САРАТОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА факультетської терапії ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
РЕФЕРАТ
«РОЛЬ ремоделювання лівого шлуночка У ПАТОГЕНЕЗІ
ХРОНІЧНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ »
Виконав: Інтерн Прокоф'єв Дмитро В'ячеславович
САРАТОВ 2000
РОЛЬ ремоделювання лівого шлуночка У ПАТОГЕНЕЗІ
ХРОНІЧНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ
Втрата частини функціонуючого міокарда внаслідок інфаркту, повторюваних ішемій, або запального процесу, а також хронічна перевантаження серця тиском або об'ємом супроводжується комплексом структурних змін, що включають як пошкоджені, так і неушкоджені ділянки міокарда. Ці зміни в структурі і геометрії камер серця, іменовані "ремоделюванням серця", часто передують клінічного прояву серцевої недостатності, можуть самостійно погіршувати систолічну та діастолічну дисфункцію шлуночків і негативно впливати на якість життя і прогноз хворих. У суворої інтерпретації "ремоделювання" означає процес перебудови існуючої структури, коли до неї приєднується новий матеріал або вона цілком змінюється. У більш широкому розумінні ремоделювання серця означає процес комплексного порушення структури і функції серця у відповідь на пошкоджуючий перевантаження чи втрату частини життєздатного міокарда. Процес ремоделювання серця в першу чергу включає збільшення маси міокарда, дилатацію порожнин, а також зміна геометричних характеристик шлуночків. Термін "ремоделювання" став використовуватися, починаючи з 80-х років, для позначення структурно-геометричних змін лівого шлуночка, що розвиваються після інфаркту міокарда.
Широке вивчення клінічних аспектів ремоделювання серця почалося в 90-ті роки після публікації класичних досліджень
Пфеффера і Браунвальда по ремоделювання лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарда, особливо після дослідження SAVE, який показав, що використання інгібітора АПФ каптоприлу у комплексному лікуванні інфаркту міокарда сприяє гальмування процесу постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), що супроводжується значним поліпшенням перебігу захворювання та прогнозу пацієнтів. Динамічна зміна геометрії ЛШ під час серцевого циклу від більш еліпсоїдної в систолу до більш сферичної в діастолу представляють собою обов'язковий компонент нормальної систолічної та діастолічної діяльності шлуночка. Відносне подовження ЛШ під час систоли є механізмом, за допомогою якого шлуночок викидає більший об'єм крові при меншому міокардіального стресу. Зворотний процес - сферіфікація ЛШ під час ранньої діастоли - супроводжується збільшенням обсягу шлуночка і служить доповненням до раннього діастолічного наповнення, в якому бере участь тільки пасивне подовження кардіоміоцитів. Були запропоновані численні опису геометрії ЛШ. Як найпростіший і універсального показника сферичності ЛШ запропоновано використовувати відношення його короткою і довгою осей. Порушення геометрії ЛШ притаманне всім пацієнтам з дисфункцією ЛШ і часто передує зменшення фракції викиду, порушень системної гемодинаміки і клінічним проявам.
Ремоделювання лівого шлуночка ПІСЛЯ
ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА.
Раннє постінфарктне ремоделювання.
Процес раннього ремоделювання ЛШ після ГІМ включає порушення топографії як уражених, так і неураженої областей. В ураженій області поширення зони інфаркту з регіональним розширенням і истончением інфарктної зони має місце в перші 24 години від початку захворювання. Поширення інфаркту значно змінює обсяг і геометрію ЛШ, готує грунт для формування гострої аневризми і розривів міокарда і є важливим субстратом для розширення порожнини ЛШ. Дилатація ЛШ в гострому періоді ІМ може бути віднесена до компенсаторного механізму, який підтримує систолічний об'єм і виникає при ураженні більше 20% міокарда.
Парієтальної витончення інфаціруемой області ЛШ є наслідком зниження опору ураженого міокарда під час систолічного напруги при кожному скороченні і здійснюється за рахунок декількох механізмів, що включають розтягування міоцитів із зменшенням їх діаметра та ковзання міоцитів по відношенню один до одного.
Експансія міокарда має місце переважно при широких, трансмуральних інфарктах, які захоплюють область верхівки ЛШ. Все більше число дослідників описують процеси ремоделювання, що мають місце в неураженої, віддаленому від зони некрозу міокарді. Віддалений від площі інфаркту міокарду підданий гострого збільшення діастолічного міокардіального стресу. Як вказувалося вище, то супроводжується ковзанням міоцитів по відношенню один до одного і їх гіпертрофією. Видимий гіпертрофія міокарда демонструє риси комбінованої перевантаження тиском і об'ємом.
Високий міокардіальний стрес у непошкодженому ділянці міокарда служить стимулом до розвитку гіпертрофії міокарда і ремоделювання камери в хронічній фазі після ІМ. Гіпертрофія неураженої серцевого м'яза є раннім фізіологічним відповіддю на пошкодження міокарда, що супроводжує зміни в ураженій зоні міокарда. Позитивні ефекти починається ранньої фази гіпертрофії шлуночка включають нормалізацію систолічної функції ушкодженої стінки і підтримка ударного об'єму. Разом з тим, тривалий вплив високого міокардіального стресу сприяє переходу від гіпертрофії серцевого м'яза до її недостатності.
Ранні зміни обсягу і геометрії ЛШ мають важливе прогностичне значення для пацієнтів, які перенесли ІМ. Навіть відносно невелике збільшення кінцевого систолічного та кінцевого діастолічного об'ємів ЛШ після ІМ у 4 - 5 разів збільшує ризик смерті. Роботи, проведені в Інституті клінічної кардіології ім. Мясникова, а також інші джерела показують, що кінцевий систолічний об'єм ЛШ через 1 місяць після ГІМ є найсуворішим предиктором виживаності, що перевищує значення фракції викиду.
Пізніше постінфарктне ремоделювання. При пізньому постінфарктному ремоделюванні до процесу залучається залишився неушкодженим або скорочувальний міокард. При дрібновогнищевий і нетрансмуральних ІМ функція і геометрія можуть повернуться до норми у фазу відновлення, тоді як при великих і трансмуральних має місце прогресуюче ремоделювання з додатковим збільшенням обсягу і подальшим розладом геометрії ЛШ. У ранні терміни після ІМ має місце деформація порожнини ЛШ у вигляді її стиснення в зоні переходу від рубця до залишився міокарду через надмірно високого міокардіального стресу в цій області. На пізніх стадіях процесу ремоделювання відбувається згладжування перехідної зони від рубця до залишився міокарду, що проявляється пізньої сферіфікація ЛШ, що призводить до пізньої його дилатації. При цьому пізніше збільшення систолічного індексу сферичності перевершує збільшення діастолічного індексу сферичності. Таким чином, нормальна елліптіфікація від діастоли до систоле зменшується в міру пізнього постінфарктного ремоделювання. Це призводить до відносного зменшення ударного об'єму, який повинен бути компенсований збільшенням скоротливості міоцитів або додатковим розширенням шлуночка. Прогресуюче порушення динамічної зміни конфігурації може позначитися також на діастолічному наповненні, яке стає більш залежним від розтягування і активного розслаблення міоцитів. Перелічені вище порушення систолічної та діастолічної функцій, пов'язані зі зміною форми і геометрії ЛШ, можуть сприяти появі симптомів застійної серцевої недостатності.
В останні роки завершилися кілька тривалих багатоцентрових досліджень: SAVE, SMILE, SOLVD. Результати цих досліджень переконливо показують, що процес ремоделювання ЛШ після ІМ може тривати повільно, але прогресувати протягом тривалого часу і що раннє використання інгібіторів АПФ може сприятливо впливати на процеси ремоделювання серця, якість життя пацієнтів і прогноз. Інгібітори АПФ зменшують ризик розвитку інфаркту міокарда. У всіх великих тривалих дослідженнях, в яких вивчалася клінічна ефективність інгібіторів АПФ у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, відзначено зниження частоти інфаркту міокарда та смертності.
Ремоделювання лівого шлуночка при гіпертонічній хворобі.
Прогностична значимість форми і геометрії ЛШ у пацієнтів з артеріальною гіпертонією (АГ) продовжує дискутуватися. У більш ранніх дослідженнях ремоделювання ЛШ розглядалося як адаптивний відповідь на перевантаження тиском і обсягом, і це пов'язувалося з більш сприятливим прогнозом. Насправді процес адаптації ЛШ до гіпертензії є більш складним, ніж очікувалося. Серце здатне адаптуватися до тривалої АГ розвитком концентричної гіпертрофії ЛШ. У відповідність із зразком компенсаторного відповіді товщина стінки ЛШ збільшується пропорційно рівню А / Д для підтримки нормального міокардіального стресу. Очевидно, що спектр адаптації серця до гіпертензії повинен бути пов'язаний з різницею в гемодинамічної навантаженні і зі станом скоротливості міокарда. Дилатація ЛШ є пізніший перехід від гіпертрофії ЛШ до його міокардіальної недостатності.
Широке використання ЕХО-КГ методу дозволило класифікувати архітектоніку ЛШ у пацієнтів з АГ на чотири геометричні моделі на базі таких показників, як маса міокарда та відносна товщина стінки ЛШ. Індекс відносної товщини стінки ЛШ є чутливий індикатор геометричній моделі при гіпертрофії і визначається відношенням товщини стінки ЛШ до поперечного діаметру його порожнини в кінці діастоли. Цими геометричними моделями є:
1) концентрична гіпертрофія (збільшення маси міокарда та
відносної товщини стінки ЛШ);
2) ексцентрична гіпертрофія (збільшення маси при нор-
мальної відносної товщині);
3) концентричне ремоделювання (нормальна маса і уве-
личение відносна товщина стінки);
4) нормальна геометрія ЛШ;
А. Ганау і співавт. визначили гемодинамічні особливості та стан скоротливості ЛШ у 165 пацієнтів з АГ в залежності від його геометричної моделі. Результати цього аналізу виявилися несподіваними і не збігаються з уявленнями більшості практикуючих кардіологів. Концентрична гіпертрофія ЛШ спостерігалася лише у 8% досліджуваних; 27% мали ексцентричну гіпертрофію; 13% - концентричне ремоделювання ЛШ; 52% досліджуваних характеризувалися нормальною геометрією ЛШ. Форма ЛШ була найбільш еліпсоїдної в групі пацієнтів з концентричною гіпертрофією і найбільш сферичної в групі з ексцентричною гіпертрофією.
Відмінності в структурно-геометричної моделі ЛШ у пацієнтів з АГ тісно пов'язані з патофізіології серця і кровообігу. Пацієнти з концентричною гіпертрофією характеризуються майже нормальним кінцевим систолічним міокардіального стресу, нормальними розмірами і формою ЛШ, підвищеним ЗПСО (ПСР) і невеликим збільшенням серцевого індексу.
Для пацієнтів з концентричним ремоделюванням також характерні нормальний рівень кінцевого систолічного міокардіального стресу і підвищення загального периферичного опору. Разом з тим вони відрізняються зниженими ударним і сердечним індексами. Стимул до збільшення відносної товщини стінки ЛШ в цій групі не до кінця зрозумілий. Частково він може бути пояснений зменшенням піддатливості артерій, на що вказує субнормальний ударний об'єм при невеликому підвищенні рівня пульсового А / Д. Пацієнти з ексцентричною гіпертрофією ЛШ х-ся високим серцевим індексом, нормальним ПСС, збільшенням порожнини ЛШ, кінцевого систолічного міокардіального стресу, що вказують на неадекватність гіпертрофії ЛШ. Як гемодинамічних передумов до формування даної геометричної моделі наводиться переважне збільшення венозного тонусу або ОЦК. Абсолютна більшість з АГ мають нормальну геометрію ЛШ і характеризуються невеликим збільшенням загального ПСС, систолічного і діастолічного А / Д.
Навіть невелика зміна маси ЛШ в межах нормальних значень може служити прогностичною ознакою підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень. Численні дослідження показують, що збільшення маси ЛШ є більш суворим предиктором серцево-судинних ускладнень та смертності, ніж рівень А / Д і інші чинники ризику, за винятком віку. Ці дані узгоджуються з результатами інших досліджень і підтримують концепцію, згідно з якою збільшення маси ЛШ є загальним фінальним шляхом багатьох несприятливих серцево-судинних випадків.
Конфігурація ЛШ незалежно від маси міокарда впливає на прогноз пацієнтів з АГ. В одному з досліджень була вивчена різниця в серцево-судинному ризику у 694 пацієнтів, що страждають на АГ, з нормальною масою міокарда ЛШ, у яких при проведенні вихідної ЕХО-КГ виявлялися або нормальна конфігурація ЛШ, або його концентричне ремоделювання. Тривалість спостереження 8 років (у середньому 3 роки). Випадки серцево-судинних ускладнень, включаючи фатальні склали 2.39 та 1.12 на 100 пацієнтів на рік у групах з концентричним ремоделюванням і без нього відповідно (о 2.13 рази).
Спостереження за 253 пацієнтами з самого початку не ускладненою есенціальною гіпертонією протягом 10 років, проведене М. Корен та співавт., Підтвердило, що частота серцево-судинних ускладнень і смертність досить суворо залежать від геометричної моделі ЛШ. Так найгірший прогноз по серцево-судинних ускладнень (31%) та смертності (21%) був відзначений у групі пацієнтів з концентричною гіпертрофією ЛШ. Найбільш сприятливий прогноз (відсутність летальних результатів і 11% серцево-судинних ускладнень) бал характерним для групи пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ.
Пацієнти з ексцентричною гіпертрофією і концентричним ремоделюванням займали проміжне становище. Вивчення патофізіології та патогенезу зміни структури і геометрії ЛШ у пацієнтів з АГ дозволяє зробити висновок, що при концентричному ремоделюванні має місце "недовантаження обсягом", можливо через "натрійурезу від тиску". У відповідь на недовантаження обсягом не відбувається явною гіпертрофії ЛШ. Вивчення механізмів недовантаження ЛШ може надати нові стратегії для попередження прогресування гіпертензивного ураження серця та оптимізації гіпотензивного лікування.
Ремоделювання лівого шлуночка ПРИ
ПЕРВИННИХ УРАЖЕННЯХ МІОКАРДА.
В експериментах на собаках С. Томлінсон досліджував зміна геометрії ЛШ в міру розвитку кардіоміопатії після серії ін'єкцій адриамицина. Зменшення систолічної елліптіфікаціі було самим раннім зміною функції ЛШ, у той час як його фракція викиду, ударний об'єм і серцевий індекс залишалися незмінними в порівнянні з вихідними величинами. Зі збільшенням дози введеного адриамицина була встановлена тісна кореляція між зменшенням фракції викиду і ступенем розвитку систолічної елліптіфікаціі. Ці дослідження показали, що порушення систолічної елліптіфікаціі може бути раннім індикатором дисфункції ЛШ, коли загальноприйняті параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки ще залишаються нормальними. У сучасній літературі практично відсутні клінічні роботи, спрямовані на вивчення ролі ремоделювання серця в патогенезі і клінічному перебігу первинних уражень міокарда. Є окремі роботи, в яких показано зв'язок геометрії ЛШ з виживанням хворих з дилатаційною кардіоміопатією. За даними П. Дуглас і співавт., Більш сферична геометрія ЛШ пов'язана з гіршого виживання. Разом з тим не було знайдено будь-якого зв'язку між кінцевим діастолічним розміром ЛШ і виживання пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією. Дослідження виживаності пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією виконані в Інституті клінічної кардіології вказують на гірший прогноз при товщині задньої стінки ЛШ менше 10 мм, кінцевий діастолічний розмір ЛШ більше 76 мм і загальною фракцією викиду ЛШ менше 25%.
Суперечливі дані про прогностичної ролі індексу відносної товщини стінки ЛШ. Одні автори вважають цей індекс вдалим предиктором виживаності, інші так не вважають. Ці розбіжності можуть бути пояснені зробленими останнім часом повідомленнями про синдромно характері дилатаційною кардіоміопатії і пов'язаної з цим крайньої неоднорідністю хворих даної групи. Почасти це пов'язано з відносно невеликою кількістю пацієнтів, включених у вищеописані дослідження.
Ремоделювання лівого шлуночка ЯК СКЛАДОВА ЧАСТИНА РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ.
Традиційно синдромом хронічної серцевої недостатності розглядається як комплекс функціональних розладів, пов'язаних з порушенням насосної функції шлуночків. Розмежування дисфункції шлуночків на систолічну та діастолічну підкреслює переважні порушення процесу скорочення і розслаблення міокарда. У дослідженнях останніх років пропонується розглядати систолічну дисфункцію, що виражається в зниженні скоротливості міокарда, як наслідок структурної зміни шлуночків, в першу чергу їх дилатації. Дане положення переглядає прийняту точку зору, згідно з якою порушення скоротливості міокарда призводить до розширення камери і надає синдрому серцевої недостатності велику анатомічну основу. Дилатація порожнини є раннім відповіддю ЛШ на пошкодження і сприяє збереженню нормального ударного об'єму за рахунок збільшення кінцевого діастолічного об'єму розширеного шлуночка.
Ще нещодавно зниження фракції викиду в першу чергу розглядалося як порушення скорочувальної функції кардіоміоцитів, що супроводжується зниженням загальної кінетики стінок шлуночка. Концепція, заснована на ролі ремоделювання серця в патогенезі серцевої недостатності, розглядає зниження фракції викиду як наслідок збільшення обсягу камери. Визнання цього дає можливість перегляду підходів до класифікації серцевої недостатності на систолічну та діастолічну на базі фракції викиду. Можливо, що ремоделювання шлуночка, а не його скорочувальна дисфункція є ключем до характеристики вираженості зниження фракції викиду.
Численні експериментальні клінічні дослідження підтримують концепцію про те, що ремоделювання серця процес прогресуючий, не обов'язково пов'язаний з додатковими інфарктами, інфекціями або інтоксикаціями, що веде до появи і розвитку хронічної серцевої недостатності. Незважаючи на те, що ремоделювання може тривати повільно і прогресувати протягом тривалого часу, раннє медикаментозне втручання за допомогою інгібіторів АПФ може сприятливо впливати на процес ремоделювання та наслідки. Застосування інгібіторів АПФ в повній мірі задовольняє завданням, що стоять перед лікуванням хворих серцевою недостатністю, зумовленою систолічною дисфункцією. У даної групи пацієнтів інгібітори АПФ сповільнюють появу клінічних симптомів захворювання або запобігають погіршення клінічного перебігу серцевої недостатності. Інгібітори АПФ зменшують симптоми захворювання при серцевій недостатності помірного та тяжкого ступеня. При терапії інгібіторами АПФ зменшується кількість повторних госпіталізацій хворих, викликаних різними причинами, при тому найбільший ефект відзначається у відношенні госпіталізацій пов'язаних із серцевою недостатністю.
Необхідно підкреслити, що вкрай важливою є рання діагностика серцевої недостатності. Тільки своєчасний початок лікування хворих із серцевою недостатністю може принести максимальний ефект. У сучасній літературі триває дискусія про адаптивне або патологічний характер процесу ремоделювання серця. Більшість авторів вказують на компенсаторний характер ремоделювання ЛШ на початку ушкоджуючої дії на міокард. Збільшення маси міокарда, що супроводжує потоншення стінок шлуночка у відповідь на перевантаження тиском для нормалізації збільшеного міокардіального стресу, є обов'язковим компенсаторним відповіддю при таких захворюваннях, як хронічна системна артеріальна гіпертонія і стеноз аорти. Необхідність в адекватному ударному обсязі при недостатності мітрального або аортального клапана сприяє розширенню і збільшенню обсягу шлуночка. Будучи спочатку компенсаторним, процес прогресуючої гіпертрофії і дилатації ЛШ і серця в цілому має ряд негативних наслідків, що ведуть до "зриву" компенсації і серце вступає у фазу "прогресуючого кардіосклерозу і зношування структур", яка характеризується порушенням поновлення структур і тягне за собою загибель клітин, розвиток склерозу органу. Прогресуюча гіпертрофія і дилатація серця супроводжуються подальшим порушенням систолічної та діастолічної функції шлуночків, збільшенням потреби міокарда в кисні, зміною субендокардіального кровотоку, порушеннями біоенергетики міокарда і збільшенням ризику виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій.
З А До Л Ю Ч Е Н Н Є.
Геометрія лівого шлуночка відіграє центральну роль в нормальній його функції і в процесі ремоделювання серця при різних захворюваннях серцево-судинної системи. Втрата нормальної еліпсоїдної форми шлуночка є ранньою ознакою ушкодження серця, який передує і може стати пусковим стимулом до розвитку хронічної серцевої недостатності. Порушення регіональної геометрії особливо важливо після ІМ, воно може сприяти пізнього прогресуючого порушення функції шлуночка, яке схильне тривати довгий час за відсутності додаткових ішемій і некрозів міокарда.
Ремоделірованіе серця передує клінічним проявам серцевої недостатності і супроводжує їм, воно може самостійно посилити систолічну та діастолічну дисфункцію шлуночків. На певному етапі "синдром ремоделірованного серця» ("структурна кардіопатія") відводить на другий план важливість етіологічного пошкоджуючого механізму і визначає якість життя і прогноз хворих. Ремоделірованіе серце не повинно розглядатися як загальний стереотипний процес. Вивчення та розуміння фізіологічної та патогенетичної ролі ремоделювання серця в кожному конкретному випадку дозволять уникнути необгрунтованих терапевтичних втручань і тим самим оптимізувати підхід до лікування серцево-судинних захворювань.
ЛІТЕРАТУРА
1) В. Г. ФЛОРА "Роль ремоделювання лівого шлуночка у патогенезі хронічної недостатності кровообігу" Ж. "Кардіологія" 5'1997г
2) The Lancet "Успіхи і недоліки сучасної терапії серцевої недостатності." Heart failure. Vol. 352'1998
3) В. І. Краплинка "Значення оцінки діастоли шлуночків в діагностиці захворювань серця" Кардіологія 6'1997
4) Г.В. Яновський "Діастолічний наповнення ЛШ в залежності від його гіпертрофією у хворих з ІХС". Кардіологія 1991'6