Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Карта № 10459 Гр. крові А (II) Rh +
Палата № 13 Б / л немає
21 квітня 1997 педикульозу немає
Температура +36.6 З
Історія хвороби.
Прізвище: ................. x
Ім'я: .......................... x
По батькові: .............. x
Вік: ....................... 71 років
Стать: .......................... жіночий
Сімейний стан:. вдова
Місце роботи: ..... пенсіонер
Професія до виходу на пенсію: звукооператор "Інтервещаніе"
Інвалідність: ................. немає
Домашня адреса: .... Липецька Область, гір. Лебедянь
Час надходження в клініку: 10 листопада 1997 р. 11 годин 15 хвилин.
Клінічний діагноз: Рак сечового міхура, атрофічний гастрит, хронічний панкреатит, полікістоз підшлункової залози, пухлина сліпої кишки, лейоміома в області малої кривизни шлунка, емфізема легенів, спайкова хвороба 2 - го ступеня.
Скарги хворої при надходженні в клініку:
Звернулася в клініку зі скаргами:
На інтенсивні ріжучі болі в правій здухвинній ділянці (до порушення сну), иррадиирующие в поперек, що виникають вночі через 3 - 4 години після ситної вечері, провокують жирної, смаженої, гострої і солоною їжею. Болі супроводжувалися різким посиленням перистальтики і обсягу сліпої кишки. Хворобливість знімається за допомогою спазмолітика Але - шпи, через 3 - 4 години після перорального прийому.
На здуття живота і запори тривалістю 2 - 3 дні, купирующиеся вживанням кефіру і великого об'єму холодної води.
На часті сечовипускання, що з'явилися внаслідок компресії сечового міхура вздувшейся сліпою кишкою.
На загальну слабкість, зниження працездатності, втрату апетиту, значне схуднення (за 2 роки вона значно втратила у вазі, схуднувши на 4 кг з 43 до 39 кг.)
На підвищене випадання волосся останні 6 місяців.
Історія цього захворювання:
У 1995 році (у віці 78 років) пацієнтка вперше, через 11 років після резекції кіст і частини 12 палої кишки (стан відносно задовільний), помітила поява описаних вище болю в області мезо і гипогастрии. Болі виникали через 3 - 4 години після вечері при не дотриманні дієти. З часом хвороба прогресувала: з 1996 року інтенсивність болю наростала (до порушення сну), з'явилося здуття живота і різке посилення перистальтики сліпої кишки, приєдналася печія. Внаслідок здуття сліпої кишки, підвищився тиск на сечовий міхур, що проявилося частими, іноді мимовільними сечовипусканнями. Перебіг хвороби ускладнилося тим, що у хворої пропав апетит, вона значно втратила у вазі. З грудня 1996 року у пацієнтки стала знижуватися працездатність, підвищилася стомлюваність. 5 місяців тому з'явилися запори. У цей же час пацієнтці в Лебедянской районної лікарні була проведена лапароскопія і поставлений діагноз спаєчна хвороба 2 - го ступеня. Пацієнтка була направлена на обстеження в ПТК ім. Василенко В. Х. З Susp. be сліпої кишки. Болі, запори, слабкість прогресують.
Історія життя хворого:
Пацієнтка народилася в 1917 году.4-тий дитина в сім'ї. Вік матері і батька на момент її народження 29 і 39 років відповідно. Зі слів хворої: мати страждала катаральним гастритом, батько-емфіземою легенів. Дитина до 2х років згодовували материнським молоком. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставала, рахітом не страждала. Говорити почала рано, ходити в 10 місяців. У 8 років пішла до школи. Закінчила 10 класів сільської школи, Тимірязєвську сільськогосподарську академію. Вчитися було легко. Трудовий стаж 31 рік (з 1941 року по 1972 рік). Соціально-побутові умови несприятливі.
Менструювати з 14 до 47 років, кожні 28 днів, по 3 дні, безболісно. Регулярні menses встановилися в 15 років. Клімактеричний період переносить легко. В анамнезі 2 пологів, 2 викидня (1947,1950 рік), зі слів пацієнтки, штучного переривання вагітності не мала. Має 2 х дітей: син 43 років - здоровий; дочка 50 років - гастрит, виразка 12 палої кишки (працює на шкідливому виробництві). Зі слів хворої туберкульоз і гепатит групи В не переносила.
Сімейний анамнез:
Вийшла перший раз заміж в 25 років. У 26 років овдовіла у зв'язку із загибеллю чоловіка у ВВВ. Другий шлюб в 29 років. З 1974 року вдова. Сім'я з 1 людини.
Побутові умови: Проживає в цегляному будинку з пічним опаленням. Будинок сухий, достатній ступінь інсоляції житлових приміщень. У зв'язку з виконуваної раніше роботою режим харчування не дотримувався. Пацієнтка харчувалася вкрай нерегулярно: 2 - 3 рази на добу. Зараз харчується регулярно (у т. ч. гарячою їжею) 2 рази на добу низькокалорійної їжею.
Режим внерабочего часу: Правила особистої гігієни дотримується. Під час роботи мала відпустку 30 робочих днів. В молоді роки захоплювалася лижним спортом, проте, після народженням дитини спортом і фізкультурою більше не займалася.
Мала ненормований тривалість трудового дня (в середньому від 16 до 24 годин). Робота в основному на відкритому повітрі. На пенсію вийшла за віком (у 54 роки).
Шкідливі звички: на думку пацієнтки, алкоголем, тютюном, наркотичними, Психостимулюючі та ін речовинами не зловживає. Є посилання на надмірне вживання кави: з 1984 по 1995 роки щодня з ранку по 1 чашці.
Перенесені захворювання:
Вдалося встановити: у 1925 році (у віці 8 років) Таїсія Петрівна перенесла кір і скарлатину. Простудними захворюваннями страждала рідко (ГРВІ, ГРЗ, Грип). З 1947 року (30 років) страждає хронічним атрофічним гастритом, який розвинувся відразу після пологів. Клінічно маніфестував зниженням апетиту, що тягнуть, а потім ріжучими болями в гипогастрии. Запорів і проносів не було. Загострення гастриту виникало при нерегулярному харчуванні, вживанні гострої і жирної їжі. Проходила в 1947 році лікування стаціонарно. Отримувала медикаментозне лікування. У 1952 році після простудного захворювання розвився радикуліт, виявляється болями в попереку, иррадиирующими на нижні кінцівки до п'ят включно, що приводять до знерухомлення конечності.С 1965 приєдналися летючі суглобові болі, що з'являються при простудних захворюваннях. У 1975 році у пацієнтки розвинувся ендемічний зоб (Регіон де проживає хвора не благополучний за змістом Y (йоду) у воді та харчових продуктах). Вилікувалася прийомом всередину протягом 1 місяця 5% розчину спиртової настоянки йоду. З 1977 року при психоемоційному напруженні з'явилися стискаючі болі в області серця тривалістю до 5 хвилин, що супроводжуються утрудненням дихання. За словами пацієнтки, етіологія болів - невроз. Купірувався болю валідолом. У цей же відрізок часу у пацієнтки розвинулася гіпотензія: А / Д. = 90/60 мм. рт. ст., яка відзначалася як і при помірній рухової активності, так і при переході з горизонтального положення у вертикальне, з епізодами втрати свідомості (в 1993 році при втраті свідомості отримала струс мозку і була госпіталізована на 1 тиждень.). 1981 рік - катаракта правого ока. (65 років) У 1983 року видалення катаракти. Брала лікування OFTAN ® - CATACHROM (Leiras Oy), вітамінними препаратами, але 1992 році втратила зір на праве око. в 1983 році у зв'язку з неприємними відчуттями в абдомінальній області (тягнуть болю) при аутопальпаціі виявила у себе в епігастрії щільне велике горбисте утворення, яке особливо добре прощупується на голодний шлунок. Освіта, за словами хворий, при пальпації пульсувало, переміщувалося під пальцями в різних напрямках, викликало тупий біль. При зверненні в клініку ПТК ім. Василенко В. Х. ММА ім. Сєченова І.М. освіта була діагностовано як множинні кісти підшлункової залози. У 1984 році оперувалася в Факультетської Хірургічної Клініці ММА ім. Сєченова І. М. З цього приводу (67 років). Після видалення голівки панкреас з кістами одужання проходило повільно, розвинувся хронічний панкреатит, протягом 11 років стан був відносно задовільним, з харчового раціону були виключені молочні продукти. Наказано лікування фесталу, панзинорм, Ензісталом, Но-шпой. Збереглися слабкі болю. З 1995 року часті рецидиви Herpes Labialis, викликані вірусом простого герпесу першого типу (ВПГ - 1), який персистують у тройничном ганглії. Рецидив починається з сильного головного болю, супроводжується підвищенням температури до 37,5 С. Тривалість рецидиву 5 - 7 днів. У лікувальних цілях у період загострення пацієнтка наносить на уражені шкірні покриви Unguenti Hydrocortisoni. Гепатитом і туберкульозом пацієнтка не хворіла.
Алергологічний анамнез:
За словами пацієнтки, алергічних реакцій, в т. ч. на антибіотики не мала.
Спадковість:
Мати страждала катаральним гастритом. Смерть від хвороби шлунково-кишкового тракту у віці 62 років. Батькові був поставлений діагноз емфізема легенів. Помер у 70 років від хвороби легеневої системи. Сестри пацієнтки померли у віці 60,62,72 ох років у зв'язку з соматичними захворюваннями. (З огляду на вік пацієнтки, точну причину смерті родичів з'ясувати не вдалося). В анамнезі не виявлено психічних, ендокринних захворювань, а також новоутворень, туберкульозу, алкоголізму.
Додаток № 1.
1 1 2
+62 +70
2 1 2 3 4 +57 5 +22
+60 +62 +72
3 1 2
43 50
4 1 2 1
24 22 20
Умовні позначення: - здорова жінка; - хвора жінка; - пробанд жінка;;-здоровий чоловік; -хворий чоловік;
- пробанд чоловік; медичний аборт; - викидень; + - помер.
Об'єктивне / ФІЗИЧНА / ДОСЛІДЖЕННЯ.
Справжній стан хворого:
Загальний стан: середньої тяжкості.
Свідомість: ясна.
Положення хворого: ортопное. (При горизонтальному положенні тіла зазначає запаморочення).
Вираз обличчя хворого: спокійне.
Статура: астенічний.
Зростання: 150 см.
Маса тіла: 39 кг.
Стан психіки: не змінена
Шкірні покриви:
Забарвлення шкірних покривів: блідо-рожева. Вираженого ціанозу, иктеричности і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор шкіри і еластичність різко знижені. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер нет.По всьому тілу виявляються плями гіперпігментації (,, стареча гречка "). Білий дермографізм. Спостерігаються« краплі роси »(на рівні грудинно-ключичного зчленування, в середній третині передпліччя, навколо пупка (рясно )). Природничих пітливості відзначено не було. Волосяний покрив - розвинений нормально. Оволосіння з жіночого тіпу.Больная поскаржилася на підвищене випадання волосся протягом останніх 6 місяців. Нігті - норма. грибкового ураження не відзначений о. Кон'юнктива очей бліда.
При огляді очей і століття виявлено midriasis правого зіниці.
Післяопераційні рубці: виявлено шов, що проходить по передній серединній лінії від мечоподібного відростка, до лонного зчленування - слід лапаротомії. Виявляються рубці від лапароскопії: перший - на 2,5 см лівіше пупка, другий - на лінії umbilicalis в зовнішній її третини. На лівому фланзі живота спостерігається рубець від катетера.
Підшкірна жирова клітковина:
Розвинена дуже слабо (товщина шкірної складки на рівні пупка 0,4 см). Елементи кахексії.
Набряків не виявлено.
Лімфатична система:
Підщелепні лімфовузли дещо збільшені: розміром з горошину Пальпуються пахові лімфатичні вузли, бобовидной форми. Л / вузли безболісні, рухливі, не спаяні між собою та іншими органами. Привушні, шийні, яремні, потиличні, надключичні, пахвові, ліктьові лімфовузли - не пальпуються.
М'язова система:
Скарги на швидку м'язову стомлюваність - змушена зупинятися на 5-й сходинці. Розвинена слабо, тонус знижений, при пальпації болючості немає. М'язи атрофічний. М'язова сила низька.
Кісткова система:
Візуалізується деформація в області лівого променево-зап'ясткового суглоба - слід перелому; Виявлено кіфоз грудного відділу хребетного стовпа. При дослідженні кісток черепа, грудної клітки, тазу хребта, нижніх кінцівок деформацій і болючості при поколачивании і обмацуванні немає, в слідстві кахектічності, добре видно рельєф кісток скелета.
Суглоби:
Візуалізується деформація в області лівого променево-зап'ясткового суглоба; змінена його конфігурація. Решта суглоби нормальної конфігурації. Колір шкірних покривів над суглобами не змінений, при пальпації припухлості, хворобливості, зміни навколосуглобових тканин не відзначено. Обсяг рухів у них збережено в повній мірі. хрускіт і крепітація при русі в суглобах не відзначаються. Виявлено скарги на летучі болі, що з'являються слідом за простудним захворюванням.
Таблиця № 1. «Коло симетричних суглобів».
№ | Суглоби: | Правий (см) | Лівий (см) |
1. | Плечові | 29 | 28 |
2. | Ліктьові | 22 | 21 |
3. | Променезап'ясткові | 16 | 16 |
4. | Колінні | 32 | 30 |
5. | Галеностопние | 25 | 24 |
Органи зору:
Зіниця правого ока максимально делятірован. Зір на правому оці відсутня. Ліве око - розвиток катаракти.
СИСТЕМА ДИХАННЯ:
Скарги. Пацієнтка скарг на болі в грудній клітці не пред'являє. При фізичному навантаженні (підняття половини відра води) з'являється експіраторна задишка. Задуха відзначає під час нападів болю в серці.
Дихання через ніс вільне. Виділень з носових ходів не виявлено. Носові кровотечі відсутні. Нюх сохранно. При пальпації і поколачивании у місцях проекції гайморових і лобних пазух, біля кореня носа болючість відсутня. Дихання в гортані збережено, скарг немає. Голос чистий, тихий. При обмацуванні в області гортані болючості не спостерігається.
Форма грудної клітки паралітична. Кіфоз грудного відділу хребетного стовпа. Асиметрії немає, рух обох половин грудної клітки синхронно, без відставання. Лопатки дещо відстають від грудної клітки вкінці. Кут правої лопатки нижче кута лівої на 4 см, при диханні лопатки зміщуються асинхронно: права запізнюється. Ключиці на одному рівні. Над-і підключичні простори втягнуті, міжреберні проміжки однаково сильно виражені. В акті дихання беруть активну участь м'язи живота. Змішаний тип дихання. При огляді задишка не відзначається. Частота дихання - 17 в хвилину в спокої. Після 5 нахилів частота дихання - 23 дихальних рухів у хвилину. Ритм дихання у спокої правильний.
Окружність грудної клітки на рівні кута лівої лопатки (кут правої лопатки нижче кута лівої на 4 см) та IV-х ребер попереду: при спокійному диханні -73,5 см, при максимальному вдиху - 79,5 см, при максимальному видиху -71 см . Максимальна екскурсія грудної клітини - 8,5 см
Пальпація грудної клітини безболісна. Голосове тремтіння ослаблене ззаду в міжлопатковій області областісправа від серединної лінії. Відзначається підвищена резистентність грудної клітини.
Перкусія
порівняльна: відзначається виражений коробковий звук над усією грудною кліткою, причому спостерігається деяке ослаблення звуку попереду в 1-му та 2-му міжребер'ї зліва. Перкусія дозволяє поставити діагноз емфізема.
топографічна: