Пензенський Державний Медичний Інститут
Пензенський Державний Університет
Кафедра клінічної онкології
ПГМІ ПГУ
Завідувач кафедрою
клінічної онкології
д. м. н., професор
Історія хвороби
Ф. І.О.
відділення ООД № 2
палата № 407
Куратор: студентка групи
Викладач: д. м. н., Професор
Пенза, 2008 рік.
Паспортні дані
ПІБ:
Вік: 78 років (06.02. 1929р).
Місце роботи: пенсіонерка.
Професія: доярка
Місце проживання: Пензенська область, Кам'янський район, с. Ахмотовка.
Дата і час надходження: 4.03.08г. об 11.40.
Ким направлений: поліклініка.
Дата виписки з клініки: 17.03. 2008
Проведено ліжко - днів: 13
Скарги
При надходженні хвора пред'являла скарги на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості тяжкості, деякий дискомфорт над лоном, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. За останні 5 років схудла на 12 кг.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою близько 5 років. Спочатку з'явилися періодичні болі внизу живота, запори, у зв'язку з чим зверталася в Каменську районну лікарню, в 2004 році була спрямована до Пензенської Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, де було проведено оперативне лікування у зв'язку з виявленими поліпами прямої кишки, а також новоутворенням сліпої кишки (гістологічно діагностований рак сліпої кишки), проведена геміколонектомія справа. Через 2 роки після операції хвора знову виявила пухлиноподібне утворення внизу живота, поступово збільшується в розмірах (до розмірів курячого жовтка), знову з'явилися болі внизу живота, що посилюються після фізичного навантаження, запори, слабкість, підвищену стомлюваність. На початку 2008 року новоутворення розкрилося на передню черевну стінку, з утворенням свища, рана 1х1 см. Хвора звернулася спочатку в Каменську, потім у Колишлейскую районну лікарню, була спрямована на стаціонарне лікування в обласний онкологічний диспансер.
Історія життя (Anamnesis Vitae)
Місце народження: Пензенська область, Кам'янський район, село Ахмотовка.
Умови життя: задовільні.
Професія: доярка, з 55 років на пенсії.
Професійні шкідливості: відсутні.
Сімейний стан: заміжня.
Шкідливі звички: заперечує.
Перенесені захворювання: двостороння глаукома, з приводу якої було проведено хірургічне лікування, зоб (близько 30 років тому), також було проведено оперативне лікування, поліпи в прямій кишці.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекція відсутні в анамнезі.
Алергологічний анамнез: алергічна реакція на мазь "левоміколь" у вигляді гіперемії, висипу. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких інших лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Сімейний анамнез
У найближчих родичів яких-небудь хронічних соматичних захворювань, злоякісних новоутворень не було.
Status praesens objectivus (справжнє стан хворого)
Загальний стан
Середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне. Конституційний тип статури - нормостеніческій (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, епігастральній кут дорівнює приблизно 90 °, лопатки прилягають до грудної клітки, товщина підшкірно-жирової клітковини в області спини 1 - 1,5 см., ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо - задньому 2: 1. Постава пряма. Зріст - 164 см., вага - 65 кг. Температура тіла - 36,6 ° С.
Видимі шкірні покриви бліді; висипань, синців, петехій, рубців при огляді не виявлено. Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі.
Характер волосяного покриву за жіночим типом.
Підшкірно - жирова клітковина розвинена недостатньо. Лімфатичні вузли: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні , ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
Мускулатура розвинена задовільно; м'язовий тонус і сила збережені, симетричні.
Дихальна система
Грудна клітина нормостеніческого типу, симетрична, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в процесі дихання. Дихання ритмічне, переважно грудного типу, середньої глибини. Частота дихальних рухів 16 за хвилину.
При пальпації, хворобливих ділянок не виявлено, грудна клітка еластична, резистентність відповідає нормі, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий по всіх легеневих полях.
Дані топографічної перкусії.
Верхня межа легень:
1. Висота стояння верхівок спереду:
а) праворуч - вище ключиці на 3 см.
б) зліва - 2,5 см. над ключицею
2. Висота стояння верхівок ззаду - рівень остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга:
- Зліва - 6 см.
- Праворуч - 5 см.
Рухливість легеневого краю з Linea Axillaris mediana
Лівої легені:
на вдиху - 3 см.
на видиху - 3 см.
сумарна - 6 см.
Правої легені:
на вдиху - 3 см.
на видиху - 3 см.
сумарна - 6 см.
При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Бронхофонія в симетричних ділянках грудної клітини проводиться з однаковою силою.
Серцево-судинна система
При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована. Видимих пульсацій сонних, підключичних та інших артерій немає. Пульсація яремних вен не виявляється. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1см. досередини від Linea medioclavicularis sinistra, не поширений, не розлитої.
Перкусія серця:
Поперечник відносної тупості серця 12,5 см.
Ширина судинного пучка 4 см
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця:
Серцеві тони ритмічні, приглушені, ЧСС - 80 ударів на хвилину. Додаткові тони і шуми відсутні.
При пальпації, артерії та вени еластичні, пружні, безболісні.
Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук однаковий, високого наповнення і напруження, ритмічний.
Артеріальний тиск: 110 і 70 мм. рт. ст.
Органи травлення (шлунково-кишковий тракт)
Огляд:
Мова вологий, рожевий. Живіт не роздутий, безболісний, симетричний, бере участь в акті дихання. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, перистальтика кишечника активна. Над лоном спостерігається пухлиноподібне утворення діаметром до 20 см, щодо рухливе.
Аускультація:
Перистальтика кишечника вислуховується.
Перкусія:
Визначається тимпанічний звук над усією поверхню живота, притуплення в пологих місцях немає.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості:
По правій серединно-ключичній лінії по VI ребру
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
на 4 сантиметри нижче правої реберної дуги.
Селезінка при перкусії: поздовжній розмір: 7 см; поперечний розмір: 4 см.
Пальпація:
Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Напруження м'язів живота немає. Нижній край печінки заокруглений, щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера негативні.
Симптомів подразнення очеревини немає.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з нерівною поверхнею шириною 5 см, нерухома, урчать, злегка болюча. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються.
Стілець - запор до 5 днів.
Кістковий апарат (опорно-руховий). Кістки пропорційні, симетричні, деформацій і викривлень немає, безболісні при пальпації. Суглоби безболісні, обсяг активних і пасивних рухів в нормі, деформацій немає.
Нервова система
У свідомості. Адекватно орієнтована в часі, просторі і обличчях. Шкірна чутливість і периферичні сухожильні рефлекси в нормі. Менінгіальні симптомів немає.
Сечостатеві органи
Добовий діурез 1,2 л. Сечовипускання не утруднене, безболісне, переважно в денний час доби. Поперекова область без особливостей.
Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечоводо (верхні і нижні) крапки безболісні.
Пальпаторно нирки не визначаються, болючість при пальпації відсутня. Зовнішні статеві органи без особливостей.
Status localis
Стан лімфатичних вузлів: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
Попередній клінічний діагноз і його обгрунтування
Хворий виставлений наступний попередній діагноз:
Cancer сигмовидної кишки.
Діагноз встановлено на підставі:
1) скарг хворої: на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, часті тривалі запори, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів , а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. За останні 5 років схудла на 12 кг.
2) даних, отриманих в результаті збору анамнезу: Вважає себе хворою близько 5 років. Спочатку з'явилися періодичні болі внизу живота, запори, у зв'язку з чим зверталася в Каменську районну лікарню, в 2004 році була спрямована до Пензенської Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, де було проведено оперативне лікування у зв'язку з виявленими поліпами прямої кишки, а також новоутворенням сліпої кишки (гістологічно діагностований рак сліпої кишки), проведена геміколонектомія справа. Через 2 роки після операції хвора знову виявила пухлиноподібне утворення внизу живота, поступово збільшується в розмірах (до розмірів курячого жовтка), знову з'явилися болі внизу живота, що посилюються після фізичного навантаження, запори, слабкість, підвищену стомлюваність. На початку 2008 року новоутворення розкрилося на передню черевну стінку, з утворенням свища, рана 1х1 см. Хвора звернулася спочатку в Каменську, потім у Колишлейскую районну лікарню, була спрямована на стаціонарне лікування в обласний онкологічний диспансер.
3) на підставі даних огляду і фізикального обстеження: видимі шкірні покриви бліді; тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий, над лоном визначається пухлиноподібне утворення діаметром до 20 см, відносно легко смещаемое.
План обстеження
Для уточнення діагнозу хворого необхідно:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Визначення групи крові і Rh-фактора
ІФА на ВІЛ
RW
ЕКГ
К ° терапевта, гінеколога
Біопсія пухлини з подальшим гістологічним дослідженням біоптату.
Рентгенографія органів грудної клітки
Сігмоскопія
Іригоскопія
Дані лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові.05.03.08
Гемоглобін - 135 г / л
Еритроцити - 4,5 · 1012 г / л
ЦП - 0,9
Лейкоцити - 4,6 · 10 9 г / л
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 62%
Лімфоцити - 24%
Моноцити - 6%
ШОЕ - 16 мм / год
Біохімічний аналіз крові.05.03.08
Загальний білок - 74 г / л
Сечовина - 4,4 г / л
Білірубін
Загальний 15,3 мкмоль / л
Глюкоза - 7,0 ммоль / л
АЛТ - 10,5 МКТ / л
АСТ - 20,1 МКТ / л
ПТІ - 93%
Фібриноген - 4,8 г / л
Дані загального аналізу мочі.05.03.08
Кількість 20,0
Світло-жовтого кольору
Прозора.
Питома вага - 1005.
Білок і цукор негативний.
Реакція лужна.
Лейкоцити - поодинокі.
Солі - фосфати +
ІФА на ВІЛ - Результат негативний
RW - Результат негативний
Група крові АВ (IV). Rh +.
Дані додаткових методів дослідження
Рентгенографія органів грудної клітини (06.03.08): малюнки серця і легенів без патологічних змін.
Висновок: Патології не виявлено
Іригоскопія (06.03.08): Проходження Ва суспензії вільне до селезінкового вигину, далі ввести Ва суспензія не вдалося, хвора не тримає (виливається назад). При роздуванні повітрям вдалося ввести Ва завись до кінця. У ректосігмовідном відділі циркулярний звуження довжиною приблизно 5 см. При роздуванні повітрям звуження зберігається.
Висновок: Захворювання сигмовидної кишки.
Сігмоскопія (07.03.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. На оглянутих ділянці виявлено новоутворення, розмірами 5x5 см, без змін слизової.
Висновок: Cancer сигмовидної кишки
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Хворий виставлений наступний клінічний діагноз основного захворювання:
Cancer сигмовидної кишки
Супутній захворювання: немає
Ускладнення основного захворювання: запори
Діагноз встановлено на підставі:
скарг хворої на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, часті тривалі запори, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. За останні 5 років схудла на 12 кг.
Даних, отриманих в результаті збору анамнезу вважає себе хворою близько 5 років. Спочатку з'явилися періодичні болі внизу живота, запори, у зв'язку з чим зверталася в Каменську районну лікарню, в 2004 році була спрямована до Пензенської Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, де було проведено оперативне лікування у зв'язку з виявленими поліпами прямої кишки, а також новоутворенням сліпої кишки (гістологічно діагностований рак сліпої кишки), проведена геміколонектомія справа. Через 2 роки після операції хвора знову виявила пухлиноподібне утворення внизу живота, поступово збільшується в розмірах (до розмірів курячого жовтка), знову з'явилися болі внизу живота, що посилюються після фізичного навантаження, запори, слабкість, підвищену стомлюваність. На початку 2008 року новоутворення розкрилося на передню черевну стінку, з утворенням свища, рана 1х1 см. Хвора звернулася спочатку в Каменську, потім у Колишлейскую районну лікарню, була спрямована на стаціонарне лікування в обласний онкологічний диспансер.
На підставі даних огляду і фізикального обстеження: видимі шкірні покриви бліді; тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий, над лоном визначається пухлиноподібне утворення діаметром до 20 см, відносно легко смещаемое.
Днних, отриманих при додаткових методах дослідження
Загальний аналіз крові.05.03.08
Гемоглобін - 135 г / л
Еритроцити - 4,5 · 1012 г / л
ЦП - 0,9
Лейкоцити - 4,6 · 10 9 г / л
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 62%
Лімфоцити - 24%
Моноцити - 6%
ШОЕ - 16 мм / год
Сігмоскопія (07.03.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. На оглянутих ділянці виявлено новоутворення, розмірами 5x5 см, без змін слизової.
Висновок: Cancer сигмовидної кишки.
Щоденники спостережень
05.03.08
Хвора поступила з підозрою на Cancer сигмовидної кишки. Дані надіслані з ЦРЛ (знімки низької якості). Стан хворої відносно задовільний. Скарги на приступообразні болі внизу живота, частіше після їжі, слабкість, швидку стомлюваність. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 110 і 70 мм. рт. ст., пульс 72 уд. за хвилину. Шкірні покриви чисті, бліді, сухі. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура вранці 37,2. Планується обстеження в ООД. Хворий виконуються перев'язки.
09.02.08.
Стан хворої відносно задовільний. Скарги на відчуття важкості над лоном, слабкість, швидку стомлюваність. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 120 і 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура вранці 37,0. Хворий виконуються перев'язки.
16.03. 2008
Стан хворої відносно задовільний. Скарги на відчуття важкості над лоном, слабкість. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 120 і 80 мм. рт. ст., пульс 76 уд. за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура 37,1. Хворий виконуються перев'язки.
Виписний епікриз (рекомендації).
78 років, поступила в ООД 4.03. 2008 по напрямку районної поліклініки з скаргами на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів. При огляді і физикальном дослідженні: загальний стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне. Конституційний тип статури - нормостеніческій. Зріст - 164 см., вага - 65 кг. Температура тіла - 37,6 ° С. Видимі шкірні покриви бліді; висипань, синців, петехій, рубців при огляді не виявлено. Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий над лоном
Хвора обстежена. ВАК: Загальний білок - 74 г / л; Сечовина-4, 4 ммоль / л; Білірубін загальний 15,3 мкмоль / л; Глюкоза - 7,0 ммоль / л.; АЛТ-10, 5, АСТ-20, 1мкт / л; фібриноген-4, 8; ОАК: Гемоглобін - 135 г / л; Еритроцити - 4,5 · 1012 г / л; ЦП - 0,9; Лейкоцити - 4,6 · 10 9 г / л; Паличкоядерних - 2% , Сегментоядерние - 62%; Лімфоцити - 24%; Моноцити - 6%; ШОЕ - 16 мм / ч.
Іригоскопія (06.03.08): Висновок: Захворювання сигмовидної кишки.
Сігмоскопія (07.03.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. На оглянутих ділянці виявлено новоутворення, розмірами 5x5 см, без змін слизової.
Висновок: Cancer сигмовидної кишки
На підставі отриманих даних хворий виставлений наступний клінічний діагноз основного захворювання: Cancer сигмовидної кишки.
Супутній діагноз: запори
Хвора виписана 17.03.08 у задовільному стані.
Рекомендовано: Диспансерне спостереження в онколога (4 група диспансеризації). Консультація ендокринолога у зв'язку виявленої гіперглікемією. Хвора потребує максимально можливе збалансованої харчуванні при хімічно і механічно щадною їжі. Внаслідок можливої спадкової схильності до онкопатології ШКТ рекомендовано обстеження інших членів родини з метою профілактики.
Прогноз (найближчий і віддалений): для життя несприятливий, для здоров'я несприятливий, для трудової діяльності несприятливий.
Використана література
1. Шайн О. О. Онкологія. Тюмень. "Академія". 2004. с.389-411
2. Клінічна онкологія: навчально-метод. Посібник / І.С. Агеєв, Н.В. Чижиков, І.Л. Хайдурова. - Львів: Вид-во Пензі. Держ. Ун-ту, 2007. .
Пензенський Державний Університет
Кафедра клінічної онкології
ПГМІ ПГУ
Завідувач кафедрою
клінічної онкології
д. м. н., професор
Історія хвороби
Ф. І.О.
відділення ООД № 2
палата № 407
Куратор: студентка групи
Викладач: д. м. н., Професор
Пенза, 2008 рік.
Паспортні дані
ПІБ:
Вік: 78 років (06.02. 1929р).
Місце роботи: пенсіонерка.
Професія: доярка
Місце проживання: Пензенська область, Кам'янський район, с. Ахмотовка.
Дата і час надходження: 4.03.08г. об 11.40.
Ким направлений: поліклініка.
Дата виписки з клініки: 17.03. 2008
Проведено ліжко - днів: 13
Скарги
При надходженні хвора пред'являла скарги на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості тяжкості, деякий дискомфорт над лоном, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. За останні 5 років схудла на 12 кг.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою близько 5 років. Спочатку з'явилися періодичні болі внизу живота, запори, у зв'язку з чим зверталася в Каменську районну лікарню, в 2004 році була спрямована до Пензенської Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, де було проведено оперативне лікування у зв'язку з виявленими поліпами прямої кишки, а також новоутворенням сліпої кишки (гістологічно діагностований рак сліпої кишки), проведена геміколонектомія справа. Через 2 роки після операції хвора знову виявила пухлиноподібне утворення внизу живота, поступово збільшується в розмірах (до розмірів курячого жовтка), знову з'явилися болі внизу живота, що посилюються після фізичного навантаження, запори, слабкість, підвищену стомлюваність. На початку 2008 року новоутворення розкрилося на передню черевну стінку, з утворенням свища, рана 1х1 см. Хвора звернулася спочатку в Каменську, потім у Колишлейскую районну лікарню, була спрямована на стаціонарне лікування в обласний онкологічний диспансер.
Історія життя (Anamnesis Vitae)
Місце народження: Пензенська область, Кам'янський район, село Ахмотовка.
Умови життя: задовільні.
Професія: доярка, з 55 років на пенсії.
Професійні шкідливості: відсутні.
Сімейний стан: заміжня.
Шкідливі звички: заперечує.
Перенесені захворювання: двостороння глаукома, з приводу якої було проведено хірургічне лікування, зоб (близько 30 років тому), також було проведено оперативне лікування, поліпи в прямій кишці.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекція відсутні в анамнезі.
Алергологічний анамнез: алергічна реакція на мазь "левоміколь" у вигляді гіперемії, висипу. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких інших лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Сімейний анамнез
У найближчих родичів яких-небудь хронічних соматичних захворювань, злоякісних новоутворень не було.
Status praesens objectivus (справжнє стан хворого)
Загальний стан
Середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне. Конституційний тип статури - нормостеніческій (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, епігастральній кут дорівнює приблизно 90 °, лопатки прилягають до грудної клітки, товщина підшкірно-жирової клітковини в області спини 1 - 1,5 см., ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо - задньому 2: 1. Постава пряма. Зріст - 164 см., вага - 65 кг. Температура тіла - 36,6 ° С.
Видимі шкірні покриви бліді; висипань, синців, петехій, рубців при огляді не виявлено. Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі.
Характер волосяного покриву за жіночим типом.
Підшкірно - жирова клітковина розвинена недостатньо. Лімфатичні вузли: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні , ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
Мускулатура розвинена задовільно; м'язовий тонус і сила збережені, симетричні.
Дихальна система
Грудна клітина нормостеніческого типу, симетрична, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в процесі дихання. Дихання ритмічне, переважно грудного типу, середньої глибини. Частота дихальних рухів 16 за хвилину.
При пальпації, хворобливих ділянок не виявлено, грудна клітка еластична, резистентність відповідає нормі, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий по всіх легеневих полях.
Дані топографічної перкусії.
Верхня межа легень:
1. Висота стояння верхівок спереду:
а) праворуч - вище ключиці на 3 см.
б) зліва - 2,5 см. над ключицею
2. Висота стояння верхівок ззаду - рівень остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга:
- Зліва - 6 см.
- Праворуч - 5 см.
| Орієнтири | Справа (ребра) | Зліва (ребра) |
| Парастернальних лінія | VI міжребер'ї | - |
| Средінноключічной | VI peбpo | - |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | Х ребро | Х ребро |
| Хребетна | Остистий відросток | Остистий відросток |
| XI грудного хребця. | XI грудного хребця. |
Лівої легені:
на вдиху - 3 см.
на видиху - 3 см.
сумарна - 6 см.
Правої легені:
на вдиху - 3 см.
на видиху - 3 см.
сумарна - 6 см.
При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Бронхофонія в симетричних ділянках грудної клітини проводиться з однаковою силою.
Серцево-судинна система
При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована. Видимих пульсацій сонних, підключичних та інших артерій немає. Пульсація яремних вен не виявляється. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1см. досередини від Linea medioclavicularis sinistra, не поширений, не розлитої.
Перкусія серця:
| Межі відносної тупості серця | Міжребер'ї | Ставлення до топогр. лінії |
| Права | ΙΙΙ | На 1см. назовні від правого краю грудини |
| Ліва | V | На 1см. досередини від L. medioclavicularis sinistra. |
| Верхня | III | На 1см. назовні від L. sternalis sinistra |
Ширина судинного пучка 4 см
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця:
Серцеві тони ритмічні, приглушені, ЧСС - 80 ударів на хвилину. Додаткові тони і шуми відсутні.
При пальпації, артерії та вени еластичні, пружні, безболісні.
Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук однаковий, високого наповнення і напруження, ритмічний.
Артеріальний тиск: 110 і 70 мм. рт. ст.
Органи травлення (шлунково-кишковий тракт)
Огляд:
Мова вологий, рожевий. Живіт не роздутий, безболісний, симетричний, бере участь в акті дихання. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, перистальтика кишечника активна. Над лоном спостерігається пухлиноподібне утворення діаметром до 20 см, щодо рухливе.
Аускультація:
Перистальтика кишечника вислуховується.
Перкусія:
Визначається тимпанічний звук над усією поверхню живота, притуплення в пологих місцях немає.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості:
По правій серединно-ключичній лінії по VI ребру
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
на 4 сантиметри нижче правої реберної дуги.
Селезінка при перкусії: поздовжній розмір: 7 см; поперечний розмір: 4 см.
Пальпація:
Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Напруження м'язів живота немає. Нижній край печінки заокруглений, щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера негативні.
Симптомів подразнення очеревини немає.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з нерівною поверхнею шириною 5 см, нерухома, урчать, злегка болюча. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються.
Стілець - запор до 5 днів.
Кістковий апарат (опорно-руховий). Кістки пропорційні, симетричні, деформацій і викривлень немає, безболісні при пальпації. Суглоби безболісні, обсяг активних і пасивних рухів в нормі, деформацій немає.
Нервова система
У свідомості. Адекватно орієнтована в часі, просторі і обличчях. Шкірна чутливість і периферичні сухожильні рефлекси в нормі. Менінгіальні симптомів немає.
Сечостатеві органи
Добовий діурез 1,2 л. Сечовипускання не утруднене, безболісне, переважно в денний час доби. Поперекова область без особливостей.
Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечоводо (верхні і нижні) крапки безболісні.
Пальпаторно нирки не визначаються, болючість при пальпації відсутня. Зовнішні статеві органи без особливостей.
Status localis
Стан лімфатичних вузлів: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
Попередній клінічний діагноз і його обгрунтування
Хворий виставлений наступний попередній діагноз:
Cancer сигмовидної кишки.
Діагноз встановлено на підставі:
1) скарг хворої: на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, часті тривалі запори, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів , а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. За останні 5 років схудла на 12 кг.
2) даних, отриманих в результаті збору анамнезу: Вважає себе хворою близько 5 років. Спочатку з'явилися періодичні болі внизу живота, запори, у зв'язку з чим зверталася в Каменську районну лікарню, в 2004 році була спрямована до Пензенської Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, де було проведено оперативне лікування у зв'язку з виявленими поліпами прямої кишки, а також новоутворенням сліпої кишки (гістологічно діагностований рак сліпої кишки), проведена геміколонектомія справа. Через 2 роки після операції хвора знову виявила пухлиноподібне утворення внизу живота, поступово збільшується в розмірах (до розмірів курячого жовтка), знову з'явилися болі внизу живота, що посилюються після фізичного навантаження, запори, слабкість, підвищену стомлюваність. На початку 2008 року новоутворення розкрилося на передню черевну стінку, з утворенням свища, рана 1х1 см. Хвора звернулася спочатку в Каменську, потім у Колишлейскую районну лікарню, була спрямована на стаціонарне лікування в обласний онкологічний диспансер.
3) на підставі даних огляду і фізикального обстеження: видимі шкірні покриви бліді; тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий, над лоном визначається пухлиноподібне утворення діаметром до 20 см, відносно легко смещаемое.
План обстеження
Для уточнення діагнозу хворого необхідно:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Визначення групи крові і Rh-фактора
ІФА на ВІЛ
RW
ЕКГ
К ° терапевта, гінеколога
Біопсія пухлини з подальшим гістологічним дослідженням біоптату.
Рентгенографія органів грудної клітки
Сігмоскопія
Іригоскопія
Дані лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові.05.03.08
Гемоглобін - 135 г / л
Еритроцити - 4,5 · 1012 г / л
ЦП - 0,9
Лейкоцити - 4,6 · 10 9 г / л
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 62%
Лімфоцити - 24%
Моноцити - 6%
ШОЕ - 16 мм / год
Біохімічний аналіз крові.05.03.08
Загальний білок - 74 г / л
Сечовина - 4,4 г / л
Білірубін
Загальний 15,3 мкмоль / л
Глюкоза - 7,0 ммоль / л
АЛТ - 10,5 МКТ / л
АСТ - 20,1 МКТ / л
ПТІ - 93%
Фібриноген - 4,8 г / л
Дані загального аналізу мочі.05.03.08
Кількість 20,0
Світло-жовтого кольору
Прозора.
Питома вага - 1005.
Білок і цукор негативний.
Реакція лужна.
Лейкоцити - поодинокі.
Солі - фосфати +
ІФА на ВІЛ - Результат негативний
RW - Результат негативний
Група крові АВ (IV). Rh +.
Дані додаткових методів дослідження
Рентгенографія органів грудної клітини (06.03.08): малюнки серця і легенів без патологічних змін.
Висновок: Патології не виявлено
Іригоскопія (06.03.08): Проходження Ва суспензії вільне до селезінкового вигину, далі ввести Ва суспензія не вдалося, хвора не тримає (виливається назад). При роздуванні повітрям вдалося ввести Ва завись до кінця. У ректосігмовідном відділі циркулярний звуження довжиною приблизно 5 см. При роздуванні повітрям звуження зберігається.
Висновок: Захворювання сигмовидної кишки.
Сігмоскопія (07.03.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. На оглянутих ділянці виявлено новоутворення, розмірами 5x5 см, без змін слизової.
Висновок: Cancer сигмовидної кишки
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Хворий виставлений наступний клінічний діагноз основного захворювання:
Cancer сигмовидної кишки
Супутній захворювання: немає
Ускладнення основного захворювання: запори
Діагноз встановлено на підставі:
скарг хворої на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, часті тривалі запори, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. За останні 5 років схудла на 12 кг.
Даних, отриманих в результаті збору анамнезу вважає себе хворою близько 5 років. Спочатку з'явилися періодичні болі внизу живота, запори, у зв'язку з чим зверталася в Каменську районну лікарню, в 2004 році була спрямована до Пензенської Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, де було проведено оперативне лікування у зв'язку з виявленими поліпами прямої кишки, а також новоутворенням сліпої кишки (гістологічно діагностований рак сліпої кишки), проведена геміколонектомія справа. Через 2 роки після операції хвора знову виявила пухлиноподібне утворення внизу живота, поступово збільшується в розмірах (до розмірів курячого жовтка), знову з'явилися болі внизу живота, що посилюються після фізичного навантаження, запори, слабкість, підвищену стомлюваність. На початку 2008 року новоутворення розкрилося на передню черевну стінку, з утворенням свища, рана 1х1 см. Хвора звернулася спочатку в Каменську, потім у Колишлейскую районну лікарню, була спрямована на стаціонарне лікування в обласний онкологічний диспансер.
На підставі даних огляду і фізикального обстеження: видимі шкірні покриви бліді; тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий, над лоном визначається пухлиноподібне утворення діаметром до 20 см, відносно легко смещаемое.
Днних, отриманих при додаткових методах дослідження
Загальний аналіз крові.05.03.08
Гемоглобін - 135 г / л
Еритроцити - 4,5 · 1012 г / л
ЦП - 0,9
Лейкоцити - 4,6 · 10 9 г / л
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 62%
Лімфоцити - 24%
Моноцити - 6%
ШОЕ - 16 мм / год
Сігмоскопія (07.03.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. На оглянутих ділянці виявлено новоутворення, розмірами 5x5 см, без змін слизової.
Висновок: Cancer сигмовидної кишки.
Щоденники спостережень
05.03.08
Хвора поступила з підозрою на Cancer сигмовидної кишки. Дані надіслані з ЦРЛ (знімки низької якості). Стан хворої відносно задовільний. Скарги на приступообразні болі внизу живота, частіше після їжі, слабкість, швидку стомлюваність. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 110 і 70 мм. рт. ст., пульс 72 уд. за хвилину. Шкірні покриви чисті, бліді, сухі. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура вранці 37,2. Планується обстеження в ООД. Хворий виконуються перев'язки.
09.02.08.
Стан хворої відносно задовільний. Скарги на відчуття важкості над лоном, слабкість, швидку стомлюваність. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 120 і 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура вранці 37,0. Хворий виконуються перев'язки.
16.03. 2008
Стан хворої відносно задовільний. Скарги на відчуття важкості над лоном, слабкість. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 120 і 80 мм. рт. ст., пульс 76 уд. за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура 37,1. Хворий виконуються перев'язки.
Виписний епікриз (рекомендації).
78 років, поступила в ООД 4.03. 2008 по напрямку районної поліклініки з скаргами на пухлиноподібне утворення внизу живота, що розкрила на передню черевну стінку, з утворенням свища, біль на початку акту дефекації, періодичні болі внизу живота, інтенсивніше після фізичного навантаження, иррадиирущие в пахову область, запори до 5 днів. При огляді і физикальном дослідженні: загальний стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне. Конституційний тип статури - нормостеніческій. Зріст - 164 см., вага - 65 кг. Температура тіла - 37,6 ° С. Видимі шкірні покриви бліді; висипань, синців, петехій, рубців при огляді не виявлено. Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий над лоном
Хвора обстежена. ВАК: Загальний білок - 74 г / л; Сечовина-4, 4 ммоль / л; Білірубін загальний 15,3 мкмоль / л; Глюкоза - 7,0 ммоль / л.; АЛТ-10, 5, АСТ-20, 1мкт / л; фібриноген-4, 8; ОАК: Гемоглобін - 135 г / л; Еритроцити - 4,5 · 1012 г / л; ЦП - 0,9; Лейкоцити - 4,6 · 10 9 г / л; Паличкоядерних - 2% , Сегментоядерние - 62%; Лімфоцити - 24%; Моноцити - 6%; ШОЕ - 16 мм / ч.
Іригоскопія (06.03.08): Висновок: Захворювання сигмовидної кишки.
Сігмоскопія (07.03.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. На оглянутих ділянці виявлено новоутворення, розмірами 5x5 см, без змін слизової.
Висновок: Cancer сигмовидної кишки
На підставі отриманих даних хворий виставлений наступний клінічний діагноз основного захворювання: Cancer сигмовидної кишки.
Супутній діагноз: запори
Хвора виписана 17.03.08 у задовільному стані.
Рекомендовано: Диспансерне спостереження в онколога (4 група диспансеризації). Консультація ендокринолога у зв'язку виявленої гіперглікемією. Хвора потребує максимально можливе збалансованої харчуванні при хімічно і механічно щадною їжі. Внаслідок можливої спадкової схильності до онкопатології ШКТ рекомендовано обстеження інших членів родини з метою профілактики.
Прогноз (найближчий і віддалений): для життя несприятливий, для здоров'я несприятливий, для трудової діяльності несприятливий.
Використана література
1. Шайн О. О. Онкологія. Тюмень. "Академія". 2004. с.389-411
2. Клінічна онкологія: навчально-метод. Посібник / І.С. Агеєв, Н.В. Чижиков, І.Л. Хайдурова. - Львів: Вид-во Пензі. Держ. Ун-ту, 2007. .