ПЕНЗЕНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ДЕРЖАВНОМУ УНІВЕРСИТЕТІ
Кафедра терапії
Зав. кафедрою: д. м. н., професор
- ------------ -
Викладач: к. м. н., Доцент
- -------------------
Історія хвороби
----------------------------
Клінічний діагноз: синдром хронічної ниркової недостатності.
Куратор: студентка 3 курсу
- ----------------------------------- -
- -------------------.
Час курації: з 10.11.05 по 30.11.05
Пенза 2005
1.Ф.І. О.: - ------------------
2. Пол: Чоловік
3. Вік: 22 роки
4. Місце роботи: ГУПО центр з контролю за якістю харчових продуктів
5. Посада: водій
6. Місце проживання: м. Пенза, - -----------------------
7. Час та дата надходження: 10.11.05 о 12.35 - 13.30
8. Дата курації: 28.11.05 - 3.12.05
Вважає себе хворим з 2001 року після того, як скупався, в подальшому з'явився кашель, головні болі, загальна слабкість, набряки локалізовані переважно на обличчі вранці, задишка. Після пройденого лікування в гір. Лікарні № 6 хворий став перебувати на обліку у нефролога, стан погіршувався, з'явилося збільшення живота в об'ємі. Методом УЗД виявлено ВАР (вроджена аномалія розвитку): гіпоплазія обох нирок. У 2002 році у зв'язку з погіршенням стану хворий звернувся в гір. Лікарню № 5.
При погіршенні загального стану, наростання набряків, посилення головного болю звернувся в 2005 році в обласну клінічну лікарню імені Бурденка. Був поставлений діагноз ХНН III-IV ступеня.
Хворий народився 5.05. 1983 року в звичайній родині. Ріс і розвивався відповідно до віком і статтю. Отримав середню освіту.
Був звільнений з військової служби через вродженої вади розвитку - гіпоплазії обох нирок.
Сімейно-статевий анамнез: не одружений, дітей немає.
Трудовий анамнез:
Відразу після школи почав працювати водієм в ГУПО центрі з контролю за якістю харчових продуктів. Працює за змінним графіком. У зв'язку з трудовою діяльністю доводитися знаходиться в тривалих непередбачених відрядженнях, відчувати різку зміну температурного режиму, психоемоційне напруження, присутність шкідливих вихлопів, пилу.
Побутовий анамнез: Свої житлові умови хворий вважає хорошими.
Харчування: Хворий вважає харчування повноцінним.
Шкідливі звички:
Курить вже приблизно 5 років по пачці на день, вживає алкоголь часто і у великій кількості.
Перенесені захворювання:
У дитячому віці були часті застуди, бронхіти, в 5-6 років виявилася протеїнурія, в 14 років виявлена артеріальна гіпертензія при вчасно пройшла комісії. Хворий має уретрит, хламідіоз, хвороба Рейно. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує.
Аллергологічекій анамнез:
Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів немає.
Загальний стан хворого: стан хворого середнього ступеня важкості.
Свідомість: ясне, нормально орієнтується в просторі.
Положення: активне.
Статура: конституційний тип - нормостеніческій, зріст - 173 см., маса тіла - 83 кг., Постава - сутулуватий, хода - повільна.
Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока становить 1,137, що свідчить про I ступеня ожиріння, що може бути пов'язано з набряками.
Температура тіла: нормальна (коливається в межах від 36,8 ˚ С до 37, 2 ˚ С; з 8 по 10 день хвороби спостерігається нетривала лихоманка з підйомом температури вище 38 ˚ С).
Вираз обличчя: спокійне.
Шкірні покриви сухі, блідо-жовтого кольору, слизові блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри не змінений.
Висипань, судинних змін, крововиливів, рубців, трофічних змін, видимих пухлин немає.
Нігті звичайного кольору і форми.
Підшкірно-жирова клітковина:
Розвинена помірно, видно набряки на ногах і збільшення живота в об'ємі. Болючості при пальпації жирової клітковини, крепітації немає.
Лімфатичні вузли: не пальпуються.
Зів: Блідо-рожевий, мигдалики не змінені.
М'язи:
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила м'язів не змінена, болючості і ущільнень при пальпації не виявлено.
Кістки:
Форма кісток звичайна, наявність деформацій, болючості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає.
Суглоби:
Нормальної конфігурації, набряклості, болючості при пальпації, гіперемії немає. Місцева температура шкіри нормальна. Рухи в суглобах не змінені, не болючі.
Система органів дихання
Огляд
Ніс:
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає.
Гортань:
Деформації та набряку в області гортані немає, голос чистий.
Грудна клітина:
Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки злегка згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки. Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3, грудна клітка симетрична. Вираженого викривлення хребта немає.
Дихання:
Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає. ЧСС 24 за хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне.
Пальпація
Хворобливих ділянок при пальпації не виявлено, грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться однаково з обох сторін, не змінено.
Перкусія
Перкуторний звук легеневий, зміни не спостерігається.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легенів.
Ширина полів Креніга: 6 см з обох сторін.
Нижня межа легень по топографічним лініям.
Екскурсія легень по задній пахвовій лінії становить 6 см.
Аускультація
Вислуховується везикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітини, побічних дихальних шумів не виявлено.
Бронхофонія:
Не змінена з обох сторін на симетричних ділянках грудної клітини.
Система органів кровообігу
Огляд
Зовнішні яремні вени і сонні артерії не змінені.
Випинання в області серця, епігастральній пульсації немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії. Посилений, обмежений.
Серцевий поштовх не визначається.
Епігастральній пульсації, тремтіння в області серця немає.
Перкусія
Поперечник серця: 11 см
Довжині серця: 13см
Ширина судинного пучка: 5 см
Конфігурація серця: нормальна
Аускультація
Тони серця приглушені, ритм скорочення правильний. ЧСС 110ударов в хвилину.
I тон на верхівці приглушений, розщеплення і роздвоєння немає.
II тон на легеневій артерії ослаблений, розщеплення і роздвоєння немає.
Патологічні III і IV тони - не вислуховуються.
Тона відкриття мітрального клапана немає.
Шуми не вислуховуються
Артеріальний тиск: на правій руці 150/100 мм. рт. ст.
на лівій руці 140/90 мм. рт. ст.
Система органів травлення
Шлунково-кишковий тракт
Огляд
Порожнина рота:
Тверде небо блідо-рожевого кольору, волога, висипань немає. Мова звичайної форми і розміру, вологий, вираженість сосочків в межах норми, прикусивши, тріщин, виразок нет.д.есни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не змінені. Слизова зіву волога, блідо-рожевого кольору, нальоту і висипань не виявлено. Мигдалини звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту.
Живіт:
Звичайної форми, симетричний, не роздутий, видимої перистальтики кишечника, і венозних колатералей немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання.
Перкусія
Характер перкуторного звуку тимпанічний, наявність рідини не виявлено. Асциту немає.
Пальпація
Поверхнева орієнтовна пальпація:
Наявність хворобливих областей, захисного напруження м'язів черевної стінки, гриж білої лінії живота, пупкових гриж немає.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Обмеженого випинання в області правого підребер'я немає.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
Наявність симптому Ортнера не виявлено.
Пальпація
Край печінки щільний, безболісний, нерівностей немає.
Поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
По правій серединно - ключично лінії: 12 см,
По передній серединній лінії: 11см,
По лівій реберної дузі: 9 см.
Жовчний міхур: не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки: 6 см,
Поперечний розмір селезінки: 5 см.
Пальпація
Селезінка в положенні лежачи на спині і на боці не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області лівого підребер'я не виявлено.
Система органів сечовиділення
Огляд
На поверхні поперекової і надлобковій областей гіперемії, припухлості не знайдено.
Перкусія
Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Пальпація
Нирки: не пальпуються.
Болючості при пальпації в больових точках немає.
Загальний аналіз крові:
Дослідження сечі:
Аналіз сечі за Зимницьким:
Загальний діурез: 1880 мл,
Денний: 720 мл,
Нічний: 860 мл.
Швидкість клубочкової фільтрації = 5-10 мл за хвилину
Опис ЕКГ:
1.Ф.І. О.: Дойчук Дмитро Євгенович
2. Час реєстрації: 12: 18: 57, 03.12. 2005 рік, субота,
3. Характер серцевого ритму: синусовий, правильний,
4. Характер проведення синусового імпульсу: регулярний,
5. ЧСС: 55 ударів на хвилину,
6. Кут ά = 60 ˚.
Посіндромальное опис ЕКГ:
Гіпертрофії лівого передсердя немає.
Роздвоєння та збільшення амплітуди зубців РI, PII, aVL, V5, 6 немає, збільшення амплітуди і тривалості другого негативною (левопредсердной) фази зубця Р у відведенні V1 і формування негативного зубця РV1 немає, негативного і двофазного зубця Р III немає, загальна тривалість зубця Р більше 0,1 с.
Гіпертрофії правого передсердя немає.
У відведеннях II, III, aVF зубці P низькоамплітудні із закругленою вершиною, у відведенні V2 зубець Р позитивний з закругленою вершиною, у відведеннях I, aVR, V5, 6 зубець Р низької амплітуди, в aVR негативний, тривалість зубців Р становить 0,20 с .
3. Виявлено незначна гіпертрофія лівого шлуночка.
Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V5, V6 і амплітуди зубця S у правих грудних відведеннях V1, V2 немає. RV4 <RV5 (RV4 = 14мм, RV5 = 17мм), R V5, 6 = 30мм, повороту серця навколо осей немає, виявлено зникнення зубця S у грудних відведеннях V5, V6, зсув електричної осі серця вправо немає (R aVL = 0,5 мм ), зміщення сегмента ST нижче ізолінії тільки в aVL, негативний зубець Т тільки в aVL, двофазний - в I стандартному відведенні, тривалість інтервалу QRS в V5, V6 0, 08 с.
Гіпертрофії правого шлуночка немає.
Зміщення електричної осі серця вправо немає, збільшення амплітуди зубця R у правих грудних відведеннях немає (у RV2 = 20мм), поява в V1 комплексу QRS типу rSR `або QR немає, ознак повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою немає, в V5, V6 комплексу QRS типу RS немає, зміщення сегментів RS-T вниз і появи негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V1, 2 немає.
Вогнищевих поразки міокарда немає.
Ішемії міокарда немає. Різноманітних змін форми і полярності, високого, негативного коронарного в грудних відведеннях, двофазних зубців Т немає.
Некрозу міокарда немає. Патологічного зубця Q і комплексу QS немає ні в одному відведенні електрокардіограми, збільшеного зубця в RV1, 2 немає.
Інфаркту міокарда ні в одній з його стадій немає.
Аневризми серця немає. Комплексу QS і підйому сегмента RS-T вище ізолінії в декількох відведеннях немає.
Обгрунтування діагнозу:
На підставі скарг хворого на свербіж і сухість шкіри, постійні головні болі в потиличній області стискаючого характеру, прискорене сечовипускання в нічний час доби, зменшення обсягу відокремлюваної сечі
слабкість, набряки локалізовані на обличчі, ногах, животі, які з'являються з ранку і наростають протягом дня, задишку при незначному фізичному навантаженні, з порушенням вдиху, враховуючи дані анамнезу захворювання (вважає себе хворим з 2001 року після того, як скупався, в подальшому з'явився кашель, головні болі, загальна слабкість, набряки локалізовані переважно на обличчі вранці, задишка, збільшення живота в об'ємі, хворий перебуває на обліку у нефролога), а також беручи до уваги лабораторні методи дослідження (біохімічний аналіз крові - рівень креатиніну в крові збільшено у середньому в 10 разів, аналіз сечі за Зимницьким - виявлена ніктурія).
Встановлено наявність захворювання - хронічна ниркова недостатність.
Кафедра терапії
Зав. кафедрою: д. м. н., професор
- ------------ -
Викладач: к. м. н., Доцент
- -------------------
Історія хвороби
----------------------------
Клінічний діагноз: синдром хронічної ниркової недостатності.
Куратор: студентка 3 курсу
- ----------------------------------- -
- -------------------.
Час курації: з 10.11.05 по 30.11.05
Пенза 2005
I. Паспортні дані
Паспорт - -------------1.Ф.І. О.: - ------------------
2. Пол: Чоловік
3. Вік: 22 роки
4. Місце роботи: ГУПО центр з контролю за якістю харчових продуктів
5. Посада: водій
6. Місце проживання: м. Пенза, - -----------------------
7. Час та дата надходження: 10.11.05 о 12.35 - 13.30
8. Дата курації: 28.11.05 - 3.12.05
II. Скарги
Хворий скаржиться на слабкість, набряки локалізовані на обличчі, ногах, животі, які з'являються з ранку і наростають протягом дня, задишку при незначному фізичному навантаженні, з порушенням вдиху (инспираторного характеру), постійні головні болі в потиличній області стискаючого характеру, прискорене сечовипускання в нічний час доби (ніктурія), зменшення обсягу відокремлюваної сечі (олігурія), свербіж і сухість шкіри.III. Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)
У дитячому віці були часті застуди, бронхіти, в 5-6 років (точно не пам'ятає) виявилася протеїнурія, в 14 років при проходженні комісії виявлена артеріальна гіпертензія.Вважає себе хворим з 2001 року після того, як скупався, в подальшому з'явився кашель, головні болі, загальна слабкість, набряки локалізовані переважно на обличчі вранці, задишка. Після пройденого лікування в гір. Лікарні № 6 хворий став перебувати на обліку у нефролога, стан погіршувався, з'явилося збільшення живота в об'ємі. Методом УЗД виявлено ВАР (вроджена аномалія розвитку): гіпоплазія обох нирок. У 2002 році у зв'язку з погіршенням стану хворий звернувся в гір. Лікарню № 5.
При погіршенні загального стану, наростання набряків, посилення головного болю звернувся в 2005 році в обласну клінічну лікарню імені Бурденка. Був поставлений діагноз ХНН III-IV ступеня.
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Короткі біографічні дані:Хворий народився 5.05. 1983 року в звичайній родині. Ріс і розвивався відповідно до віком і статтю. Отримав середню освіту.
Був звільнений з військової служби через вродженої вади розвитку - гіпоплазії обох нирок.
Сімейно-статевий анамнез: не одружений, дітей немає.
Трудовий анамнез:
Відразу після школи почав працювати водієм в ГУПО центрі з контролю за якістю харчових продуктів. Працює за змінним графіком. У зв'язку з трудовою діяльністю доводитися знаходиться в тривалих непередбачених відрядженнях, відчувати різку зміну температурного режиму, психоемоційне напруження, присутність шкідливих вихлопів, пилу.
Побутовий анамнез: Свої житлові умови хворий вважає хорошими.
Харчування: Хворий вважає харчування повноцінним.
Шкідливі звички:
Курить вже приблизно 5 років по пачці на день, вживає алкоголь часто і у великій кількості.
Перенесені захворювання:
У дитячому віці були часті застуди, бронхіти, в 5-6 років виявилася протеїнурія, в 14 років виявлена артеріальна гіпертензія при вчасно пройшла комісії. Хворий має уретрит, хламідіоз, хвороба Рейно. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує.
Аллергологічекій анамнез:
Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів немає.
V. Спадковий
Спадково не обтяжений, всі родичі здорові.VI. СЬОГОДЕННЯ СТАН (STATUS PRAESENS)
Загальний огляд.Загальний стан хворого: стан хворого середнього ступеня важкості.
Свідомість: ясне, нормально орієнтується в просторі.
Положення: активне.
Статура: конституційний тип - нормостеніческій, зріст - 173 см., маса тіла - 83 кг., Постава - сутулуватий, хода - повільна.
Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока становить 1,137, що свідчить про I ступеня ожиріння, що може бути пов'язано з набряками.
Температура тіла: нормальна (коливається в межах від 36,8 ˚ С до 37, 2 ˚ С; з 8 по 10 день хвороби спостерігається нетривала лихоманка з підйомом температури вище 38 ˚ С).
Вираз обличчя: спокійне.
Шкірні покриви сухі, блідо-жовтого кольору, слизові блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри не змінений.
Висипань, судинних змін, крововиливів, рубців, трофічних змін, видимих пухлин немає.
Нігті звичайного кольору і форми.
Підшкірно-жирова клітковина:
Розвинена помірно, видно набряки на ногах і збільшення живота в об'ємі. Болючості при пальпації жирової клітковини, крепітації немає.
Лімфатичні вузли: не пальпуються.
Зів: Блідо-рожевий, мигдалики не змінені.
М'язи:
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила м'язів не змінена, болючості і ущільнень при пальпації не виявлено.
Кістки:
Форма кісток звичайна, наявність деформацій, болючості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає.
Суглоби:
Нормальної конфігурації, набряклості, болючості при пальпації, гіперемії немає. Місцева температура шкіри нормальна. Рухи в суглобах не змінені, не болючі.
Система органів дихання
Огляд
Ніс:
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає.
Гортань:
Деформації та набряку в області гортані немає, голос чистий.
Грудна клітина:
Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки злегка згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки. Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3, грудна клітка симетрична. Вираженого викривлення хребта немає.
Дихання:
Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає. ЧСС 24 за хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне.
Пальпація
Хворобливих ділянок при пальпації не виявлено, грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться однаково з обох сторін, не змінено.
Перкусія
Перкуторний звук легеневий, зміни не спостерігається.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легенів.
| Межі | Зліва | Праворуч |
| Спереду | 3 см | 3 см |
| Ззаду | На рівні остистого відростка 7 шийного хребця | |
Нижня межа легень по топографічним лініям.
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Окологрудінная | 5 міжребер'ї | - |
| Серединно-ключично | 6 ребро | - |
| Передня пахвова | 7 ребро | 7 ребро |
| Середня пахвова | 8 ребро | 8 ребро |
| Задня пахвова | 9 ребро | 9 ребро |
| МПРБФПЮОБС | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві | остистий відросток 11 грудного хребця | |
Аускультація
Вислуховується везикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітини, побічних дихальних шумів не виявлено.
Бронхофонія:
Не змінена з обох сторін на симетричних ділянках грудної клітини.
Система органів кровообігу
Огляд
Зовнішні яремні вени і сонні артерії не змінені.
Випинання в області серця, епігастральній пульсації немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії. Посилений, обмежений.
Серцевий поштовх не визначається.
Епігастральній пульсації, тремтіння в області серця немає.
Перкусія
| Межі | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | на 1 см латеральніше від правого краю грудини | лівий край грудини |
| Верхня | рівень III ребра | рівень IV ребра |
| Ліва | по лівій серединно-ключичній лінії | на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця |
Довжині серця: 13см
Ширина судинного пучка: 5 см
Конфігурація серця: нормальна
Аускультація
Тони серця приглушені, ритм скорочення правильний. ЧСС 110ударов в хвилину.
I тон на верхівці приглушений, розщеплення і роздвоєння немає.
II тон на легеневій артерії ослаблений, розщеплення і роздвоєння немає.
Патологічні III і IV тони - не вислуховуються.
Тона відкриття мітрального клапана немає.
Шуми не вислуховуються
Артеріальний тиск: на правій руці 150/100 мм. рт. ст.
на лівій руці 140/90 мм. рт. ст.
Система органів травлення
Шлунково-кишковий тракт
Огляд
Порожнина рота:
Тверде небо блідо-рожевого кольору, волога, висипань немає. Мова звичайної форми і розміру, вологий, вираженість сосочків в межах норми, прикусивши, тріщин, виразок нет.д.есни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не змінені. Слизова зіву волога, блідо-рожевого кольору, нальоту і висипань не виявлено. Мигдалини звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту.
Живіт:
Звичайної форми, симетричний, не роздутий, видимої перистальтики кишечника, і венозних колатералей немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання.
Перкусія
Характер перкуторного звуку тимпанічний, наявність рідини не виявлено. Асциту немає.
Пальпація
Поверхнева орієнтовна пальпація:
Наявність хворобливих областей, захисного напруження м'язів черевної стінки, гриж білої лінії живота, пупкових гриж немає.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Обмеженого випинання в області правого підребер'я немає.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
| Лінії | Верхня | Нижня |
| Права серединно-ключично | IV ребро | на 3 см нижче реберної дуги |
| Передня серединна | - | на 3 см нижче реберної дуги |
| Ліва парастернальна | - | на 2 см нижче реберної дуги |
Пальпація
Край печінки щільний, безболісний, нерівностей немає.
Поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
По правій серединно - ключично лінії: 12 см,
По передній серединній лінії: 11см,
По лівій реберної дузі: 9 см.
Жовчний міхур: не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки: 6 см,
Поперечний розмір селезінки: 5 см.
Пальпація
Селезінка в положенні лежачи на спині і на боці не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області лівого підребер'я не виявлено.
Система органів сечовиділення
Огляд
На поверхні поперекової і надлобковій областей гіперемії, припухлості не знайдено.
Перкусія
Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Пальпація
Нирки: не пальпуються.
Болючості при пальпації в больових точках немає.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: СИНДРОМ ХНН.
VIII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Біохімічний аналіз крові:| Показники | 10.11.05 | 14.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Білок | 60,2 | 58 | 62 | - | 65-85 ммоль / л |
| Білірубін | 13,5 | 12,0 | - | - | 8,5-20,5 ммоль / л |
| Сечовина | 22,7 | 17,4 | 19,6 | 14,9 | 2,5-8,3 ммоль / л |
| Креатинін | 960 | 1000 | 1027 | 820 | 44-132 ммоль / л |
| Моч. к-та | - | - | - | 3,55 | 120-350 ммоль / л |
| K | - | 6,5 | 5,9 | 5,9 | 4-5 ммоль / л |
| Na | - | 147 | 143 | 140 | 130-140 ммоль / л |
| Ca | - | 1,48 | 1,87 | 1,76 | 2-2,7 ммоль / л |
| Cl | - | 96 | - | 101 | 95-110 ммоль / л |
| Показники | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Гемоглобін | 92 | 96 | 104 | 140-180 г / л |
| Еритроцити | 3,2 | 3,5 | 3,5 | 4,5-5,5 мм |
| Колір. пок-ль | 0,87 | 0,83 | 0,88 | 1,0 |
| Лейкоцити | 4,3 | 4,7 | 3,7 | 6-800 |
| П'яний | 4 | - | - | 4 |
| Сян | 54 | - | - | 63 |
| Еозинофіли | 4 | - | - | 3 |
| Базофіли | 1 | - | - | 1 |
| Лімфоцити | 29 | - | - | 23 |
| Моноцити | 8 | - | - | 6 |
| РОЕ | 25 | 33 | 20 | до 15 |
| Показники | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Кількість | 200 | 200 | 120 | |
| Колір | сол-жел | сол-жел | сол-жел | сол-жел |
| Прозорість | повна | повна | повна | повна |
| Реакція | кисла | кисла | кисла | кисла |
| Щільність | 1,008 | 1,005 | 1,006 | 1,015-1,025 |
| Білок | 0,72 | 3,48 | 2,28 | немає |
| Лейкоцити | 0-8 | 0-0-1 | 6-7 | 5-7 в полі зору |
| Еритроцити | 1-2 | поодинокі | 2-3 | 3-5 в полі зору |
| Порції | Годинники | Кількість | Щільність |
| 1 | 6-9 | 140 | 1,004 |
| 2 | 9-12 | 180 | 1,004 |
| 3 | 12-15 | 210 | 1,018 |
| 4 | 15-18 | 190 | 1,012 |
| 5 | 18-21 | 240 | 1,007 |
| 6 | 21-24 | 250 | 1,005 |
| 7 | 24-3 | 200 | 1,003 |
| 8 | 3-6 | 170 | 1,008 |
Денний: 720 мл,
Нічний: 860 мл.
Швидкість клубочкової фільтрації = 5-10 мл за хвилину
Опис ЕКГ:
1.Ф.І. О.: Дойчук Дмитро Євгенович
2. Час реєстрації: 12: 18: 57, 03.12. 2005 рік, субота,
3. Характер серцевого ритму: синусовий, правильний,
4. Характер проведення синусового імпульсу: регулярний,
5. ЧСС: 55 ударів на хвилину,
6. Кут ά = 60 ˚.
Посіндромальное опис ЕКГ:
Гіпертрофії лівого передсердя немає.
Роздвоєння та збільшення амплітуди зубців РI, PII, aVL, V5, 6 немає, збільшення амплітуди і тривалості другого негативною (левопредсердной) фази зубця Р у відведенні V1 і формування негативного зубця РV1 немає, негативного і двофазного зубця Р III немає, загальна тривалість зубця Р більше 0,1 с.
Гіпертрофії правого передсердя немає.
У відведеннях II, III, aVF зубці P низькоамплітудні із закругленою вершиною, у відведенні V2 зубець Р позитивний з закругленою вершиною, у відведеннях I, aVR, V5, 6 зубець Р низької амплітуди, в aVR негативний, тривалість зубців Р становить 0,20 с .
3. Виявлено незначна гіпертрофія лівого шлуночка.
Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V5, V6 і амплітуди зубця S у правих грудних відведеннях V1, V2 немає. RV4 <RV5 (RV4 = 14мм, RV5 = 17мм), R V5, 6 = 30мм, повороту серця навколо осей немає, виявлено зникнення зубця S у грудних відведеннях V5, V6, зсув електричної осі серця вправо немає (R aVL = 0,5 мм ), зміщення сегмента ST нижче ізолінії тільки в aVL, негативний зубець Т тільки в aVL, двофазний - в I стандартному відведенні, тривалість інтервалу QRS в V5, V6 0, 08 с.
Гіпертрофії правого шлуночка немає.
Зміщення електричної осі серця вправо немає, збільшення амплітуди зубця R у правих грудних відведеннях немає (у RV2 = 20мм), поява в V1 комплексу QRS типу rSR `або QR немає, ознак повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою немає, в V5, V6 комплексу QRS типу RS немає, зміщення сегментів RS-T вниз і появи негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V1, 2 немає.
Вогнищевих поразки міокарда немає.
Ішемії міокарда немає. Різноманітних змін форми і полярності, високого, негативного коронарного в грудних відведеннях, двофазних зубців Т немає.
Некрозу міокарда немає. Патологічного зубця Q і комплексу QS немає ні в одному відведенні електрокардіограми, збільшеного зубця в RV1, 2 немає.
Інфаркту міокарда ні в одній з його стадій немає.
Аневризми серця немає. Комплексу QS і підйому сегмента RS-T вище ізолінії в декількох відведеннях немає.
IX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: хронічна ниркова недостатність.Обгрунтування діагнозу:
На підставі скарг хворого на свербіж і сухість шкіри, постійні головні болі в потиличній області стискаючого характеру, прискорене сечовипускання в нічний час доби, зменшення обсягу відокремлюваної сечі
слабкість, набряки локалізовані на обличчі, ногах, животі, які з'являються з ранку і наростають протягом дня, задишку при незначному фізичному навантаженні, з порушенням вдиху, враховуючи дані анамнезу захворювання (вважає себе хворим з 2001 року після того, як скупався, в подальшому з'явився кашель, головні болі, загальна слабкість, набряки локалізовані переважно на обличчі вранці, задишка, збільшення живота в об'ємі, хворий перебуває на обліку у нефролога), а також беручи до уваги лабораторні методи дослідження (біохімічний аналіз крові - рівень креатиніну в крові збільшено у середньому в 10 разів, аналіз сечі за Зимницьким - виявлена ніктурія).
Встановлено наявність захворювання - хронічна ниркова недостатність.