- 48 -

РОЗДІЛ 1. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ запор: ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПЕВТИЧНІ ПІДХОДИ.

(ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

Визначення функціонального запору

Узагальнюючи безліч визначень, можна зробити висновок, що запор - це урежение, утруднене або систематично неповне спорожнення кишечника. [1,9,21,39,46,65,80,203,275] Традиційно головною ознакою запору вважалося зниження частоти стільця. Дійсно, частота випорожнення кишечника придатна для кількісного визначення, і за даними ряду досліджень, нижньою межею норми для жителів розвинених індустріальних країн, які споживають нізкошлаковую дієту, було прийнято 3 дефекації на тиждень. [129,145] Але все ж таки, частота стільця не може бути єдиним і достатнім критерієм запору, тому що багато хворих з хронічним запором скаржаться на необхідність натуживания під час дефекації (52%), на наявність твердого стільця (41%) навіть при збереженому нормальному ритмі дефекації. [129,145] За визначенням Kuijpers HC (1990), запор - це утруднена, хвороблива або іррегулярна, іноді рідкісна або навіть неможлива дефекація. [203] Труднощі при дефекації дуже суб'єктивні і їх кількісне визначення важко, хоча дослідники з цією метою широко впроваджують тести з вигнанням балонів і кінедефекографію в рентгенологічному або радіоізотопному варіанті. [31,101,215,290 ] Відносно щільності і консистенції стільця, встановлено, що в нормі вагу стільця схильний до сильних коливань день у день [247], і лише у 6% хворих з закрепами щільність стільця вище, ніж у контролів при вимірюванні аналізатором щільності. [91] Не було також отримано достовірної різниці у швидкості евакуації з прямої кишки при сцінтідефекографіі з використанням контрастів різної в'язкості. [184]

Проведена Koch A. та ін робота з оцінки чутливості симптомів для різних підтипів хронічного запору підтвердила важливість надмірного напруження, як найбільш чутливого ознаки запору (чутливість 94%). Найбільш істотними допоміжними критеріями запору були визначені відчуття незавершеної дефекації і щільний грудкуватих кал. [198]

Для визначення хронічного характеру запору використовується часовий критерій в 12 тижнів, «які не обов'язково повинні бути послідовними за попередні 12 місяців». [275] Під «гострими» запорами розглядають минущі порушення, що виникають при гострих інфекціях, гострих захворюваннях внутрішніх органів, хірургічних втручаннях і інших особливих станах. [23,51,79,83] До них також відносять незвичні для пацієнта запори, що виникають на тлі зміни харчування або місця проживання, наприклад у відрядженні або в обстановці психофізичного стресу. Стосовно до цих варіантів запору іноді вживають термін «ситуаційний запор». [42,47]

Функціональний характер хронічного запору, відповідно до усталеної точці зору, означає відсутність зв'язку з відомими морфологічними або метаболічними змінами, які доступні для виявлення сучасними діагностичними методами. [75,80,146,230,275] Термін «функціональний» є не зовсім вдалим через свій негативістського змісту, що підкреслювалося прихильниками теорії про повну відповідність змін функції змін структури [73] і в цілому визнавалося їх опонентами. [80] Тим не менше, функціональні захворювання кишечника стали вже невід'ємною частиною сучасної гастроентерології, утворивши в ній цілий напрямок. [41,69,80,139,247,274,275,291]

В іноземній літературі набув поширення також термін «ідіопатичний» запор, який зазвичай використовується як еквівалент функціонального запору. [92,123,165,172,200,242,269,281]

У Міжнародній статистичній класифікації хвороб, травм і причин смерті десятого перегляду (МКБ-10) знайшов відображення нозологічний підхід до проблеми функціонального запору. Так, шифру К59 відповідає функціональний запор, а параграф К58 відведено окремо для синдрому роздратованого кишечника. [48]

Необхідно визнати, що клініцисти повинні використовувати комплекс об'єктивних і суб'єктивних критеріїв для визначення скарг пацієнтів. Еволюція визначень запору за останні 20 років привела, в остаточному підсумку, до прийняття міжнародного консенсусу з цієї проблеми. Так, у 1999 році на Всесвітньому з'їзді гастроентерологів у Римі були схвалені оновлені критерії діагностики функціонального запору. [274,275] Так звані, «Римські критерії - II» діагностики функціонального запору свідчать наступне:

Принаймні, 12 тижнів, які не обов'язково повинні бути послідовними за попередні 12 місяців, коли відзначалися два або більше симптомів з наступних:

1. Натуживание більше, ніж у ј дефекацій;

2. Грудкуватих або щільний стілець більше, ніж у ј дефекацій;

3. Відчуття неповного спорожнення більше, ніж у ј дефекацій;

4. Відчуття аноректального перешкоди (блоку) більш, ніж у ј дефекацій;

5. Ручне посібник більше, ніж у ј дефекацій (напр., пальцева евакуація, підтримка рукою промежини);

6. Менше 3 дефекацій на тиждень.

+ Відсутній розріджений стілець і недостатньо критеріїв для СРК.

Необхідно відзначити, що ці критерії можуть застосовуватися тільки в тих випадках, коли не виявляються структурні або біохімічні зміни, які можуть пояснити симптоматику, тобто є функціональний кишковий розлад. [275]

Критерії, засновані на симптомах захворювання, - це специфічні угруповання ознак, які використовуються для діагностики та класифікації функціональних розладів шлунково-кишкового тракту. Отже, якісний збір анамнезу для постановки правильного діагнозу має першорядне значення. Критерії, засновані на симптоми, мають на меті розділити пацієнтів на групи для визначення тактики лікування в залежності від проявів захворювання. Результати різних методів лікування можуть потім оцінюватися і порівнюватися з такими в добре вивчених групах пацієнтів. [46,146,216,274,275]

Класифікації хронічних закрепів

Існує багато класифікацій хронічних закрепів, об'єднали запори c етіологічних, топографічних та фізіологічних позицій. Необхідно зазначити, що сучасні класифікації зарубіжних авторів багато в чому відрізняються від найбільш відомих і використовуваних в Росії. [1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84,85,172,187,291]

Історично важлива класифікація Маржатка З. (1968), який розділив всі запори на симптоматичні (органічної природи або вторинні) і на самостійні запори (атонічні і спастичні). [47] Цінність даної класифікації полягає у визнанні можливості запору як первинного розлади, що в подальшому знайшло свій розвиток в появі терміну функціональний запор, а пізніше - ідіопатичний запор. Цікаво, що автор окремо виділив випадки, коли запори виникають через неправильне уявлення про фізіологію дефекації або внаслідок невропатії, назвавши їх «хибними» запорами.

Найбільш докладну етіологічну класифікацію хронічних закрепів наводить у своєму керівництві відомий американський гастроентеролог Yamada T. (1998) (Таблиця 1). [172]

Таблиця 1. Класифікація хронічних закрепів по Yamada T. (1998)

У вітчизняній медицині найбільш універсальна класифікація хро нічних запорів була розроблена Фролькісом А.В. (1979,1991). [79,80] У ній видно схожість з більш ранніми класифікаціями Певзнера М.І. (1945) і Гукасян А.Г. (1964). [21,62] Її позитивними сторонами є поєднання етіологічного та патофізіологічного фактора. Автор розрізняє гострі та хронічні запори, а також гіпер-і гіпокінетичний варіанти.

Зауважимо, що «рефлекторна» форма запору присутня тільки у вітчизняних класифікаціях, вона використовується для тих випадків, коли наявність запору може бути пояснено рефлекторними вісцеро-вісцеральними впливами від внутрішніх органів, наприклад, при виразковій хворобі шлунка або 12-палої кишки, сечокам'яної хвороби, жовчнокам'яної хвороби. [18,62,83] З іншого боку, незважаючи на визнання терміна функціональний запор, у вітчизняних класифікаціях особливого місця він не заслужив, розглядаючись, як окремий випадок аліментарного запору або запору, пов'язаного зі зміною способу життя [18,33] , або як невизначена частина всіх видів хронічних закрепів. [24] В окремих випадках термін ФЗ, крім загальноприйнятого тлумачення, застосовується для позначення вторинних запорів, наприклад при ендокринної або неврологічної патології. [24,84]

Запропоновано класифікації запорів за функціональними особливостями моторики товстої кишки. Автори поділяли запори на (а) спастичні / гіпертонічні, (б) атонічні / гіпотонічні і (в) ректальні. [17,47,76,80,254]

Відомі класифікації запорів з топографічного ознакою - з локалізації стазу або уповільнення просування контрасту по товстій кишці. Так, Персіц Б.П. розмежовує запори на цекостаз, трансверзостаз, сігмостаз, проктостаз або дісхезію і запори змішаного типу. Автор також припустив взаємозв'язок між локалізацією стазу і етіологією запорів, а також оптимальним лікуванням. [64] У свою чергу, Наврузов С.М. (1987), описуючи хронічний товстокишковий стаз, вказував на правобічну, лівобічну, сегментарну, дистальну (проктостаз), тотальну і сочетанную локалізацію стазу. [54,56] У клінічних умовах ці дві класифікації не знайшли широкого застосування.

В даний час дослідниками накопичені відомості, які дозволяють припускати, що функціональний запор патофізіологічних неоднорідний. Симптомна діагностика функціональних захворювань кишечника також не суперечить тому, що функціональний запор може мати підвиди з різними клініко-патофізіологічних особливостями. [274,275]

Найбільш універсальним способом класифікувати функціональний запор на даний час визнано поділ за особливостями товстокишкового транзиту. Воно має на увазі поділ на запори, пов'язані (а) з уповільненням транзиту по кишечнику, (б) з порушенням евакуації калових мас, тобто порушення дефекації, (в) змішані форми та (г) випадки без виявляються відхилень. [31,172,212,237,291] Зазначається, що багато дослідників бачать перспективність уточнення сегментарних особливостей транзиту при запорах для оптимізації лікування хворих. [31,126,138,286]

У західній літературі авторами використовується термінологія, що відноситься до особливих форм функціонального запору. Так, термін «ідіопатичний медленнотранзітний запор (у молодих жінок)» був введений Preston DM і Lennard-Jones JE в 1986 р. [242] Переважно такий запор діагностується у молодих жінок. Зазвичай характерне тривале, багаторічне протягом без явного етіологічного чинника. Спорожнення кишечника можуть бути один раз на два-три тижні без позиву на дефекацію в проміжний період. Нудота і здуття живота є частими симптомами. При обстеженні цих пацієнтів не виявляються патологічні зміни на ірігоскопії і дефекографія. При дослідженні часу товстокишкового транзиту з рентгеноконтрастними маркерами про уповільнення транзиту свідчить затримка і дифузне розташування в товстій кишці 80% маркерів на п'ятий день після їх одноразового прийому всередину або скупчення маркерів у правих відділах товстої кишки - у таких випадках говорять про «інертної товстій кишці» в противагу порушення евакуації з кишки. [90,181,198,291]

Окремі автори пропонували виділяти «інертну товсту кишку» як підтип медленнотранзітного запору на підставі даних внутріпросветние манометрии та електроміографії. [41,106,254] ​​Тим не менш, у даний час в іноземній літературі більшість дослідників використовує терміни ідіопатичний медленнотранзітний запор і інертна товста кишка, як синоніми. [ 140,147,164,172,196,291]

Передбачаються два підтипи ідіопатичного медленнотранзітного запору. [262] Перший варіант імовірно пов'язаний зі зменшеним числом високо-амплітудних пропульсівних скорочень. [76,105,225] Ці перистальтичні скорочення розглядаються як механізм мас-рухів вмісту, а їх відсутність призводить до тривалої затримки калових мас у правих відділах ободової кишки. [13,291] Другий варіант - з посиленим дискоординированной моторною активністю в дистальній частині товстої кишки, що утворює функціональний бар'єр або опір для нормального транзиту. [262]

У науковій періодиці регулярно з'являються нові повідомлення про відхилення на мікроскопічному рівні в анатомічному будову товстої кишки при ідіопатичному медленнотранзітном запорі, виявлених в операційному матеріалі. [32,119,128,233,255,280]

Термін ідіопатичний медленнотранзітний запор західної наукової літератури багато в чому відповідає тій же формі патології, для опису якої в нашій країні використовується термін хронічний товстокишковий стаз. [11,16,31,54,56] Вперше термін хронічний товстокишковий стаз використовував англійський хірург William A. Lane в 1909 році для опису синдрому важкого запору у жінок, які в більшості своїй були молодше 35 років. [206] Більш ніж через півстоліття Preston DM і Lennard-Jones JE доповнили своїми спостереженнями опис Lane WA і використали свій термін - ідіопатичний медленнотранзітний запор. [242] У Росії є точка зору, що хронічний товстокишковий стаз є пізньою стадією розвитку функціонального запору за відсутності адекватної терапії, а не ідіопатичним первинним моторним розладом. [31,56]

У 1978 році Martelli H. використовував термін «обструкція виходу» для позначення форми функціонального запору, при якому під час дослідження часу кишкового транзиту рентгеноконтрастні маркери нормально або трохи уповільнено просуваються по проксимальним відділам товстої кишки, але скупчуються в прямій кишці. [291] Ця особливість не специфічна для ФЗ і може бути виявлена ​​у дітей з хворобою Гіршпрунга, у людей похилого віку з калових завалом, у пацієнтів з мегаректум. [203] У випадку ФЗ причина такого явища пов'язана з невдачею адекватної евакуації вмісту з прямої кишки, що іноді пояснюється неадекватною функцією лонно-прямокишково м'язи. Ця функціональна особливість одержала безліч назв: пуборектальний синдром (Wasserman IF, 1964), дисфункція тазового дна (Kuijpers JH, 1985), анізм (Preston DM, 1985), синдром спастичному тазового дна (Kuijpers HC, 1985), парадоксальне лонно-ректальне скорочення (Wexner SD, 1992), нерасслабляющійся пуборектальний синдром (Juan J, 1992), диссинергія тазового дна (Whitehead WE, 1992), ректосфінктерная диссинергія. (Wald A, 1995). [203,205,241,291, 298] Ця різноманітність назв для гетерогенного синдрому внесло плутанину і ускладнило розуміння явища, але, з іншого боку, свідчить про дослідницький пошуку. «Римськими критеріями-II» затверджено термін диссинергія тазового дна (ДТД). [275] Зустрічальність ДТД в популяції не відома, тому що діагноз ставиться на підставі фізіологічних тестів. Проте у пацієнтів, що звертаються для обстеження з приводу хронічного запору, ДТД зустрічається у дітей і дорослих у 25-50% випадків. [289] Це може бути переоцінкою реальної ситуації, у зв'язку з високим рівнем помилково-позитивних результатів, виявлених в деяких дослідженнях. [256]

Патофізіологічні механізми, що приводять до порушення евакуації при ФЗ, поки до кінця не ясні. Найпростішим можливої ​​класифікацією, що розділяє порушення евакуації, є наступна: (1) випадки м'язового гіпертонусу (неможливість розслаблення або «анізм»), недостатнє розслаблення [241] або парадоксальне скорочення м'язів тазового дна і зовнішнього анального сфінктера при спробі симульованої дефекації (цей феномен зустрічається значно рідше, ніж передбачалося раніше) [104,186,232]; і (2) м'язова гіпотонія, іноді з мегаректумом і надлишковим опущенням промежини. [103,176]

Ці синдроми мультифакторне, і деякі до цих пір незрозумілі. [232] Роль надлишкового напруження, що веде до або асоційованого з надмірною опущенням промежини, родових ушкоджень проміжних нервів, запорів, внутрішнього випадання прямої кишки, синдрому солітарній виразки прямої кишки і нетримання калу недостатньо прояснена. [103,104,176,186,232,234,258,263]

Недоліком всіх іноземних класифікацій запорів є відсутність розмежування за ступенем вираженості симптоматики. Відмінності в клінічній картині хронічних закрепів можуть мати широкий діапазон від скарг тільки на урежение стільця до повної відсутності стільця і ​​симптомів ендогенної інтоксикації, що має на увазі у кожному випадку особливу лікувальну тактику. [10,11,29]

З огляду класифікацій хронічних запорів варто, що універсальної класифікації все ще немає. Найбільшого поширення набули ті класифікації, які сформовані за етіологічним або патофізіологічному принципом, як найбільш зручні для використання в клініці. Включення ФЗ в класифікацію хронічних закрепів виправдано як з етіологічних, так і патофізіологічних позицій. Діалектика розвитку концепції функціональних розладів передбачає можливість як уточнення самих діагностичних критеріїв, так і формулювання нових критеріїв для виділилися станів у рамках існуючих. Неодноразові спроби розрізняти підтипи ФЗ на підставі аналізу симптоматики не дали переконливих результатів [90,165,188,197,219], тому очікується, що прояснити ситуацію мають допомогти методи функціонального обстеження пацієнтів. Ймовірно, незабаром узагальнення нових знань в області порушень фізіології дозволить виділити в ФЗ особливі клінічні форми, до чого вже існують вагомі передумови.

Діагностика патофізіологічних порушень при функціональному запорі

Лікарська стратегія в роботі з хронічним запором передбачає, в першу чергу, виключення органічних і системних захворювань, що ведуть до порушення кишкової функції.

Первинна оцінка хворого з хронічним запором передбачає загальний фізичний огляд, потім проктологічний огляд. Лікар націлений на виявлення ознак анемії, змін лімфовузлів, новоутворення черевної порожнини, захворювань заднього проходу, а також ознак інших захворювань, здатних викликати запори. При необхідності може залучатися лабораторна діагностика, наприклад аналіз вмісту гемоглобіну крові і СОЕ, рівень тиреоїдних гормонів та ін [139,140,149,212,291]

Здійснення колоноскопії у подібних хворих часто представляє технічні складності на увазі скупчення кишкового вмісту або доліхоколон, в той час як іригоскопія нерідко надає додаткову істотну інформацію. При ірігоскопії можна вивчити анатомічні особливості товстої кишки, особливості її розташування, зміни просвіту і рельєфу, а також реально оцінити тонус кишки і здатність до спорожнення. При використанні модифікованих методик ірігоскопії дозволяє оцінити зміни тазового дна при напруженні. [26] З цих причин барієва клізма може вважатися кращою. [10,64,77,78,139]

Якщо при проведенні первинного обстеження виявлено позакишкові або механічні причини хронічного запору, то подальше лікування спрямоване проти відповідного захворювання. Пацієнти без позакишкових або органічних причин запору, чиї скарги відповідають діагностичним критеріям ФЗ чи СРК, можуть одержувати відповідне лікування без проведення додаткових досліджень. [46,121,149,212,275] Зауважимо, що в ряді посібників вказується, що у пацієнтів молодше 35-50 років, не мають симптомів « тривоги »(втрата у вазі, короткий анамнез симптомів, больовий синдром, лихоманка та ін), а також клінічних та лабораторних ознак анемії або запалення, рентгено-ендоскопічне дослідження товстої кишки на первинному етапі не є суворо обов'язковим. [139,149,212,275]

У світовій практиці давно застосовується тактика призначення стандартного лікування на термін 3-6 тижнів всім пацієнтам з ФЗ, при безуспішності якого приймається рішення про проведення подальших досліджень дефекаторной функції. [69,139,172,187,204,212,219,224,243] Це виправдано тим, що 85% пацієнтів, які пройшли повне клінічне обстеження і не продемонстрували патологічних відхилень, видужують або відзначають поліпшення на тлі терапії волокна-містять препаратами, в той час як 80% хворих з уповільненим транзитом і 63% з порушеною дефекацією не відповідають на пробне лікування. [285]

В якості загальноприйнятого стандарту в початковому лікуванні ФЗ виступають відносно прості заходи. Корекція способу життя полягає у зміні дієти і збільшенні фізичної активності. Хворі отримують вказівки дотримуватися багату волокнами дієту (> 20 г / день) у поєднанні з прийомом висівок, насіння подорожника, метилцелюлоза або інших балластообразующіх харчових добавок, що одночасно з посиленим питним режимом (1,5-2,0 л / день). Крім цього, з хворим обговорюється його режим дня і звички до здійснення стільця - хворий націлюється на розпізнавання позиву на стілець і забезпечення умов для його реалізації. Хворим рекомендується вдаватися до напруженні тільки при позиві на дефекацію. [11,17,37,38,69,78,212]

Деякі автори пропонують переходити до поглибленого дослідження колоректальній функції після спроб налагодити регулярне спорожнення кишечника за допомогою проносних препаратів, очисних клізм та медикаментозного лікування, здійснюваного в строк до 6 місяців. Акцент слід зробити, на їхню думку, на отриманні регулярного спорожнення кишечника з метою «привчання» кишки до очищення. Клізм приділяється важливе місце в подібному лікуванні. З послаблюючих препаратів найбільш виправдані, у зв'язку з ефективністю та безпекою, препарати осмотичного дії, такі як розчин лактулози та препарати поліетиленгліколю. При такому лікуванні більшість хворих вирішують свою проблему, інші ж пацієнти можуть «поліпшити» функцію кишечника. Мета терапії для них полягає в досягненні більш задовільного стану і, таким чином, поліпшення якості життя. У разі невдачі пробної терапії хворі повинні направлятися лікарями, які проводили первинне обстеження і лікування, до фахівців гастроентерологів і колопрокотологам, які займаються діагностикою та лікуванням запорів. [117,243] До подібним хворим за кордоном застосовується термін «наполегливі» (intractible, obstinate), «важкі ідіопатичні »(severe idiopathic),« рефрактерні »(refractory) функціональні запори, у вітчизняній літературі - рефрактерні запори. [69,165,208,219,235,242]

Як вже вище було зазначено, спроби простежити взаємозв'язки між симптоматикою пацієнтів з ФЗ та результатами їх функціональних тестів не привели до виявлення достовірних залежностей, на підставі яких можна було б розподілити хворих на їх симптомів в групи з різною патофізіології запору. [90,165,169,197,198,219] Тим не менше, на основі факторного аналізу симптоматики при ФЗ було визначено, що комбінація скарг на рідкий стілець, здуття живота, відсутність позивів на дефекацію і перевагу проносних засобів як посібник для дефекації більш властива для запору з уповільненням транзиту по ободової кишці . У той час як натуживание, неповне спорожнення і щільний кал характерні для дисфункції тазового дна. [219] Для цієї ж мети були запропоновані дискримінантні функції. [196]

Функціональне дослідження рефрактерних ФЗ починається з уважного визначення скарг і підбору методик досліджень, які швидше за все принесуть істотну діагностичну інформацію. Так, не представляється важливим вимірювати час кишкового транзиту, якщо пацієнт має кілька дефекацій за день, але тільки робить це з надмірним напруженням або вдається до ручного допомозі. [69,198,291]

Вважається, що для пацієнтів з нерегулярною дефекацією, потерпілих невдачу при пробному лікуванні, вимірювання часу товстокишкового транзиту є єдиним цінним дослідженням. Нормальні показники дослідження виключають необхідність подальших діагностичних тестів і допомагають лікаря з пацієнтом переконатися в тому, що колоректальна функція серйозно не порушена. Навпаки, значне уповільнення транзиту підтверджує серйозність скарги і передбачає проведення додаткових досліджень для уточнення різних аспектів шлунково-кишкової моторики. [203,243,291]

Була точка зору [109,203], що уповільнений транзит по ободової кишці розвивається вдруге до існуючої дистальної обструкції (обструкції виходу), тому проводити вимір ВТТ слід лише за відсутності порушень при постановці евакуаційних проб, електроміографії, дефекографія або після успішного лікування дистальної обструкції, але персистування запорів. На противагу цьому, при проведенні комплексного дослідження моторики товстої кишки Wehrli Н. c співавт. [294], Wald А. і ін [290], Karlbom U. та ін [188], Кабанова І.М. [31] не виявили зв'язку між величиною загального часу транзиту і станом евакуаторної функції прямої кишки. Більш того, Lubowsky DZ та ін [213], дослідивши спорожнення сегментів ободової кишки під час дефекації, прийшли до висновку, що в дефекації бере участь вся товста кишка, і тому причини дистальної обструкції можуть бути складніше, ніж тільки порушення евакуаторної функції прямої кишки . Тим не менше, пацієнтам з рефрактерним запором, які скаржаться на утруднену дефекацію, слід, в першу чергу, провести дефекографія і аноректальної манометр. [147,219,291]

Все подальше обстеження проводиться для поділу хворих на підгрупи: а) з уповільненням товстокишкового транзиту; б) з порушенням випорожнення прямої кишки; в) з поєднанням перших двох ознак, р) з нормальним часом транзиту і без порушень евакуації з прямої кишки. [169,212,219]

Для визначення часу транзиту по ШКТ і, зокрема, по товстій кишці в основному використовуються два види методик: рентгенологічні з рентгеноконтрастними маркерами й радіонуклідні.

Існує кілька варіантів дослідження часу товстокишкового транзиту з рентгеноконтрастними маркерами, що відрізняються в деталях, але принцип їх однаковий. Так, пацієнт відмовляється від прийому проносних і медикаментів, від постановки клізм, які впливають на кишкову моторику. На тлі дієти, збагаченої клітковиною (20-30 г / день), протягом декількох днів він отримує разом зі сніданком певну кількість маркерів, і їх пересування по кишечнику відстежується оглядовими рентгенограмами черевної порожнини, один знімок в день, поки не буде виведено 80 - 100% маркерів - зазвичай це займає 6-8 днів. Піонерами методу були Hinton JP та ін (1969). [181] Вони застосовували тверді політеновие (polythene) капсули розміром 2-5 мм, що містять сульфат барію, і маленькі (2,7-4,5 мм у діаметрі) шматочки політеновой трубки . Маркери давали один раз, їх рух відстежували регулярними рентгенівськими знімками, а також вели підрахунок в стільці. Arhan P. та ін (1981) застосували методику з маркерами для визначення сегментарного часу транзиту по товстій кишці. [95] В якості маркерів вони використовували шматочки трубки Левіна (контрастний шлунковий зонд), діаметром 6 мм. Підрахунок маркерів виробляли в правих, лівих відділах ободової кишки і в ректосігмоідном відділі. Оригінальна методика вдосконалювалася з метою зменшити експозицію опромінення і кількість знімків (візитів до рентгенологу). Дози маркерів призначалися 2 дні [180], 3 дні [125,126,220], 5 днів [197], 6 днів [113] і знімки проводилися через 2-х і 3-х денні інтервали. Встановлено, що метод рентгеноконтрастних маркерів дає відтворювані результати при наявності уповільненої транзиту. [141] У Росії є тільки дві публікації Рогозін В.А. (1989,1990), що використала маркери, виготовлені з пластмаси з контрастним Барієвим наповнювачем, у хворих із запором. [67,68] Однак використовувалися маркери не були стандартні за розміром і формою, вони призначалися в різній кількості, і розрахунок часу транзиту не проводився .

З метою оцінки терапевтичного ефекту при різних порушеннях товстокишкового транзиту у пацієнтів з ФЗ рентгеноконтрастні маркери використовував тільки Chaussade S. (1989): їм було встановлено, що форми з уповільненням транзиту по правих відділів, як і форми з порушенням випорожнення, погано піддавалися лікуванню висівками. [126]

На думку більшості авторів, вимірювання часу товстокишкового транзиту з маркерами є недорогим, доступним і простим методом, який дозволяє оцінити об'єктивність скарг пацієнтів на порушення моторно-евакуаторної функції кишечника, документувати ступінь і локалізацію уповільнення транзиту, а також проводити спостереження за ефектами прокінетичною активних препаратів. [141,212,220]

Крім рентгенологічної техніки з маркерами, для оцінки кишкового транзиту успішно застосовується сцинтиграфія. [30,31,50,54,124] Комп'ютерна обробка отриманої інформації, низьке променеве навантаження, фізіологічність дослідження, робить сцинтиграфію найкращим методом, хоча вартість такого обстеження незрівнянно висока і саме дослідження набагато складніше, в порівнянні з рентгенологічним методом. У 1991-1997 рр. в ГНЦК були розроблені методики ентероколосцінтіграфіі і сцінтідефекографіі. [31] У роботі Кабанова І.М. (1997) показано, що швидкість транзиту по товстій кишці достовірно різниться при ФЗ, при СРК і хронічному товстокишкової стазе. Також встановлено, що порушення жовчовиділення та анатомо-топографічні особливості ободової кишки можуть посилювати порушення транзиту при хронічних закрепах, проте навряд чи можуть служити їх єдиною причиною. [31] Слід зазначити, що відсутність прямого взаємозв'язку між подовженням відділів ободової кишки та існуванням запорів відзначають і інші дослідники. [10]

Скарги хворих на сильне, тривалий натуживание при дефекації, відчуття перешкоди («блоку») на виході, нездатність почати дефекацію, відчуття неповного випорожнення, необхідність пальцевого допомоги, як і виявлення «обструкції виходу» при дослідженнях транзиту, диктує необхідність використання функціональних аноректальних методик. [100,109,140,291]

В даний час визнано, що до функціональних аноректальних методиками, які мають безперечне значення при діагностиці запору, крім щоденників симптомів і досліджень транзиту, також належать: анальна манометрія (для виключення хвороби Гіршпрунга і для підтвердження даних інших тестів ДТД) і поверхнева електроміографія (для оцінки функції сфінктера). Крім того, використовується евакуаційна проктографію (дефекографія та / або сцінтідефекографія) і тест з вигнанням балончика (симульованої дефекація) для підтвердження симптомів порушеною евакуації, дослідження чутливості прямої кишки (для розрізнення функціональних і неврологічних розладів, що викликають запори). Виявлення при пальцевому дослідженні per rectum того, що пацієнт здатний знижувати тиск анального сфінктера при напруженні корисно для виключення ДТД, але збільшення тиску анального каналу при напруженні під час огляду - недостовірне свідчення наявності ДТД. Особливу діагностичну значимість для виявлення пацієнтів з ДТД мають вимірювання тиску в анальному каналі та ЕМГ-активності зовнішнього сфінктера при дефекаціонном напруженні. [141,275]

В одному дослідженні було встановлено залежності ступеня ослаблення ректо-анального рефлексу від тяжкості клінічних проявів хронічного запору, що може відображати пошкодження внутрістінкова нервових сплетень у таких пацієнтів. [57]

Оцінка дефекації через її симуляцію зазвичай полягає у введенні в пряму кишку змащеного балона, поєднаного з тонким катетером і наповненого 50 мл повітря або води, після чого пацієнта просять зробити дефекацію. Багато дослідників використовують балонний тест як скринінговий, позитивний результат якого веде до подальшого обстеження. [101,141]

Дефекографія - рентгенологічна або радінуклідная методика, що дозволяє оцінити пряму кишку і тазове дно при спробі дефекації. Ця методика дає інформацію щодо наявності структурних аномалій та функціональних параметрів, як аноректальної кут в спокої і при напруженні, діаметр анального каналу, вдавленості пуборектальной петлі і ступінь спорожнення прямої кишки. Дефекографія принципово важлива для виявлення структурних причин обструкції дефекації і для кількісної оцінки спорожнення прямої кишки. [14,24,153,183,184,188,248] Однак нормальні показники спорожнення прямої кишки широко варіюють [108,141,179,215,259,290], і, у свою чергу, між дослідниками немає повної згоди з інтерпретації даних. [141]

Теоретично, дефекографія і сцінтідефекографія повинні допомагати в диференціювання підтипів запору, однак відмінності за особливостями спорожнення між пацієнтами з запором і здоровими особами знаходяться не завжди, або є широке перекриття даних між групами. [236,289,290] У молодих пацієнтів з наполегливим запором було показано, що результати дефекографія мало впливають на вибір лікування запору і прогноз, наприклад, після колектомія. [281] дефекографія в поєднанні з контрастуванням барієм тонкої кишки per os (зондом) може бути корисна для виявлення ентероцеле. [153]

Деякі дані, одержувані при дефекографія, особливо ректоцеле, опущення тазового дна і внутрішнє випадання прямої кишки, спостерігаються у великої кількості безсимптомних осіб [103,259,279,289], а наявність цих особливостей не корелює з порушенням випорожнення прямої кишки. [289] Спорожнення прямої кишки також не корелює з симптомами (нерегулярна дефекація vs. утруднена дефекація), товстокишковий транзитом і даними манометрии заднього проходу. [289,290,291] Нарешті, деякі дослідники вважають, що дефекографія може дати мало додаткової інформації до висновку манометрии [108,248] і не дозволяє розрізнити пацієнтів з порушеною дефекацією від пацієнтів з анальної інконтиненцією або здорових осіб, узятих для контролю. [179]

Дефекографія може об'єктивізувати велике ректоцеле у пацієнток, які скаржаться на незавершену евакуацію, особливо у тих, які вдаються до ректальному або вагінальному пальцевого допомозі. Однак, ректоцеле менше 2 см у діаметрі є нормою у жінок. [259] Навіть великі ректоцеле не завжди пов'язані з симптоматикою, і кореляція між наявністю цієї особливості, симптомами і поліпшенням після хірургічного втручання не завжди добра. [260]

Внутрішнє випадання прямої кишки розцінюється як причина утворення солітарній виразки прямої кишки. Проте його корекція незначно пов'язана з симптоматичним поліпшенням, а випадання слизової і внутрішнє випадання прямої кишки визначається і у здорових суб'єктів. [158,259]

Деякими авторами наголошується, що використання методів реєстрації товстокишкової моторики дозволяє розділити пацієнтів на групи по виду моторних порушень. [76,106,262] Вважається, що це дозволяє підібрати медикаментозне або фізіотерапевтичне лікування. Наприклад, дистонический акинезии характерний для хронічного товстокишкового стазу, а гіперсегментарний гіпокінезії і гіпертонічний гіпокінезія - більше для CРК і ФЗ, що дозволяє вибрати відповідно електростимуляцію товстої кишки або прийом спазмолітичних засобів. [76,80]

Вивчення особливостей рефлекторної відповіді товстої кишки на механічний і харчової радражітелі, дозволило зробити висновок, що (а) відсутність реакції і ослаблення моторики на механічне подразнення будь-якої інтенсивності та / або (б) ослаблення моторики при посиленні стимулу є прогностично несприятливими ознаками для консервативної терапії. [57 ]

При ретельному обстеженні частина пацієнтів спеціалізованих центрів мають риси як медленнотранзітного запору, так і обструкції виходу. [229,235,296] У самій широкій серії досліджень, що охоплює 1000 пацієнтів з наполегливим ФЗ, які звернулися до територіального Колопроктологічний центр (клініка Мейо, Рочестер, США) для обстеження, у 59% було знайдено нормальне (або злегка уповільнене) час товстокишкового транзиту, їх були схильні віднести до випадків СРК. У 28% визначалася ДТД (3% також з повільним транзитом), і 13% мали тільки уповільнення транзиту. [229] Схожі показники наводяться та іншими дослідниками. [169] Дещо раніше в іншому репрезентативному дослідженні було відзначено, що пацієнти зі скаргами на виражені болі в животі зазвичай мали нормальний або злегка уповільнений товстокишковий транзит, а її автори були схильні віднести їх до СРК. [209]

У дослідницьких цілях для оцінки зовнішньої іннервації товстої кишки був застосована лазерна допплерометрия. [154]

Незважаючи на широке застосування різних фізіологічних методик при хронічних запорах і велика кількість накопичених відомостей, як і раніше, залишається не ясна їхня прогностична цінність для терапії. Також жодна з цих методик не проходила суворої оцінки на специфічність і чутливість. [141,149,212]

Необхідною частиною обстеження пацієнтів з ФЗ, на думку ряду вітчизняних авторів, є дослідження мікрофлори товстої кишки. Усі дослідники даного питання описують великий відсоток дисбіотичних відхилень при хронічному запорі, відмінною рисою якого є придушення зростання біфідо-і лактофлори. [17,22,37,38,51,54,59] Однак ці дослідження не дають повного уявлення про інфраструктурні зміни мікробного ценозу товстої кишки, тому що застосовується з цією метою мікробіологічне дослідження фекалій дозволяє визначити кількісне і якісне зміст лише обмеженого числа з 400 видів мікроорганізмів, що живуть у товстій кишці. Для визначення переважної в товстій кишці анаеробної мікрофлори шляхом посіву калу потрібно дороге обладнання, тому подібні дослідження практично не проводилися. Крім того, мікробіологічний посів має низьку відтворюваністю результатів і поступається за цим параметром іншого методу виявлення дисбіозу - газо-рідинної хроматографії. [2,3,28,40,87] ГЖХ використовується для визначення біохімічних метаболітів анаеробної сахаролитический мікрофлори, переважаючою в товстій кишці і відповідальної за мікробне травлення в ній. До таких метаболітам відносяться коротколанцюгові жирні кислоти (КЦЖК), часто звані «летючими». За результатами визначення КЦЖК фекалій є можливість встановити як сам факт дисбіозу, так і оцінити інфраструктурні зміни мікрофлори. Передбачається, що подібний аналіз, може виявити характерні нозологічні особливості дисбіозу. [2,3,4,5,6,40,136]

Цікаво, що за оцінкою американських фахівців, інструментальне обстеження пацієнта до ФЗ (тільки колоноскопія і іригоскопія, дослідження часу кишкового транзиту, дефекографія, анальна манометрія та ЕМГ, біопсія прямої кишки - без вартості лабораторних аналізів, досліджень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і оплат лікарських консультацій) обходиться в середньому в $ 2752, що досить вагомо навіть для передової системи охорони здоров'я США. З цього випливає, що розробка раціональних алгоритмів обстеження при ФЗ також економічно доцільна й актуальна. [212,243]

Лікувальні підходи до функціонального запору

Подальше лікування хворих звичайно пропонується проводити різними способами, в залежності від виявлених відхилень. Ті пацієнти, хто не зазначає ефекту від лікування харчовими волокнами, складають «проблемну» групу гастроентерологічної практики. Тривале використання таких універсальних засобів, як очисні клізми і стимулюючі проносні, як правило, веде до звикання і подальшої неефективності цих заходів в колишніх дозах і кількостях. Здавалося б, широкий вибір методів терапії запорів у багатьох випадках має лише симптоматичне і нестійке дію. (Таблиця 2) Страждання пацієнтів ФЗ у крайніх випадках змушують їх шукати допомоги у хірурга. [10,14,16,56,235,237] В даний час залишаються невирішеними питання прогнозу терапії устої-

Таблиця 2. Методи консервативного лікування функціонального запору [за 1,11,14,56,71,76,82,85,89,149]

чівого до харчових волокнах запору: как'м препаратів і в как'х випадках слід віддати перевагу, наскільки виражений їх лікувальний ефект і його стійкість.

Харчові волокна - поняття, що об'єднує гетерогенну групу речовин, в основному рослинних полісахаридів і лігніну, які стійкі до гідролізу травними ферментами людини. До них відносяться каркасні компоненти стінок клітин рослин: в першу чергу целюлоза, геміцелюлоза, пектини, лігнін, в незначній кількості слизеобразующие речовини і смоли. [22,25,80,114,122,151,245,291]

Збільшення маси калових мас, вироблене харчовими волокнами, в основному приписується водо-зв'язує властивостям некрохмалистих полісахаридів у складі волокон. Однак, зазначається, що деякі полісахариди, наприклад, гуарова смола і пектин, які швидко розщеплюються товстокишковий бактеріями на менші молекули без водо-зв'язуючих властивостей, є поганими проносними, незважаючи на високий водо-зв'язуючий потенціал. [150] Найбільшим ефектом збільшення маси стільця володіють джерела харчових волокон, що протистоять бактеріального ферментирование, такі як іспагула і карбоксиметилцелюлоза, а також пшеничні висівки, якщо тільки вони не подрібнити до дрібного порошку. [268] При цьому висівки мають порівняно низьку водо-зв'язує здатність [150], можливо через відсутність здатності до набухання, що дозволяє припускати, хоча б стосовно висівок, що є інші, більш важливі, ніж утримання води, механізми дії. [175]

Другим механізмом збільшення маси та об'єму фекалій визнається стимуляція бактеріального росту і розмноження. Хоча це доведено тільки для капусти [268], скоріше це загальне явище. Ведеться широка дискусія про те, як кишкова мікрофлора може впливати на толстокишечную моторику (про що ще буде сказано далі). Найбільш ймовірно, це відбувається через продукцію газів при ферментації, які розтягують сліпу кишку і стимулюють мас-руху, і через продукцію коротко жирних кислот при ферментації, так як ці кислоти впливають на моторику і абсорбцію води. [151,245] Кращими агентами, що збільшують масу стільця , є найменш ферментуючих, тобто напівсинтетичні целюлози, як карбоксиметилцелюлоза або мікрокристалічна целюлоза (МКЦ). [114]

Третій можливий механізм дії харчових волокон на масу стільця полягає у зв'язуванні і уловлюванні жовчних кислот (природних проносних), захисту їх від всмоктування у клубовій кишці та проведення в товсту кишку. [174] На користь цієї ідеї свідчать дані про те, що пшеничні висівки збільшують ступінь декон'югації жовчних кислот. [175,238]

Четвертий можливий механізм дії харчових волокон стосується механічної стимуляції рецепторів стінки кишечника. Коли пластикові частинки розміром 2 х 2 мм давалися всередину добровольцям, то було виявлено, що вони так само ефективні, як і пшеничні висівки, у скороченні часу транзиту і збільшенні маси стільця. [276] Цей феномен був підтверджений Lewis SJ та ін з використанням пластикових пластівців, нагадують висівки формою і розміром. [210] Ці дані дозволяють припускати проносні властивості у будь-якої речовини, що складається з частинок, резистентних до ферментного травленню. Було встановлено, що ефективність лікування висівками ФЗ тим вище, чим більше розміри частинок висівок (650 мкм> 350> 250). [22] У цьому зв'язку набуває нового звучання давно відомий термін «груба клітковина».

Загальноприйнятим стандартом лікування у відношенні ФЗ є першочергове призначення дієти з пшеничними висівками в дозі 20-30 г / добу на тлі достатнього питного режиму, а також поведінкова корекція: вироблення рефлексу на дефекацію і посилення фізичної активності. [11,17,37,38, 69,78,212] Важливою особливістю терапії ФЗ висівками є те, що з часом ефективність лікування не знижується, а в ряді випадків навіть навпаки підвищується, що вигідно відрізняє висівки від проносних засобів. [35] Ефективність застосування висівок, за даними нашої клініки, становить близько 56% у разі монотерапії, 57% в комбінації з жовчогінними і спазмолітичні засобами, 65% - при одночасній голкорефлексотерапії. [22,30] З цього випливає, що монотерапія висівками істотно не поступається за ефективністю комплексного лікування, з іншого боку, лише половина пацієнтів відзначає поліпшення від висівок.

Отже, ступінь і характер впливу харчових волокон на консистенцію стільця і ​​моторику товстої кишки залежать як від їх складу, так і від розміру часток. У зв'язку з цим, крім висівок різних злаків, в якості джерел харчових волокон в клінічній практиці застосовуються і інші препарати з рослинної сировини. Наприклад, у Європі популярний препарат Мукофальк з насіння індійського подорожника (Plantago ovata seeds), а в США - інші препарати Plantago, а також деривати целюлози: метилцелюлоза (цітруцел) і мікрокристалічна целюлоза. [70,147,212,285] У літературі є мало робіт з порівняння ефективності різних препаратів харчових волокон, хоча їм належить істотна роль у терапії ФЗ. [170] Більшість випробувань свідчить про достовірне полегшенні запорів на тлі достатнього споживання клітковини (20-30 г / день). [122,147]

Традиційними для вітчизняної гастроентерології засобами лікування ФЗ є пробіотики, що містять мікрофлору кишечника: біфікол, колібактерин, біфідумбактерин та ін [22,37,38,55,51,78,83,89] Однак їх ефективність не доведена рандомізованими випробуваннями. У Німеччині був досліджений препарат мутафлор, який містить E.coli штам Nissle 1917, серотип О6: К5: Н1, виділений ще на початку століття (входить також у вітчизняний колібактерин). Два контрольованих випробування мутафлора, одне з плацебо [222], інше з лактулозою [118], підтвердили його ефективність при хронічному запорі. Але все ж застосування пробіотиків має фундаментальне обмеження, обумовлене тим, що вводяться мікроорганізми мають низьку колонізаційної стійкістю і часто піддаються швидкої елімінації. [2,87] Треба зауважити, що припущення про первинність порушення еубіоза товстої кишки і вторинності запорів поки не знаходить підтвердження. [ 31,87]

Кардинально протилежний використання пробіотиків підхід був застосований для лікування ідіопатичного медленнотранзітного запору: призначення антибіотика ванкоміцину дало гарні результати. Однак число спостережень було невеликим, і тільки одне дослідження проведено з контролем. [94,123]

Антраноідние проносні - похідні сени (Cassia), ревеню (Rheum), крушини (Rhamnus) і Andira - самі широко застосовуються проносні препарати рослинного походження. Природне походження часто визначає їх вибір для самолікування (аж до 80% пацієнтів у Німеччині). [283] За своєю хімічною будовою ці речовини доставляються неабсорбований в товсту кишку, де відбувається активний метаболізм агліконів. Аглікони здійснюють свою дію через пошкодження епітеліальних клітин, що прямо і побічно веде до порушення абсорбції, секреції та моторики. Тривале використання препаратів сени може призводити до атрофічних змін в інтрамуральних нервових сплетеннях товстої кишки та розвитку рефрактерності запору. [8,58,78,164,240] Пошкоджені епітеліоцити можуть виявлятися у вигляді апоптозних тілець у пігментованою слизової товстої кишки, характерною для псевдомеланоза. Псевдомеланоз товстої кишки - стан, пов'язаний з хронічним (надлишковим) використанням антраноідних проносних, і з недавнього часу асоційоване з підвищеним ризиком колоректального раку. [227] Випробування in vitro і на тваринах показали потенційну роль антраноідних проносних як в ініціалізації, так і в потенціювання туморогенеза . Випробування на людях також дозволяють припускати у цих проносних стимулюючу пухлини активність. У зв'язку з цим з деяких країнах (напр., у Німеччині) вже обмежено використання таких проносних засобів, особливо у вагітних і дітей. [80,81,92,139,283] Тим не менше, короткострокове використання цих препаратів може бути визнане безпечним [92,283,291], а недавно закінчила проспективне дослідження випадок-контроль не підтвердило ризику неоплазії для антраноідних проносних. [228]

Крім антраноідних проносних, до групи стимулюючих проносних відносяться також похідні дифенилметана - бісакодил, пикосульфат натрію (гутталакс, регулакс-краплі), а також касторову олія. Це ефективні засоби, використання яких буває вимушеним заходом при рефрактерних запорах, однак пов'язане з частими побічними діями, як то: болі в животі, диспептичні явища, діарея, а при тривалому застосуванні - водно-сольові порушення з вторинним гіперальдестеронізмом, порушення засвоєння вітамінів, зрідка псевдомеланоз товстої кишки. [44,81,92]

Змащувальні проносні засоби (любриканти) - вазелінове масло і дукозат натрію, що приймаються зазвичай перорально, часто уникають пацієнтами з-за неприємного смаку. Вони небажані для довгострокової терапії у зв'язку з порушенням засвоєння жиророзчинних поживних речовин і вітамінів, ризиком аспірації та розвитку пневмонії у лежачих хворих. Використання супозиторіїв або клізм із дукозатом натрію і гліцерином нерідко ефективно при запорах з ізольованим порушенням випорожнення прямої кишки. [92,157]

З послаблюючих осмотичного дії (сольові проносні і вуглеводні) в даний час найбільш кращою в даний час вважається лактулоза (Дюфалак, порталак, нормазе). Цей синтетичний неабсорбіруемий вуглеводень досягає клубової кишки, де починається процес його бактеріального розщеплення, продуктами якого є коротколанцюгові жирні кислоти. Це призводить до підвищення осмотичного тиску в просвіті товстої кишки, зниження рН і стимуляції перистальтики. З часом відбувається збільшення біомаси сахаролитический кишкової мікрофлори (біфідо-і лактобактерії), також сприяє збільшенню об'єму вмісту кишечнику і, відповідно, посилення перистальтики. До побічних ефектів лактулози можна віднести газоутворення і метеоризм, індивідуально - відчуття здуття і розпирання в животі різної міри, що, проте, іноді веде до скасування лікування. [18,92,182]

Поліетиленгліколь (ПЕГ, макроголь) з молекулярною масою 3350 або 4000 є синтетичним неабсорбіруемим речовиною з вираженими осмотичними властивостями, практично позбавленим побічної та токсичної дії. [36,133] Крім використання в складі електролітно-сольових сумішей для передопераційної підготовки або очищення кишечника перед рентгено-ендоскопічними обстеженням , ПЕГ був успішно застосований і для лікування закрепів. Так, вперше у 1991 році було проведено проспективне подвійне-сліпе, рандомізоване плацебоконтролірованное cross-over випробування низькодозовані монопрепарат ПЕГ при хронічному запорі - в обох групах ПЕГ достовірно перевершував плацебо. [99]

Представляється цікавим подвійне-сліпе мультицентрове випробування Форлаксу і трансіпега (Roche) при лікуванні ФЗ, проведене Couturier. [133] Препарат трансіпег представляє собою ПЕГ 3350 з додаванням електролітів, коли форлакс - це монопрепарат ПЕГ 4000. Через 4 тижні був зроблений висновок про достовірне перевагу Форлаксу над трансіпегом за частотою стільця і ​​загальній оцінці запору, даної пацієнтами. Ефект Форлаксу розвивався швидше, він позитивно впливав на якість життя, і його смак більше подобався пацієнтам.

DiPalma та ін випробували препарат міралакс (США), що складається з ПЕГ 3350, в сліпому плацебоконтролірованном рандомізованому дослідженні. Було показано, що препарат є безпечним і ефективним засобом при 30-денної терапії хронічного запору з дозозалежним дією. [142] Двома плацебоконтролірованнимі випробуваннями була доведена ефективність і безпека довгострокового застосування ПЕГ 3350 і 4000 при хронічному запорі. [130,143]

Група німецьких учених cross-over методом застосувала ПЕГ 4000 і плацебо у хворих ідіопатичним медленнотранзітним запором. Препарат значно впливав на суб'єктивні і об'єктивні критерії кишкової функції: за даними візуальної аналогової шкали, покращилося самопочуття, скоротилася частота самопризначеної пікосульфату натрію, зросла частота стільця, скоротився час товстокишкового транзиту. Зроблено висновок про можливість використання ПЕГ в якості додаткового засобу у хворих запором, що рефрактерний до звичайної терапії. [195]

Важливим аспектом застосування нізкодозірованних препаратів ПЕГ кордоном є їх доступна вартість, що особливо важливо для геронтологічної практики і застосування в структурах соціальної допомоги. Підкреслюється в зв'язку з цим відсутність побічних ефектів. [92,96,171]

Окремою групою лікарських препаратів, що використовуються при ФЗ, є прокінетікі. Найбільш вивченим представником цієї групи медикаментів є, безумовно, цизаприд (перисті, коордінакс). Цизаприд - агоніст 5-НТ ₄ (і, можливо, 5-НТ ₃₎ серотонінових рецепторів, що сприяє виділенню ацетилхоліну в кішечномишечних нервових гангліях. [257] Дослідження у хворих з хронічним запором показали, що препарат прискорює транзит по товстій кишці, стимулює толстокишечную моторику і зменшує поріг чутливості прямої кишки до дефекації, а пацієнти знижують дози проносних засобів. [98,201,202,224,267] У деяких роботах, однак, були отримані скромні результати лікування цизапридом ідіопатичного медленнотранзітного запору; а використання доз нижче 20-30 г на добу визнано невиправданим. [224,226 ] Основні терапевтичні очікування пов'язані зі створенням високо селективних препаратів, що діють на 5-НТ ₄ рецептори. [92] Вже існують нові препарати: прукалопрід (R093877) і МКС-733 - які пройшли до-і клінічні випробування. Вони показали стимулюючі ефекти на товстокишковий транзит і полегшували симптоми запору. [154] Поки тільки прукалопрід став комерційним препаратом, показаним для лікування хронічного запору. [115,116,131] З побічних ефектів цизаприду необхідно вказати можливу взаємодію з іншими ліками (напр. азоловими дериватами), а також дані про вплив цисаприд на серцевий ритм. Препарат не рекомендують застосовувати у літніх пацієнтів з серцевими аритміями і в ранньому дитячому віці. [193,212]

Згідно з останніми відомостями, еритроміцин (макролід, агоніст мотілінових рецепторів кишечнику) не виправдовує очікувань щодо стимуляції товстокишкової моторики, за наявності, тим не менш, стимулюючого ефекту на верхні відділи шлунково-кишкового тракту. [107]

Застосування мезопростола у хворих з ідіопатичним медленнотранзітним запором не дає клінічних переваг [249], хоча є дані і про хороші результати. [264]

Є успішний досвід застосування октреотиду (сандостатина) при ФЗ, зокрема, при сповільненому транзиті. Октреотид діє як інгібітор соматостатину, гормону росту та інших біоактивних пептидів шлунково-кишкового тракту. Використання препарату обмежує парентеральний шлях введення і висока вартість. [7]

Позитивний досвід використання опіоїдних антагоністів (налоксон) при лікуванні хронічного ідіопатичного запору в даний час не набув розвитку. [190,200] З'явилися дані про успішне застосування колхіцину при наполегливому хронічному запорі. [284] Використання останніх двох препаратів ілюструє собою ситуацію, коли лікарські засоби використовуються за принципом неосновного фармакологічної дії. Такий досвід навряд чи може бути використаний широко, в силу вираженого основного ефекту препаратів, але він зайвий раз показує обмеженість терапевтичних можливостей при рефрактерном ФЗ.

Дослідницький пошук привів до спроб використовувати нейропептиди при порушеннях моторики шлунково-кишкового тракту. [273] Є повідомлення про досвід застосування рекомбінантного людського нейротропної фактора (r-metHuBDNF), отриманого з головного мозку, і рекомбінантного нейротропної людського фактора 3 (r-metHuNT-3 ) у здорових людей і пацієнтів з запором. Було встановлено, що препарати чинили стимулюючий вплив на моторику шлунково-кишкового тракту в обох випадках. Препарати застосовувалися підшкірно. [132]

Оригінальним підходом до лікування моторних порушень товстої кишки є створення препаратів, що впливають на метаболізм індигенних мікрофлори кишечника або заміщають певні продукти бактеріальної життєдіяльності. [2,3,4,5,6,28,40] В основі його лежать дані про те, що продуковані мікрофлорою ГАМК, серотонін і гістамін, монооксид азоту мають прямий вплив на моторику товстої кишки, а КЦЖК - опосередковано через рН і інші механізми. Наприклад, передбачається, що саме зниження вироблення мікрофлорою ГАМК та надходження її у нервові тканини товстої кишки призводить до зниження порогу больової чутливості при СРК. [2,3,45]

Створення методики, що дозволяє визначати вміст низькомолекулярних метаболітів індигенних анаеробної мікрофлори у фекаліях за допомогою ГЖХ-аналізу дозволило описати біохімічний «паспорт» кишкового еубіоза, тобто визначити норми вмісту в калі основних метаболітів індигенних мікрофлори. [2,3,28] У цілому, замість звичайного «замісного» використання пробіотиків, пропонується лікувати захворювання і супутні їм дисбіотичні зрушення шляхом «субстратної підтримки» власної індигенних мікрофлори, що бере участь в інтимних механізмах саморегуляції організму. [4,52] Дослідники пішли по шляху конструювання препаратів метаболітного типу, ними вже створений з штучних КЦЖК препарат для лікування діареї, що пройшов випробування на тваринах. [6] Удосконалення методики спростило і здешевило ГЖХ-аналіз, дозволило розширити список визначаються КЦЖК ( раніше тільки оцтова, пропіонова і масляна кислоти). [40] Надалі, у міру поглиблення досвіду, можливе широке використання методу в експрес-діагностиці дисбіотичних порушень. [4,6,52,86]

У відношенні релаксантів гладкої мускулатури необхідно відзначити, що в контрольованих дослідженнях вони застосовувалися лише для лікування СРК, зокрема з переважанням закрепів, коли першочерговою метою терапії було зняття больового синдрому. [139,147,239] Встановлено, що тільки 5 препаратів спазмолітичної ряду перевершують по ефективності плацебо: ціметропіум бромід (антімускаріновий препарат); пімаверіум бромід і октілоніум або отілоніум бромід (четвертинні амонієві похідні з властивостями антагоністів кальцію; діцітел, спазмомен); тримебутин (периферичний опіатний агоніст; дебридат) і мебеверин (міотропний спазмолітик; Дюспаталін). [239]

Широке поширення отримали різноманітні фізіотерпевтіческіе методики для лікування закрепів. Список використаних методів надзвичайно широкий, але найбільш широко застосовується нашкірних електростимуляція, голкорефлексотерапія, лазеротерапія по біологічно активних точок, автономна електростимуляція ШКТ (Кремлівські таблетки), гідроколонотерапія. [24,54,71,75,76,81,89] Тут же можна вказати і ряд методів бальнеологічного лікування: промивання мінеральними водами, грязетерапії, субаквальні ванни. [16,43,63,85] За даними авторів, зазначені методи дають хороші результати, проте дослідження з рандомизацией не проводилися.

Пацієнти з аномально подовженим товстокишковий транзитом і нормальними показниками досліджень тазового дна, які рефрактерні до спроби агресивної медикаментозної терапії, є кандидатами для хірургічного втручання. [237] На Міжнародному симпозіумі з хронічного запору було вирішено, що хірургія повинна застосовуватися в останню чергу і лише у пацієнтів , у яких доведено достовірне уповільнення товстокишкового транзиту, активне лікування яких волокна-містять препаратами, фізичними вправами і проносними не принесло полегшення скарг, незважаючи на те, що призначене лікування передбачалося бути адекватним, потім небажання яких терпіти симптоми запору було оцінено за допомогою психолога, а аномалії тонкокишечного транзиту і моторики у яких були виключені. [204]

Відносно хворих з уповільненням транзиту по ректо-сігмоідному відділу, тобто так званої «обструкції виходу» або «обструктивної дефекації», а також у хворих з ДТД, то основним методом лікування на сьогоднішній день визнана біофідбек терапія. Описано два типи тренувань біофідбек для ДТД: (1) біофідбек-тренінг, при якому сенсорні датчики поміщаються в анальний канал або прилягають до ануса, коли моніторування активність поперечних м'язів або тиск в анальному каналі і забезпечується зворотній зв'язок пацієнтові [244], і (2 ) симульованої дефекація, в якій пацієнт тренує дефекацію з імітований стільцем. [112] Обидва різновиди методу представляються ефективними. При використанні анальної ЕМГ для зворотного зв'язку ефективність становить у середньому у 84% випадків. Показники ефективності лікування з використанням анальної манометрии різняться і вимагають подальших випробувань. [141] Апробована на п'яти хворих методика біофідбек, що базується тільки на релаксації, також показала поліпшення симптоматики. [279] Вважається, що відсоток успіху лікування за методом біофідбек залежить від ступеня бажання хворого закінчити курс терапії і від тривалості терапевтичних сесій. [160] Встановлено, що цей вид лікування нормалізує моторику сигмовидної кишки після прийому їжі у хворих з порушеннями евакуації, на підставі чого зроблено припущення про існування ректо-ободової інгібіторного рефлексу. [221] Наголошувалося, що поліпшення фізіологічних ознак ДТД при біофідбек може відбуватися без істотних клінічних зрушень. [232] З іншого боку, в ряді випадків може спостерігатися полегшення симптомів запору, але показники ДТД не зазнають динаміки. [191,279] Хоча біофідбек і визнаний терапією вибору при ДТД, також успішно було застосовано поступове розтягування анального проходу [217] і введення ботулінічного токсину в зовнішній сфінктер і лоннопрямокішечную м'яз. [166] Є обнадійливі дані з госпіталю Св.Марка про ефективність біофідбек терапії при довгостроковому спостереженні у 59% хворих ідіопатичним медленнотранзітним запором, що не піддається терапії звичайними засобами. [127] Показано, що страждають ФЗ пацієнти практично завжди мають особистісні відхилення і емоційні розлади, що проявляються в різному ступені. [82,297] Саме психотерапевтичним аспектом лікувального впливу дослідники схильні пояснювати порівняно високу ефективність курсів біофідбек у хворих не тільки з порушеною евакуацією, але і уповільненим товстокишковий транзитом. [299]

Прогноз функціонального запору

Тривало існуючі запори пов'язують з виникненням вторинного проктосигмоидита, коліту, проктологічних захворювань (геморой, анальні тріщини), калових каменів. [59,80] Крім цього, в деяких випадках хронічний запор може ускладнитися гострою кишковою непрохідністю (заворот, перекрут, спайки, копроліти і тощо), хронічною інтоксикацією, вираженим больовим абдомінальним синдромом (через запалення стінки кишки, периколіти, мезаденита, утворення спайок, тощо), утворення виразок на слизовій товстої кишки, аж до перфорації. [56,152]

У трьох випробуваннях була припустити взаємозв'язок між карциномою товстої кишки і запором. [111,178,302] Через встановленому взаємозв'язку між споживанням низько-волоконної дієти і виникненням закрепів, дивертикульозу товстої кишки та карциноми товстої кишки - лікування закрепів дієтою, збагаченою клітковиною, корисно для профілактики двох останніх захворювань. [164]

Спеціально дослідження за прогнозом ФЗ не проводилися, проте розглядалися пацієнти з діагнозом СРК або іншими формулюваннями діагнозу, до яких раніше відносили і ФЗ. Так, у спостереженні за групою хворих з «функціональним синдромом нижнього травного тракту» протягом 9-11 років Cremerius J. (1968) не встановив випадків переходу в органічні захворювання [134], що в цілому характерно для всіх функціональних захворювань. [80,146,275] Ряд авторів вважає, що прогноз функціональних кишкових захворювань щодо повного одужання несприятливий, хоча життя ця патологія не загрожує. [192,292 ] У роботі Lux C. та ін (1979) повідомляється, що через 5 років у чверті хворих стан не змінився, у половини відзначалося поліпшення, у 6,8% настало погіршення, а у 18,5% скарги були відсутні. [214] В одному ретроспективному дослідженні за 5 -річний період було встановлено, що частота діагностичної помилки склала 4,5% (5 / 110), у половини пацієнтів симптоматика або залишалася незмінною, або обтяжливі, що незалежно від терапії. Єдиним несприятливим прогностичним критерієм були оперативні втручання на черевній порожнині до постановки діагнозу. [270] У проспективному дослідженні Harvey RF і ін у пацієнтів з СРК було встановлено, що короткостроковий прогноз був хорошим у 85% (були розцінені, як «без скарг») , а через 5 років цей показник склав 68%. [173] Відповідали на терапію краще за чоловіка, ніж жінки, пацієнти з запором, ніж з діареєю, особливо при відносно короткому анамнезі.

З вітчизняних публікацій можна відзначити статтю Еседова Е.М. (1985) про результати спостереження дорослих пацієнтів з хронічним колітом і дискінезією товстої кишки протягом 6-15 років, де зазначено, що при дискінезії товстої кишки тривалість ремісій залежала не тільки від ефективності початкової і підтримуючої терапії, а й від нервово-психічних розладів і особистісних особливостей хворих. При гіпомоторному варіанті дискінезії часто відзначалася нормалізація симптоматики у весняно-літньо-осінній період, що пов'язано зі зміною харчування. [88] Інші вітчизняні автори описували досвід спостереження за хворими з ФЗ тривалістю до чотирьох років, ними зроблені висновки про сприятливий прогноз вихідного стану за умови успіху курсового лікування висівками, жовчогінні засобами, ферментними препаратами і вітамінами. [30,35,74]

Ідіопатичний медленнотранзітний запор є прогностично несприятливим варіантом ФЗ з високою частотою використання хірургічного лікування. Результати хірургічного лікування в деяких серіях спостережень песимістичні, а успіх лікування зв'язується з ретельним добором пацієнтів для операції. [138,147,164,204,208,235,237,242]

Вважається, що регулярне використання стимулюючих проносних засобів викликає звикання і дистрофічні зміни в кишковому нервовому сплетенні, що призводить до формування наполегливої ​​запору. [8,58,78,164,240,291] Але все ж таки саме проносні засоби найчастіше використовуються в лікуванні ФЗ. У цьому зв'язку доречно навести дані, що витрати на проносні засоби в США щорічно доходять до 725 мільйонів доларів. [139] Вибір же проносного препарату визначається пацієнтом, як правило, шляхом дослідного підбору або лікарем, згідно з його особистими уподобаннями.

Таким чином, на підставі наведеного огляду літератури, можна зробити висновок, що функціональний запор залишається невирішеною і актуальною проблемою сучасної медицини у зв'язку з широкою поширеністю, патофізіологічної неоднорідністю і невисокою ефективністю терапії. На даному етапі немає обгрунтованих рекомендацій з вибору засобів лікування функціонального запору, зроблених на аналізі ефективності терапії. Раціональне використання відомих методів діагностики, а також нові напрямки в діагностиці і терапії, наприклад, визначення метаболітів кишкової мікрофлори і конструювання препаратів метаболітного типу, відкривають перспективи у вирішенні цієї проблеми.

* У порядку експерименту використовувалися навіть антибіотики [94,123]

- 2 -

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ функціонального запору

НА ОСНОВІ КРИТЕРІЇВ ПРОГНОЗУ

ЗМІСТ

Список скорочень ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 3

ВСТУП ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... .. 4

РОЗДІЛ 1. Функціональний запор: питання діагностики та терапевтичні підходи. (Огляд літератури)

1. Визначення функціонального запору ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 12

2. Класифікації хронічних закрепів ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 15

3. Діагностика патофізіологічних порушень при

функціональному запорі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 22

4. Лікувальні підходи до функціонального запору ... ... ... ... ... ... ... ... 33

РОЗДІЛ 2. Загальна характеристика пацієнтів і методи дослідження

1. Загальна характеристика пацієнтів ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... .... 48

2. Методи дослідження ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... .... 57

РОЗДІЛ 3. Особливості анамнезу і клініки пацієнтів

з функціональним запором ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 73

ГЛАВА 4. Ефективність терапії пацієнтів з функціональним запором

1. Результати дослідження ефективності мікрокристалічної целюлози при функціональному запорі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 81

2. Результати дослідження ефективності Форлаксу при функціональному запорі, стійкому до МКЦ ... ... ... ... ... ... .... ... 98

3. Результати дослідження ефективності перисті при функціональному запорі, стійкому до МКЦ ... ... ... ... ... ... ... .... 107

РОЗДІЛ 5. Оцінений моторних порушень товстої кишки як показник терапевтичного прогнозу

1. Вивчення часу товстокишкового транзиту ... ... ... ... ... ... ... .... 118

2. Результати фізіологічних досліджень при

функціональному запорі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 138

ГЛАВА 6. Результати дослідження КЦЖК фекалій при функціональному запорі та їх прогностична значущість для терапії ... ... ... ... ... 148

ВИСНОВОК ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 162

ВИСНОВКИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... 180

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 182

Програми ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 184

Покажчик літератури ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 191

- 3 -

СПИСОК ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ СКОРОЧЕНЬ

ВЗК - запальні захворювання кишечника

ВТТ - час товстокишкового транзиту

ГАМК - гамма-аміномасляна кислота

ГЖХ - газо-рідинна хроматографія

ДІ - довірчі інтервали (95% - при α = 0,05)

ДТД - дисфункція тазового дна

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

КЦЖК - коротколанцюгові жирні кислоти (син. леткі)

МКЦ - мікрокристалічна целюлоза

ОС - (стандартна) помилка середнього (m)

СО - стандартне (середнє квадратичне) відхилення (σ)

СРК - синдром роздратованого кишечника

ПЕГ - поліетиленгліколь (син. макроголь)

ФЗ - функціональний запор

ЕКСГ - ентероколосцінтіграфія

ЕМГ - електроміографія

IBSQOL - опитувальник якості життя, використаний в роботі [168]

ДЕРЖАВНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР колопроктології

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

На правах рукопису

Кольченко Іван Ігорович

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ функціонального запору

НА ОСНОВІ КРИТЕРІЇВ ПРОГНОЗУ

14.00.05 - внутрішні хвороби

Дисертація

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник:

старший науковий співробітник,

кандидат медичних наук Т. Л. Михайлова

Науковий консультант:

академік РАМН, доктор медичних наук, професор Г. І. Воробйов

Москва, 2002 р.