Синдром Дисфагія Принципи діагностики та лікування Організація сестринського процесу

СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Реферат

з хірургії на тему

Синдром «Дисфагія». Принципи діагностики та лікування. Організація сестринського процесу.

Виконала студентка 3-го курсу

ЗФВМСО групи 59-04

Слєсарєва С.В.

Томськ

2002

ПЛАН:

1. Поняття дисфагії.

2. Анатомія та фізіологія стравоходу.

3. Перелік захворювань, що супроводжуються дисфагією.

4. Розгляд приватних питань, які зачіпають синдром дисфагії.

5. Організація сестринського процесу

6. Список використаної літератури

Поняття дисфагії.

Дисфагія - порушення акту ковтання, яке викликане органічним або функціональним перешкодою на шляху просування їжі по стравоходу. Симптом часто визначають як почуття застрявання в горлі. При дисфагії хворий не може проковтнути їжу спочатку тверду, а потім і рідку. Найчастіше причиною дисфагії є звуження стравоходу внаслідок опіку або іншої якої-небудь причини, ураження м'язів, що беруть участь в акті ковтання, здавлення стравоходу пухлиною або лімфатичними вузлами. Тимчасова дисфагія зустрічається при істеричному неврозі.

АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ СТРАВОХОДУ.

I. Анатомія:

Стравохід - порожниста циліндрична трубка, що з'єднує глотку зі шлунком і розташована на рівні З _{6-Th 11.} Довжина стравоходу складає приблизно 25 см (від глотки до кардіального відділу). Шийний відділ - 5 см, грудної відділ - 15 см, кардіальний відділ 3-4 см.

Відділи:

1. Шийний відділ. У дорослих простягається від рівня перстневидного хряща (С6) до яремної вирізки рукоятки грудини (Тh2). Довжина близько 5-8 см.

2. Грудний відділ - від яремної вирізки рукоятки грудини до стравохідного отвору діафрагми (Th10). Його довжина 15-18 см. з практичної точки зору в грудному відділі стравоходу доцільна наступна топографія:

• Верхня частина - до дуги аорти.

• Середня частина, відповідна дузі аорти і біфуркації трахеї;

• Нижня частина - від біфуркації трахеї до стравохідного отвору діафрагми.

3. Черевний відділ. Довжина 2.5 - 3 см. перехід стравоходу в шлунок, як правило, відповідає Th11.

Будова:

1.Слізістая оболонка стравоходу по всьому його протягу вистелена багатошаровим плоским епітелієм (крім дистальних відділів, де внутрішня поверхня стравоходу покрита одношаровим епітелієм ороговіваючого типу). Слизова оболонка у вільному стані утворює поздовжні складки. Вони надають просвіту стравоходу форму зірочки на поперечному розрізі.

2.Подслізістая основа містить судинні сплетення і слизові залози. Ця оболонка побудована з пухкої сполучної тканини, у зв'язку з чим м'язова і слизова оболонки пухко зв'язані між собою.

3.Мишечная оболонка складається із зовнішнього (поздовжнього) і внутрішнього (поперечного) шарів. У верхній третині стравоходу м'язова оболонка побудована з поперечно-смугастої мускулатури, в нижньому - з гладком'язових клітин.

4.Соедінітельная оболонка складається з пухкої волокнистої сполучної тканини.

Рухова іннервація:

У ній беруть участь парасимпатичні (блукаючі нерви) і симпатичні нервові волокна. Стравохід, шлунок і кишечник мають свій власний нервовий апарат, що складається з нервових сплетень, розташованих у підслизовій (майсснеровское сплетіння) і м'язової (ауербаховское сплетіння) оболонках.

Просвіт стравоходу:

Стравохід має такі фізіологічні звуження:

1. Верхнє - у місця переходу нижньої частини глотки в стравохід (С6-С7). Тут розташований верхній сфінктер стравоходу - м'яз, розслаблятися при ковтанні.

2. Середнє - при перекресте з лівим бронхом (Th4-Th5).

3. Нижня - у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (Тh10). Тут розташований нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає закидання кислого шлункового вмісту в стравохід.

II. Фізіологія

1. Фізіологічне значення стравоходу полягає в проведенні їжі з порожнини глотки в шлунок (ковтальний рефлекс).

2. Верхній сфінктер стравоходу розслабляється в момент ковтання.

3. Перистальтика посилюється до нижнього відділу стравоходу.

4. Нижній сфінктер стравоходу розслабляється через 1-2,5 с після ковтка. Після проходження харчової грудки в шлунок, тонус нижнього сфінктера стравоходу відновлюється, і він закривається.

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ, супроводжується дисфагією:

• Порушення моторики стравоходу

• Дивертикули стравоходу

• Вроджена мембранна діафрагма стравоходу

• Доброякісні пухлини стравоходу

• Рак стравоходу

• Послеожеговая стриктура стравоходу

• Сторонні тіла стравоходу

• Рефлюкс-езофагіт

ПОРУШЕННЯ моторику стравоходу

Ахалазія кардії

Ахалазія кардії - нервово-м'язове захворювання всій гладкої мускулатури стравоходу, що виявляється безладної перистальтикою стравоходу, порушенням проходження харчових мас в шлунок, стійким порушенням рефлекторного відкриття нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні, дисфагією.

При ахалазії кардії змінюються тонус і перистальтика всього стравоходу. Замість розповсюджуються до шлунку перистальтичних скорочень з'являються непропульсівние (не забезпечують пасаж) хвилі, до них приєднуються сегментарні скорочення стінки стравоходу. Їжа довго затримується в стравоході і надходить у шлунок внаслідок механічного розкриття нижнього стравохідного сфінктера під впливом гідростатичного тиску стовпа рідини над ним. Тривалий застій харчових мас, слини і слизу в стравоході призводить до значного розширення його просвіту, розвитку езофагіту і періезофагіта, що посилює порушення перистальтики стравоходу.

Клініка. Для ахалазії характерна тріада симптомів: дисфагія, регургітація, болю. Дисфагія - основний і в більшості випадків перший симптом захворювання. В одних випадках вона виникає раптово серед повного здоров'я, в інших - розвивається поступово. Посилення дисфагії у більшості хворих відзначають після нервового збудження, під час поспішної їди, при прийомі щільною, сухий і погано прожувати їжі. У ряду хворих ступінь дисфагії залежить від температури їжі: з труднощами проходить або не проходить тепла їжа, а холодна проходить.

Хворі поступово знаходять прийоми для полегшення проходження їжі в шлунок (ходьба, гімнастичні вправи, заковтування повітря і слини, прийом великої кількості теплої води і т. д.). При ахалазії кардії регургітація настає через кілька годин після прийому їжі, провокується нахилами тулуба вперед плі горизонтальним положенням тіла. Моторика стравоходу пригнічена, а сегментарні скорочення відсутні.

Регургітація в положенні лежачи і при сильному нахилі тулуба вперед обумовлена ​​механічним тиском вмісту стравоходу на глоткової-стравохідний (верхній стравохідний) сфінктер і його розтягуванням. Нічна регургітація пов'язана з деяким зниженням тонусу верхнього стравохідного сфінктера. Однак у більшості хворих болі виникають при переповненні стравоходу і зникають після відрижки або проходження їжі в шлунок. У частини хворих виникають напади спонтанних болів за грудиною за типом больових кризів.

Нерідкими ускладненнями ахалазії бувають повторні аспіраційні бронхопневмонії, абсцеси легенів, пневмосклероз. Особливо часто ці ускладнення зустрічаються у дітей.

Діагностика. Рентгенологічно при ахалазії кардії термінальний відділ стравоходу зазвичай має заокруглену форму, його звужена частина нерідко розташовується ексцентрично, характерний симптом нависання стінки стравоходу над звуженням. Холінолітики на кардіо не діють, а початок спорожнення стравоходу залежить від висоти стовпа барієвої суспензії і настає при підвищенні гідростатичного тиску (позитивна проба Хурста).

При езофагоскопії виявляють потовщені складки слизової оболонки, ділянки гіперемії, ерозії, виразки. Як правило, кінець езофагоскопа вдається провести через звужену ділянку, що підтверджує переважно функціональний характер змін. Слизова оболонка в місці звуження частіше за все не змінена.

Езофаготонокімографія є основним методом ранньої діагностики ахалазії, так як порушення скорочувальної здатності стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера виникають значно раніше клінічних симптомів захворювання. Дослідження проводять багатоканальним зондом з гумовими балончиками або «відкритими» катетерами, реєструючими скорочення стравоходу і зміни внутрішньостравохідного тиску. У нормі після акту ковтання по стравоходу поширюється перистальтическая хвиля, нижній стравохідний сфінктер у цей момент відкривається і тиск в стравоході падає. Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. При ахалазії кардії відсутня рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні і залишається без змін внутріпросвстное тиск.

У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу ахалазії використовують фармакологічні проби. Нітрогліцерин, амилнитрит у хворих з порушеннями моторики стравоходу знижують тонус м'язової оболонки стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера, що полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок. Введення холінотропних лікарських препаратів (ацетилхоліну, карбахоліну) надає стимулюючу дію на м'язовий шар стравохідної стінки і на нижній стравохідний сфінктер. При кардіоезофагеального раку і органічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.

Лікування. Консервативну терапію при ахалазії застосовують тільки в початкових стадіях захворювання, а також використовують як доповнення до кардіоділатаціі і при підготовці хворих до оперативного лікування. Їжа повинна бути механічно і термічно щадною. Харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну.

Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтися застосуванням нітропрепаратів, гангліоблокаторів, антагоністів кальцію - ніфедипіну (Коринфар, або Фенігідину) та ін При езофагіті застосовують промивання стравоходу слабким розчином антисептичних засобів.

Про

Рис.1. Пневматичний кардіоділататор

сновним методом лікування ахалазії є кардіоділатаціі за допомогою балонного пневматичної кардіоділататора (рис.1). Вона полягає в насильницькому розтягуванні звуженої ділянки стравоходу. Кардіоділатаціі можна проводити в будь-якій стадії захворювання. Протипоказаннями до її застосування є портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.

Пневматичний кардіоділататор складається з рентгеноконтрастной гумової трубки-зонда, на кінці якого укріплений гантелевідной форми балон. Тиск в балоні створюють грушею і контролюють манометром. На початку лікування застосовують розширювачі меншого розміру і створюють у них тиск 180-200 мм рт. ст., в подальшому застосовують балони більшого діаметру і поступово збільшують в них тиск до 300-320 мм рт. ст. Тривалість процедури розтягування стравоходу складає 30-60 с, проміжок між сесіями - 2-4 дні. Останнім часом застосовують дилатацію протягом 2 днів, повторюючи цю процедуру 5-6 разів. Рецидив спостерігається у 10% хворих. Зазвичай під час розтягування хворі відчувають помірний біль за грудиною і в подложечной області. Після процедури хворим призначають постільний режим і голод на 2-3 годин до зникнення болю.

Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1) неможливість проведення кардіоділатаціі (особливо у дітей), 2) відсутність терапевтичного ефекту від повторних курсів кардіоділатаціі; 3) рано діагностовані розриви стравоходу, що виникають під час кардіоділатаціі; 4) амотільная форма (III-IV стадія по Б. В. Петровському), 5) підозра на рак стравоходу. Хірургічного лікування підлягають 10-15% хворих ахалазії.

В даний час застосовують внеслізістой кардіоміотомію, тобто екстрамукозную кардіотомію Геллера з абдомінального доступу: на зонді поздовжньо розсікають м'язову оболонку термінального відділу стравоходу протягом 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплікація за Ніссеном для попередження розвитку пептического езофагіту. У 90% хворих результати операції хороші.

Кардіоспазм

Вважається, що при кардіоспазм уражається парасимпатический відділ вегетативної нервової системи, в основному інтрамуральний апарат-ауербаховому сплетіння, а також волокна блукаючого нерва. У результаті поразки нервово-рефлекторної дуги порушується рефлекс розкриття кардії. Необхідно зазначити, що порушення рефлексу розкриття кардії та порушення моторики стравоходу - два процеси, що протікають одночасно.

Клініка кардіоспазм вельми характерна .. Початок кардіоспазм частіше раптове, тоді як при ахалазії крдіі хворі частіше відзначають поступовий розвиток хвороби. Нерідко в анамнезі є вказівка ​​на зв'язок появи симптомів з психічною травмою або важкими переживаннями. Зазвичай хворі скаржаться на дисфагію, як правило, довго існуючу. У початкових стадіях кардіоспазм дисфагія має інтермітуючого характер, тобто періодично проходить повністю і виникає знову під впливом різних емоційних навантажень і стресів. Іноді дисфагія носить парадоксальний характер, тобто не проходить рідина і добре проходить тверда їжа. Нерідко, для того щоб подолати непрохідність, хворі змушені запивати їжу водою і вдаватися до повторних ковтальним рухам. Зазвичай дисфагія посилюється при хвилюванні. Дуже часті скарги на регургитацию неперетравленої їжі. Регургітація в нічний час може призводити до аспірації вмісту стравоходу в дихальні шляхи з розвитком бронхіту та пневмонії. Багато хворих скаржаться на болі після їжі, які носять розпираючий характер і «віддають» у спину. Більш гострими бувають болю натщесерце, що пов'язано з сегментарними спазмами стравоходу.

Діагностика. Характерними рентгенологічними ознаками кардіоспазм служать розширення в тій чи іншій мірі стравоходу і наявність «вузького сегменту» в галузі фізіологічної кардії. Стінки стравоходу, в тому числі у звуженій частині, зберігають еластичність. При наявності езофагіту складки слізітой оболонки в супрастенотіческое відділі грубі, зернисті, при виразці мають плямистий характер. Періодично при певному стовпі барію відбуваються не пов'язані актом ковтання розкриття кардії і спорожнення стравоходу. Кардія в цей час є досить широкою зі збереженими складками слизової оболонки. Це ще раз говорить про те, що звуження в області кардії носить функціональний характер. Якщо в області кардії визначається органічне звуження, то це вказує на наявність іншої патології: пухлини стравоходу, пептичній стриктури і т. д. Для диференціальної діагностики функціональних та органічних звужень доцільно використовувати пробу з нітрогліцерином.

При найменшому сумніві в діагнозі, а також у разі, коли при рентгенологічному дослідженні підозрюється наявність пухлини в поєднанні з кардіоспазм, показана езофагоскопія. Якщо інструментом вдається дійти до vestibulum gastroesophageale (а це при S-образному стравоході не завжди легко) і пройти через Кардена в шлунок, стає ясно, що мова йде про кардіоспазм. При езофагоманометріі кардіоспазм характеризується високим градієнтом стравохідно-шлункового тиску більше 20 мм рт.ст. Також характерно парадоксальне підвищення тиску на ковток.

Лікування. Основним методом лікування кардіоспазм є розширення фізіологічної кардії пневматичним кардіоділататором. При цьому повторними дилатації вдається викликати парез vfstibulum gastroesophageale і таким чином зменшити градієнт тиску в області кардії і відновити пасивний пасаж їжі. Дилатація металевим розширювачем Штарка дуже небезпечна і в даний час застосовується рідко.

Найтяжчим ускладненням дилатацій є розрив стравоходу, який трапляється приблизно у 0,5-1% хворих. Такого хворого треба негайно оперувати, вшити розрив стравоходу дворядним швом і прикрити лінію шва клаптем діафрагми на ніжці по Петровському або дном шлунка.

У тих випадках, коли рецидив захворювання настає дуже швидко і повторення дилатацій не призводить до стійкого позитивного результату, а також у разі неможливості провести дилататор слід вдатися до оперативного втручання. Багато раніше широко застосовувалися операції (анастомози стравоходу зі шлунком за методом Гейровского та ін) в даний час залишені через часті рецидивів і нерідко розвивається після операції важкого рефлюкс-езофагіту.

Найкращі результати дають дві операції - кардіопластіка діафрагмовим клаптем по Петровському і кардіопластіка дном шлунка, хоча і ці втручання також не вільні від ускладнень.

До

Рис.2 Операція крдіопластікі діафрагмовим клаптем за Б. В. Петровському

ардіопластіку діафрагмовим клаптем по Петровському виконують з лівостороннього трансторакальних доступу. З купола діафрагми викроюють прямокутний клапоть на ніжці, не розсікаючи стравохідного отвору діафрагми. На передній поверхні стравоходу і кардії роблять Т-подібний розріз м'язового шару до підслизової оболонки. Поперечний розріз проходить по передній півкола на 6-7 см вище кардії. Вертикальний розріз повинен бути продовжений на кардіальний відділ шлунка (рис. 2). Потім м'язовий шар стравоходу і серозно-м'язовий шлунка отслаивают в сторони, кардіо розширюють пальцем, Вворачивая стінку шлунка у просвіт стравоходу. У дефект, що утворився м'язів вшивають підготовлений клапоть діафрагми. Отвір діафрагми, що утворилося після викроювання клаптя, вшивають.

Кардіопластіка дном шлунка. Проводять торакотомія в сьомому міжребер'ї зліва. Як і при попередній операції, мобілізують стравохід і виробляють міокардіотомію. Дно шлунка підшивають до країв утворився дефекту в м'язовій оболонці стравоходу. Для попередження розвитку рефлюкс-езофагіту слід огорнути дном шлунка не менше 2 / 3 окружності стравоходу. Шлунок підшивають до стравоходу окремими шовковими швами. З ускладнень під час оперативного втручання слід зазначити можливість поранення слизової оболонки під час міотомів. У таких випадках слизову оболонку зашивають і закінчують операцію як зазвичай.

Езофагоспазм

Езофагоспазм - захворювання стравоходу, обумовлене спастичними скороченнями його стінки при нормальній функції нижнього стравохідного сфінктера. У ряду хворих езофагоспазм обумовлений вісцеро-вісцеральними рефлексами і поєднується з іншими захворюваннями.

Клініка. При первинному дифузному езофагоспазме дисфагія перманентна, іноді має парадоксальний характер: тверда і груба їжа проходить безперешкодно, а рідка і напіврідка, навпаки, може затримуватися. До непрямих ознак належать підвищена салівація, швидке зниження маси тіла хворого, наростаюча слабкість і анемія. Інтермітуючої болі за грудиною, що не мають визначеної взаємозв'язку з їжею та зникаючі надовго в періоди ремісії, відрізняють клінічний перебіг дифузного езофагоспазма від кардіоспазм і ахалазії кардії.

Діагностика. При рентгенологічному дослідженні стравохід має деформацію у вигляді чоток, псевдодівертікулов, штопора; діаметр його вище і нижче звужень не змінений, стінки еластичні, складки слизової оболонки поздовжні, перистальтика нерівномірна і нерегулярна. При повторних рентгенологічних дослідженнях зазвичай зберігається один і той же тип порушення перистальтики.

Езофагоскопія має значення тільки для виключення органічних захворювань стравоходу, часто вона буває утруднена через сильні загрудинний болів, що виникають під час дослідження.

Езофаготонокімографія виявляє спастичні скорочення стравоходу у вигляді хвиль різної форми і амплітуди, одночасно реєструють і перистальтичні скорочення. Визначають постійне рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Фармакологічна проба з ацетілхолііом і карбахоліном негативна.

Перебіг захворювання тривалий, дисфагія то посилюється, то зникає майже безслідно. При вторинному (рефлекторному) езофагоспазме симптоми звичайно проходять при лікуванні основного захворювання. Працездатність, як правило, не порушена.

Лікування. При консервативному лікуванні езофагоспазма призначають щадну дієту, препарати нітрогрупи, спазмолітичні та седативні засоби, вітаміни. При відсутності позитивного ефекту від консервативної терапії проводять хірургічне лікування - виробляють езофагоміотомію (за типом кардіоміотоміі Геллера) до рівня дуги аорти. Результати, як правило, незначні.

На відміну від кардіоспазм і ахалазії кардії при первинному дифузному езофагоспазме дисфагія не ліквідується пневмокардіоділатаціямі, які в кращому разі не зменшують, а в ряді випадків навіть поглиблюють її. Ефективним методом є тільки комплекс терапевтичних заходів, що включає:

- Спазмолітичні препарати - галідор по 0.05 г 3-4 рази на день, но-шпу - по 0.04 г 3-4 рази на день, 2% розчин папаверину по 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на день, 0,2% розчин платифіліну по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово;

- Нейролептики та транквілізатори - еглоніл по 100 мг внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 7-10 днів, настоянка пустирника - по 1 столовій ложці 4 рази на день;

- Вітаміни В ₆ (5% розчин по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово) і В ₁₂ (0,01% розчин але 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово);

- Иглорефлексотерапию з впливом на точки загального і місцевого впливу - 7-10 процедур на курс.

Дивертикул стравоходу

Найбільш часто зустрічаються дивертикули грудного відділу стравоходу-біфуркаційні, дещо рідше - ценкеровський. Серед хворих значно переважають чоловіки. У більшості випадків патологія зустрічається в зрілому віці - від 40 до 60 років.

По механізму виникнення розрізняють пульсіонние, тракційні і змішані дивертикули. У дійсності нерідко дивертикул, що утворився спочатку як тракційний (наслідок операції, запального процесу), потім розвивається за пульсіонному механізму (до прогресування випинання призводить підвищення внутрішньостравохідного тиску).

Фарінгоезофагеальние (ценкеровський) дивертикули своїм гирлом розташовуються на задній стінці глотки на рівні перстневидного хряща (рис.3), де є область (трикутник Лаймера-Геккермана), не прикрита м'язами. Підвищення тиску в глотці і області «рота» стравоходу і дискоординация роботи м'язів можуть призвести до формування дивертикула значних розмірів.

Б іфуркаціонние дивертикули розташовуються переважно на передній або переднеправой стінці стравоходу і не бувають настільки великих розмірів, як ценкеровський (рис.3). Запальні процеси в лімфатичних вузлах та інших утвореннях середостіння призводять до розвитку спайкового процесу, рубцюванню і витягування стінки стравоходу. Такий механізм утворення дивертикулів підтверджують операційні спостереження, при яких завжди знаходять щільні зрощення дивертикула з лімфатичними вузлами, трахеєю, бронхом. У подальшому до тракционной механізму може приєднатися пульсіонний.

Епіфренальние дивертикули зазвичай розташовуються на передній або правої стінці стравоходу в нижній третині його і можуть досягати значних розмірів (рис.3). Ці дивертикули є пульсіоннимі. Основну роль у їхньому утворенні відіграє вроджена слабкість стінки стравоходу в цій області.

Р

Рис.3. Локалізація дивертикулів стравоходу.

1 - фарінгоезофагеальние; 2 - біфуркаційні, 3 - епіфренальние.

елаксаціонние (функціональні) дивертикули є наслідком порушеною іннервації стравоходу і являють собою обмежені випинання стінки при підвищенні тиску в просвіті стравоходу (у процесі ковтки). При розслабленні стравоходу вони зникають.

Спайкові дивертикули мають тракційні походження, пов'язані з запальними процесами в середостінні. Вони також зазвичай виявляються під час перистальтичні діяльності стравоходу і зникають у спокої.

Клініка. Ценкеровський дивертикул у початковій стадії може виявлятися тільки невизначеним «дискомфортом» (певна незручність при ковтанні, періодично «дряпання» в області глотки). При збільшенні розмірів мішка симптоматика стає багатшою. Внаслідок попадання їжі в дивертикул та здавлення стравоходу з'являється дисфагія, яка полегшується після спорожнення дивертикула. Після їжі, особливо в положенні лежачи, спостерігається регургітація неперетравлених харчових мас з дивертикула; у хворих з'являється неприємний запах з рота. Регургітація під час сну харчових мас і слизу призводить до розвитку легеневих ускладнень. З інших ускладнень дивертикула заслуговують згадки виразки і перфорації стравоходу, кровотечі; в окремих випадках розвивається рак. При великих ценкеровський дивертикулах в області шиї може бути видна еластична пухлина, яка при натисканні на шию може зникати, тому що настає випорожнення мішка.

Біфуркаційні дивертикули, особливо невеликі з широкою шийкою, протікають безсимптомно, найчастіше будучи випадкової рентгенологічної знахідкою. Основними симптомами при дивертикулах біфуркаційних відділу стравоходу служать різної вираженості дисфагія, загрудінні болю або болю в спині. Дисфагія при невеликих дивертикулах залежить від сегментарного езофагіту в області шийки і спазму стравоходу. Болі можуть бути викликані як дивертикулитом і перідівертікулітом, так до сегментарним езофагітом.

Епіфренальние дивертикули при невеликих розмірах і широкої шийці можуть протікати безсимптомно. При значних розмірах дивертикула і виникненні дівертікуліта хворі скаржаться на дисфагію, зригування, загрудінні болю, тяжкість за грудиною після їжі. У ряді випадків болю нагадують болю при стенокардії. У деяких випадках клінічна картина дуже схожа з такою при кардіоспазм або грижі стравохідного отвору. Діагностика в даному випадку ускладнюється тим, що епіфренальний дивертикул нерідко поєднується з цими захворюваннями (до 20% випадків).

Діагностика. У розпізнаванні дивертикулів рентгенологічне дослідження відіграє основну роль. Показано ретельне, багатоосьові дослідження у різних положеннях хворого. Завдання полягає не тільки в тому, щоб виявити дивертикул, але і точно локалізувати його, визначити, на якій стінці він розташований, яка шийка (вузька, широка), що тривало затримується барієва суспензія, чи є порушення прохідності стравоходу і явища супутнього езофагіту. Необхідно ретельно обстежити стінки дивертикула, так як можливий розвиток в ньому поліпа і раку. Слід пам'ятати про можливість формування езофагомедіастінальних і езофагореспіраторних свищів.

Ендоскопічне дослідження показане при підозрі на свищ, рак або поліп, для уточнення ролі дивертикула як можливого джерела кровотечі і в ряді випадків для встановлення показань до хірургічного лікування в плані виявлення дівертікуліта і виразок дивертикула. Деяку допомогу в діагностиці може надати езофагоманометрія, при якій в області дивертикула визначається зниження тиску спокою. У разі сегментарного езофагіту у відповідь на ковток тут може бути зафіксований спазм стравоходу.

Лікування. Консервативне лікування показано при невеликих швидко спорожняються дивертикулах без явищ дівертікуліта, при мізерній клінічній картині. Лікування повинне бути спрямоване на зменшення можливості розвитку дівертікуліта (або ліквідації його в тих випадках, коли хворому протипоказано оперативне лікування). Перед кожним прийомом їжі рекомендується вживати ложку рослинної олії. Їжа не повинна бути надмірно гарячої або холодної. Слід уникати гострої їжі та спиртних напоїв. Їжу необхідно ретельно розжовувати. У деяких випадках доцільно на час призначити хворому напіврідку дієту. Після їжі слід випивати декілька ковтків води для механічного очищення дивертикула. У випадках поєднання дивертикула з грижею стравохідного отвору діафрагми призначають лікування, спрямоване на боротьбу з рефлюкс-езофагітом.

Хірургічне лікування показане при ускладненнях дивертикула стравоходу (дивертикуліт, виразка, свищі, кровотеча, рак та ін.) При фарінгоезофагеальном дивертикулі в даний час виконують тільки дівертікулектомію з шийного доступу як найбільш радикальне втручання при цьому захворюванні.

При біфуркаційних і епіфрекальних дивертикулах виробляють дівертікулектомію або інвагінацію дивертикула. Дівертікулектомію виконують з правостороннього торакального доступу. Уточнюють область локалізації дивертикула і розсікають медіастінальну плевру. Стравохід виділяють лише настільки, щоб можна було виконати операцію. Брати його на держалку в більшості випадків немає необхідності. Дивертикул виділяють з оточуючих тканин до шийки і січуть. Отвір у стравоході вшивають, накладають окремі шви на медіастінальую плевру. Якщо м'язова оболонка стравоходу виражена слабо, то потрібно пластичне укриття швів, яке краще всього зробити клаптем діафрагми. Інвагінація дивертикула частіше дає рецидиви і тому застосовується лише при невеликих дивертикулах, головним чином при поєднаних операціях (наприклад, при наявності епіфренального дивертикула і грижі стравохідного отвору).

УРОДЖЕНА МЕМБРАНА ДІАФРАГМА СТРАВОХОДУ

Діафрагма складається із сполучної тканини, покритої ороговевающим епітелієм. У цій діафрагмі часто є отвори, через які може проникати їжа. Локалізується майже завжди у верхньому відділі стравоходу, набагато рідше - в середньому відділі.

Клініка:

Основним клінічним проявом є дисфагія, яка виникає при введенні в раціон дитини твердої їжі. При значних отворах в мембрані їжа може потрапляти у шлунок. Такі пацієнти як правило ретельно все пережовують, чим запобігають застрягання їжі в стравоході. Мембрана під дією залишків їжі часто запалюється

Діагностика:

• Клінічні прояви

• Контрастне дослідження стравоходу

Лікування:

Поступове розширення стравоходу зондами різного діаметру. При діафрагмі повністю перекриває просвіт необхідно видалення її під ендоскопічним контролем.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СТРАВОХОДУ

Пухлини по відношенню до стінки стравоходу можуть бути внутріпросветние (поліпоподібні) і внутрістінкова (інтрамуральним). Внутріпросветние пухлини розташовуються частіше в проксимальному або в дистальному відділі стравоходу, внутрістінкова - в нижніх двох третинах його.

Клініка. Найбільш частим симптомом є повільно наростаюча протягом багатьох років дисфагія. При інтрамуральних пухлинах, циркулярно охоплюють стравохід, дисфагія може мати постійний характер, іноді хворі відзначають біль, відчуття тиску або переповнення за грудиною. При пухлинах шийного відділу стравоходу може виникати регургітація пухлини з розвитком асфіксії. Внаслідок здавлення пухлиною органів середостіння можуть виникати кашель, задишка, ціаноз і ін розлади.

При поліпі невеликих розмірів клінічні прояви можуть бути дуже мізерні чи відсутні. Проте при локалізації навіть невеликих поліпів в області шийного відділу стравоходу (поблизу «рота» стравоходу) або на рівні кардії порівняно рано можуть з'явитися такі симптоми, як дисфагія і порушення акту ковтання. Поліпи стравоходу можуть існувати тривалий час (роками), іноді досягаючи гігантських розмірів. У той же час у значної частини хворих вони можуть багато років істотно не зміняться. Якщо систематизувати всі клінічні прояви, властиві доброякісних пухлин стравоходу, то їх можна розділити на дві групи: симптоми, які залежать від ураження стравоходу, і симптоми, притаманні медіастинальних пухлин. Найбільш важливим і часто зустрічається симптомом першої групи є дисфагія. Частіше вона спостерігається при внутріпросветние пухлинах, особливо великих розмірів і на довгій ніжці. У таких хворих несподівано може настати повна непрохідність стравоходу. Дисфагія при доброякісних пухлинах частіше буває інтермітуючим, з повільним прогресуванням. Проте при великих, особливо циркулярно охоплюють стравохід інтрамуральних пухлинах вона може бути постійною. Болі різної інтенсивності спостерігаються нерідко і локалізуються за грудиною, у спині або в епігастрії. Вони виникають частіше при прийомі їжі і майже ніколи не бувають інтенсивними. Болі після їжі, які іноді спостерігаються у подібних хворих, залежать швидше від супутніх захворювань (грижа стравохідного отвору діафрагми та ін), ніж від самої пухлини. Кровотечі і анемія обумовлені травматизацією поліпів через їхню надмірну рухливості, при інтрамуральних пухлинах-пошкодженням розтягнутій і анемізірованной слизової оболонки стравоходу над пухлиною, а іноді (у випадках поєднання пухлини з грижею стравохідного отвору діафрагми) - з езофагітом. При пухлини на ніжці, розташованої в шийному відділі стравоходу, може спостерігатися регургітація її, яка може призвести до асфіксії.

Симптоми, притаманні медіастинальних пухлин, є наслідком здавлення органів середостіння (задишка, кашель, серцебиття, ціаноз, аритмія та ін.) Ці симптоми зустрічаються частіше при великих інтрамуральних пухлинах, розташованих у біфуркаційних відділі стравоходу, де вони можуть здавлювати лівий головний бронх і лівий блукаючий нерв.

Діагностика. Основним методом діагностики доброякісних пухлин стравоходу є рентгенологічне дослідження. Характерні такі рентгенологічні ознаки: чітко окреслений дефект наповнення овальної форми на одній зі стінок стравоходу, збережений рельєф слизової оболонки і еластичність стінок стравоходу в області дефекту, що виявляються в косому положенні чіткий кут між стінкою стравоходу і краєм пухлини (симптом «козирка»). Складки слизової оболонки стравоходу над пухлиною часто виглядають сплощеними, але на відміну від раку ніколи не обриваються в області дефекту наповнення, а огинають його. Стравохід в області пухлини може бути помірно розширений, але затримки барію, як правило, не буває, що пояснюється збереглася еластичністю стінок стравоходу. Кільцеподібні та підковоподібні пухлини можуть іноді викликати циркулярний звуження просвіту стравоходу, але і тоді складки слизової оболонки добре простежуються.

При диференційній діагностиці доброякісних пухлин і кіст стравоходу важливо враховувати функціональні ознаки, які краще всього виявляються при рентгенотелевізійної кінематографії. Кіста змінює свою форму в різні фази дихання. Як і лейоміома, кіста при ковтанні зміщується зі стінкою стравоходу догори. Уточненню діагнозу доброякісного новоутворення стравоходу і визначення протяжності ураження можуть сприяти пневмомедіастинум, роздування стравоходу повітрям і томографія.

Основним рентгенологічним ознакою поліпа стравоходу є дефект наповнення з чіткими, частіше округлої форми контурами, розташованими центрально. Іноді дефект наповнення має пористу структуру. Контрастна маса як би обтікає внутріпросветние освіту. При поліпах на широкій основі рентгенологічна картина дуже схожа з картиною екзофітної ракової пухлини.

Езофагоскопія повинна проводитися всім хворим, у яких запідозрена доброякісна пухлина. Вона необхідна для уточнення характеру доброякісного новоутворення і виключення малігнізації, дозволяє чітко визначити її протяжність, ретельно оглянути слизову оболонку стравоходу та виявити патологію, яка могла залишитися непоміченою при рентгенологічному дослідженні. Внутріпросветние пухлини мають вигляд кольорової капусти. Колір їх, як правило, такий же, як і навколишнього слизової оболонки стравоходу. Нерідко визначається округлої або витягнутої форми освіту, іноді горбисте, покрите, як правило, зміненою слизовою оболонкою. Ендоскопія дозволяє оглянути ніжку і підстава поліпа і переконатися у відсутності ригідності стінок стравоходу. При поліпах, особливо у вигляді кольорової капусти, показана біопсія.

При інтрамуральних пухлинах відзначається виразне випинання слизової оболонки, яка в цій області буває згладжена, звичайного забарвлення або блідо. Іноді при локальному езофагіті відзначаються помірна набряклість і почервоніння. Як правило, навіть при циркулярних пухлинах вдається пройти інструментом нижче і оглянути стравохід до кардії.

Лікування. Діагноз поліпа стравоходу служить показанням до операції його видалення з-за небезпеки таких ускладнень, як малігнізація і кровотеча. Малігнізація поліпів (навіть невеликих розмірів) спостерігається нерідко. Хірургічне втручання показане також при інтрамуральних пухлинах зважаючи на можливі ускладнень - малігнізації, здавлення навколишніх органів, а при кістах-их нагноєння і перфорації. Виняток можуть скласти лише невеликі інтрамуральні пухлини, коли є повна впевненість у доброякісному їхньому характері і коли хірургічне лікування становить значний ризик у зв'язку з супутніми захворюваннями. У таких випадках показано динамічне спостереження.

Оперативне втручання при поліпах і інтрамуральних пухлинах різному. При поліпах невеликих розмірів на тонкій довгій ніжці можна видалити пухлину через езофагоскопа спеціальної петлею з коагуляцією ніжки для попередження кровотечі. Поліпи на широкій основі січуть з подальшим зміцненням лінії шва клаптем діафрагми на ніжці. Основним принципом хірургічного лікування доброякісних інтрамуральних пухлин і кіст стравоходу є застосування органозберігаючих операцій, тобто їх енуклеації. Пухлина майже завжди видаляють без пошкодження слизової оболонки стравоходу. У разі випадкового пошкодження слизової оболонки розрив необхідно вшити дворядними швами. Віддалені результати операцій хороші.

РАК СТРАВОХОДУ

Рак стравоходу є однією з найбільш частих локалізацій раку. З віком частота захворювання на рак стравоходу збільшується; найбільш часто ним хворіють люди старше 60 років. У чоловіків рак стравоходу спостерігається в 2 - 3 рази частіше, ніж у жінок.

Розрізняють три основні форми раку стравоходу: виразковий (блюдцеобразние), вузловій (грибоподібний, бородавчастої-папілломатознимі) і інфільтруючий (скіррозний) рак.

Виразковий рак-найбільш злоякісна форма раку стравоходу. Спочатку в слизовій оболонці стравоходу утворюється вузлик, який досить швидко піддається виразки. Формується виразка з щільними виступаючими подритимі краями. Виразка має овальну форму, поширюється по довжині стравоходу, проростає його стінку, поширюючись потім на навколишні органи. Пухлина досить рано дає метастази. Вузловий рак часто має вигляд кольорової капусти і, розростаючись, обтурирует просвіт стравоходу, досить рано приводячи до дисфагії. При розпаді пухлина мало чим відрізняється від виразкової форми. Досить часто причиною неоперабельності такої пухлини є проростання трахеї або аорти. Інфільтруючий рак розвивається в підслизовому шарі, циркулярно охоплюючи стравохід. Розростаючись, пухлина захоплює всі шари стінки стравоходу, обтурирует його просвіт. Надалі пухлина із'язвляется, навколо неї розвивається перифокальне запалення.

Приблизно в 40-50% випадків раку стравоходу виникають метастази. Як правило, вони поширюються лімфогенно. Розрізняють чотири стадії раку стравоходу: I стадія-пухлина розташовується в межах слизової оболонки стравоходу, метастазів немає, 11 стадія-пухлина проростає більш глибокі шари стінки стравоходу, але не всю цілком, часто є одиночні метастази в найближчі лімфатичні вузли; III стадія-пухлина проростає всі шари стінки стравоходу, нерідко спаяна з оточуючими органами, але не проростає їх, часто є регіонарні метастази; IV стадія-віддалені метастази або проростання пухлиною життєво важливих органів.

Клініка. У клінічній картині раку стравоходу можна виділити дві групи симптомів-місцеві, залежні від ураження стінок стравоходу і навколишніх органів, і загальні. У більшості випадків першим симптомом раку стравоходу є дисфагія. Однак, хоча дисфагія у більшості хворих і є першим симптомом,-це по суті пізній симптом. Тільки у деяких хворих він може бути дійсно ранньою ознакою захворювання, коли пухлина невеликих розмірів розташовується на одній зі стінок стравоходу і дисфагія залежить не від звуження просвіту пухлиною, а від спазму стравоходу через місцевого езофагіту. У ряді випадків при ретельному розпиті вдається з'ясувати, що у хворого в минулому вже були епізоди дисфагії (він відзначає, що як би «подавився» шматком їжі). Зазвичай це пов'язується з квапливої ​​їжею і незабаром забувається. Лише повторення дисфагії змушує хворого фіксувати увагу на цьому факті і звернутися до лікаря. У літніх людей дисфагія може тривалий час проявлятися лише епізодично.

Для раку стравоходу характерне прогресуюче наростання непрохідності стравоходу, яке в одних хворих розвивається швидко, в інших-повільно. Спочатку застряє груба, погано пережована їжа. Надалі перестає проходити навіть добре прожувати їжа і хворі змушені приймати напіврідку і рідку їжу. Спостерігаються іноді періоди поліпшення прохідності їжі після періоду стійкої дисфагії зазвичай пов'язані з розпадом пухлини.

При розташуванні пухлини в шийному відділі стравоходу хворі зазвичай спочатку скаржаться на відчуття стороннього тіла, дряпання, печіння, і лише пізніше з'являється дисфагія. Проростання пухлини в область верхнього гортанного нерва може призвести до розладу акту ковтання при збереженій ще прохідності стравоходу. При раку кардії з переходом на стравохід дисфагія нерідко з'являється пізно, вже при значному поширенні пухлини. Нерідко хворі вказують область застрявання їжі значно вище, ніж насправді. Так, при раку кардії з переходом на стравохід нерідкі скарги хворих на почуття затримки їжі в області шийного відділу стравоходу.

Болі при раку стравоходу від слабовиражених, що межують з визначенням «неприємних відчуттів», до дуже сильних нерідко спостерігаються при ковтанні їжі. Поза їжі їх може і не бути. При кардіальному раку можуть мати місце болю язвенноподобной характеру, наступаючі після їжі.

Посилене слиновиділення, яке зустрічається при раку стравоходу, нерідко спостерігається і при стенозах іншої етіології. Стравохідна блювота і зригування свідчать про значне стенозировании просвіту стравоходу і залежать від скупчення їжі над звуженням. При повільному розвитку пухлини стравохід над стриктурою може значно розширюватися, іноді досягаючи таких же розмірів, як при кардіоспазм III стадії. Відрижка тривалий час може бути єдиним симптомом раку кардії і залежить від інфільтрації стінок фізіологічної кардії.

Захриплість з'являється при ураженні поворотного нерва і вказує на занедбаність захворювання. Такі загальні симптоми, як зниження маси тіла, слабкість, зниження працездатності, емоційна пригніченість та ін, є наслідком інтоксикації і не можуть бути опорними моментами для раннього розпізнавання захворювання.

Діагностика. Основна роль в діагностиці раку стравоходу належить рентгенологічному методу дослідження. При початкових стадіях раку визначається дефект наповнення на обмеженій ділянці стравоходу, на одній з його стінок. Це найбільш важкі випадки діагностики, в яких велику допомогу може надати ретгенокінематографія, бо покадрова розшифровка рентгенофільма дозволяє виявити мінімальні зміни стінки стравоходу. Відмітною ознакою раку навіть в ранніх стадіях є втрата еластичності (ригідність) стінки стравоходу в області розташування пухлини. Якщо пухлина локалізується на одній зі стінок стравоходу, то просвіт їх у цій галузі буває навіть дещо розширено. Звуження просвіту настає при циркулярному зростанні пухлини. При поширених пухлинах характерними симптомами раку є обрив складок слизової в ділянці патологічного процесу, нерівність і зазубринки контурів. При блюдцеобразние карциномах визначається дефект наповнення у вигляді овалу, витягнутого по довжині стравоходу, нерідко з виразкою в центрі. Для уточнення поширеності пухлини на сусідні органи застосовують рентгенологічне дослідження в умовах пневмомеднастінума. При необхідності роблять томограми в прямій і сагітальній проекціях. Певну допомогу в діагностиці може надати радіоізотопне дослідження з ³² Р. При цьому в області злоякісної пухлини відбувається значна концентрація ізотопу, в ¹ 1 / ₂ - 3 ¹ / ₂ рази перевищує нормальну.

Езофагоскопія показана в усіх випадках підозри на рак стравоходу. Завдання дослідження полягає в тому, щоб не тільки візуально підтвердити діагноз раку стравоходу, але й отримати гістологічне підтвердження діагнозу, яке абсолютно необхідно, особливо при проведенні передопераційної променевої терапії. Початкові форми раку стравоходу можуть виглядати, як щільний білястий горбок або, при підслизовому раку - як ригідний ділянку, що виявляється при натисканні на стінку кінцем інструменту. При подальшому прогресуванні екзофітної пухлини видно білуваті або рожеві маси, нерідко мають вигляд кольорової капусти.

При виразкових і скіррозних формах раку стравоходу, коли над пухлиною є виражене запалення слизової оболонки, при езофагоскопії не завжди вдається побачити саму пухлину і прицільно взяти шматочок її для гістологічного дослідження. При невдачі біопсію слід повторити. При ендоскопії обов'язково треба зробити цитологічне дослідження вмісту стравоходу і мазків з області пухлини. Цитологічне дослідження у поєднанні з біопсією дозволяє в більшості випадків вже при першому дослідженні підтвердити або відкинути діагноз раку.

Лікування раку стравоходу в значній мірі залежить від локалізації пухлини. Так, рак шийного і верхнегрудного відділів стравоходу, розташований вище дуги аорти, протікає надзвичайно несприятливо - рано проростає навколишні органи і рано дає метастази. Незадовільні результати операцій змусили хірургів відмовитися від резекції стравоходу у цих хворих на користь променевої терапії. Зрозуміло, що при ранніх стадіях раку цих відділів стравоходу можна й потрібно виконувати радикальну операцію.

В даний час радикального хірургічного втручання, як правило, передує передопераційна променева терапія на бетатрон або телегаммаустановке в дозі 3000-3500 радий. Опроміненню піддають не лише пухлину, а й можливі шляхи метастазування. Передопераційна променева терапія переслідує завдання максимально придушити основне вогнище ураження і можливі осередки метастазування з метою більш абластичності виконання операції.

У ряді випадків променева терапія дозволяє перевести пухлина з сумнівно резектабельних в резектабельних. При раку середньогрудного відділу стравоходу, як правило, виконують екстирпацію стравоходу по Добромислова-Тереку. В окремих випадках, у міцних молодих людей допустима одномоментна операція типу Суїта з накладенням високого стравохідно-шлункового анастомозу. При раку нижнегрудного відділу стравоходу виконують резекцію стравоходу і накладають стравохідно-желудоч-ний анастомоз.

П ослеопераціонная летальність при одномоментних операціях дуже висока і досягає 30%. В даний час при раку середньо-грудного відділу більшість хірургів схиляються на користь двухмоментно операції: спочатку екстирпація стравоходу по Добромислова - Тереку, а потім (через 3-6 міс), коли хворий досить зміцніє, - пластика стравоходу тонкою або тости кишкою. Пластику стравоходу в цьому випадку слід робити найбільш простим і безпечним способом, тобто предгрудінно.

Показання до операції. При вирішенні питання про оперативне лікування слід враховувати, що операція при раку стравоходу надзвичайно складна, травматична і, незважаючи на прогрес хірургії, анестезіології та реаніматології, супроводжується високою летальністю. Слід розрізняти два поняття - операбельність і резектабельних. Під операбельними розуміють можливість оперувати хворого. Неоперабельними хворі при раку стравоходу бувають з двох причин: 1) з-за поширеності вогнища ураження (віддалені метастази, езофаготрахеальний свищ і ін), 2) з-за загальних протипоказань до важкої операції (похилий вік хворих у поєднанні з «старезністю», серцево-легенева недостатність та ін.)

Р

Рис. 4. Операція Добромислова - Терека. Схема.

езектабельность - це можливість видалити пухлину. Можливість або неможливість видалення пухлини зазвичай стає зрозумілою тільки під час операції. Таким чином, хворий може бути цілком операбелен, але пухлина може виявитися нерезектабельний.

Паліативні резекції і операції. Слід виходити з концепції, що якщо пухлина при операції виявляється резектабельних, то хоча б ця операція по онкологічних міркувань і не вважалася радикальної (солітарні неудалімие метастази, необхідність залишення ділянки пухлинної тканини на будь-якому органі), потрібно вирішувати питання на користь резекції, бо така операція дозволяє, по-перше, позбавити хворого від дисфагії і, по-друге, провести в післяопераційному періоді повторний курс променевої терапії прицільно на область залишеної пухлинної тканини. Під час операції можна маркувати рентгеноконтрастних матеріалом (тантал та ін) вогнище ураження. Якщо загальний стан хворого дозволяє, при нерезектабельний пухлини, що супроводжується вираженою дисфагією, показано накладення обхідних стравохідно-шлункових або стравохідно-тонкокишковій сполучення. З цією ж метою може бути виконана реканалізація пухлини лавсановий протезом (ендопротезування).

Техніка ендопротезування. Після того, як при лапаро-або торакотомія встановлено, що радикальна операція нездійсненна, через пухлину проводять металевий провідник з пружиною на кінці. За цим провідникові бужіруют пухлина бужами зростаючих номерів. Потім, коли в пухлині пророблений достатньої ширини канал, на буж надягають порожню пластмасову трубку і проводять її з бужом по провіднику через пухлину. Трубка своїм розтрубом міцно «сідає» на пухлину. Буж і провідник витягають. Якщо неможливо виконати паліативну операцію цього типу, а у хворого виражена дисфагія, доцільно накласти гастростому. Найбільш герметична Гастростома по Вітцель.

Радикальні операції. Найбільш поширена радикальна операція розроблена В. Д. Добромислова (1900-1902) на трупах і в експерименті. У клініці ця операція вперше з успіхом виконана в 1913 р. Тереком. Вона полягає в екстирпації всього внутригрудного відділу стравоходу з накладенням езофагостомія на шиї і формуванням гастростоми (рис. 4).

Операцію Добромислова - Терека виконують з правостороннього трансторакальних доступу в п'ятому - шостому міжребер'ї. Борознять медіастінальну плевру від рівня діафрагми до куполу плеври. Перев'язують і перетинають непарну вену. Мобілізують і беруть на держалки стравохід вище і нижче пухлини (потягуючи за держалки, легше мобілізувати стравохід в області пухлини). При виділенні стравоходу з пухлиною широко видаляють клітковину і лімфатичні вузли заднього середостіння. Судини, що живлять стравохід, перев'язують і перетинають. Таким чином, поступово мобілізують весь грудний відділ стравоходу. Тупо виділяють стравохід на шиї. Стравохід перетинають в області кардії і занурюють кінець його в кісетний шов. Оральний відділ стравоходу за допомогою апарату УКЛ-40 перетинають у верхній третині у купола плеври. Резектованих відділ стравоходу з пухлиною видаляють (його не слід виводити на шию через небезпеку імплантаційних метастазів). На ушитий оральний відділ стравоходу надягають гумовий ковпачок, грудну порожнину зашивають із залишенням дренажів. Далі з додаткового розрізу на шиї виділяють оральний відділ стравоходу і формують езофагіті. Накладають гастростому по Вітцель.

При резекції стравоходу з накладенням стравохідно-шлункового соустя в післяопераційному періоді слід побоюватися розвитку недостатності швів стравохідно-шлункового анастомозу. При розвитку цього ускладнення плевральну порожнину дренують і проводять інтенсивну терапію. Інші можливі ускладнення-емпієма плеври, пневмонія, серцево-легенева недостатність, емболія легеневої артерії. П'ятирічний термін переживають 18-20% радикально оперованих хворих.

Після опікові стриктури стравоходу

Хімічний опік стравоходу

Хімічний опік стравоходу частіше за все є результатом випадкового або, рідше, з суїцидальної метою прийому кислот (частіше оцтова есенція) або лугів (частіше каустична сода).

Клініка при опіку стравоходу змінюється відповідно до розвитку патологічних змін у його стінці і може бути розділена на чотири періоди: 1) гострий, який триває до 2 тижнів. і патологоанатомічних характеризується некрозами в стінці стравоходу; 2) період уявного благополуччя тривалістю 2-3 тижні, коли відбувається відторгнення некротичних тканин; 3) період формування рубцевого звуження (з 3-4-го тижня), під час якого відбувається розвиток грануляцій, починаються процеси епітелізації і формування стриктури; 4) період сформувалася рубцевої стриктури (від 2 до 6 міс).

У гострому періоді, слідом за проковтуванням їдкої речовини, відзначаються різного ступеня явища шоку (клініка отруєння), а також болі, блювання, дисфагія, яка може бути різко вираженою через спазм стравоходу в області опіку, а потім і набряку слизової оболонки. При супутньому опіку гортані і голосових зв'язок може спостерігатися асфіксія. У разі тяжких некрозів у стінці стравоходу може розвинутися гнійний медіастиніт, при перфорації шлунка-перитоніт. Летальність у гострому періоді становить 4-10%.

Діагностика хімічних опіків стравоходу грунтується на анамнестичних даних та клініці.

Лікування. Основне завдання - почати лікувальні заходи як можна раніше. Протягом перших годин при опіку кислотами доцільно питво 2% розчину гідрокарбонату натрію, паленої магнезії, альмагеля, а при отруєнні лугами - 1-1,5% розчину оцту. Корисний також прийом молока, яєчних білків, активованого вугілля. Слід призначити анальгетики. Відразу ж після доставки хворого в стаціонар необхідно почати протишокові заходи. Таких хворих слід поміщати в реанімаційне відділення або хірургічний стаціонар, бо вони постійно мають потребу в спостереженні: може знадобитися накладення трахеостоми, а у разі перфорації стравоходу або шлунку - екстрене оперативне втручання. Необхідно налагодити внутрішньовенне введення білкових препаратів, кровозамінників і рідин з урахуванням водно-електролітного балансу. У цей період призначають рідку їжу-молоко, вершки, соки, сирі яйця, морозиво, вершкове масло. Перед кожною їжею потрібно приймати столову ложку рослинної олії чи риб'ячого жиру. З перших днів після опіку слід почати гормональну терапію (гідрокортизон, кортизон, преднізолон), яка сприяє зменшенню запальних змін у стравоході. Призначають антибіотики широкого спектру дії. В даний час доведено доцільність раннього бужування (починаючи з 8-10 дня після опіку), яке слід проводити протягом 1-1 ¹ / ₂ міс. Одночасно призначають лидазу в ін'єкціях протягом 12 днів.

Рубцеве звуження стравоходу

Рубцеве звуження стравоходу найчастіше виникає в результаті хімічного опіку. Рідше причиною його є термічний опік при ковтанні надзвичайно гарячої їжі, пептичної езофагіт, туберкульоз, сифіліс і актиномікоз. При хімічному ураженні стравоходу, навіть при великій концентрації їдкої речовини, справа нерідко обмежується некрозом тільки слизової оболонки, в результаті чого можуть формуватися перетинчасті стриктури. При дії більш концентрованих лугів і кислот уражаються всі шари стінки стравоходу, в тому числі м'язова оболонка, з розвитком масивних некрозів, що може призвести до перфорації стінки стравоходу і шлунку і викликати смерть. Якщо ж цього не сталося, то на місці некрозу розвивається грануляційна тканина і справа закінчується інтенсивними фіброзними змінами, що призводить до звуження просвіту стравоходу. Стриктура частіше формується в зонах фізіологічного звуження стравоходу: позаду перстневидного хряща, на рівні аортального та наддіафрагмального сегментів. Нерідкі множинні звуження. Найбільш важкі опіки бувають від прийому лугів. Стриктури можуть бути повними і неповними. Хід стриктури нерідко буває звивистим, ексцентрично розташованим. Супрастенотіческое відділ стравоходу часто розширено, особливо при різких звуженнях. В області стриктури визначаються зони виразок, покриті грануляційною тканиною. По протяжності стриктури бувають короткими - до 3 см і довгими, нерідко захоплюючими 2 / 3 стравоходу і більше аж до тотального його поразки.

Клініка рубцевої стриктури стравоходу залежить від ступеня порушення прохідності. Основним симптомом звуження є дисфагія різного ступеня - від легкої до повної непрохідності стравоходу. Наростаюча дисфагія виникає після періоду уявного благополуччя, починаючи з 3-4-го тижня після опіку. Якщо не вжити заходів, можливо розвиток повної непрохідності стравоходу. Дисфагія супроводжується регургітацією, стравохідної блювотою, посиленою саливацией. Вільної поступово виснажується аж до розвитку кахексії. Якщо приєднується застійний езофагіт, то з'являються загрудінні сильні болі.

У разі поєднання опікової стриктури з недостатністю кардії є клініка рефлюкс-езофагіту.

Діагностика. Зазвичай діагноз встановлюють вже клінічно на підставі анамнезу. Рентгенологічне дослідження та ендоскопія дозволяють уточнити ступінь, локалізацію та протяжність звуження.

І

Рис. 5. Стравохідні бужі без провідника і з провідником

сследованіе починають із введення рідкої барієвої суспензії, а при різких звуженнях - з водорозчинних контрастних речовин (кардіотраст та ін.) При цьому зазвичай досить чітко визначаються протяжність стриктури, її хід, наявність супрастенотіческое розширення та ускладнень (стравохідно-медіастинальних або стравохідно-респіраторний свищі). Для вибору методу лікування вельми важливо визначити нижню межу звуження. У хворих з повними стриктури, непрохідними під час рентгенологічного дослідження, у яких, однак, є Гастростома, слід виконати ретроградну езофагоскопію. При ендоскопічному дослідженні визначають стан супрастенотіческое відділу стравоходу, наявність езофагіту, рубців, їх характер, наявність кишень. До речі, у ряду таких хворих слина і вода можуть періодично проходити, що пов'язано зі зміною тяжкості супутнього запалення.

Бужування - основний метод лікування доброякісних рубцевих стриктур стравоходу, що призводить до стійкого одужання у 90-95% хворих.

Кращим методом бужування в даний час є розширення стравоходу рентгеноконтрастними порожніми пластмасовими бужами по металевому провіднику. На кінці цього провідника укріплена металева пружинка, яка дозволяє провести провідник через звуження без зайвої травми (рис. 5).

Бужування показано всім хворим з Ожегова стриктура стравоходу, коли вдається провести через звуження металевий провідник, а також у ряді випадків стриктур стравохідно-шлункових і стравохідно-кишкових анастомозів, що розвилися після попередніх втручань на стравоході, і у частини хворих з пептичними стриктурами.

Бужування протипоказано при стриктурах, що ускладнилися норицями стравоходу (стравохідно-медіастинальні і стравохідно-респіраторні свищі).

Хірургічне лікування. Оперативному лікуванню повинні піддаватися хворі з повними Ожегова стриктура стравоходу, а також ті, у яких бужування не вдається через неможливість проведення металевої струни через стриктури. Операція показана також у випадку занадто швидких повторних рецидивів звужень, що наступають після розширення. Оперативне втручання показане хворим з стравохідними норицями. Підготовка хворого до операції зводиться до лікування шкіри в тих випадках, якщо у хворого є Гастростома з мацерацією навколо неї. За 3 доби. до операції всім хворим призначають безшлакову дієту (бульйон, соки, сирі яйця і ін) і прийом 25% розчину сульфату магнію по 1 столовій ложці 3 рази на день. Увечері ставлять очисні клізми «до чистої води».

Вибір методу пластики залежить від ряду умов: віку, загального стану хворого, локалізації опікової стриктури. В якості пластичного матеріалу в даний час використовують шлунок, тонку і товсту кишки.

При дуже коротких стриктурах протяжністю 1-1,5 см можна вдатися до місцевої реконструкції, яка може бути трьох видів: 1) поздовжнє розсічення звуження з поперечним швом; 2) субмускулярная резекція стриктури з роздільним зшиванням слизисто-підслизового шарів і м'язової оболонки, 3) накладення обхідного стравохідно-стравохідного анастомозу, яке можливе при значному супрастенотіческое розширення стравоходу і нависання стінки його у вигляді кишені. Всі ці операції доцільно виконувати під збільшенням (спеціальні окуляри або мікроскоп) із застосуванням атравматичних голок. На жаль, місцеву реконструкцію вдається виконати не часто, тому що подібні звуження зустрічаються рідко.

При обширній субтотальної стриктури стравоходу показана тотальна пластику з предгрудінним або загрудінні розташуванням трансплантата, причому накладають анастомоз з глоткою або, якщо є невеликий вільний ділянка стравоходу, з шийним відділом стравоходу. При сегментарних стриктурах показані різного роду часткові пластики. Якщо стриктура починається від кардіального відділу шлунка і захоплює частину грудного відділу стравоходу, можна виконати резекцію стриктури з пластикою шлунком або пластику за типом обхідного шунтування тонкої або товстої кишкою. Якщо над кард є вільна ділянка стравоходу, то представляється можливим виконати шунтування стравоходу з накладенням двох анастомозів з стравоходом в плевральній порожнині. Остаточно вибирають трансплантат вже після лапаротомії. Спочатку завжди слід ретельно вивчити кровопостачання шлунка, тонкої і товстої кишок і лише після цього приступати до викроювання трансплантата.

Тонкокишкова езофагопластики за методом Ру - Герцена - Юдіна. Операція заснована на тому, що у більшості людей перші 5-7 кишкових артерій з'єднуються один з одним за допомогою судинних аркад. Це дозволяє, формуючи трансплантат і перетинаючи судини, зберігати живильну аркаду, яка іноді розташовується двома ярусами (первинні і вторинні аркади). Виділяють перший, другий і, якщо необхідно, третій посудину і віджимають їх м'якими затискачами (пробне пережатие). Якщо кровопостачання хороше, судини перев'язують і перетинають. Кішку перетинають поблизу трейцевой зв'язки, дистальний кінець її вшивають. Проксимальний кінець пересіченій кишки анастомозируют з худою кишкою нижче основи трансплантата. За брижових краю трансплантата пришивають міцну нитку, яка не дозволяє трансплантату перерозтягуються. З'єднання шлунка з тонкокишковій трансплантатом проводять відразу ж або в подальшому, залежно від того, наскільки надійно кровопостачання трансплантата. Потім, згідно з планом операції, трансплантат проводять підшкірно, загрудинної або внутрішньоплеврально і вирішують питання про одномоментне з'єднанні його з стравоходом. Зрозуміло, що при внутрішньоплеврально розташуванні трансплантата необхідно відразу сформувати сполучення, а при підшкірному і загрудінном, якщо кровопостачання кишки викликає сумнів, з'єднання стравоходу з трансплантатом можна відкласти на тиждень.

Толстокишечная езофагопластики. Перевага такої пластики перед тонкокишкової полягає в можливості більш легкого створення трансплантата будь-якої довжини з більш надійним кровопостачанням. Для виконання операції потрібно мобілізувати всю товсту кишку, не перетинаючи живильних судин і їх аркад, аж до сигмоподібної кишки. Після цього, застосовуючи той самий прийом попереднього пережатия судин м'якої клемою, вибирають ділянку кишки з найкращого пульсацією судин і мобілізують його. Трансплантат достатньої довжини можна отримати з правої, ободової частини і лівої половини товстої кишки, як з-, так і антіперістальтіческіе. Відновлюють безперервність кишечника, з'єднують трансплантат з шлунком і далі, згідно з планом, надходять так само, як у випадку з тонкокишковій трансплантатом.

Езофагопластики шлунком. Слід розрізняти використання шлунка для тотальної і частковою (внутрішньоплеврально) пластики стравоходу. Використовувати клапоть шлунка, викроєний з передньої стінки його при пластиці стравоходу, запропонував в 1911 р. Жіану. У 1912 р. Я. О. Гальперн запропонував викроювати трубку з великої кривизни шлунка ізоперістальтіческі. У 1959 р. Гаврилів видозмінив методику Жіану - Гальперна: він викроює трансплантат з великої кривизни антіперістальтіческіе. Такий трансплантат живиться за рахунок селезінкової артерії (рис. 6). В даний час операція Гаврилів придбала багато прихильників, бо в більшості випадків цим методом вдається отримати достатньої довжини трансплантат для виконання тотальної пластики шлунка. У разі стриктур, розташованих в нижній третині стравоходу, можна застосувати резекцію звуженої ділянки з накладенням стравохідно-шлункового анастомозу, як це роблять при раку.

П

Рис. 6. Схема операції Гаврилів.

ослеопераціонний період. Найбільш небезпечним ускладненням післяопераційного періоду є повний або частковий некроз трансплантата, який, за літературними даними, спостерігається у 10-12% хворих. Для профілактики некрозу в перші години і дні після пластики стравоходу доцільно проводити повторні сеанси гіпербаричної оксигенації, яка сприяє адаптації та стабілізації кровообігу в трансплантаті і допомагає впоратися з явищами минущої ішемії, які майже неминучі після мобілізації кишки або шлунка у зв'язку як з операційною травмою, так і зміненими умовами кровопостачання. При розвиненому некрозі трансплантат необхідно видалити повністю або частково. Це легко зробити при підшкірному його розташуванні і набагато складніше (з гіршим прогнозом) при загрудінном і особливо внутрішньоплеврально.

Іншим серйозним ускладненням є недостатність швів анастомозу між стравоходом і трансплантатом. У таких випадках необхідно повністю виключити живлення через рот; гастростому слід тримати відкритою з метою декомпресії. Область скупчення гною дренують, призначають масивну антибактеріальну терапію і повноцінне парентеральне харчування.

Віддалені результати відбудовних операцій в більшості випадків хороші.

Сторонні тіла стравоходу

Причинами потрапляння сторонніх предметів у стравохід можуть бути: звичка тримати деякі предмети в роті (у маленьких дітей, у працівників деяких професій), недбалість у приготуванні їжі та поспішна їжа, навмисне поглативаніе різноманітних предметів психічно хворими. Більш ніж в 50% випадків чужорідне тіло вільно проходить по стравоходу і через інші відділи травного тракту і виходить природним шляхом. Гострі сторонні тіла застряють на початку стравоходу, великі затримуються в місцях фізіологічних звужень. Затримці чужорідного тіла в стравоході сприяють патологічні зміни (пухлина, доброякісна стриктура, дивертикул і т.д.), а також спазм стравохідної мускулатури у відповідь на подразнення слизової оболонки чужорідним тілом.

Клініка. Симптоми залежать від характеру чужорідного тіла, рівня його затримки в стравоході, ступеня пошкодження стінки стравоходу. Частим симптомом є дисфагія, яка обумовлена ​​чужорідним тілом, розвитком спазму стравохідної мускулатури і запальної реакції слизової оболонки стравоходу. У результаті виникає повна непрохідність стравоходу і регургітація при прийомі рідини або їжа. У хворих виникає почуття страху, тиску або біль у горлі, в області яремної ямки або за грудиною, що підсилюється при ковтанні слини, рідини. При попаданні великого чужорідного тіла в область входу в стравохід можлива миттєва смерть від асфіксії. Перфорація стінки стравоходу гострими сторонніми тілами може призвести до профузним кровотечі з пошкоджених прилеглих великих судин - загальної сонної артерії, яремної вени, аорти і ін; можливо пошкодження плеври, бронхів та легенів з розвитком стравохідно-трахеальних або бронхопіщеводних свищів. Тривале перебування стороннього тіла в стравоході викликає травматичний езофагіт, виразки і перфорацію стінки стравоходу.

Діагностика. При екстреному рентгенологічному дослідженні виявляють металеві чужорідні тіла, менш контрастні чужорідні тіла виявляють при дослідженні стравоходу з водорозчинним контрастним речовиною. При перфорації стравоходу відзначають затікання контрастної речовини за контури його, наявність медиастенальной емфіземи, при розвитку нориць - попадання контрастної речовини в трахео-бронхіальне дерево. Велике діагностичне значення має езофагоскопія, уточнююча характер стороннього тіла і його розташування, що дозволяє видалити його.

Лікування. При підозрі на стороннє тіло стравоходу хворого необхідно в будь-який час доби направити в хірургічний стаціонар. Видалення чужорідного тіла виробляють за допомогою жорсткого езофагоскопа і набору спеціальних царапок. При неможливості вилучення стороннього тіла через езофагоскопа показана операція - розсічення стравоходу, видалення стороннього тіла і ушивання стінки стравоходу.

Рефлюкс-езофагіт

Захворювання обумовлене повторним тривалим впливом на слизову оболонку стравоходу шлункового соку, жовчі, панкреатичного соку. Перебіг захворювання підгострий або хронічний. Причиною рефлюкс-езофагіту. Є шлунково-стравохідний рефлюкс, який пов'язаний з порушенням замикальних функції нижнього стравохідного сфінктера. Іноді він виникає після різних оперативних втручань (резекція кардії, езофагогастростомія, резекція шлунка, гастректомія тощо) Рефлюкс-езофагіт найбільш часто спостерігається при грижах стравохідного отвору діафрагми, а також при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, пілороспазмі, пілородуоденальних стенозі, холециститі.

Клініка. Хворих турбує печія, відчуття печіння за грудиною або по ходу всього стравоходу, які виникають або посилюються при нахилі тулуба вперед (відбувається закидання шлункового соку в рот), болю внаслідок впливу на запалену слизову оболонку стравоходу шлункового соку і жовчі, відрижка. Болі можуть бути пов'язані з сильними спастичними скороченнями стравоходу. При сригивание в нічний час може відбуватися аспірація шлункового вмісту в дихальні шляхи, що викликає сильний кашель. Зворотному надходженню вмісту з шлунку в стравохід сприяє лежаче положення, нахил тулуба вперед, прийом алкоголю, паління. З плином часу з'являється дисфагія, яка спочатку обумовлена ​​функціональними порушеннями, а потім запальним набряком слизової оболонки, виразку і розвитком рубцевих змін у стравоході.

Якщо захворювання виникає на тлі виразкової хвороби, грижі стравохідного отвору діафрагми та ін, то в клінічній картині можуть превалювати симптоми основного захворювання. Ускладненнями езофагіту є кровотеча, частіше приховане, рубцеві зміни в стравоході, його укорочення і прогресування грижі стравохідного отвору діафрагми.

Діагностика. Діагноз рефлюкс-езофагіту встановлюють при наявності у хворих характерних симптомів захворювання. Рентгенологічне дослідження ( особливо в положенні лежачи) дозволяє виявити шлунково-стравохідний рефлюкс, симптоми езофагіту.

При езофагоскопії відзначають кілька стадій запальних змін слизової оболонки стравоходу: 1 стадія - поодинокі ерозії; 2 стадія - зливаються, але не циркулярні ерозії; 3 стадія - циркулярні дефекти; 4 стадія - ускладнення рефлюкс-езофагіту (виразки, стриктури, короткий стравохід, ціліндроклеточная метаплазія епітелію).

П

Рис.7. Фундоплікація

ри езофаготонокімографіі відзначають зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера, порушення перистальтики стравоходу типу езофагоспазма, шлунково-стравохідний рефлюкс, який також може бути підданий даними внутрішньостравохідної рН-метрії (зниження рН до 4,0 і нижче).

Лікування. Першорядним заходом є лікування основного захворювання, що створює умови для шлунково-стравохідного рефлюксу (грижа стравохідного отвору діафрагми, пілородуоденальних стеноз, пілороспазм). Консервативне лікування спрямоване на зниження рефлюксу, зменшення проявів езофагіту, попередження підвищення внутрішньочеревно тиску. Хворим слід домагатися зниження маси тіла до вікової норми, спати з високо піднятим узголів'ям ліжка. У залежності від стадії езофагіту призначають механічно і хімічно щадну дієту, дріб харчування (4-6 разів на день), останній прийом їжі - за 3-4 години до сну. Призначають блокатори Н2-рецепторів (циметидин, ранітидин та ін), ощелачивающие, обволікаючі, в'яжучі, спазмолітичні засоби; метоклопрамід (цірукал), місцевоанестезуючі препарати, седативні, антигістамінні засоби, вітаміни, не рекомендується вживання алкоголю і куріння. При езофагіті 1-2 стадії консервативне лікування може бути успішним.

Хірургічне лікування показане при аксільной грижі стравохідного отвору діафрагми, що супроводжується езофагітом 3-4 стадії, а також при кровотечі і стенозі. Безуспішність консервативного лікування також може служити показанням до операції. В даний час рекомендують застосовувати операції, при яких коригують кут Гіса. Найчастіше виробляють трансабдомінально операцію Ніссена (фундоплікація), операцію Білсей (Belsay) або Хілл (Hill). При операції Ніссена (рис.7) фундальний відділ шлунка (дно) декількома швами фіксують у вигляді манжетки навколо абдомінального відділу стравоходу. У 85-90% хворих, оперованих за цією методикою, отримані добрі та задовільні результати, у 5% хворих від надмірного здавлення стравоходу манжеткою виникає суперудержаніе, при якому відрижка стає неможливою. Останнім часом для коригування кута Гіса застосовують пластинку з допомогою круглої зв'язки печінки (терес-платівка). Круглу зв'язку відсікають від черевної стінки, проводять навколо стравоходу через кут Гіса і фіксують до шлунка. Ця операція коригує кут Гіса і запобігає рефлюкс.

ОРГАНІЗАЦІЯ СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ.

Особливості догляду за хірургічними хворими

Підготовка до операції. Більшість хворих, що поступають в хірургічні відділення, піддаються оперативному втручанню. Передопераційний період триває від моменту надходження хворого до виконання операції. Процедури передопераційного періоду (передопераційна підготовка) проводять з метою зменшити ризик операції, вживши заходів для запобігання її ускладнень.

Загальна підготовка до планових операцій включає всі дослідження, пов'язані з встановленням діагнозу, виявленням ускладнень основного захворювання та супутніх захворювань, визначенням функціонального стану життєво важливих органів.

Серед елементів основного обстеження - вимірювання зросту і маси тіла хворого, клінічний аналіз крові і сечі, постановка реакції Вассермана, визначення групи крові і резус-фактора, рентгеноскопія органів грудної клітки і спірометрія, електрокардіографія, дослідження калу на яйця глистів, біохімічні дослідження крові. У передопераційну підготовку входять санація порожнини рота, іноді видалення мигдаликів, при показаннях медикаментозне лікування, що покращує діяльність серцево-судинної системи. Для профілактики ускладнень з боку дихальної системи необхідно заздалегідь навчити хворого, як слід дихати (глибокий вдих і тривалий видих через рот) і відкашлюватися в перші ж години після операції, щоб попередити затримку секрету і застій у дихальних шляхах. При підготовці до операції треба враховувати і супутні захворювання. При цукровому діабеті, наприклад, необхідно домогтися сприятливих показників вмісту цукру в крові та сечі. У осіб з порушенням згортання крові - нормалізації відповідних показників і т. д.

Зазвичай операції проводять натщесерце. Напередодні хворі отримують легку вечерю. При відсутності протипоказань всім хворим напередодні ставлять очисну клізму. Увечері перед операцією хворий приймає ванну, йому міняють постільну і натільну білизну. При змінах стану хворих, помічених сестрою, слід доповісти лікарю. Планові операції доцільно відкласти при менструації, при підйомі температури, ГРВІ, появі гнійнички на шкірі і т. д.

Перед операцією на стравоході з приводу непрохідності (пухлини, рубці після опіків) основна підготовка полягає в боротьбі з виснаженням, зневодненням (з-за порушеного ковтання), порушенням всіх видів обміну і недокрів'ям за допомогою парентерального харчування, гемотрансфузії, призначення вітамінів, глюкози, тонізуючих і антианемічних коштів. Іноді перед радикальною операцією, щоб налагодити харчування, припадав накладати шлунковий. Іноді вдається зменшити порушення ковтання призначенням атропіну, анестезину, розчину новокаїну (всередину).

Безпосередня підготовка до операції проводиться напередодні і в день втручання. До неї відносяться ванна, зміна білизни (постільної та натільної). У день операції широко збривають волосся з майбутнього операційного поля і його окружності з урахуванням можливого розширення доступу. Гоління безпечною і небезпечною бритвою слід навчитися у лікарняного перукаря. Напередодні операції голити не слід: волосся відростає, а дрібні подряпини можуть інфікуватися. Перед голінням шкіру протирають дезинфікуючим розчином і дають їй підсохнути, а після гоління протирають спиртом.

Операцію проводять натщесерце. Вранці зубні протези виймають, загортають у марлю і кладуть в тумбочку. На волосяну частину голови надягають шапочку або косинку (жінкам з довгим волоссям заплітають коси). Обов'язково спорожняють сечовий міхур. Після премедикації хворого доставляють в операційну на каталці в супроводі сестри. Треба не забути зняти помаду з губ хворий, лак з нігтів (заважають спостереженню), прибрати під косинку волосся. Хворого або передають персоналу операційної на каталці, або допомагають перекласти його на операційний стіл.

Післяопераційний догляд. Всі зусилля медичного персоналу спрямовані на відновлення функцій, нормальне загоєння рани, запобігання ускладненням та боротьбу з ними.

Післяопераційний період починається негайно після закінчення операції і триває до повернення хворого до роботи і нормального способу життя. Найближчий післяопераційний період - перші 5 днів, віддалений-від виписки зі стаціонару до повернення працездатності. Після великих операцій хворі поступають у відділення реанімації або (за відсутності такого) в післяопераційну палату. При гладкому перебігу післяопераційного періоду хворого переводять з відділення реанімації через 2-4 дні.

Після закінчення операції і пробудженні хворого від наркозу, коли відновлюється самостійне дихання, витягають ендотрахеальну трубку і хворого в супроводі анестезіолога і сестри переводять у палату. До повернення хворого з операційної слід підготувати функціональну ліжко, раціонально встановити необхідну апаратуру. Постільна білизна необхідно розправити, зігріти, палату провітрити, яскраве світло приглушити. Залежно від стану, характеру перенесеної операції і знеболювання забезпечують певне положення в ліжку.

Після черевних операцій під місцевим знеболенням доцільно положення з піднятим головним кінцем і злегка зігнутими колінами: це сприяє розслабленню черевного преса. Якщо немає протипоказань, через 2-3 год можна зігнути ноги, повернутися на бік. Найбільш часто після наркозу хворого укладають горизонтально на спину без подушки з головою, повернутою набік. Такий стан запобігає недокрів'я головного мозку, аспірації слизу і блювотних мас у дихальні шляхи. Оперовані під наркозом потребують постійного нагляду аж до повного пробудження, відновлення самостійного дихання і рефлексів. Відразу ж після операції на область рани кладуть мішок з піском або міхур з льодом, попереджаючи утворення гематоми. Спостерігаючи за оперованих, стежать за загальним станом, зовнішнім виглядом (колір шкірних покривів), частотою, ритмом, наповненням пульсу, частотою і глибиною дихання, артеріальним тиском, діурезом, відходженням газів і стільця, температурою тіла.

Для боротьби з болем підшкірно призначають наркотичні (морфін, омнопон, пантопон, промедол) і ненаркотичні анальгетики, які в першу добу вводять кожні 4-5 год. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень необхідні боротьба з зневодненням, лікувальна гімнастика з першої доби, раннє вставання при показаннях . Зміна положення в ліжку, банки, гірчичники, дихальні вправи (надування гумових мішків, куль), спеціальні маніпуляції при кашлі (покласти долоню на рану і злегка придавлює її під час кашлю) покращують кровообіг і вентиляцію легенів.

Якщо хворому заборонено пити і є, призначають парентеральне харчування - введення розчинів білків, електролітів, глюкози, жирових емульсій. Для заповнення крововтрати та із стимулюючою метою переливають кров, плазму, кровозамінники. Кілька разів на день проводять туалет порожнини рота, протираючи вологим кулькою (змочити перекисом водню, слабким розчином гідрокарбонату натрію, борною кислотою, перманганату калію) слизову оболонку. Знімають наліт з мови лимонної скоринкою, вологим тампоном (чайна ложка гідрокарбонату натрію і столова ложка гліцерину на склянку води), змазують губи вазеліном. Якщо стан хворого дозволяє, треба запропонувати йому полоскати рот. При тривалих голодуваннях для стимулювання слиновиділення (профілактика запалення привушної слинної залози) рекомендується жувати (не ковтати) чорні сухарі, часточки апельсина, лимона.

Для усунення наполегливої ​​гикавки вводять підшкірно атропін (0,1% розчин 1 мл), аміназин (2,5% розчин 2 мл), виробляють шийну вагосимпатическая блокаду. Для відведення газів вставляють газовідвідну трубку, призначають медикаментозне лікування. Через 2 дні після операцій ставлять гіпертонічну клізму.

Після операції нерідко хворі не можуть самостійно помочитися у зв'язку з незвичним становищем, спазмом сфінктера. Якщо немає протипоказань, на область сечового міхура кладуть теплу грілку. До сечовипускання спонукають ллється вода (відкрити кран), тепле судно, внутрішньовенне введення розчину гексаметилентетраміну (уротропіну), сульфату магнію, ін'єкції атропіну, морфіну. Якщо всі ці заходи не справили впливу, вдаються до катетеризації (вранці та ввечері), ведучи облік кількості виділеної сечі. Зниження діурезу може бути сигналом важкого ускладнення - післяопераційної ниркової недостатності. Щоб уникнути утворення пролежнів необхідні ретельний догляд за шкірою, часта зміна положення тіла, обробка шкіри камфорним спиртом, підмивання, зміна білизни у міру забруднення, ретельне расправление складок на простирадлах, підкладання гумового круга.

Післяопераційний режим визначають індивідуально. Перше вставання, перші кроки обов'язково проходять за допомогою сестри, під її контролем.

Спостереження за пов'язкою і дренажем. Контроль за станом пов'язки проводять кілька разів на добу. Звертають увагу на зручність хворого, збереження пов'язки, її чистоту і промокання. Якщо рана зашита наглухо, пов'язка повинна бути сухою. При незначному промоканні сукровицею, кров'ю слід змінити верхні шари (стерильним матеріалом), подбінтовать, ні в якому разі не оголюючи рану. Якщо рана закрита не повністю, в ній залишені дренажі, тампони, випускники, то може з'явитися відокремлюване і пов'язка промокне. Хворому треба роз'яснити, що дренування вироблено для нормального загоєння рани, і вжити заходів, щоб не забруднити постіль: покласти на матрац клейонку, на простирадло - підстилку. Довгий дренаж або під'єднують до відсмоктує системі, або занурюють у посудину. За коротким дренажам і тампоном відтік виділень йде в пов'язку, яка швидко промокає і підлягає регулярній зміні. Для того, щоб дренаж не випав, його фіксують до шкіри швами і смужками липкого пластиру. Якщо налагоджено дренування в посудину, кількість відокремлюваного (за денні години, за добу) підраховують і фіксують у температурному листі. Зміна, підтягування, вкорочення дренажів і тампонів - виключно лікарська маніпуляція. Випавші дренажі і тампони ні в якому разі не можна намагатися вставити назад - про таке ускладнення треба негайно доповісти лікуючого або черговому. Якщо відокремлюване по дренажу припинилося, то це викликано або його відсутністю (не накопичується ексудат, добре випорожнився гнійник), або закупоркою дренажу скупченням фібрину, слизу (пробка), або перегином трубки. Під керівництвом лікаря закупорений дренаж промивають, з нього відсмоктують вміст;

Після чистих операцій тампони і дренажі, поставлені для видалення скупчується крові, витягують на 2 - 3-й день (маніпуляція проводиться в перев'язочній). Дренажі і тампони, призначені для відведення ексудату, гною, жовчі, видаляють поступово, у міру зменшення кількості відокремлюваного. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду пов'язку на зашитої рані не міняють до зняття швів. Якщо кругова пов'язка заподіює біль, здавлює тканини, варто послабити тури бинта, не знімаючи стерильного матеріалу з рани. Якщо пов'язка рясно промокає кров'ю, слід, не чіпаючи її, запросити лікаря, приготувати стерильний матеріал для перев'язки або привезти хворого на каталці в перев'язочну. При сильній кровотечі іноді самостійно доводиться вживати екстрених заходів. Якщо пов'язка на животі раптово промокає серозно-кров'янистої рідиною, а під нею намічається вибухне (не завжди видно), слід думати про розбіжність рани і випаданні в утворений дефект нутрощів (евентрації). Евентрації настає частіше після кашлю, чхання, різкого повороту. У таких випадках, не чіпаючи пов'язку, накладають стерильний рушник, простирадло, укладають хворого (якщо він сидів, ходив) і негайно викликають лікаря. В деякій мірі профілактикою евентрації служить затягування рушником живота у вигляді бандажа після зняття швів.

Після пластики стравоходу поряд із заходами, прийнятими зазвичай при втручаннях на органах грудної порожнини, слід звернути увагу на створення максимального спокою для анастомозу стравоходу з кишкою.

У 1-у добу хворий повинен утриматися навіть від проковтування слини, весь час спльовуючи. Цей етап дуже важкий для хворого і вимагає невпинної уваги персоналу. Болісна спрага, сухість у роті іноді штовхають хворих на вчинки, які заподіюють шкоду. Велику увагу приділяють інтенсивному парентеральному харчуванню. Тільки з 4-го дня можна ковтками пити рідину. Поступово дієта розширюється. Через тиждень хворий отримує сирі яйця кефір, кисіль, бульйон, сметану, рідку кашу. Обсяг їжі на 5-6 прийомів не повинен перевищувати 400 мл. На 11-12-й день дозволяють протерті м'ясо, парову котлету, сухарі, з 15-го дня призначають стіл № 1. Ці хворі у зв'язку з різким виснаженням дуже схильні до утворення пролежнів. У зв'язку з цим туалет шкіри, зміна білизни, зміна положення в ліжку набувають важливого профілактичне значення.

Догляд за хворими з норицями травного тракту. Гастростому (шлунковий свищ) накладають при непрохідності стравоходу, їжу вводять безпосередньо в шлунок. У перші дні, поки ще не сформувався свищевой канал, дуже неприємно випадання трубки, яку у жодному разі не можна самостійно намагатися поставити на місце. Некваліфікована спроба "наосліп" вставити трубку в свищ може закінчитися попаданням у вільну черевну порожнину, розвитком перитоніту. Для того щоб вміст шлунка постійно не виштовхувало, трубку згинають і перев'язують або перетискають затиском, відкриваючи на період годування. При тимчасовому свище гумову трубку фіксують до передньої черевної стінки швами, тасьмами, липким пластиром. При неоперабельному раку стравоходу утворюють постійний губовидного свищ, підшиваючи слизову оболонку шлунка до шкіри. Далі, коли свищ сформується, медична сестра, а потім і хворий (самостійно) вводять трубку тільки для годування. Перед годуванням на кінець трубки надягають лійку. Їжа повинна бути висококалорійної, рідкої або напіврідкої, теплою. Для отримання однорідної суміші її можна зміщати в міксері. У суміші вводять сирі яйця, м'ясні і молочні супи, протерті м'ясо, фрукти, овочі, вершки, сметану, масло, соки. Для кращого засвоєння додають шлунковий сік, пепсин, хлористо-водневу кислоту. Дуже бажано частину їжі (шматочок хліба, котлету, м'які фрукти) дати прожувати хворому. Грунтовно пережувавши її, він виплюне клубок у воронку, звідки вона потрапляє в шлунок. Цей прийом сприяє вгамування голоду, збуджує секрецію травних залоз, включає обробку їжі слиною. Для попередження подразнення шкіру змазують індиферентними мазями (цинкова, паста Лассара та ін.) Добре захищає шкіру дерматоловая паста.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. А. Н. Гаджієв. Диференціальна діагностика нервово-м'язових захворювань стравоходу. / Російський журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології. № 1, 2001р.

2. Хірургія. / Под ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва. - М.: ГОЕТАР Медицина, 1997р.

3. Клінічна хірургія. / Под ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 1988р.

4. Хірургічні хвороби. / Под ред. М. І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.

5. Хірургічекіе хвороби. / Б. В. Петровський. - М.: Медицина, 1980р.

6. Загальна хірургія. / В. І. Стручков, Ю. В. Стручков. - М.: Медицина, 1988р.

7. Довідник медичної сестри. / І. М. Менджеріцкій. - Ростов-на-Дону: «Фенікс», 1997р.

8. 10000 рад медсестрі по догляду за хворими. / Н. Б. Садикова. - Минск: «Сучасний літератор», 1999р.