Загальні міркування
При лікуванні дітей необхідно виділяти групу новонароджених (до 4 тижнів життя), дітей грудного віку (до 1 року), раннього та шкільного віку (включаючи підлітків). Для новонароджених і недоношених слід враховувати порушення адаптації у внеутробной періоді життя, крім того, тільки в грудному віці завершуються процеси дозрівання ферментної й рецепторній систем (наприклад, для спазмолітиків в бронхіальній системі).
Дослідження показали, що лікарські засоби фармакодинамічно діють однаково з періоду новонародженості до старості. Показання до призначення їх принципово не відрізняються у дітей і дорослих. Кількісні відмінності пов'язані перш за все з фармакокінетикою (див. 32.2). Відзначалися ж відмінності в силі ефекту обумовлені станом цільового органу, проте, тут важливіше за все враховувати токсичність препарату (див. 32.3). Деякі лікарські речовини, наприклад (у 2-адреноміметики, застосовувані для зняття бронхоспазму, у дітей грудного віку не діють). З іншого боку, недостатній розвиток імунітету у дітей при інфекційних захворюваннях потребує раннього і високодозовані введення антибіотиків.
У дітей часто відзначається гостра картина захворювання з швидким лікуванням. Тому має сенс ретельно спостерігати за дитиною, і в ситуаціях, схожих на такі у дорослих, не поспішати з призначенням лікарських засобів (наприклад, антибіотиків, антипіретиків).
Кількість груп лікарських речовин, необхідних для дітей, більш обмежена, ніж для дорослих, проте лікарських форм потрібно більше (соки, краплі, таблетки з обмеженим вмістом діючої речовини, супозиторії), так як існують відмінності в потребі і шляхи введення ліків в залежності від віку . Регулярно застосовуються у дітей антибіотики, глюкокортикоїди, анальгетики, антипіретики, відхаркувальні засоби (майже завжди секретолітікі, як, наприклад, терпени, амброксол, ацетилцистеїн), краплі від нежиті (Xylometazolin), інсулін, гормони щитовидної залози, серцеві глікозиди.
Антидіарейні препарати і кишкові антисептики не показані через необхідність заміщати втрату рідини (всередину).
Дуже важливий і нелегкий питання - правильне дозування лікарського засобу у дітей. Не для всіх ліків добре відома фармакокінетика їх у дитини, тому з-за обережності, але на шкоду дитині, часто призначається мала доза. Дозовані таблетки в більшості випадків базуються на статистично оброблених даних, отриманих при лікуванні. Використовуючи нові лікарські засоби під час клінічного лікування, вимірюють концентрацію їх у плазмі крові. При фармакокінетичних дослідженнях для різних вікових груп кладуть в основу об'єм розподілу і значення кліренсу.
ОСОБЛИВОСТІ фармакокінетики
Виведення
У зрілих новонароджених, а тим більше у недоношених, здатність печінки до глюкуронізації, сульфатами і гідроксилювання чужорідних речовин недостатньо розвинена. Тому періоди напіввиведення добре жиророзчинних речовин значно видовжені. Більш того, не у всіх новонароджених закінчений період становлення фільтраційного процесу нефронів (що знову ж таки залежить від їх зрілості), у зв'язку з чим добре водорозчинні, ренально елімінуються речовини виводяться в ранньому віці повільніше. Для деяких дітей грудного віку печінкова і ниркова елімінація абсолютно непередбачувана. Дозрівання практично закінчується навіть у зрілих новонароджених, а тим більше у недоношених дітей, через 4-6 тижнів. Під час цього періоду можливе значне пролонгування елімінації (див. табл. 32.1), що може призвести до відносного передозування препарату. Так, хлорамфенікол викликає порушення кровообігу - колапс («сірий» синдром). Тетрацикліни призводять до посиленого вироблення ліквору (гідроцефалії). Тому «безпека» дітей цього віку може бути забезпечена тільки за допомогою вимірювання концентрації лікарської речовини в плазмі крові.
Правило обсягу розподілу і поверхні тіла
Константи елімінації в перший рік життя практично не грають ніякої ролі і не обумовлені віковими змінами. Однак кліренс майже всіх лікарських речовин більше, ніж у дорослих, так як обсяг розподілу залежить від віку. Доза ліки для дітей раннього віку може бути розрахована в залежності від обсягу розподілу по дозі дорослих. Правда, необхідно завжди мати на увазі, що певні лікарські засоби, наприклад теофілін, у дітей виводяться швидше.
Тільки деякі речовини, такі як етанол, розподіляються в рідині всього організму. І це простір розподілу є пропорційним масі тіла. Багато ж лікарські препарати розподіляються в екстрацелюлярний рідини (EZR). Позаклітинно простір має ламінарний форму з мінімальною висотою (відстань між клітинами) і практично визначається тільки розтяганням своїй поверхні. Експериментально встановлено його пропорційність поверхні тіла (КО): EZR = 6,04 х КВ 0,998. Порушення в електролітному стані (лихоманка, блювота, ексікоз, набряки) змінюють це співвідношення, однак у дітей це зміна є особливо значним. Добре жиророзчинні речовини, які транспортуються в крові за допомогою оборотного зв'язування з білками, можуть відкладатися на мембранних структурах і розподілятися рівним чином однаково і по поверхні.
Інші лікарські речовини з сильними ліпофільними властивостями, наприклад центрально діючі (фенобарбітал, антиепілептичні кошти, анестетики), розподіляються в жировій тканині, яка у дітей має більший обсяг у порівнянні з дорослими.
Е
ти роз'яснення роблять зрозумілим правило поверхні тіла, яке годиться для багатьох, але все ж таки не для всіх лікарських речовин. Його формула:
досягає при гарному харчуванні виду 0,09 х W (кг) 0,73, де
ND - нормальна доза;
W - маса;
КВ - поверхня тіла.
Можна зробити висновок, що органи дитини «плавають у ванній», розміри якої відносно більше, ніж у дорослих.
Якщо дотримуватися правила поверхні тіла, то передозування майже неможливо, а ось мала дозування вірогідна. Це відіграє роль при призначенні протиепілептичних препаратів. Тому в таких випадках слід використовувати різні прийоми розрахунку, щоб досягти більш високої точності дозування (див. табл. 32.2).
Для деяких лікарських засобів правило поверхні не застосовується. Так, наприклад, кодеїн для будь-якого віку розраховується залежно від маси тіла, приблизно 0,5 мг / кг.
Небажані побічні ефекти, ЗУМОВЛЕНІ НЕЗРІЛІСТЬ І недорозвинення організму
Будуть обговорені тільки такі протипоказання і небажані побічні ефекти, які мають особливе значення для дітей. Проте при призначенні ліків дітям слід завжди враховувати протипоказання і небажані ефекти, описані для дорослих.
Новонародженим протипоказані препарати, що володіють великою здатністю зв'язуватися з протеїнами, концентрація яких у крові становить 1-10 мкг / мл. Ці ліки пов'язують значну кількість плазмових альбумінів і збільшують вміст вільного білірубіну, що може призвести у дітей перших 2 тижнів життя, а у незрілих новонароджених і пізніше, до ядерної жовтяниці. Значення білірубіну близько 100 мкг / мл при нормальному руйнуванні еритроцитів у ретикулоендотеліальної системи в цьому віці приймається за фізіологічну норму, так як зазначається «становлення функцій". Протипоказано призначення сульфаніламідів і похідних сульфонілсечовини під час вагітності та пологів!
Будь-яке тривале лікування глюкокортикоїдами призводить до уповільнення росту і виникнення карликовості. Про це слід пам'ятати в тих випадках, коли методи спостереження не дозволяють вчасно розпізнати гіперкортицизм, чого важко уникнути, наприклад, при замісній терапії внаслідок недостатності наднирників (адреногенітальний синдром).
Не слід призначати тетрациклін дітям перших 5 років життя і вагітним. Освіта кальцієвих комплексів призводить до уповільнення росту плода, зміни кольору дентину з ураженням карієсом зубів, які закладалися під час лікування тетрацикліном (див. 27.4.4).
Речовини, які гальмують гіразу, не слід застосовувати під час всього періоду зростання, так як дослідами на тваринах доведені такі важкі ушкодження хрящів, що повторити подібне дослідження на людях зовсім неможливо.
Засоби, які використовуються при нестачі гормонів і вітамінів: неефективні протидіабетичні засоби всередину (див. 25.3.1).
Передозування вітаміну А також завжди небезпечна, коли проводиться профілактика рахіту мультивітамінним препаратами (несприятливі кількісні співвідношення між вітаміном D і вітаміном А). Поряд з відомими симптомами гіпервітамінозу А (шкірні зміни, зміни очей і гастроінтестинального тракту) можна назвати ще один, який зустрічається у дітей грудного віку і обумовлений підвищеним виробленням ліквору - збільшення обсягу голови.
Індометацин знижує і без того низьку гломерулярну фільтрацію новонароджених у відсотковому відношенні сильніше, ніж у дорослих.
Нейрологічні обстеження, а також клінічні дослідження мозку та вестибулярної функції дитини надзвичайно утруднені, тому деякі пошкодження іноді стають незворотними. З іншого боку, порушення ходи можуть бути наслідком тривалого перебування в ліжку. На цій підставі слід з особливою обережністю застосовувати потенційно ототоксичності, і відповідно нейротоксичні, лікарські речовини, такі, наприклад, як антибіотики аміноглікозідового ряду і амфотерицин В.
Фенотіазін і деякі інші лікарські засоби, що володіють подібним нейролептическим дією, призводять до виникнення Парксінсоноподібні синдромів. Навіть при правильному дозуванні саме у дітей ці препарати часто викликають важкі дискінезії, тики, гримаси, кривошию. З іншого боку, вищеназвані симптоми імітують клінічну картину психічного захворювання (див. 22.2.4). Подібні ознаки спостерігаються також при прийомі метоклопраміду, який в дитячій практиці найбільш часто призначають при диспептичних порушеннях (див. 15.3.3). Як антидот ефективний біпериден - внутрішньовенно повільно.
ЛІКАРСЬКІ ФОРМИ І ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ
Нерідко добре діє і показане лікарська речовина вважається ефективним, якщо воно призначається в малих дозах. Всім іншим моментам часто не надають ніякої ваги.
Іноді дитина відмовляється приймати ліки всередину або реагує блювотою на примусову дачу його. Причиною цього може бути обсяг, смак ліки (наприклад, відкриті капсули), хоча винні в цьому, можливо, особи, які обслуговують дитини. Мати і медсестра могли дати ці ліки і яких-небудь безпечним способом, якщо вони знають про ризик захворювання і корисності проведеної терапії. Лікар повинен був передати їм ці знання.
Використання супозиторіїв допустимо тільки для тих лікарських речовин, дія яких добре відомо, наприклад, для антипіретиків, анальгетиків і седативних препаратів, коли можна дозувати їх ефект. Резорбція із супозиторіїв в більшості випадків надзвичайно обмежена і непостійна. Тому не слід використовувати антибіотики або глюкокортикоїди в супозиторіях. Ці лікарські препарати призначають, орієнтуючись на концентрацію в плазмі крові.