Алтайський державний медичний університет
Кафедра імунології та алергології
Зав. кафедрою: Хабаров А.С.
Куратор: студентка 532 групи
Рожкова О.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Енцефалопатія 2 ступеня складного генезу. Церебральна ангіодістоній зі стійкою цефалгією.
Рецидивуюча пневмонія.
Хронічний пієлонефрит.
Імунологічний діагноз: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом II).
Супутній: Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Гіпертрофія лівого шлуночка. Міокардіодистрофія складного генезу. ХСН 1 ступеня, 2 функціональний клас.
Початок курації: 06. 11.06
Закінчення курації: 10.11.06
Барнаул, 2006 рік
1. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ хворий: ...
Дата народження: 11 жовтня 1944
Стать: жіноча
Вік: 62 роки
Сімейний стан: вдова
Домашня адреса: ...
Місце роботи: пенсіонерка
Соціальний статус: інвалід 3 групи
Дата госпіталізації: 02.11.06г
Дата виписки:
Дата початку курації: 06. 11.06
Дата закінчення курації: 10.11.06
Діагноз при поступленні: Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Діагноз клінічний: Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Енцефалопатія 2 ступеня складного генезу. Церебральна ангіодістоній зі стійкою цефалгією.
Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Рецидивуюча пневмонія.
Хронічний пієлонефрит.
Імунологічний: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом II).
Супутній:
Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Гіпертрофія лівого шлуночка. Міокардіодистрофія складного генезу. ХСН 1 ступеня, 2 функціональний клас.
2. СКАРГИ
Хвора скаржиться на часті тиснуть головні болі постійного характеру, середньої інтенсивності, слабкість, часті запаморочення, непритомність, порушення ритму сну, ослаблення пам'яті, дратівливість, зниження чутливості, часті простудні захворювання (2-3 рази на рік). Також зазначає постійне відчуття голоду. Додаткові скарги: Хвора скаржиться на періодичне підвищення артеріального тиску, що супроводжується інтенсивними головними болями, шумом у вухах і порушенням зору у вигляді «миготіння мушок» перед очима. На задишку, що виникає після звичайної фізичного навантаження.
3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 1970 року, коли почали турбувати слабкість, запаморочення, нудота, головні болі, які пов'язує з роботою на КХВ. Симптоми поступово повільно наростали, з 1985 року відзначає появу дратівливості, непритомність, порушення сну, емоційної сфери. З 1990 року відзначає почастішання простудних захворювань (2-3 рази на рік), тоді ж поставлений діагноз: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз, останні 5 років щорічно переносить пневмонію, у двох випадках двосторонню, один раз на рік загострюється хронічний пієлонефрит. У 1992 році проходила обстеження, було встановлено профзахворювання, інвалідність 3 групи (60% - втрата працездатності). У березні 2006 року була на санаторному лікуванні в санаторії Барнаульський, після лікування відчула поліпшення. У жовтні стан погіршився, поліклінікою ГУОЗ ККБ спрямована на лікування в стаціонар.
4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хвора, Клімантова Ніна Миколаївна, народилася 11 жовтня 1944 року в упорядкованій сім'ї, другою дитиною. Росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 1963 року по 1993 рік працювала на КХВ аппаратчіцей, мала постійний контакт з сероуглередом.
Житлово-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком. Харчується будинку, режим харчування намагається дотримуватися.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, тривалістю 3 дні. Вагітності 6, з них 2 закінчилися пологами, 4 медаборта, без ускладнень. Менопауза з 48 років, протягом без особливостей.
У дитинстві перенесла вітряну віспу, краснуху, вірусний гепатит А. Гострими респіраторними захворюваннями біліє в середньому 2-3 рази на рік, довго (близько 2 тижнів), протягом останніх 5 років щорічно переносить пневмонію, з них двічі двосторонню, важко піддається антибактеріальної терапії. Діагноз профзахворювання поставлений в 1992 році. Гіпертонічна хвороба близько 10 років, приймає гіпотензивні препарати (моноприл, енап). Наявність у родині й у родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість обтяжена по гіпертонічної хвороби та онкопатології.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички (алкоголізм, куріння, вживання наркотиків) заперечує.
5. СЬОГОДЕННЯ СТАН
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя нормальне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая. Зріст 164 см, маса тіла - 95 кг. Харчування підвищений. Температура тіла 36,6 0 С.
Шкірні покриви блідого кольору, вогнищ пігментації і депігментації, судинних зірочок, расчесов, рубців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви вологі, еластичність знижена, тургор знижений, температура, вологість, чутливість шкіри на симетричних ділянках тіла однакова. Форма і структура нігтів не змінена. Видимі слизові і колір склер не змінений. Оволосіння за жіночим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена добре, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, стегнах. Периферичних набряків не виявлено. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Голова овальної форми, положення голови пряме, симптом Мюссе негативний. Шия пряма. Щитовидна залоза збільшена, пальпуються обидві частки, упругоеластіческой консистенції, пальпація безболісна.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 17/мін; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Дихання через ніс не складно, виділень з носа, екскоріацій, корок в носових ходах немає. Ніс прямий, крила не беруть участь в акті дихання. Зів нормального забарвлення, гіперемії немає, мигдалини з-за дужок не виступають, лакуни мигдаликів чисті.
Грудна клітина нормостеніческой форми, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, ригідності не виявлено. Екскурсія грудної клітки 8 см. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітини перкуторний звук однаковий за тембром, ясний легеневий.
Рухливість нижнього легеневого краю, межі легень в межах вікової норми.
При аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання у всіх точках аускультації, хрипів немає. Крепітації і шуму тертя плеври не виявлено. Бронхофонія в симетричних областях проводиться рівномірно.
Органи кровообігу. Дефигурация в області серця не визначається. В області серця і внесердечной області патологічних пульсацій не виявлено. Візуально верхівковий поштовх не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 0,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії, має площу 2 см 2, високий, сильний. В області верхівки і на підставі серця систолічного і діастолічного тремтіння немає. Аорта в яремній ямці не пальпується. Пульс синхронний на обох руках, частота 78 за хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Дефіцит пульсу не виявляється. Пульсація капілярів нігтьових фаланг - відсутня. Відзначається усунення лівої відносної межі серця в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії
При аускультації в п'яти основних точках вислуховуються ритмічні I і II тони серця. Відзначається ослаблення I тону на верхівці. Тони серця приглушені, частота 78 за хвилину, нормокардія, ритм правильний. Додаткові тони, клацання відкриття мітрального клапана, ритм галопу, а так само патологічні внутрішньо-та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 130/90 мм. рт. ст. При аускультації аорти, підключичних, сонних артерій патологічних шумів не вислуховується.
Органи травлення. Кути рота симетричні, губи блідо-рожевого кольору. Запах з рота відсутній, афт, пігментації, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій рота немає, слизова твердого піднебіння і порожнини рота рожевого кольору. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. Хвора вільно висовує язик, язик рожевий, сухий, сосочковий шар виражений, тріщин, виразок не виявлено, поверхню язика рівномірно покрита білуватим нальотом. Тремору немає. Слизова ротоглотки чиста. Зуби і ясна в задовільному стані.
Живіт: округлої форми, збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний, колір шкіри не змінений, бере участь в акті дихання, при огляді видимої перистальтики і антиперистальтики не виявляється, венозні колатералі на передній черевній стінці не розвинені. Окружність живота на рівні пупка 101см.
При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в епігастральній власне, мезогастральной областях, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. Пухлинних утворень, грижових випинань, грижових воріт не виявлено, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Падалки негативний.
За методичної глибокої пальпації по Образцову-Стражеско патології не виявлено. Підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються. При пальпації нижній край печінки гладкий, заокруглений, не виступає з під реберної дуги. Поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується, френікус-симптом негативний.
Перкуторний звук над животом тимпанічний. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини в черевній порожнині немає. При перкусії печінки виявлено такі розміри (за Курлову): по серединно-ключичній лінії: 10 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. При перкусії селезінки виявлено такі розміри (за Курлову): поперечний - 4 см. , подовжній - 6 см.
При аускультації органів травлення вислуховується помірний шум перистальтики кишечника, шуму тертя очеревини не вислуховується. Судинні шуми не виявляються.
Органи сечовиділення. У поперекової і надлобковій областях патологічних змін немає. Нирки у хворої не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болю в поперекової області немає, сечовий міхур над лобком не випинаються; при пальпації надлобковій області хворобливих відчуттів у хворої не виникає. Статеві органи сформовані за жіночим типом, виділень немає. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області немає. Сечовипускання довільне, діурез достатній.
Нервова система. Судом, скутості, ригідності потиличних м'язів немає. Рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини. Ширина очних щілин без патології, відкриття очних щілин рівномірний, птозу, косоокості немає. Зіниці круглі, реакція на світло збережена, співдружня. Симптом Греффа негативний. Гострота слуху не змінена, виділення з вух немає. Натискання на соскоподібного відросток безболісне. Хвора нестійка в позі Ромберга. Відзначається порушення чутливості по полиневритический типу.
Психічна сфера: Свідомість ясна, стан мляве. Зазначає зниження пам'яті, емоційну нестійкість, порушення сну, депресії. Бреда, нав'язливих галюцинацій, ідей немає.
6. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Виходячи зі скарг хворої на часті тиснуть головні болі постійного характеру, середньої інтенсивності, слабкість, часті запаморочення, непритомність, порушення ритму сну, ослаблення пам'яті, дратівливість, зниження чутливості. А також даних анамнезу захворювання: з 1970 року, коли почали турбувати слабкість, запаморочення, нудота, головні болі, які пов'язує з роботою на КХВ, Даних об'єктивного обстеження: дермографізм червоний, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини. Хвора нестійка в позі Ромберга. Відзначається порушення чутливості по полиневритический типу, стан мляве, можна припустити у хворої хронічне отруєння сірковуглецем, а також енцефалопатію 2 ступеня складного генезу. На підставі даних амбулаторної картки: хронічний пієлонефрит, аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. На підставі анамнезу життя: рецидивуюча пневмонія.
Імунологічного діагнозу: Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом II).
7. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, формула, ШОЕ)
2. Загальний аналіз сечі
3. Імунограма
4. Сонографія щитовидної залози
5. Титр антитіл до тиреоглобуліну
6. Визначення рівня ТТГ, Т 3, Т 4.
7. Біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, електроліти, рН)
8. ЕЕГ, РЕГ
9. ЕКГ в 6 відведеннях.
10.рентгенографія органів грудної клітини
11.Кровь на цукор
8. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
03.11.06 Загальний аналіз крові:
Гемоглобін 137 г / л
Лейкоцити 4 * 10 9 / л,
ШОЕ - 11мм / ч,
Формула:
Еозинофіли - 2%, базофіли - ні, метамієлоцити - ні, паличкоядерних - 1%, сегментоядерние - 61%, лімфоцити - 30%, моноцити - 6%.
03.11.06 Загальний аналіз сечі:
кількість - 100,0; реакція - нейтральна
колір: солом'яно-жовтий; прозорість повна;
уд. вага - 1010; білок та цукор - негативно;
Мікроскопія осаду: епітеліальні клітини плоскі - велика кількість,
Нирковий епітелій 1-2 в полі зору,
лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити - 1-2.
Циліндри гіалінові 0-1 в полі зору,
Зернистих, воскоподібні немає.
Оксалати +
03.11.06 Біохімічний аналіз крові:
Креатинін 0,11 ммоль / л Загальний білок 70,7 г / л
Сечовина 10,3 ммоль / л Альбуміни 49,7 г / л (N 50-64)
Na крові 138 мекв / л Глобуліни 35 г / л (N 35-50)
До крові 4,0 мекв / л
Висновок: підвищення рівня сечовини і креатиніну (спостерігається при патології нирок і гіпертонічної хвороби). Електроліти і білок у межах норми.
03.11.06. Імунограма:
Лейкоцити, (тис / мкл) 4
Лімфоцити,% 29
Лімфоцити, абс. 3048
Фагоцитарна система
Фагоцитарний індекс 55
НСТ тест спонтанний 0,55
НСТ тест стимульований 0,8
Фагоцитарний резерв 0,25
Т-система імунітету
CD 3 + (Т-лімфоцити,%) 72
CD 4 + (Т-хелпери,%) 57
CD 8 + (Т-супресори,%) 24
ІРІ (CD4 + / CD8 +) 2,4
CD 16 + (К і НК-клітини,%) 26
По-система імунітету
CD20 + (В-лімфоцити,%) 13
Ig A, г / л 1,4
Ig G, г / л 17,6
Ig M, г / л 0,8
ЦВК 50
Висновок: Недостатність ефекторних функції фагоцитів II ступеня. Т-клітинна активація. Підвищення ІРІ з активацією Т-хелперів. Зниження кількості В-лімфоцитів. Дісіммуноглобулінеміі з гіперпродукцією Ig G, гіпопродукцією Ig А та Ig М.
03.11.06 Цукор крові: 4,6 ммоль / л Висновок: норма.
03.11.06 ЕКГ: Ритм синусовий з частотою 110 ударів на хвилину, електрична вісь серця горизонтальна. P = 0,10 сек, PQ = 0,18 сек, QRS = 0,10 сек, QT = 0,34 сек. Ознаки ГЛШ. Ознаки міокардіодистрофії.
05.11.06 ЕЕГ: Помірна дисфункція діенцефальних структур з посиленням десинхронізації.
05.11.06 РЕГ: Гіпертонічна дистонія з ознаками ангиосклероз. Асиметрія по ПА S <D на 60%.
9. Иммунопатогенез
У імунопатогенезі тиреоїдиту Хашимото беруть участь клітинні і гуморальні фактори імунітету, а одним з основних специфічних антигенів, проти якого спрямований аутоімунний відповідь, є білок щитовидної залози - тіроглобуліна. Тканини залози в нормі відокремлені від крові напівпроникні гематоенцефалічний бар'єр. Ендотеліальні клітини селективно пропускають в тканину щитовидної залози поживні речовини (цукру, амінокислоти), ТТГ; захищають клітини від сильних впливів різних БАР; перешкоджають проникненню на територію залози лейкоцитів. Під впливом різних факторів (у даному випадку етіологічним фактором може бути і хронічна інтоксикація сірковуглецем) така здатність ендотеліальних клітин порушується.
При порушенні функції ГЕБ активовані Т-лімфоцити можуть проходити через ендотелій судин у тканину щитовидної залози. Якщо серед тих Т-лімфоцитів, які проникли через гематоенцефалічний бар'єр, є Т-хелпери (СД4 + клітини), специфічні по відношенню до антигенів щитоподібної залози, зокрема, до тироглобуліну, вони реактивує in situ під впливом антигенів тіроглобуліна, які у вигляді пептидів презентируют їм молекулами антігенпредставляющіе клітин, що є на території щитовидної залози (макрофаги). Т-лімфоцити-хелпери 2 типу викидають ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-10, ІЛ-13, що підсилюють гуморальну імунну відповідь. Відбувається експресія антигену СД5 на В-клітинах, які синтезують органоспецифічні антитіла класу G; надлишкова проліферація великих гранулярних лімфоцитів. Розвивається дифузна лімфоплазмоцитарна інфільтрація залози з формуванням лімфоїдних фолікулів.
ІЛ-10 - супресорних інтерлейкін, є цитокіном, переважною функціонування Т-лімфоцитів-хелперів 1 типу. Внаслідок цього знижується активність клітинної ланки імунітету, що веде до зниження відповіді на вірусні та грибкові інфекції, а також на впровадження внутрішньоклітинного збудника. Розвивається клітинна імунна недостатність. Як наслідок, у хворої спостерігаються часті ГРЗ (3 рази на рік), пневмонії, важко піддаються антибактеріальної терапії. Крім того у хворих хронічними інфекціями спостерігається депресія функції альвеолярних макрофагів, зниження рівня секреторного Ig А, збільшення кількості нейтрофілів у бронхоальвеолярному секреті, що збігається зі зниженням бактерицидної активності цих клітин.
10. ОБГРУНТУВАННЯ імунологічного ДИАГНОЗА
На підставі даних амбулаторної картки: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, еутиреоз (1990 рік). На підставі анамнезу життя та анамнезу захворювання (часті ГРЗ, рецидивуюча пневмонія, що погано піддається антибактеріальної терапії, хронічний рецидивуючий пієлонефрит з 2000 року), можна запідозрити у хворої вторинну імунну недостатність. За даними імунограми у хворої виявлено таке: Недостатність ефекторних функції фагоцитів II ступеня. Т-клітинна активація. Підвищення ІРІ з активацією Т-хелперів. Зниження кількості В-лімфоцитів. Дісіммуноглобулінеміі з гіперпродукцією Ig G, гіпопродукцією Ig А та Ig М. Таким чином імунологічний діангоз: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом III).
11. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Лікування основного захворювання:
1. Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Rp.: Sol. Ас. аscorbinici 5% - 10 ml
Sol. Glucosi 40% - 10 ml
DtdN 20 in ampull.
S. По 1 мл внутрішньовенно, струйно 1 раз на день
Rp.: Вітамін В 6 5% - 2 ml
DtdN 20 in ampull.
S. По 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на день, 2-3 тижні
2. Енцефалопатія 2 ступеня складного генезу. Церебральна ангіодістоній зі стійкою цефалгією.
Rp.: Tab. Cinnarisini 0,25
DtdN 100
S. По 25 мг (1 таблетці) 3 рази на день всередину після їжі.
Застосовують цинаризин при порушеннях мозкового та периферичного кровообігу, вестибулярних розладах. Як цереброваскулярні засіб призначають при порушеннях мозкового кровообігу, пов'язаних із спазмом судин, атеросклерозом, перенесеними черепно-мозковими травмами, інсультом, хронічними інтоксикаціями. Препарат зменшує цереброастенічні явища, головний біль, шум у вухах, покращує загальний стан.
3. Лікування артеріальної гіпертензії:
Rp.: Tab. "Еnаlаpril" 0,01 № 14
DS: По одній таблетці 1 раз вранці, незалежно від прийому їжі.
Призначають еналаприл для лікування гіпертонічної хвороби і застійної серцевої недостатності. Еналаприл призводить до розширення периферичних (головним чином резистентних) судин, зниження артеріального тиску, зменшення перед-і постнавантаження на міокард і серцевої недостатності, поліпшення кровообігу в малому колі і функції дихання, зниження опору ниркових судин і поліпшенню кровообігу в нирках.
Імунокорекція:
При аутоімунному тиреоїдиті необхідно провести корекцію імунологічних порушень, поліпшити показники Т-системи імунітету і елімінувати ЦВК. Проведення гемосорбції призводить до зниження кількості ЦВК, зменшення числа В-лімфоцитів, специфічна гемосорбція сприяє видаленню антитіл.
При аутоімунному тиреоїдиті показано хірургічне лікування - тиреоїдектомія.
Іммунокоррігирующєє дію плазмаферезу реалізується через: елімінацію ЦВК, Ат, Аг, продуктів тканинного і клітинного розпаду; відновлення активності фагоцитів. Для посилення позитивної дії плазмаферезу використовують ультрафіолетове опромінення крові.
12. Список використаної літератури
1. Клінічна імунологія. / А.М. Земсков, В. М. Земсков, А.В. Караулов. / / Учеб. посібник для вузів. - Москва: Видавництво «ГЕОТАР-Медіа», 2005рік.
2. Клінічна імунологія та алергологія. / Г. Н. Дранник. / / - Москва: ТОВ «МІА», 2003 рік.
2. Професійні хвороби: Підручник / В.Г. Артамонова, М.М. Шаталова. - Москва: «Медицина», 1988 рік.
3. Кардіологія. / О.В. Кузнєцова, А.В. Молчанов, І.В. Осипова та ін / / Навчальний метод. Посібник. - М. Барнаул. - 1994. - С. 34-64.
Кафедра імунології та алергології
Зав. кафедрою: Хабаров А.С.
Куратор: студентка 532 групи
Рожкова О.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Енцефалопатія 2 ступеня складного генезу. Церебральна ангіодістоній зі стійкою цефалгією.
Рецидивуюча пневмонія.
Хронічний пієлонефрит.
Імунологічний діагноз: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом II).
Супутній: Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Гіпертрофія лівого шлуночка. Міокардіодистрофія складного генезу. ХСН 1 ступеня, 2 функціональний клас.
Початок курації: 06. 11.06
Закінчення курації: 10.11.06
Барнаул, 2006 рік
1. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ хворий: ...
Дата народження: 11 жовтня 1944
Стать: жіноча
Вік: 62 роки
Сімейний стан: вдова
Домашня адреса: ...
Місце роботи: пенсіонерка
Соціальний статус: інвалід 3 групи
Дата госпіталізації: 02.11.06г
Дата виписки:
Дата початку курації: 06. 11.06
Дата закінчення курації: 10.11.06
Діагноз при поступленні: Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Діагноз клінічний: Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Енцефалопатія 2 ступеня складного генезу. Церебральна ангіодістоній зі стійкою цефалгією.
Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Рецидивуюча пневмонія.
Хронічний пієлонефрит.
Імунологічний: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом II).
Супутній:
Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Гіпертрофія лівого шлуночка. Міокардіодистрофія складного генезу. ХСН 1 ступеня, 2 функціональний клас.
2. СКАРГИ
Хвора скаржиться на часті тиснуть головні болі постійного характеру, середньої інтенсивності, слабкість, часті запаморочення, непритомність, порушення ритму сну, ослаблення пам'яті, дратівливість, зниження чутливості, часті простудні захворювання (2-3 рази на рік). Також зазначає постійне відчуття голоду. Додаткові скарги: Хвора скаржиться на періодичне підвищення артеріального тиску, що супроводжується інтенсивними головними болями, шумом у вухах і порушенням зору у вигляді «миготіння мушок» перед очима. На задишку, що виникає після звичайної фізичного навантаження.
3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 1970 року, коли почали турбувати слабкість, запаморочення, нудота, головні болі, які пов'язує з роботою на КХВ. Симптоми поступово повільно наростали, з 1985 року відзначає появу дратівливості, непритомність, порушення сну, емоційної сфери. З 1990 року відзначає почастішання простудних захворювань (2-3 рази на рік), тоді ж поставлений діагноз: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз, останні 5 років щорічно переносить пневмонію, у двох випадках двосторонню, один раз на рік загострюється хронічний пієлонефрит. У 1992 році проходила обстеження, було встановлено профзахворювання, інвалідність 3 групи (60% - втрата працездатності). У березні 2006 року була на санаторному лікуванні в санаторії Барнаульський, після лікування відчула поліпшення. У жовтні стан погіршився, поліклінікою ГУОЗ ККБ спрямована на лікування в стаціонар.
4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хвора, Клімантова Ніна Миколаївна, народилася 11 жовтня 1944 року в упорядкованій сім'ї, другою дитиною. Росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 1963 року по 1993 рік працювала на КХВ аппаратчіцей, мала постійний контакт з сероуглередом.
Житлово-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком. Харчується будинку, режим харчування намагається дотримуватися.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, тривалістю 3 дні. Вагітності 6, з них 2 закінчилися пологами, 4 медаборта, без ускладнень. Менопауза з 48 років, протягом без особливостей.
У дитинстві перенесла вітряну віспу, краснуху, вірусний гепатит А. Гострими респіраторними захворюваннями біліє в середньому 2-3 рази на рік, довго (близько 2 тижнів), протягом останніх 5 років щорічно переносить пневмонію, з них двічі двосторонню, важко піддається антибактеріальної терапії. Діагноз профзахворювання поставлений в 1992 році. Гіпертонічна хвороба близько 10 років, приймає гіпотензивні препарати (моноприл, енап). Наявність у родині й у родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість обтяжена по гіпертонічної хвороби та онкопатології.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички (алкоголізм, куріння, вживання наркотиків) заперечує.
5. СЬОГОДЕННЯ СТАН
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя нормальне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая. Зріст 164 см, маса тіла - 95 кг. Харчування підвищений. Температура тіла 36,6 0 С.
Шкірні покриви блідого кольору, вогнищ пігментації і депігментації, судинних зірочок, расчесов, рубців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви вологі, еластичність знижена, тургор знижений, температура, вологість, чутливість шкіри на симетричних ділянках тіла однакова. Форма і структура нігтів не змінена. Видимі слизові і колір склер не змінений. Оволосіння за жіночим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена добре, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, стегнах. Периферичних набряків не виявлено. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Голова овальної форми, положення голови пряме, симптом Мюссе негативний. Шия пряма. Щитовидна залоза збільшена, пальпуються обидві частки, упругоеластіческой консистенції, пальпація безболісна.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 17/мін; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Дихання через ніс не складно, виділень з носа, екскоріацій, корок в носових ходах немає. Ніс прямий, крила не беруть участь в акті дихання. Зів нормального забарвлення, гіперемії немає, мигдалини з-за дужок не виступають, лакуни мигдаликів чисті.
Грудна клітина нормостеніческой форми, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, ригідності не виявлено. Екскурсія грудної клітки 8 см. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітини перкуторний звук однаковий за тембром, ясний легеневий.
Рухливість нижнього легеневого краю, межі легень в межах вікової норми.
При аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання у всіх точках аускультації, хрипів немає. Крепітації і шуму тертя плеври не виявлено. Бронхофонія в симетричних областях проводиться рівномірно.
Органи кровообігу. Дефигурация в області серця не визначається. В області серця і внесердечной області патологічних пульсацій не виявлено. Візуально верхівковий поштовх не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 0,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії, має площу 2 см 2, високий, сильний. В області верхівки і на підставі серця систолічного і діастолічного тремтіння немає. Аорта в яремній ямці не пальпується. Пульс синхронний на обох руках, частота 78 за хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Дефіцит пульсу не виявляється. Пульсація капілярів нігтьових фаланг - відсутня. Відзначається усунення лівої відносної межі серця в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії
При аускультації в п'яти основних точках вислуховуються ритмічні I і II тони серця. Відзначається ослаблення I тону на верхівці. Тони серця приглушені, частота 78 за хвилину, нормокардія, ритм правильний. Додаткові тони, клацання відкриття мітрального клапана, ритм галопу, а так само патологічні внутрішньо-та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 130/90 мм. рт. ст. При аускультації аорти, підключичних, сонних артерій патологічних шумів не вислуховується.
Органи травлення. Кути рота симетричні, губи блідо-рожевого кольору. Запах з рота відсутній, афт, пігментації, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій рота немає, слизова твердого піднебіння і порожнини рота рожевого кольору. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. Хвора вільно висовує язик, язик рожевий, сухий, сосочковий шар виражений, тріщин, виразок не виявлено, поверхню язика рівномірно покрита білуватим нальотом. Тремору немає. Слизова ротоглотки чиста. Зуби і ясна в задовільному стані.
Живіт: округлої форми, збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний, колір шкіри не змінений, бере участь в акті дихання, при огляді видимої перистальтики і антиперистальтики не виявляється, венозні колатералі на передній черевній стінці не розвинені. Окружність живота на рівні пупка 101см.
При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в епігастральній власне, мезогастральной областях, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. Пухлинних утворень, грижових випинань, грижових воріт не виявлено, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Падалки негативний.
За методичної глибокої пальпації по Образцову-Стражеско патології не виявлено. Підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються. При пальпації нижній край печінки гладкий, заокруглений, не виступає з під реберної дуги. Поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується, френікус-симптом негативний.
Перкуторний звук над животом тимпанічний. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини в черевній порожнині немає. При перкусії печінки виявлено такі розміри (за Курлову): по серединно-ключичній лінії: 10 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. При перкусії селезінки виявлено такі розміри (за Курлову): поперечний - 4 см. , подовжній - 6 см.
При аускультації органів травлення вислуховується помірний шум перистальтики кишечника, шуму тертя очеревини не вислуховується. Судинні шуми не виявляються.
Органи сечовиділення. У поперекової і надлобковій областях патологічних змін немає. Нирки у хворої не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болю в поперекової області немає, сечовий міхур над лобком не випинаються; при пальпації надлобковій області хворобливих відчуттів у хворої не виникає. Статеві органи сформовані за жіночим типом, виділень немає. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області немає. Сечовипускання довільне, діурез достатній.
Нервова система. Судом, скутості, ригідності потиличних м'язів немає. Рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини. Ширина очних щілин без патології, відкриття очних щілин рівномірний, птозу, косоокості немає. Зіниці круглі, реакція на світло збережена, співдружня. Симптом Греффа негативний. Гострота слуху не змінена, виділення з вух немає. Натискання на соскоподібного відросток безболісне. Хвора нестійка в позі Ромберга. Відзначається порушення чутливості по полиневритический типу.
Психічна сфера: Свідомість ясна, стан мляве. Зазначає зниження пам'яті, емоційну нестійкість, порушення сну, депресії. Бреда, нав'язливих галюцинацій, ідей немає.
6. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Виходячи зі скарг хворої на часті тиснуть головні болі постійного характеру, середньої інтенсивності, слабкість, часті запаморочення, непритомність, порушення ритму сну, ослаблення пам'яті, дратівливість, зниження чутливості. А також даних анамнезу захворювання: з 1970 року, коли почали турбувати слабкість, запаморочення, нудота, головні болі, які пов'язує з роботою на КХВ, Даних об'єктивного обстеження: дермографізм червоний, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини. Хвора нестійка в позі Ромберга. Відзначається порушення чутливості по полиневритический типу, стан мляве, можна припустити у хворої хронічне отруєння сірковуглецем, а також енцефалопатію 2 ступеня складного генезу. На підставі даних амбулаторної картки: хронічний пієлонефрит, аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. На підставі анамнезу життя: рецидивуюча пневмонія.
Імунологічного діагнозу: Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом II).
7. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, формула, ШОЕ)
2. Загальний аналіз сечі
3. Імунограма
4. Сонографія щитовидної залози
5. Титр антитіл до тиреоглобуліну
6. Визначення рівня ТТГ, Т 3, Т 4.
7. Біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, електроліти, рН)
8. ЕЕГ, РЕГ
9. ЕКГ в 6 відведеннях.
10.рентгенографія органів грудної клітини
11.Кровь на цукор
8. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
03.11.06 Загальний аналіз крові:
Гемоглобін 137 г / л
Лейкоцити 4 * 10 9 / л,
ШОЕ - 11мм / ч,
Формула:
Еозинофіли - 2%, базофіли - ні, метамієлоцити - ні, паличкоядерних - 1%, сегментоядерние - 61%, лімфоцити - 30%, моноцити - 6%.
03.11.06 Загальний аналіз сечі:
кількість - 100,0; реакція - нейтральна
колір: солом'яно-жовтий; прозорість повна;
уд. вага - 1010; білок та цукор - негативно;
Мікроскопія осаду: епітеліальні клітини плоскі - велика кількість,
Нирковий епітелій 1-2 в полі зору,
лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити - 1-2.
Циліндри гіалінові 0-1 в полі зору,
Зернистих, воскоподібні немає.
Оксалати +
03.11.06 Біохімічний аналіз крові:
Креатинін 0,11 ммоль / л Загальний білок 70,7 г / л
Сечовина 10,3 ммоль / л Альбуміни 49,7 г / л (N 50-64)
Na крові 138 мекв / л Глобуліни 35 г / л (N 35-50)
До крові 4,0 мекв / л
Висновок: підвищення рівня сечовини і креатиніну (спостерігається при патології нирок і гіпертонічної хвороби). Електроліти і білок у межах норми.
03.11.06. Імунограма:
Лейкоцити, (тис / мкл) 4
Лімфоцити,% 29
Лімфоцити, абс. 3048
Фагоцитарна система
Фагоцитарний індекс 55
НСТ тест спонтанний 0,55
НСТ тест стимульований 0,8
Фагоцитарний резерв 0,25
Т-система імунітету
CD 3 + (Т-лімфоцити,%) 72
CD 4 + (Т-хелпери,%) 57
CD 8 + (Т-супресори,%) 24
ІРІ (CD4 + / CD8 +) 2,4
CD 16 + (К і НК-клітини,%) 26
По-система імунітету
CD20 + (В-лімфоцити,%) 13
Ig A, г / л 1,4
Ig G, г / л 17,6
Ig M, г / л 0,8
ЦВК 50
Висновок: Недостатність ефекторних функції фагоцитів II ступеня. Т-клітинна активація. Підвищення ІРІ з активацією Т-хелперів. Зниження кількості В-лімфоцитів. Дісіммуноглобулінеміі з гіперпродукцією Ig G, гіпопродукцією Ig А та Ig М.
03.11.06 Цукор крові: 4,6 ммоль / л Висновок: норма.
03.11.06 ЕКГ: Ритм синусовий з частотою 110 ударів на хвилину, електрична вісь серця горизонтальна. P = 0,10 сек, PQ = 0,18 сек, QRS = 0,10 сек, QT = 0,34 сек. Ознаки ГЛШ. Ознаки міокардіодистрофії.
05.11.06 ЕЕГ: Помірна дисфункція діенцефальних структур з посиленням десинхронізації.
05.11.06 РЕГ: Гіпертонічна дистонія з ознаками ангиосклероз. Асиметрія по ПА S <D на 60%.
9. Иммунопатогенез
У імунопатогенезі тиреоїдиту Хашимото беруть участь клітинні і гуморальні фактори імунітету, а одним з основних специфічних антигенів, проти якого спрямований аутоімунний відповідь, є білок щитовидної залози - тіроглобуліна. Тканини залози в нормі відокремлені від крові напівпроникні гематоенцефалічний бар'єр. Ендотеліальні клітини селективно пропускають в тканину щитовидної залози поживні речовини (цукру, амінокислоти), ТТГ; захищають клітини від сильних впливів різних БАР; перешкоджають проникненню на територію залози лейкоцитів. Під впливом різних факторів (у даному випадку етіологічним фактором може бути і хронічна інтоксикація сірковуглецем) така здатність ендотеліальних клітин порушується.
При порушенні функції ГЕБ активовані Т-лімфоцити можуть проходити через ендотелій судин у тканину щитовидної залози. Якщо серед тих Т-лімфоцитів, які проникли через гематоенцефалічний бар'єр, є Т-хелпери (СД4 + клітини), специфічні по відношенню до антигенів щитоподібної залози, зокрема, до тироглобуліну, вони реактивує in situ під впливом антигенів тіроглобуліна, які у вигляді пептидів презентируют їм молекулами антігенпредставляющіе клітин, що є на території щитовидної залози (макрофаги). Т-лімфоцити-хелпери 2 типу викидають ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-10, ІЛ-13, що підсилюють гуморальну імунну відповідь. Відбувається експресія антигену СД5 на В-клітинах, які синтезують органоспецифічні антитіла класу G; надлишкова проліферація великих гранулярних лімфоцитів. Розвивається дифузна лімфоплазмоцитарна інфільтрація залози з формуванням лімфоїдних фолікулів.
ІЛ-10 - супресорних інтерлейкін, є цитокіном, переважною функціонування Т-лімфоцитів-хелперів 1 типу. Внаслідок цього знижується активність клітинної ланки імунітету, що веде до зниження відповіді на вірусні та грибкові інфекції, а також на впровадження внутрішньоклітинного збудника. Розвивається клітинна імунна недостатність. Як наслідок, у хворої спостерігаються часті ГРЗ (3 рази на рік), пневмонії, важко піддаються антибактеріальної терапії. Крім того у хворих хронічними інфекціями спостерігається депресія функції альвеолярних макрофагів, зниження рівня секреторного Ig А, збільшення кількості нейтрофілів у бронхоальвеолярному секреті, що збігається зі зниженням бактерицидної активності цих клітин.
10. ОБГРУНТУВАННЯ імунологічного ДИАГНОЗА
На підставі даних амбулаторної картки: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, еутиреоз (1990 рік). На підставі анамнезу життя та анамнезу захворювання (часті ГРЗ, рецидивуюча пневмонія, що погано піддається антибактеріальної терапії, хронічний рецидивуючий пієлонефрит з 2000 року), можна запідозрити у хворої вторинну імунну недостатність. За даними імунограми у хворої виявлено таке: Недостатність ефекторних функції фагоцитів II ступеня. Т-клітинна активація. Підвищення ІРІ з активацією Т-хелперів. Зниження кількості В-лімфоцитів. Дісіммуноглобулінеміі з гіперпродукцією Ig G, гіпопродукцією Ig А та Ig М. Таким чином імунологічний діангоз: Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, клінічно еутиреоз. Вторинна імунна недостатність, клітинний тип (Неффом III).
11. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Лікування основного захворювання:
1. Стійкі залишкові явища хронічної інтоксикації сірковуглецем.
Rp.: Sol. Ас. аscorbinici 5% - 10 ml
Sol. Glucosi 40% - 10 ml
DtdN 20 in ampull.
S. По 1 мл внутрішньовенно, струйно 1 раз на день
Rp.: Вітамін В 6 5% - 2 ml
DtdN 20 in ampull.
S. По 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на день, 2-3 тижні
2. Енцефалопатія 2 ступеня складного генезу. Церебральна ангіодістоній зі стійкою цефалгією.
Rp.: Tab. Cinnarisini 0,25
DtdN 100
S. По 25 мг (1 таблетці) 3 рази на день всередину після їжі.
Застосовують цинаризин при порушеннях мозкового та периферичного кровообігу, вестибулярних розладах. Як цереброваскулярні засіб призначають при порушеннях мозкового кровообігу, пов'язаних із спазмом судин, атеросклерозом, перенесеними черепно-мозковими травмами, інсультом, хронічними інтоксикаціями. Препарат зменшує цереброастенічні явища, головний біль, шум у вухах, покращує загальний стан.
3. Лікування артеріальної гіпертензії:
Rp.: Tab. "Еnаlаpril" 0,01 № 14
DS: По одній таблетці 1 раз вранці, незалежно від прийому їжі.
Призначають еналаприл для лікування гіпертонічної хвороби і застійної серцевої недостатності. Еналаприл призводить до розширення периферичних (головним чином резистентних) судин, зниження артеріального тиску, зменшення перед-і постнавантаження на міокард і серцевої недостатності, поліпшення кровообігу в малому колі і функції дихання, зниження опору ниркових судин і поліпшенню кровообігу в нирках.
Імунокорекція:
При аутоімунному тиреоїдиті необхідно провести корекцію імунологічних порушень, поліпшити показники Т-системи імунітету і елімінувати ЦВК. Проведення гемосорбції призводить до зниження кількості ЦВК, зменшення числа В-лімфоцитів, специфічна гемосорбція сприяє видаленню антитіл.
При аутоімунному тиреоїдиті показано хірургічне лікування - тиреоїдектомія.
Іммунокоррігирующєє дію плазмаферезу реалізується через: елімінацію ЦВК, Ат, Аг, продуктів тканинного і клітинного розпаду; відновлення активності фагоцитів. Для посилення позитивної дії плазмаферезу використовують ультрафіолетове опромінення крові.
12. Список використаної літератури
1. Клінічна імунологія. / А.М. Земсков, В. М. Земсков, А.В. Караулов. / / Учеб. посібник для вузів. - Москва: Видавництво «ГЕОТАР-Медіа», 2005рік.
2. Клінічна імунологія та алергологія. / Г. Н. Дранник. / / - Москва: ТОВ «МІА», 2003 рік.
2. Професійні хвороби: Підручник / В.Г. Артамонова, М.М. Шаталова. - Москва: «Медицина», 1988 рік.
3. Кардіологія. / О.В. Кузнєцова, А.В. Молчанов, І.В. Осипова та ін / / Навчальний метод. Посібник. - М. Барнаул. - 1994. - С. 34-64.