Приватні питання хірургічної тактики при кровотечах

- Порушення співвідношення сверт-й і антісверт-й систем крові; - артеріальна або венозна гіпертонія;

- Пептичної фактор.

_Механізми Шлунково-кишкових кровотеч:

розрив судини - його аррозія - діапедез - Ароза + діапедез

За _віду ГДК: артеріальні, венозні, капілярні та змішані. # Виразкові кровоте-е - завжди артеріальний (-венозне).

ДІАГНОСТИКА

@ * Ретельність зібраного анамнезу! Особливу увагу на _сім-

_птом Бергмана: посилення болів і диспептичних явищ до, зниження або повне зникнення в момент і після кровотечі. Гастритический або виразковий анамнез і т.д. Проте у 15-33% хворих

ЖКК є першим і, як правило, єдиним проявом хвороби.

@ * Загальний огляд - _степень тяжкості кровотечі:

_I Ст. - Кровотеча, що призводить до незнач

в'язковим гемодинамічним зрушень: @ Hb вище @ 10 г%, загальний стан задовільний. @ Р кілька прискорений, @ АТ в межах N. Частіше в цю групу входять б-і з одноразової необильное кривавою блювотою

або баріться стільцем. Дефіцит @ ОЦК не перевищує @ 5% від належного. _II Ст. - Виражене кровотеча. @ Hb знижується до @ 8 г%,

@ АТ падає до @ 90 tor, @ Р частішає. Загальний стан СР важкості, шкірні покриви бліді, кривава блювота супроводжується дегтеобраз-

вим стільцем. Дефіцит @ ОЦК досягає до @ 15% від належного.

_III Ст. - Кровотеча, при якому @ Hb знижується до @ 5 г%, АТ падає до @ 60 tor, @ Р частий, ниткоподібний. Загальний стан важкий, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом; б-й зе-

кість і відчуває спрагу. Набл-ся часта кривава блювота, баріться стілець. Дефіцит @ ОЦК досягає до @ 30% від належного.

_IV Ст. - Сильна кровотеча, що призводить до дли

тельной втрати свідомості, до зникнення `Р і` АТ. Загальний стан вкрай важкий, межує з агональну. Дефіцит @ ОЦК більше @ 30%.

За _ізмененію ОЦК виділяються 3 періоди:

- Перші другий доби, гіповолемія обумовлена ​​зменшення-

ням обсягу Ер і обсягу плазми; @ переливання цільної крові + кро-

@ Везаменітелі.

- 3-5-а доба, гіповолемія носить олігоцітеміческій характер. Об'єм плазми до цього часу зазвичай відновлюється повністю; @ доцільно переливання еритромаси.

- З 6-х діб до повного відновлення ОЦК - поступове збільшення обсягу Ер; @ переливання еритромаси, при гіпопро-

@ Теінеміі - цільна кров.

@ * _Рентген-Дослідження: особливо при кровотечах неясною

етіології. Допомагає виявити збільшення печінки, селезінки, наяв-

ки газу в к-ке. Різкий пневматоз к-ка і особливо тонко. к-ки -

одна з ознак продолж-ся прихованої кровотечі - протипоказання до застосування пальпації, компресії і дослідження б-го у вертикальному положенні. _Протівопоказанія: Б-ті, що перебувають у стані колапсу, з часто повторюваною кривавим блюванням і меленою, в старечому віці з тяж. сопутс. заб-ми С-С і Дих. с-м,

у б-х з мозковими розстрою-ми.

Спленографія - підозра на кровотечу з Розширений. вен стравоходу на грунті порт. гіпертензії; ЖКК зі спленомегалією неясного генезу; ЖКК у б-х минулого страждали заб-ми печінки та селезінки.

@ * _ФГДС: Як можна раніше, наиб. ефективна в момент кровотечі. Необхідно добре відмити шлунок. Може бути використаний і

з лікувальною метою (ел / коагуляція, обколювання, місц. гіпотермія, розпорошення плівкотвірних. в-в - ліфузоль).

ЛІКУВАННЯ

_Язвенние Кровотечі

@ Показана обов'язкова госпіталізація! Джанелідзе, 1954 вимагав кожного хворого з профузним шлунковим кровотечею

або навіть з підозрою негайно направляти в хірургічне відділення. _Метод Лікування:

1) прихильники безумовно оперативного втручання при вся-

ком загрозливому для життя виразковому кровотечі (Finsterer, 1952)

2) прихильники зупинки кровотечі шляхом переливання крові,

при безуспішності його або відновлення кровотечі - негайно-

ве оперативне втручання (Haberer, 1953; Ю. Ю. Джанелідзе, 1954; С. С. Юдін, 1955)

3) прихильники зупинки кровотечі шляхом переливання крові,

операція, на їхню думку, допустиме лише після зупинки кровотечі, коли б-й кілька оправиться від крововтрати (не раніше 2-15 днів після зупинки кровотечі) (Е. Л. Березів, 1955)

4) прихильники зупинки кровотечі шляхом переливання кро-

ві, відмова від операції (HH Rayner)

Більшість авторів схиляються до активно-вичікувальну тактику: _екстренние операції - 1) у б-х з профузним, триваючим кровотечею; 2) при рецидиві кровотечі, незважаючи на консервативні заходи. _Срочние - У межах 24 ч. коли незважаючи на переливання крові, ОЦК і Hb залишаються на колишньому рівні або да-

ж знижуються, зменшується діурез. _Плановие Операції - через 3 тижні після повної зупинки кровотечі.

Кровотеча при ВХ у 10-30% б-х (50 - 75% всіх ЖКК). Рідко

- Поєднання ЖКК з перфорацією, що призводить до діагностичних помилок. _Г. Мондоро, 1937: "Клінічна картина перфорації на тлі кровотечі з виразки часто складається із симптомів важкого шоку, падіння температури, різкого почастішання пульсу, припинення колишньої до перфорації кривавої блювоти, здуття живота і пневмоперитонеума при відсутності вираженої місцевої хворобливості". Такти-

ка наиб. повно розроблена _В.С. Розановим (1960):

1. Коли кровотеча + виражені больові явища - показання до термінової операції робляться більш наполегливими.

2. Кровотеча в пізні терміни післяопераційного Т, при стіхшіх перитоніального явищах і удовл. сост-ии б-го - також як при кровотечах взагалі, без попередньої перфорації - резекція шлунка.

3. Якщо кровотеча починається в найближчі години або добу після зашивання проривної виразки, воно настільки обтяжує стан цих хворих, що зазвичай навіть не виникає і думки про можливість повторної операції (вже радикальною, а отже, і більш важкою), тим більше що мали місце перитонеальні явища до цього часу не тільки не вщухають, а навпаки, у зв'язку з бистронарастающей анемізації і слабкістю б-го завжди має схильність до швидкого прогресу. Тут зазвичай доводиться задовольнятися консервативними заходами, спрямованими на боротьбу з перитонітом і на компенсацію крововтрати у вигляді систематич періліваній крові.

4. Якщо при лапаротомії через стінки к-ка просвічують темні (майже чорні) маси або коли випіт в бр. порожнини або сод-е шлунка (витікає через прободное отвір) мають коричневу і

навіть темне забарвлення, говорить про передував млявому кровотечі, не проявилася клінічно до перфорації, доцільна первинна резекція шлунка.

@ Консервативна терапія:

(Категоричну відмову від операції; при гострих виразках, що ускладнилися профузним кровотечею; при одноразовому необильное кривавої блювоти або мелени, що з'явилися на тлі виразки вперше; вкрай важкий загальний стан б-го: заб-ия серця в стадії декомпенсації, декомпенсіров. Форми TBС легенів, Беб, рак легені; неопераб. злокач. новоутворення з вираженою кахексією; виражений ат-з судин ГМ з явищами тромбозу і крововиливів; гострий період або далеко зайшла стадія лейкозу).

При відсутності виразкового анамнезу і помірному, що не має тенденції до посилення, кровотечі, коли рентгеноскопічних виявлений не каллезная, не пенетрирующей, не стенозуючих виразка невеликих розмірів.

1. Повний фізичний і психічний спокій. Всі лікарські та діагностич. проц-ри - у положенні лежачи. Після зупинки кроврот-я пост. режим 7-10 днів. Дієта 1а з переходом на 1.

2. Місцева гіпотермія шлунка - заковтування шматочків льоду, промивання крижаною водою (10 л за 40-60 хв).

3. Висококалорійне харчування: дієта Мейленграхта.

4. Місцевий вплив на ділянку, що кровоточить:

- Введення в шлунок 5-6% р-ра колоїдних квасцов до 2,5-3,5 л / добу; нітрат срібла ч / з двухпросветнимі зонд.

- Контрикал, тросілол, цалол по 25-30 тис. од в 200 мл фіз. р-ра - пити ковточками;

- Суміш Уманського: 10 гр амінокапронової к-ти + 200 мг тромбіну + 100 мл фіз. р-ра - пити ковточками;

- Дицинон по 2 таб. 2-3 рази на добу.

5. Очищення к-ка від крові: р-р сірчанокислої магнезії 25%

40-60 мл + 3-4 м канаміцину і сифонна клізма з 3-4 г канаміцину.

6. Парентеральний:

- В / м або в / в вікасол 3-5 мл 1% розчину на добу на протязі 3-5 дн.

- В / в 10% -10 мл розчину хл. кальцію 2-3 р / добу.

- В / в віт. С - 10 мл 2-3 раза / сут.

- В / м віт В12 500 мкг 1р/сут щодня.

- В / в 5% -100 мл р-р амінокапр. к-ти ч / з кожні 4-6 годин

- В / в контрикал 50-100 тис. ОД, тросілол 400-500 тис

ОД 2-3 р / добу., Гордокс 100 тис. ОД 1 р / добу.

в / в або в / м дицинон 2-4 мл, потім по 2 мл кожні 4-6

годину протягом 1-3 днів.

7. Заповнення крововтрати:

При зниженні артеріального тиску нижче 60 tor - струйно. Поєднувати з кровозамінниками.

@ Оперативне лікування:

Показано, що не залежно від того, первинне або вторинне виразкова кровотеча, операція показана, якщо кровотеча є важким або СР тяжкості і відсутні протипоказання (преагональное стан внаслідок прогресування інтеркурентного захворювання або самого виразкового кровотечі; стареча або ракова кахексія; такі супутні захворювання, які, обтяжуючи загальний стан хворого, можуть зробити саму операцію явно нестерпною).

Перше повідомлення про кровоточить виразці ж-ка зробив А. Літтре в

1704 Ще Рідігер Л., 1880, виробляючи показання до резекції шлунка, вказував, що гастректомія показана перш за все при профузном виразковому кровотечі.

_При Кровоточить виразці Ж і ДПК, на думку б-ва авторів, показана резекція ж-ка з видаленням виразки в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. У плановому порядку за Б-1. Якщо хірург не знаходить виразки, то для ревізії - поздовжня гастродуоденотомія.

_При Виразці ДПК - закриття кукси ДПК за Сапожкова. Через анемізації, зниження реактивності - жел-киш ан-з треба накладати отд. вузловими шовковими швами, причому перший ряд вузлами всередину.

Ряд авторів - стовбурова ваготомія у поєднанні з дренірующіе операціями або з ощадливих резекцій, але з обязат. видаленням або ушиванням виразки. Наїб. показано це при виразках ДПК, при високій к-ті жел. соку, літніх і ослаблених б-х, при важких супрові. заб-ях. Ваготомія знижує кровопостачання ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. виразках ваготомія патогенетіч. не обгрунтована.

При кровоточить виразці Ж і ДПК проводиться широка гастро-

дуоденотомія з ушиванням виразки, яка кровоточить, стовбурова ваготомія з дренажною Ж операцією - пилоропластикой по Фіннею або гастродуоденоан-з по Жабулею.

Операції повинні сопровожд-ся переливанням як мінімум 1-1,5 л крові.

Основне завдання п / опер. Т - відновлення ОЦК, віт, преп-ти заліза, анабена. стероїди, білкові гідролізати (якщо ф-я печінки не порушена, якщо порушена - альбумін). Парентеральне харчування 5-6 днів.

_Кровотеченіе При раку шлунка.

Не завжди кровотеча свід-ет про занедбаності раку. Питання про радикальності та обсязі операції може вирішуватися тільки під час операції. Призначається консерв. г / статичний. терапія, якщо кровотеча зупинилася - обстеження (для встановлення діагнозу, розпод-ти процесу, наявність метастазів). При важкому продолж-ся кровотечі б-го слід оперувати. Якщо пухлина предст-ся неоперабельною (+ є віддалені метастази) - прошивання кровоточить ділянки, прошивання тканин навколо пухлини, перев'язка лівої жел. артерії. При операбельності - радикальна операція.

_Кровотеченіе При геморрагіч. гастриті.

5-30% всіх ЖКК. Нерідко діагноз ставиться шляхом виключення ін захворювань. Лікування переважно консервативне - гемостатики місцево і парентерально - зазвичай забезпечують високу ефективність лікування. Оперативне лікування показане при триваючим кровотечі і полягає в субтотальної резекції ж-ка або навіть гастректомії. Застосовується також стовбурова ваготомія у поєднанні з дренірующіе Ж операціями або ощадливих резекцій.

_Кровотеченіе З розширених вен стравоходу і ж-ка.

6,5-18% всіх ЖКК. Призначається загальна гемостатична терапія, а також засоби для профілактики і лікування печінкової недост-ти:

- В / в 200-300 мл 40% р-ра гл-зи з інспекторами. 20-30 од і ел-ми - віт гр В, віт РР, віт С;

- Глютамііновая к-та 1% -200 мл 1 р / добу в / в крапельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р / добу в / в крапельно;

- Сирепар 4 мл в / в або в / м 1 р / добу;

- Холін-хлорид 20% - 10 мл в / в крапельно 1 р / добу і всередину; - перекис водню 0,24% - 400 мл в / в крапельно 1-2 р / добу; - преднізолон 25-30 мг в / в 2-3 р / добу;

- Еуфілін 2,4% - 10-20 мл в / в 1 р / добу;

- Кисневий коктейль (введення О2 в шлунок ч / з зонд) Застосуються також пітуїтрин за схемою (звужує препортальние

артеріоли органів бр. порожнини) зменшує приплив крові до 30-40%. При неефективності медикам. і тансфуз. терапії - стравохід-

ний зонд з пневмобаллонов (зонд Блекмора).

Вперте, що не піддається консерв. терапії, кровотеча є показанням до операції. Операції м.б. радикальними і паліативними.

Радикальні операції (забезпечують зниження Рпорт шляхом скидання крові з с-ми ворітної вени в нижню порожнисту). Це: прямий порто-кавальних ан-з пліч-в-пліч, кінець-в-пліч, спленоренальний ан-з

із збереженням селезінки або з спленектомія. При триваючій кровотечі ці операції дають високу летальність до 40-50%, при виконанні в плановому порядку - рез-ти значно краще.

Паліативні операції:

1. Операції, що проводяться на венах стравоходу і шлунку:

- Облітерація флебектазій стравоходу склерозуючим в-ми;

- Трансторакальної прошивання вен стравоходу і шлунку: операція беремо-Крайл - езофагостомія з прошиваючи-

ням вен стравоходу та шлунка;

операція Рапанта - субмукозное прошивання вен стравоходу без розкриття його просвіту;

- Чрезбрюшінное прошивання вен стравоходу та шлунка;

операція Паціори - гастротоміі й прошивання кровоточивих вен стравоходу і шлунку через покриває

їх слизову оболонку в поєднанні з перев'язкою селезінкової артерії;

операція Петрова-Гальперіна - верхньо-серединна лапаротомія. Предней стінка шлунка розтинають в субкардіальном відділі в поперечному напрямку. Ретельний гемостаз. Кровоточать судини і варикозні вузли захоплюють затискачем Люера і перев'язують кетгутовой або шовкової лігатурою без прошивання. Після розширення кардіального відділу стравоходу проводять перев'язку розширених вен харчов-

так. Потім слиз-й і подсліз-й шари задн. ст. ж-ка прошивають в поперечному напр-ии, не порушуючи цілісності серозного шару. Закінчується операція ушиванням 2-хрядним швом передній ст. ж-ка і зашиванням предней бр. стінки наглухо. Розсічення пер. стінки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхній і порівн. третини малої кривизни ж-ка, соотв-й в б-ве випадків гр. розширення вен ж-ка.

2. Операції, мета кіт-х знизити Рпорт - спленектомія, перев'язка селезінкової та лівої шлункової артерії.

3. Операції, направляється на зменшення припливу портальної

крові до ж-ку і стравоходу:

- Операція Кеншена;

- Операція Петерс-Вомака.

4. Операції, спрямовані на роз'єднання с-ми ворітної і

верхньої порожнистої вени:

- Операція Таннера - перетин шлунка в кардіальному відділі з наступним зшиванням його стінок;

- Трансакція стравоходу - перетин стравоходу в нижньому відділі з наступним зшиванням його стінок.

5. Комбіновані операції - спленектомія і операція Танне-

ра, та ін

6. Гастректомія, часткова езофагогастректомія, тотальна

езофагектомія.

7. Дренування гр. літмфатіческого протоки з метою знижено-

ня Рпорт і зменшення кровотечі з Варік-но роз-х вен харч-да.

_Кровотеченіе При синдромі Меллорі-Вейса.

Консервативна терапія - гемостатики, кровезамінюючими кошти; великі дози віт В1 - до 500 мг на добу (особливо перед операцією). При ФГДС - гемостатики місцево.

Оперативне лікування: висока толерантність майже до всіх анестетикам! (Для купірування білої гарячки віадріл до 1000 мг)

Операція - верхньо-серединна лапаротомія. Інтраопераційний

ознака даного синдрому - наявність гематоми в малому сальнику на рівні кардіального відділу жел-ка. Розриви слизової доцільність-

але прошивати окремими вузловими 8-образними швами (шовк, лавсан). Оперативне лікування заключ-ся в широкій гастротоміі і ре-

вальному ушивання розривів слизової. Спочатку захоплюють кровоточать судини затискачами і перев'язують судини. Потім накладають безперервний обвівной шовковий шов або окремі вузлові шви, захоплюючи і м'язовий шар, не порушуючи цілісності серозного. Ушивати розріз доцільно з нижнього кута, використовуючи це для підтягування шлунка донизу.

Якщо ушивання виявляється неефективним, вдаються до перев'язки лівої жел-ої артерії (операція Стоїка).