Санкт-Петербурзький Державний Медичний Університет ім. Академіка І. П. Павлова
Кафедра хірургічних хвороб
Реферат
Тема реферату: Рак ободової і прямої кишки
Викладач: Проходцев І.І.
Студентка: Меліхова О.В.
Санкт-Петербург
1998
ЗмістРак ободової і прямої кішкі____ 2
Клінічна картина і діагноз___ 2
Лікування і прогноз_ 4
Оглавленіе______ 6
Рак ободової і прямої кишкиУ країнах Заходу на рак ободової і прямої кишки доводиться більше нових випадків ракових захворювань на рік, ніж для будь-якої іншої локалізації, за винятком раку легенів. У США в 1989 р. від цих пухлин померли близько 75 тис. чоловік; приблизно у 70% з них був рак прямої або сигмовидної кишки, і у 95% - аденокарциноми. Колоректальний рак є найчастішою причиною смерті серед злоякісних захворювань внутрішніх органів, що вражають осіб обох статей. Захворюваність починає рости до віку 40 років і досягає максимуму між 60 і 75 роками. Карцинома ободової кишки частіше зустрічається у жінок, а прямої кишки - у чоловіків. Поєднані раки (більш ніж одна пухлина) відзначаються в 5% хворих.
Генетична схильність до раку товстого кишечника низька, але описані сім'ї (синдром Гарднера, синдром Лінча), в яких колоректальний рак відзначається в кількох поколіннях, зазвичай у віці до 40 років, причому частіше у висхідній ободовій кишці. У числі інших факторів, що привертають відзначаються хронічний виразковий коліт, гранулематозний коліт і сімейний поліпоз, при яких ризик розвитку раку пов'язаний з віком початку основної хвороби та її тривалістю.
Для груп населення з високою захворюваністю на колоректальний рак характерний раціон з малим вмістом волокон і високим - тваринних білків, жирів і рафінованих вуглеводів. Хоча канцерогени можуть бути присутніми в споживаних харчова продуктах, більш імовірно, що вони утворюються з компонентів їжі або жовчних і кишкових секретів, можливо за участю бактерій; точний механізм цього невідомий.
Рак ободової і прямої кишки поширюється шляхом 1) прямого проростання через кишкову стінку, 2) гематогенного метастазування, 3) метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, 4) периневрально, 5) метастазування всередині просвіту кишки.
Клінічна картина і діагнозАденокарцинома ободової і прямої кишки зростає повільно, і проходить багато часу, перш ніж вона стане досить великий, щоб викликати симптоми. Для ранньої діагностики важливо регулярно проводити звичайне обстеження. Розвиваються симптоми залежать від локалізації, типу і протяжності ураження, а також від ускладнень. Висхідна ободова кишка має великий просвіт, тонку стінку і рідкий вміст, тому непрохідність буває лише на пізніх стадіях; карциноми
зазвичай грибоподібні. Пухлини досягають великих розмірів і тоді навіть пальпуються через стінку живота. Кровотеча, як правило, приховане. Скарги можуть обмежуватися стомлюваністю і слабкістю у зв'язку з тяжкою анемією. Просвіт низхідній ободової до і шк і менше, фекалії напівтверді, і рак має тенденцію охоплювати кишку по колу, викликаючи поперемінно то запор, то частий стілець. Клінічна картина буває представлена симптомами часткової непрохідності з колікоподібні болем у животі або повної непрохідності. У калових масах може бути присутнім кров, прожилками або перемішана з калом. Пр і раку прямої кпшкі найбільш частий симптом - це кровотеча при дефекації. У будь-якому випадку ректальної кровотечі, навіть при явних гемороїдальних вузлах або діагностованою дивертикулярная хвороби, слід розглянути можливість супутнього раку. Відзначаються тенезми або відчуття неповного випорожнення кишечника. Характерно, що біль відсутній до тих пір, поки не порушена періректальную тканину.
Просте дослідження калу на приховану кров рекомендується як частина програм скринінгу населення та спостереження у випадках високого ризику раку ободової і прямої кишки. При позитивних результатах перевірки потрібні подальші дослідження. Для більшої надійності даних пацієнт повинен перед аналізом 3 дні дотримуватися дієти з високим вмістом волокон і без м'ясних продуктів.
Приблизно в 65% випадках рак ободової і прямої кишки локалізується в межах досяжності фібросігмоскопіі. При підозрі на рак в будь-якій частині товстого кишечника у всіх випадках наявності симптомів, які можуть бути пов'язані з ободової кишкою, потрібна фіброколоноскопія. Якщо шляхом сігмоскопіі виявлено ураження, роблять тотальну колоноскопію і повністю видаляють виявлені в ободової кишці вогнища. Ен-доскопіческое дослідження наявних поліпів може зменшити загальну протяжність ділянки кишки, що підлягає обов'язковому видаленню. Фракційна ендоскопічна біопсія поліпів у 25% випадків вводить в оману, і її негативний результат не виключає повністю раковога переродження полила. Якщо новоутворення має широку основу або не може бьпь видалено ендоскопічно, вдаються до хірургічного висічення.
Рентгенологічне дослідження з барієвої клізмою ненадійно для виявлення раку прямої кишки, але важливо як перший крок у діагностиці раку ободової кишки. При дослідженні з повітряним контрастом видно більш дрібні ураження (менше 6 мм), ніж при використанні барієвої клізми з за-ням просвіту, але повітря в ободової кишці (пневмоколон) у 20 - 30% випадків заважає помітити великі ураження (більше 2 см). Перед дослідженням ободової кишки з використанням барію або шляхом ендоскопії важливо добре підготувати кишечник, для чого часто потрібні проносні, промивання через рот і неодноразові клізми. Якщо є
підозри на поразку, обтуруючих просвіт ободової кишки, не слід давати барій через рот, оскільки всмоктування води з барієвої суспензії в товстій кишці може призвести до випадання сульфату барію в осад і викликати повну непрохідність товстого кишечника. Навіть якщо рентгенологічна ціагностіка досить надійна, слід зробити колоноскопію 30% пухлин і 40% поліпів не виявляються при дослідженні з барієвої клізмою, а колоноскопія дозволяє ідентифікувати одночасно присутні ураження, від яких залежить загальна протяжність частини кишки, що підлягає резекції.
Збільшення вмісту карциноембріонального антигену в сироватці крові не пов'язано специфічно з колоректальний рак, але у 70% хворих його рівень високий. Якщо перед операцією цей показник високий, а після видалення пухлини ободової кишки стає низьким, контроль за ним допоможе визначити рецидив. Може бути також підвищений рівень інших пухлинних маркерів - СА 19-9 та СА 125.
Лікування та прогнозОсновним методом лікування є широка хірургічна резекція ураженої ділянки ободової кишки і регіонарних лімфатичних вузлів після підготовки кишечника. Вибір операції при раку прямої кишки залежить від ступеня віддаленості пухлини від анального отвору і загальних її розмірів. У випадку черевно резекції прямої кишки потрібна постійна сігмоколостома. Низька передня резекція з створенням анастомозу між сигмовидної і прямої кишкою може бути обрана в якості радикального лікування, тільки якщо можна видалити нижче пухлини смужку нормальної кишки шириною 5 см і якщо операція технічно здійсненна. Зшиваючі апарати дозволяють виконати низьку передню резекцію зі створенням анастомозу ближче до прямої кишки, зберігаючи останню.
Спроба хірургічного лікування можлива у 70% хворих, Після радикальної операції при раку, обмеженому слизової, 5-річна вьжіваемость досягає 90%, при пенетрації в м'язовий шар - 80%, при ураженні лімфатичних вузлів - 30%. Якщо ризик хірургічного втручання для хворого неприйнятний, деякі пухлини можна піддати місцевим руйнування шляхом електрокоагуляції. Попередні результати застосування допоміжної променевої терапії після «радикальної» операції з приводу раку прямої (але не ободової) кишки свідчать, що при обмеженому залученні лімфатичних вузлів це дозволяє стримувати місцевий зростання пухлини, віддаляти рецидив і збільшувати виживання.
У тих випадках, коли при раку прямої кишки вражені 1 - 4 лімфатичних вузлів, найкращий результат дає поєднання променевої та
хіміотерапії; якщо у віддаленому матеріалі виявляється більше 4 лімфатичних вузлів, комбіновані способи впливу менш ефективні. У 1990 р. найбільш ефективною схемою лікування була визнана комбінація 5-фторурацилу з експериментальним препаратом, метил-ССNU
(Оксіетил-метилциклогексилнитрозомочевиной), доповнювана високими дозами опромінення області тазу, а проте при тривалому використанні метил-ССNU в 12 разів зростає ризик вторинного лейкозу або передлейкоз та хронічного токсичного ураження нирок. Необхідно ретельне планування променевої терапії фахівцем, причому особливу увагу слід приділити тому, щоб уникнути пошкодження тонкого кишечника.
Використання опромінення перед операцією з метою поліпшити операбельність неоднозначно: неясно, чи збільшує це операбельність або ж утруднює виявлення метастазів у регіонарних лімфатічсскіх вузлах. Повідомлялося, що при ободової (але не прямий) кишки ефективно допоміжне лікування 5-фторурацилом і левамізолом. Хоча зта комбінація стає все популярнішим, цінність такого лікування потрібно ще підтвердити.
Результати коректно проведених досліджень по лікуванню раку ободової і прямої кишки не свідчать про ефективність методів хіміо-та імунотерапії як допоміжних до хірургічного лікування.
Дискусійним залишається і питання про частоту обстежень після радикальної операції з приводу колоректального раку. Більшість спе ціалістів рекомендують 2 щорічних обстеження збереженої частини кишечнику шляхом колоноскопії або ренттенографіі; при негативних результатах їх можна повторятгь з інтервалами в 2 - 3 роки.
У випадках, коли рядікальная операція неможлива, показано обмежене паліативне хірургічне втручання; тривалість життя після цього становить в середньому 7 міс. Єдиним лікарським засобом, ефективність якого при далеко зайшов колоректальному раку доведена, є 5-фторурацил, але лише в 15 - 20% таких випадків його застосування відзначається зменшення розмірів пухлини і збільшення прололжітелььності життя. Згідно обшепрінятой схемою, цей препарат потрібно приймати протягом 5 діб щодня кожні 4 - 5 тижнів, але лікарі, не знайомі з небезпеками використання хіміотерапевтичних препаратів та термінами, коли рівні формених елементів у крові мінімальні, не повинні призначати ці курси лікування. Інші ліки ні самі по собі, ні в комбінації з 5-фторурацилом, як правило, не дають кращих результатв, хоча деякі онкологи вважають, що 5-фторурацил ефективніше в поєднанні з лейковоріном або левамізолом. Попередні дані про застосування ленамізола потребують подальших підтверджень. Існує багато схем цих комбінацій, які повинні призначатися досвідченим хіміотереапевтом.
Якщо метастази обмежуються печінкою, вливання флоксурідіна або радіоактивних мікросфер в печінкову артерію, в амбулатгорних умовах за допомогою підшкірно імплантованого насоса або зовнішнього насоса на поясному бандажі може бути корисніше, ніж загальна хіміотерапія, а проте ці способи лікування дорого коштують, а їх ефективність ще не встановлена. Якщо ж є і позапечінкові метастази, введення хіміотерапевтичних засобів в печінкову артерію з допомогу, інфузійного насоса не має жодних переваг у порівнянні з системною хіміотерапією.