Міністерство охорони здоров'я РФ Читинська державна медична академія Тема: Питання медичної деонтолонгіі при професійних захворюваннях Виконав: Перевірив: Чита, 2002 р. |
Питання медичної деонтології при
професійних захворюваннях
Рівень якості медичного обслуговування визначається багатьма чинниками: станом матеріально-технічної бази охорони здоров'я, вирішенням наукових, організаційних і кадрових питань. Підвищенню якості медичної роботи в широкому плані служить і медична деонтологія.
Вперше поняття про медичної деонтології (від грец. Deon - належне і logos - вчення) у радянську медичну літературу ввів видатний хірург-онколог акад. М. М. Петров. У книзі «Питання хірургічної деонтології» він писав: «Під медичної деонтологією в умовах нашої радянської медицини ми повинні розуміти вчення про принципи поведінки медичного персоналу не для досягнення індивідуального благополуччя і загальновизнаної поважності окремих лікарів і їх співробітників, але для максимального підвищення суми корисності лікування та максимального усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної роботи ». А. П. Чехов писав про професію лікаря: «Професія лікаря - це подвиг, вона вимагає самовідданості, чистоти душі і чистоти помислів».
Медична деонтологія найтіснішим чином пов'язана з лікарською етикою - вченням про мораль, нормах моральної поведінки і громадський обов'язок лікаря. Високе почуття відповідальності перед людиною і суспільством, постійне вдосконалення медичних знань і лікарської майстерності, уважне і дбайливе ставлення до хворого, збереження лікарської таємниці - ось ті якості, якими повинен володіти лікар. І в цьому він клянеться, даючи клятву Гіппократа.
Медична деонтологія охоплює найрізноманітніші аспекти діяльності лікаря - відносини з хворим і його родичами, з колегами, середнім та молодшим медичним персоналом; це питання наукової організації праці, раціональних методів дослідження і лікування. Зазначені питання є загальними для всіх клінічних дисциплін, однак кожна з них має специфічні, тільки їй притаманні деонтологічні особливості.
Медична деонтологія в профпатології так само має свої особливості. Питання деонтологічного характеру набувають особливого значення ще до розвитку професійного захворювання. Вони можуть виникнути під час попереднього медичного огляду, тобто при першому контакті робітника з лікарем. Нерідко поступає на роботу інформований про шкідливість ряду виробничих факторів і може поставити лікарю питання про ступінь небезпеки для здоров'я майбутньої роботи. Не вдаючись у деталі, лікар зобов'язаний відповісти на питання, зробивши при цьому акцент на значенні заходів індивідуального захисту, регулярності проходження періодичних медичних оглядів, дотримання режиму харчування і відпочинку, на шкоду куріння та вживання алкоголю, тобто вже перша зустріч лікаря і робочого повинна носити деонтологічну спрямованість. Таким чином, основної ланки лікар - хворий передує ланка лікар - здорова людина. Отримана робочим інформація про шкідливість тих чи інших виробничих чинників може викликати в нього підвищену увагу до власних відчуттів. З одного боку, це веде до самоконтролю, що сприяє виявленню ранніх ознак професійного захворювання, з інший (у недовірливої особистості) - до зародження настановної, тенденції вважати будь-яке захворювання, що виникло в період роботи, професійним. Подібна тенденція пояснюється, зокрема, певними пільгами для хворих профзахворюваннями, більш високою пенсією у разі інвалідизації, а також можливістю отримання грошового відшкодування заподіяної з вини підприємства шкоди здоров'ю. Існуюча думка, що лікар не зобов'язаний відповідати на запитання пацієнта про характер або перебігу його захворювання, є невірним, бо догляд лікаря від відповіді на задане питання може призвести до розвитку так званих німих ятрогений. Важливий момент в профпатології - первинне встановлення діагнозу професійного захворювання. Питання про визнання захворювання професійним - один з основних у практичній профпатології. Напрямок робітника з підозрою на профзахворювання до профпатології, а потім у спеціалізований профпатологічних установа повинна бути обгрунтованим. Цеховий терапевт зобов'язаний досконально вивчити профмаршрут, санітарно-гігієнічну характеристику умов праці, амбулаторну картку, виписки з історії хвороби, дані попереднього і періодичних медичних оглядів робочого і лише у разі підозри на профзахворювання направити його на консультацію до профпатологи району або медико-санітарної частини підприємства. Якість документації - важливий деонтологический питання, від якого залежать правильність і своєчасність постановки діагнозу, вирішення питань лікарсько-трудової експертизи. Напрямок хворого до профільної інституція не повинна супроводжуватися засвідченням направляється в наявності у нього професійного захворювання. Це може призвести (при непідтвердження діагнозу профзахворювання) до конфліктної ситуації, викликати негативне ставлення хворого не тільки до лікуючого лікаря спеціалізованого закладу, але і до свого цехового терапевта, некомпетентному, з точки зору хворого, в області профпатології. Довіра хворого до лікаря - неодмінна вимога медичної деонтології. Несприятливий стан виникає, коли лікар (цехової терапевт або профпатолог), який направив хворого на консультацію в спеціалізований заклад профпатологічних профілю, піддає в його присутності під сумнів правильність висновку лікарів цієї установи. Створюється порочне коло, яке завдає шкоди не тільки хворому (він вже не знає, хто правий), а й усієї медицини в цілому. При направленні хворого до профільної установи лікар повинен пояснити причину цього напряму (тривалий стаж роботи в контакті з професійними шкідливостями, погіршення самопочуття і т.д.) і переконати, що обстеження буде корисно незалежно від результатів. Нерідко з вини висококваліфікованих фахівців лікувальних установ не профпатологічних профілю виникають конфліктні ситуації. Напрямок такими установами хворих в інститут профзахворювань з діагнозами (оформлені письмово і виданими на руки хворому!) «Токсична анемія», «пневмонія професійного генезу», «професійний фарингіт» і т. п. або висловлювання лікаря (професора, консультанта) про «безумовно »професійний характер даного захворювання є грубим порушенням принципів деонтології. Акад. Б. С. Преображенський зазначав: «Коли говориш з хворим про його хвороби, думай:
що говориш
кому говориш
навіщо говориш
як зрозуміють тебе:
сам хворий
його родичі
випадково присутні при розмові люди (наприклад, хворі в палаті »)
Повторне направлення у клініку для обстеження хворого з відкинутим діагнозом професійного захворювання (на прохання його самого або лікувального закладу) не тільки недоцільно, але й шкідливо насамперед для самого хворого: у нього з'являється надія на встановлення зв'язку його захворювання з професією. Винятком служить повторне спостереження, необхідне для уточнення діагнозу або отримання якихось нових, додаткових, даних. Первинне встановлення діагнозу професійного захворювання - завжди відповідальність не тільки перед хворим, але і перед підприємством, на якому працює хворий, перед державою (фінансове забезпечення). Тому одним з основних вимог медичної деонтології в профпатології є високий рівень діяльності лікувально-профілактичних установ, які обслуговують робітників промислових підприємств.
Велике значення мають попередні (при вступі на роботу) і періодичних медичні огляди. Від якості таких оглядів залежать своєчасне виявлення професійних захворювань, проведення найбільш ефективних лікувально-профілактичних заходів. Але в організації періодичних медичних оглядів багато складних питань (велике навантаження на лікарів, особливо великих промислових підприємств, значний обсяг обов'язкових лабораторних досліджень, не пов'язаних з конкретними медичними показаннями і т.д.), вирішити які надзвичайно важливо, оскільки одним з деонтологічних принципів є доцільність медичних заходів.
У зв'язку з введенням системи загальної диспансеризації населення обсяг щорічних обстежень трудящих ще більше збільшиться, що, позначиться на роботі цехового терапевта. Організацію і проведення періодичних медичних оглядів лікарі лікувально-профілактичних установ і в першу чергу цехові терапевти здійснюють у тісному контакті з адміністрацією та профспілковою організацією підприємства, а також з санітарним лікарем з гігієни праці СЕС. Від взаємини цих людей, правильного розуміння загальної мети залежить успіх роботи. Одна з найбільш ефективних форм такої співдружності - інженерно-лікарські бригади, вирішальні цілий комплекс питань щодо оздоровлення умов праці робітників і службовців. При вирішенні всіх питань, на всіх рівнях лікар повинен бути перш за все принциповим, особливо у випадках, якщо інтереси підприємства не збігаються з інтересами хворого (наприклад, при розслідуванні випадків гострих інтоксикацій). Найважливішим деонтологическим вимогою, що пред'являються до цехового терапевта, є також удосконалення знань в області профпатології.
Крім обов'язкової документації, цехової лікар (як і будь-який лікар, до якого звернувся хворий) повинен найретельнішим чином зібрати анамнез. Відсутність докладного анамнезу веде до помилкової діагностики, неправильного лікування, іноді з важкими наслідками для здоров'я хворого. Особливо це відноситься до гострих станів (диференційна діагностика свинцевої кольки від гострого живота, ливарної лихоманки, грипу і т.д.).
При постановці первинного діагнозу професійного захворювання велике значення має об'єктивна оцінка всіх даних клініко-лабораторних, інструментальних досліджень, незважаючи на особистість хворого. Відомі випадки, коли негативна характеристика особистості хворого ставала «поправочний» коефіцієнтом при постановці діагнозу і, отже, при винесенні рішення МСЕК, що суперечить принципам деонтології. Великої уваги заслуговує питання лікарсько-трудової експертизи при професійних захворюваннях. Лікар-експерт повинен бути добре знайомий з умовами праці робітника, характером його професії, особливостями перебігу даного захворювання.
При вирішенні експертних питань повинні враховуватися не тільки критерії, які беруться до уваги при загальних захворюваннях, але і ряд специфічних факторів:
робочий стаж (у тому числі по шкідливості)
вік
наявність резервної (другий) професії
кваліфікація
втрата трудових навичок
освіта
умови праці
установка хворого на продовження роботи, на перекваліфікацію.
Без урахування всіх перерахованих моментів неможливе правильне вирішення питань лікарсько-трудової експертизи і раціонального працевлаштування.
Особливістю взаємини лікаря і хворого в клініці професійних захворювань є те, що виписці хворого із стаціонару повинна передувати розмова, яка зачіпає не тільки медичні питання, а й деякі соціальні аспекти (орієнтація хворого на тимчасовий характер перекладу на групу інвалідності, необхідність перекваліфікації і т.д. ). Особливу увагу в розмові з хворим повинно бути приділено антиалкогольної та антинікотинової пропаганди, рекомендаціям щодо здорового способу життя.
В даний час розширилося зміст поняття «ятрогенному захворювання». У профпатології яскравим прикладом ятрогенії є установка хворого на профзахворювання, причиною якого послужив висновок лікаря - неспеціаліста в області профпатології.
Не можна забувати про егротогеніі, тобто негативний вплив одного хворого на іншого. У цьому відношенні профпатологічних клініка дає достатньо прикладів. Чималий інтерес представляють деонтологічні аспекти викладання профпатології.
Крім загальних деонтологічних положень (розпитування та огляд хворого в присутності студентів) існує специфіка розбору історії хвороби хворого в профпатологічних клініці. Це особлива увага хворого до висловлювань слухачів, які часом насторожують його, викликають тривогу з приводу можливості зняття, діагнозу професійного захворювання, групи інвалідності і т. д. Тому студенти повинні утримуватися від категоричних висловлювань, а самого хворого необхідно інформувати про навчальної мети розбору.
Особлива обережність у висловлюваннях повинна дотримуватися в процесі курації хворого, що надійшов з підозрою на професійне захворювання. Треба завжди пам'ятати, що передчасне повідомлення хворому про можливе професійний характер його захворювання може надалі стати причиною конфліктної ситуації.
Таким чином, в профпатології, як у будь-якій клінічній дисципліні, крім загальних принципів, є свої специфічні деонтологічні особливості. Академік РАМН Г. В. Морозов говорив: «Рамки медичної деонтології розширюються, об'єктом діяльності лікаря стає не тільки хвора, а й здорова людина. Лікар є відповідальним також за оздоровлення навколишнього середовища, поліпшення умов праці та побуту. Цим визначається ще одна сторона загальних положень медичної деонтології, пов'язана з адміністративно-громадською діяльністю лікаря ».