється діурез, зменшується тахікардія, нормалізується артеріальний тиск. З цього моменту швидкість знижують до 5 мл / хв і менше.
Гіпертонічна (гіперосмоляльная) дегідратація відрізняється від попередньої різновиди тим, що на тлі загального дефіциту рідини в організмі переважає недолік води.
Цей вид дегідратації розвивається при втратах вільної від електролітів води (перспіраціонние втрати), або коли втрати води перевищують втрати електролітів. Підвищується Моляльна концентрація позаклітинної рідини, потім дегидратируются і клітини. Причинами такого стану можуть бути абсолютний брак води в харчовому раціоні, недостатнє надходження води в організм хворого при дефектах догляду, особливо у хворих з порушеною свідомістю, при втраті почуття спраги, порушення ковтання. До неї можуть призвести підвищені втрати води при гіпервентиляції, лихоманці, опіках, поліуріческая стадія ОПН, хронічний пієлонефрит, цукровий та нецукровий діабет.
Разом з водою з тканин надходить калій, який при збереженому діурезі втрачається з сечею. При помірній дегідратації гемодинаміка порушується мало. При важкій дегідратації зменшується ОЦК, зростає опір кровотоку внаслідок збільшеної в'язкості крові, підвищеного викиду катехоламінів, збільшення навантаження на серце. Знижуються АТ, діурез, при цьому виділяється сеча з високою відносною щільністю і підвищеною концентрацією сечовини. Концентрація Na в плазмі крові стає вище 147 ммоль / л, що точно відображає дефіцит вільної води.
Клініка гіпертонічної дегідратації обумовлена дегідратацією клітин, особливо клітин головного мозку: хворі скаржаться на слабкість, спрагу, апатію, сонливість, при поглибленні дегідратації порушується свідомість, з'являються галюцинації, судоми, гіпертермія.
Дефіцит води розраховується за формулою:
((С (Naпл) -142) / 142) х0, 6,
де: с (Naпл.) - концентрація Na в плазмі крові хворого, 0,6 (60%) - вміст всієї води в організмі по відношенню до маси тіла, л.
Терапія спрямована не тільки на ліквідацію причини гіпертонічної дегідратації, а й на заповнення клітинного дефіциту рідини шляхом інфузії 5% розчину глюкози з додаванням до 1 / 3 об'єму ізотонічного розчину NaCl. Якщо дозволяє стан хворого, регідратацію проводять в помірному темпі. По-перше, необхідно побоюватися посилення діурезу і додаткової втрати рідини, по-друге, швидке і рясне введення глюкози може понизити моляльний концентрацію позаклітинної рідини і створити умови для переміщення води в клітини мозку.
При важкій дегідратації з явищами дегидратационного гіповолемічного шоку, порушенням мікроциркуляції і централізацією кровообігу необхідно термінове відновлення гемодинаміки, яке досягається заповненням обсягу внутрішньосудинного русла не тільки розчином глюкози, який швидко покидає його, але і колоїдними розчинами, що затримують воду в посудинах, що знижують темп надходження рідини в головний мозок. У цих випадках інфузійну терапію починають з вливання 5% розчину глюкози, додаючи до нього до 1 / 3 об'єму реополіглюкін, 5% розчин альбуміну.
Іонограми сироватки крові спочатку малоінформативна. Поряд із збільшенням концентрації Na + підвищена концентрація та інших електролітів, а нормальні показники концентрації К + завжди змушують думати про наявність істинної гіпокалігістіі, що виявляється після регідратації.
У міру відновлення діурезу необхідно призначати внутрішньовенне вливання розчинів К +. У міру проведення регідратації вливають 5% розчин глюкози, періодично додаючи розчини електролітів. Ефективність процесу регідратації контролюють за такими критеріями: відновленню діурезу, поліпшення загального стану хворого, зволоженню слизових оболонок, зниження концентрації Nа + у плазмі крові. Важливим показником адекватності гемодинаміки, особливо венозного припливу до серця, може служити вимір ЦВТ, яке в нормі дорівнює 5 -
Гіпотонічна (гіпоосмоляльная) дегідратація характеризується переважанням нестачі в організмі електролітів, що обумовлює зниження осмоляльності позаклітинної рідини. Істинний дефіцит Na + може супроводжуватися відносним надлишком "вільної" води при збереженні дегідратації позаклітинного простору. Моляльна концентрація позаклітинної рідини при цьому знижена, створюються умови для надходження рідини у внутрішньоклітинний простір, в тому числі і в клітини головного мозку з розвитком його набряку.
Обсяг циркулюючої плазми зменшено, знижено артеріальний тиск, ЦВТ, пульсовий тиск. Хворий загальмований, сонливий, апатичний, відчуття спраги у нього відсутня, ощущаетcя характерний металевий присмак.
Розрізняють три ступені дефіциту Na: I ступінь - дефіцит до 9 ммоль / кг; II ступінь - дефіцит 10-12 ммоль / кг; III ступінь - дефіцит до 13-20 ммоль / кг маси тіла. При III ступеня дефіциту загальний стан хворого вкрай важкий: кома, артеріальний тиск знижений до 90/40 мм рт. ст.
При помірно виражених порушеннях досить обмежитися вливанням 5% розчину глюкози з ізотонічним розчином натрію хлориду. При значному дефіциті Na + відшкодування половини дефіциту здійснюється гіпертонічними (молярним або 5%) розчином натрію хлориду, а за наявності ацидозу корекцію дефіциту Na проводять 4,2% розчином натрію гідрокарбонату.
Розрахунок необхідної кількості Na роблять за формулою:
дефіцит Na + (ммоль / л) = [142 - c (Na) пл] х 0,2 х m (кг),
де: с (Na) пл. - Концентрація Na в плазмі крові хворого, ммоль / л;
142 - концентрація Na в плазмі крові в нормі, ммоль / л,
0,2 - вміст позаклітинної води (л),
m - маса тіла (кг).
Інфузії розчинів, що містять натрій, проводять з порядку спадання швидкістю. Протягом перших 24 год вводять 600-800 ммоль Na +, в перші 6-12 год - приблизно 50% розчину. Надалі призначають ізотонічні електролітні розчини: розчин Рінгера, лактасол.
Виявлений дефіцит Na заповнюють розчинами NaCI або NаНСОз. У першому випадку виходять з того, що 1 мл 5,8% розчину NaCI містить 1 ммоль Na, а в другому (використовують при наявності ацидозу) - з того, що 8,4% розчин гідрокарбонату в 1 мл містить 1 ммоль. Розрахункова кількість того чи іншого з цих розчинів вводять хворому разом з переливаємо нормоосмоляльним сольовим розчином.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х