Клініка діагностика і тактика терапії невідкладних станів при бронхіальній астмі у дітей та дорослих

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

<35>

Клініка, тактика і терапія невідкладних станів бронхіальної астми у дітей і дорослих. Небулайзерна терапія.

Базисна терапія БА.


Визначення невідкладних станів при БА у дітей.


Бронхіальна астма у дітей - один з найбільш часто зустрічаються хрон. захворювань у дітей. БА у дітей - захворювання, що розвивається на основі хронічного алергійного запалення бронхів, їх гіперактивності і характеризується періодично виникаючими нападами утрудненого дихання або задухи в результаті поширеною бронхіальної обструкції.

Загострення захворювання може протікати у вигляді гострого нападу або затяжного стану бронхіальної обструкції. Напад БА - гостро розвинуте та / або прогресивно погіршується експіраторное задуха, утруднене і / або свистяче дихання, спастичний кашель або поєднання цих симптомів, при різкому зниженні показника пікової швидкості видиху.

Загострення у вигляді затяжного стану бронхіальної обструкції характеризується тривалим (дні, тижні, місяці) утрудненням дихання, з клінічно вираженим синдромом бронхіальної обструкції, на тлі якого можуть повторюватися гострі напади бронхіальної астми різної тяжкості.

Загострення БА є провідною причиною викликів невідкладної допомоги та госпіталізації дітей.


Показання для госпіталізації дітей з загостренням БА.


  • важкий напад

  • неефективність бронхолітичну терапії протягом 1-2 годин після початку лікування

  • тривалий (більше 1-2 тижнів.) період загострення астми

  • неможливість надання допомоги в домашніх умовах

  • несприятливі побутові умови

  • територіальна віддаленість від ЛПУ

  • наявність критеріїв несприятливого результату нападу (тяжкий перебіг захворювання з частими рецидивами, стероідзавісімая астма, повторні астматичні статуси в анамнезі особливо протягом останнього року, більше 2 звернень в останню добу або більше 3 в останні 48 годин, підлітковий вік хворого з панікою і страхом смерті під час нападу, поєднання БА з епілепсією і цукровим діабетом, недотримання лікарських рекомендацій і призначень батьками і пацієнтами).


Критерії тяжкості нападу БА.


Гострі напади БА класифікуються як легкі, середньої тяжкості і тяжкі на основі клінічних симптомів, і ряду функціональних параметрів. Тяжкість бронхіальної астми і тяжкість нападів - різні поняття. Так при легкій астмі зустрічаються легкі напади і напади середньої тяжкості, при середньо-і важкої - легкі, середньої важкості і важкі. При наявності хоча б одного критерію більш важкого ступеня, напад розцінюється як більш важкий.


Загальні принципи терапії нападу БА та ведення хворого після ліквідації гострого стану.


Алгоритм терапії нападу БА незалежно від його тяжкості має кілька спільних принципів.

  • при первинному огляді дитини оцінюється тяжкість нападу, проводиться пікфлуометра, по можливості пульсоксиметрія, досліджуються гази крові

  • видалення причинно-значущих алергенів або тригерних факторів

  • уточнення раніше проведеного лікування:

  1. к-ть доз бронхоспазмолітічеським препарату, шлях введення

  2. час, що минув з моменту останнього прийому бронхолитика

  3. чи застосовувалися кортикостероїди і в яких дозах

  • надання невідкладної допомоги в залежності від тяжкості нападу. У процесі терапії та спостереження тяжкість може бути переглянута.

  • Спостереження в динаміці за клінічними симптомами, моніторування ПСВ, отримання порівняльних даних пульсоксиметрії, газів крові

  • Навчання хворої дитини та / або батьків користування небулайзером і дозуючим аерозольним інгалятором.


Алгоритм терапії легкого нападу БА на етапі «амбулаторна-швидка допомога»


У разі, якщо за критеріями напад у дитини з бронхіальною астмою розцінюється як легкий, використовується один з варіантів інгаляційної терапії.

  1. Інгаляція одного з бронхоспазмолітічеським препаратів за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора

  • дозуючий аерозоль бета-2-агоніста (сальбутамол, беротек)

  • дозуючий аерозоль іпратропіума броміду (атровент)

  • дозуючий аерозоль комбінованого бронхоспазмолітіков (бета-2-агоніста і іпратропіума броміду) (беродуал)

Вдихається 1-2 дози препарату. У дітей, особливо раннього віку, оптимальним для проведення інгаляції є використання спейсера, аерочамбера. Можливе використання пристосування типу пластикового стаканчика з отвором в дні для інгалятора.


Або


  1. інгаляція через небулайзер бета-2-агоніста, іпратропіума броміду, або комбінованого препарату бета 2-агоніста і іпратропіума броміду. ()


Оцінити ефект терапії через 20 хвилин


Ефект хороший

Незадовільний


Стан стабільний ПСВ = або понад 80%

Спостереження протягом години. Терапія після ліквідації гострого нападу


Стан не стабільний, симптоми в колишній ступеня або наростають ПСВ менш 80%
Повторити інгаляцію бронхоспазмолітіков з дозуючого інгалятора або через небулайзер кожні 20 хв. протягом години

Ефект незадовільний

Переоцінити ступінь тяжкості див. алгоритм терапії середньотяжкого приступу

Терапія після ліквідації гострого легкого нападу


  • оцінити стан дитини через добу і через три дні після нападу

  • провести моніторування ПСВ за допомогою пікфлуометра

  • продовжити бронхоспазмолітічеським терапію:

  1. бета2-агоністи кожні 4-6 годин протягом 24-48 годин в інгаляціях

або

  1. метилксантини (короткого (еуфілін) або тривалого (теопек, Теотард, слобід) дії) per os

Якщо дитина отримує базисну терапію (недокроміл натрію, кромогліцієвої натрію, інгаляційні кортикостероїди), продовжити прийом препаратів.

Консультація спеціаліста та вирішення питання про призначення або корекції базисної протизапальної терапії.


Алгоритм терапії середньотяжкого приступу БА на етапі «амбулаторна-швидка допомога-стаціонар»


У разі якщо за критеріями напад у дитини з БА розцінюється як середньо важкий, використовується один з наступних варіантів терапії:

  1. Інгаляція 1 - 2 доз одного з бронхоспазмолітічеським препаратів за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора

  • дозуючий аерозоль бета-2-агоніста

  • дозуючий аерозоль комбінованого бронхоспазмолітіков (бета-2-агоніста і іпратропіума броміду)

або

  1. інгаляція через небулайзер бета-2-агоніста, ефект може бути посилений додаванням іпратропіума броміду, або комбінованого препарату бета 2-агоніста і іпратропіума броміду. ()

або

  1. За відсутності дозуючого аерозольного інгалятора або небулайзера можливе введення еуфіліну в / в струйно повільно протягом 10-15 хв. на ізотонічному розчині хлористого натрію. (в / м не застосовується)


Оцінити ефект терапії через 20 хвилин


Ефект хороший

Незадовільний

Стан стабільний ПСВ = або понад 80%

Спостереження протягом години


Стан не стабільний, симптоми в колишній ступеня або наростають ПСВ менш 80%

Повторити інгаляцію бронхоспазмолітіков з дозуючого інгалятора або через небулайзер кожні 20 хв. протягом години

Оцінити ефект

хороший

Незадовільний

Стан стабільний ПСВ = або понад 80%

Симптоми в колишній ступеня або наростають

Додати системні глюкокортикостероїди парентерально або внутрішньо в дозі 1-2 мг / кг

Повторити бронхоспазмолітіков через небулайзер

Оцінити ефект

хороший

Незадовільний

Стан стабільний ПСВ = або понад 80%

Терапія після ліквідації гострого нападу

Симптоми в колишній ступеня або наростають

Відсутня зростання ПСВ

Госпіталізація в стаціонар

Переоцінити ступінь тяжкості



Системні глюкокортикостероїди призначаються в дозі еквівалентній 1-2 мг / кг / доза преднізолону. Надалі так само всі дозування в розрахунку на преднізолон.


Терапія після ліквідації гострого середньотяжкого нападу.


  • оцінити стан дитини через добу і через три дні після нападу

  • провести моніторування ПСВ за допомогою пікфлуометра

  • продовжити бронхоспазмолітічеським терапію кожні 4 години неспання

  1. бета2-агоністи короткої дії протягом 1-2 днів у формі дозуючого аерозолю або через небулайзер

  2. переклад на пролонговані бронхолитики (бета2-агоністи (сальметерол, форматерол), метилксантини) до нормалізації клінічних та функціональних даних.


Якщо дитина отримує підтримуючу протизапальну базисну терапію (недокроміл натрію, кромогліцієвої натрію, інгаляційні кортикостероїди), продовжити прийом, збільшити дозу препарату в 1,5-2 рази на 7-10 днів, або використовувати комбіновані препарати (протизапальний препарат і бронхоспазмолітіков)

Консультація спеціаліста та вирішення питання про призначення або корекції базисної протизапальної терапії.


Алгоритм терапії тяжкого нападу БА на етапі «амбулаторна-швидка допомога і стаціонар»


У тому випадку, якщо у дитини діагностовано важкий напад БА то його необхідно госпіталізувати в стаціонар, почавши оксигенотерапію, бронхоспазмолітіков через небулайзер, глюкокортикостероїди. При відсутності небулайзера в / в вводиться еуфілін. При надходженні в стаціонар загальні принципи невідкладної терапії і контролю за її ефектом ті ж, що й на етапі «амбулаторна-швидка допомога»

Особливу увагу слід приділити дітям, які мають фактори підвищеного ризику несприятливого результату.


  1. При важкому приступі застосовується один з таких варіантів бронхоспазмолітічеським терапії.

- Перевага віддається небулайзерної терапії. Використовуються бета2-агоністи (Вентолін небули / сальбутамол /) періодично з інтервалом 20 хв. протягом години, потім кожні 1-4 години, як необхідно, або проводиться тривала небулізації (). Бронхоспазмолітічеським ефект може бути посилений додаванням іпратропіума броміду або використанням комбінованого препарату бета 2-агоніста і іпратропіума броміду.

Або

  • при відсутності небулайзера і відсутності ознак передозування бета2-агоністів призначається 2-3 інгаляції дозуючого аерозолю бета2-агоніста через спейсер кожні 20 хв. протягом години, потім кожен 1-4 години як необхідно.

Або

  • якщо хворий не може створити пік потоку на видиху п / к вводиться адреналін 0,01 мл / кг / доза чи 1:1000 (1 мг / мл) (максимальна доза до 0,3 мл)

  1. системні глюкокортикостероїди парентерально або всередину вводяться одночасно з бронхоспазмолітіков 2 мг / кг / доза. Несвоєчасне введення глюкокортикостероїдів підвищує ризик несприятливого результату. Повторне введення глюкокортикостероїдів при недостатньому ефекті через 6 годин.

  2. Оксигенотерапія через маску або носовий катетер.

  3. Еуфілін в / в може бути альтернативною терапією при відсутності інгаляційної техніки (недоступні небулайзер і дозуючий інгалятор) або вводиться при недостатньому ефекті від інгаляційних методів. Еуфілін 2,4% розчин вводиться в / в струйно повільно протягом 20-30 хв, потім при необхідності в / в крапельно протягом 6-8 годин.

Важкий напад є показанням для госпіталізації у стаціонар або відділення інтенсивної терапії.


Оцінити ефект терапії протягом 1-2 годин.

(Моніторинг життєво важливих функцій, пікфлуометра протягом доби)


Ефект задовільний

Ефект незадовільний

Стан покращився, симптоми зменшилися, не наростають. Істотне зростання ПСВ> 15% Зростання SаО2

Небулайзерна терапія кожні 4-6 годин протягом 24-48 годин.

Системні глюкокортикостероїди повторно 1-2 мг / кг / доза кожні 6 годин


Симптоми колишньої ступеня або наростають

Відсутня зростання ПСВ або <15%

Відсутня зростання SаО2

Повторне введення системних глюкокортикостероїдів 2мг/кг

Парентеральний (сумарно до 10 мг / кг / добу) або per os дітям до року -1-2 мг / кг / добу, від 1 до 5 років-20 мг / кг / добу, старше 5 років 20-60 мг / сут

В / в еуфілін - безперервна інфузія або дрібно у відповідних дозах кожні 4-5 годин під контролем концентрації теофіліну в крові

Переклад у відділення інтенсивної терапії або реанімації.


Основні принципи інтенсивної терапії


  • оксигенотерапія з позичена SаО2> 95%

  • Продовження терапії бета 2-агоністами

  • Системні глюкокортикостероїди парентерально до 10 мг / кг / добу або per os

  • метилксантини (еуфілін) в / в 4,5-5 мг / кг протягом 20-30 хвилин, в подальшому безперервна інфузія в дозі 0,6-0,8 мг / кг / год або дрібно у відповідних дозах через кожні 4-5 годин під контролем концентрації теофіліну в крові.

  • Інфузійна терапія. В якості базисних розчинів при проведенні інфузійної терапії використовується ізотонічний розчин натрію хлориду і 5% розчин глюкози (1:1). Обсяг рідини відповідно з фізіологічними потребами і втратами, в середньому 50 мл / кг / сут.

Кількість в / в рідини, що вводиться у дітей раннього віку, становить 10-20 мл / кг маси, загальний обсяг 150-300 мл, швидкість введення 30-45 мл / год (10-15 крапель на хвилину)

  • моніторинг життєвих функцій: ЧСС, ЧД, ЕКГ пульсоксиметрія, РаО2, РаСО2.

  • Постійне лікарське спостереження


Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:


  • не купирующиеся напад більше 6 годин

  • резистентність до симпатоміметиків


Терапія після ліквідації гострого тяжкого нападу


  • оцінювати стан дитини протягом 3 днів далі станом.

  • Моніторування ПСВ

  • Пульсоксиметрія щодня протягом 3 днів, повторне визначення газів крові

  • Продовжити бронхоспазмолітічеським терапію кожні 4 години неспання:

Бета2-агоністи короткої дії 3-5 днів у формі дозуючого аерозолю або через небулайзер. Переклад на пролонговані бронхолитики (бета2-агоністи (сальметерол, форматерол) метилксантини).

Системні кортикостероїди парентерально або per os 3-5 днів 1-2 мг / кг на добу до усунення бронхіальної обструкції.

Якщо дитина отримує базисну протизапальну терапію (інгаляційні стероїди) - продовжити прийом, збільшити дозу препарату в 1,5-2 рази на 7-10 днів, можливий шлях введення за допомогою небулайзера.

Консультація спеціаліста та вирішення питання про призначення або корекції базисної протизапальної терапії.


Схема небулайзерної терапії.


Небулайзерна терапія проводиться за допомогою спеціального приладу небулайзера, що складається з самого небулайзера і компресора, що створює потік не менше 4л/мін і частинки розміром 2-5 мкм.

Небулайзером називається інгаляційне пристрій для розпилення аерозолю з особливо мелкодісперснимі частинками. Небулайзерна терапія не вимагає координації інгаляції з диханням і дозволяє створити високі концентрації речовини у легенях. Мета небулайзерної терапії полягає в доставці терапевтичної дози препарату в аерозольній формі та отримання фармакодинамічної відповіді за короткий період часу.

Для проведення інгаляції через небулайзер загальний обсяг розпорошується препарату повинен становити 2-3 мл, тому при необхідності спочатку в небулайзер заливається фізіологічний розчин 1-1,5 мл, а потім додається необхідна доза бронхолитика.

Перевага віддається інгаляції через рот, при цьому дитина дихає через мундштук, у дітей перших років життя можна використовувати щільно прилеглу маску.

Тривалість інгаляції 5-10 хв, до повного припинення розпилення препарату. Небулайзерна терапія використовується при будь-якого ступеня тяжкості нападу.

Тактика небулайзерної терапії, в залежності від тяжкості нападу БА


Тяжкість нападу легкий Середньої тяжкості Важкий
Частота інгаляції через небулайзер

однократна

повторні

Багаторазові

Застосовується спільно з системними кортикостероїдами

При недостатньому ефекті Повторна інгаляція Додати системні стероїди В / в еуфілін продовжити стероїди
спостереження амбулаторне Амбулаторне можлива госпіталізація Обов'язкова госпіталізація

Препарати і методи, які не слід використовувати при нападі БА


  • антигістамінні препарати

  • седативні препарати

  • фітопрепарати

  • гірчичники, банки

  • препарати кальцію, сульфат магнію

  • муколитики

  • антибіотики (можуть бути показані тільки при наявності пневмонії або іншої бактеріальної інфекції)

  • пролонговані бронхолитики (метилксантини і бета2-агоністи)


Базисна терапія БА

  • Встановлення і підтримання контролю над проявами БА

  • Попередження загострень захворювання

  • Підтримання дихальної функції на рівні максимально близькому до нормального

  • Підтримка нормальної життєдіяльності

  • Запобігання побічних ефектів при лікуванні

  • Запобігання розвитку незворотного компонента бронхіальної обструкції

  • Запобігання летального результату захворювання


Лікування хворих БА проводиться довго. Вибір препаратів, дози тривалість курсу здійснюється індивідуально у кожного хворого і залежить, в першу чергу, від тяжкості перебігу захворювання і ступеня вираженості симптомів у кожній конкретній ситуації.

Лікарська терапія складає основу лікувальних впливів, хоча починати лікування завжди необхідно з елімінаційних заходів: усунення контакту зі значимими для даного хворого і потенційними алергенами, а так само не специфічними подразниками.


Ступінчастий підхід до лікування астми.


Система надання допомоги хворим відповідно до тяжкості прояви астми передбачає ступінчастий підхід до лікування. Вибір препаратів і методика їх застосування визначаються ступенем тяжкості перебігу захворювання, що позначається як відповідна ступінь.


Ступінчастий підхід до терапії має на меті досягнення максимального контролю за симптомами астми шляхом підбору оптимальних для даного хворого препаратів та їх доз, що дають найменші побічні ефекти. Схематично цей підхід може бути викладений таким чином:


1 ступінь - легке епізодичне перебіг.


У хворих відносяться до цієї групи, захворювання характеризується виникненням рідкісних, як правило, короткочасних, мінімально виражених астматичних симптомів без істотних функціональних порушень, що виникають зазвичай при певних провокуючих ситуаціях. Ні нічних нападів. Нормальні або близькі до нормальних величини ПСВ і ОФВ в період між загостреннями.

Легку епізодичну астму можна лікувати шляхом активного виявлення провокуючих факторів та їх усунення. Цей підхід, що має значення і в інших груп більш важких хворих, у пацієнтів з легкою епізодичній астму в ряді випадків дає ефект без будь-яких додаткових лікувальних заходів.

При недостатній його ефективності для зняття симптомів можуть бути використані бета2-агоніси короткої дії. Ці самі препарати або кромогліцієвої натрію застосовуються профілактично перед фізичним навантаженням або контактом з алергеном. Курс протизапальної терапії може бути призначений в періоди загострень.


2 ступінь - легке персистуючий перебіг


Астма характеризується хоча і легкою, але більш виразною клінічно і функціонально вираженої персистуючої симптоматикою у періоді загострення, що свідчить про наявність поточного запалення в дихальних шляхах, що вимагає активного лікування. Симптоми астми 1-2 рази на тиждень, нічні епізоди 1-2 рази на місяць, розкид показників ПСВ <20%. Для цієї групи хворих препаратами вибору повинні бути інгаляційні протизапальні засоби (натрію кромогліцієвої або натрію недокроміл), що призначаються на тривалий термін і практично позбавлені істотних побічних ефектів.

Короткочасно виникають удушення у вигляді нападів задухи або утруднень дихання слід купірувати застосуванням бета 2-агоністів короткої дії, що призначаються за потреби, але не частіше 3-4 разів на добу. Підвищення потреби у бета2-агоністах означає необхідність посилення протизапальної терапії.

Недоцільно використовувати інгаляційні ГКС у хворих з легкою персистуючою астмою з-за можливого розвитку різних побічних ефектів при їх тривалому застосуванні.


3 ступінь - протягом середньої тяжкості


Загострення> 2 разів на тиждень, можуть призводити до обмеження активності і порушення сну. Нічні симптоми> 2 разів на місяць. Пос. / ОФВ :60-80% від належних величин, добовий розкид показників 20-30%

У лікуванні хворих на БА середньої тяжкості перебігу в різних комбінаціях використовується практично весь арсенал протиастматичних коштів. З урахуванням запальної природи захворювання основну роль в лікуванні грають інгаляційні протизапальні препарати (натрію кромогліцієвої, недокроміл, ГКС), що призначаються, як правило, щоденно довгостроково з підбором у подальшому індивідуальних підтримуючих доз.

Початкові дози цих препаратів визначаються ступенем вираженості симптомів у кожній конкретній ситуації і варіюють в широких межах (від 200 до 800 мкг на добу для інгаляційних ГКС). З метою контролю над симптомами, особливо нічними, показано використання бронходилататорів, переважно пролонгованої дії.


4 щабель - важкий перебіг.


Характерні часті загострення, постійно виражені симптоми, часті нічні епізоди, обмеження фізичної активності. ПОС / ОФВ: <60% від належних величин добовий розкид показників> 30%

Враховуючи значну вираженість запальних змін, провідне місце в терапії хворих цієї групи належить ГКС. Рекомендується поєднувати високі дози інгаляційних ГКС (до 1000 мкг і вище) з мінімальними індивідуально підібраними дозами системних ГКС, що вводяться перорально.

Повної нормалізації клінічних та функціональних показників у хворих цієї групи, як правило досягти не вдається у зв'язку з небезпекою тривалого застосування системних стероїдів. Основним завданням при лікуванні хворих на тяжку БА є зниження потреби в ДКС, що досягається шляхом поєднання їх застосування з різними групами бронхолітичних препаратів переважно пролонгованої дії.

Є дані про позитивну роль недокроміла натрію в лікуванні хворих на тяжку астму. Цей препарат володіючи високою протизапальною активністю, в ряді випадків, дає можливість знизити дозу глюкокортикостероїдні препаратів.

Критеріями ефективності проведеного лікування є зникнення або виразне зниження частоти виникнення астматичних симптомів, позитивна динаміка даних об'єктивного дослідження хворого, нормалізація або стійка тенденція до нормалізації лабораторних та функціональних показників.


У відповідності зі ступінчастим підходом до лікування БА після досягнення і збереження стабільних результатів (на протязі декількох тижнів або місяців) можна знизити інтенсивність терапії для встановлення мінімального ступеня медикаментозного впливу, необхідного для підтримки контролю захворювання (ступінь вниз).


Перехід на ступінь вгору (посилення медикаментозного лікування) необхідний у випадках неможливості контролю захворювання на попереднього ступеня за умови правильного виконання хворим призначень лікаря


Критерії оцінки ступеня тяжкості БА у дітей


Ознаки Легкий Середньотяжкі важкий Астматичні стан
Розмовна мова збережена

Обмежена,

Вимовляє окремі фрази

Мова утруднена

Відсутній


Сфера свідомості

Не змінена

Іноді порушення

збудження Порушення, переляк «дихальна паніка» Сплутаність свідомості, коматозний стан
Частота дихання Нормальне або дихання прискорене до 30% норми Виражена експіраторна задишка більше 30-50% від норми Різко виражена експіраторна задишка більше 50% від норми Тахіпное або брадіпное
Участь допоміжної мускулатури, втягнення яремної ямки Не різко виражений виражено Різко виражена Парадоксальне торакоабдомінальної дихання
Частота пульсу збільшена збільшена Різко збільшена Брадикардія
Дихання при аускультації Свистячі хрипи зазвичай в кінці видиху Виражене свистяче на вдиху і видиху або мозаїчне проведення дихання Різко виражене свистяче або ослаблення проведення дихання «Німе легке», відсутність дихальних шумів
ПВС (%) від норми або кращих значень хворого 70-90% 50-70% Менше 50%
Ра СО2

<35 мм рт ст.

<35-40 мм рт ст.

> 40 мм рт ст.
SаО2 > 95% 90-95%

<90%


Обсяг бронхоспазмолітічеським терапії протягом останньої доби, особливо в останні 4-6 годин Бронхоспазмолітічеським терапія не проводилася або використовувалися низькі / середні дози препаратів Використовувалися високі дози препаратів. Можлива передозування адреноміметиків і / або теофіліну
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
48.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Сестринський процес при бронхіальній астмі
Променева діагностика невідкладних станів у пульмонології
Клініка діагностика і лікування відкритих артеріальних проток Класифікація клініка та діагностика
Герпес у дітей Клініка і діагностика
Дивертикул Меккеля у дітей та його ускладнення клініка діагностика лікування
Нейрокогнітивні розлади при шизофренії патогенез клініка діагностика терапія
Реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів Клінічна смерть серцево-легенева і церебр
Діагностика і операційна тактика при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту
Лікувальна фізкультура при астмі
© Усі права захищені
написати до нас