Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Реферат
на тему:
2. Операції на колінному суглобі
· Артроскопія колінного суглоба
· Тотальне ендопротезування колінного суглоба
3. Операції на хребті
4. Реімплантації кінцівок і трансплантація вільних м'язових клаптів
Література
1. Закрита репозиція вивиху стегна
Частота вивиху стегна після первинного тотального ендопротезування кульшового суглоба становить 3%, а після повторного ендопротезування зростає до 20%. Для вивиху ендопротеза кульшового суглоба потрібно значно менше зусиль, ніж для вивиху нормального суглоба. Отже, після ендопротезування кульшового суглоба укладання хворого потрібно виконувати з особливою обережністю. Наприклад, протипоказано надмірне згинання стегна (> 90 °), його внутрішня ротація (> 20 °) і приведення (> 20 °), тому що ці маніпуляції пов'язані з високим ризиком вивиху. Для вправлення вивиху стегна зазвичай використовують закриту репозицію. Для цієї дуже короткочасною процедури, як правило, досить інгаляційної масочної анестезії. Щоб полегшити маніпуляції хірурга, забезпечують розслаблення м'язів за допомогою сукцинілхоліну. Щоб верифікувати адекватність репозиції, до пробудження слід виконати рентгенографію тазостегнового суглоба.
2. Операції на колінному суглобі
Найбільш поширеними операціями на колінному суглобі є артроскопія і тотальне ендопротезування.
Артроскопія колінного суглоба
Передопераційний період
Артроскопія революціонізувала хірургію багатьох суглобів - колінного, плечового, гомілковостопного, суглобів зап'ястя. Артроскопію зазвичай виконують амбулаторно. Найчастіше артроскопію колінного суглоба виконують у молодих спортсменів, але іноді вона буває необхідна і літнім людям із супутніми захворюваннями.
Інтраопераційний період
Безкровне операційне поле значно полегшує артроскопічні втручання. Тому операції на колінному суглобі прийнято виконувати в умовах накладення на стегно пневматичної турнікета. Використання пневматичного турнікета тягне за собою ряд ускладнень: зміни гемодинаміки, біль, метаболічні порушення, тромбоемболія артерій, ТЕЛА. Якщо турнікет знаходиться на нозі більше 2 год, то може виникнути необоротне ушкодження периферичного нерва. У дітей під час операції на ногах роздування манжети пневматичної турнікета призводило до підвищення температури тіла.
Знекровлення нижньої кінцівки і роздування манжети пневматичної турнікета призводить до збільшення ефективного ОЦК. Зазвичай цей феномен не має особливого клінічного значення, але при супутній дисфункції лівого шлуночка накладення пневматичних турнікетів на обидві ноги може викликати підвищення ЦВТ та АТ, достатня для виникнення гемодинамічних розладів.
Будь-який, кому накладали на стегно турнікет, манжету якого хоча б на кілька хвилин роздмухували на 100 мм рт. ст. вище АТ сист, легко уявить собі турнікетною біль. Хоча механізм і нервові шляхи передачі цього відчуття сильної ниючий біль і печіння поки точно не відомі, основну роль грають, ймовірно, безміеліновие С-волокна, щодо резистентні до дії місцевих анестетиків. Інтенсивність турнікетною болі поступово може наростати до ступеня, що вимагає додаткової аналгезії й навіть загальної анестезії, незважаючи на адекватну регіонарну анестезію, цілком достатню для виконання хірургічних маніпуляцій. Турнікетна біль від джгута може виявлятися навіть в умовах загальної анестезії - поступовим підвищенням артеріального тиску приблизно через 0,5-1 години після роздування манжети. Імовірність появи турнікетною болю і супутньої артеріальної гіпертонії залежить від багатьох чинників, включаючи методику анестезії (ймовірність болю в порядку убування: внутрішньовенна регіонарна> епідуральна> спинномозкова> загальна анестезія), інтенсивність і рівень блоку, вибір місцевого анестетика (гіпербаричної розчин тетракаїну для спинномозкової анестезії>; изобарических розчин бупівакаїну) і поєднане інтратекально або епідуральний застосування опіоїдів.
Розруха манжети турнікета завжди негайно усуває біль і нормалізує артеріальний тиск. Після спустошення манжети може значно знизитися ЦВД і АТ. Зазвичай збільшується ЧСС. Під час ішемії в кінцівки накопичуються кінцеві продукти метаболізму, надходження яких в кровотік призводить до підвищення PaCO 2 і ETCO 2, а також концентрації лактату і калію плазми. Ці метаболічні зміни можуть викликати збільшення хвилинного об'єму дихання (якщо хворий дихає самостійно), а в окремих випадках - аритмії.
Обумовлена пневматичним турнікетом ішемія нижніх кінцівок може призводити до ТГВ. Навіть при малотравматичної і короткочасної діагностичної артроскопії колінного суглоба черезстравохідна ЕхоКГ дозволяла виявити не виявляється клінічно ТЕЛА, що виникає після спустошення манжети турнікета. Є нечисленні повідомлення про масивну ТЕЛА, що розвилася під час знекровлення нижніх кінцівок, після роздування манжети турнікета, після спустошення манжети турнікета. Виражений кальциноз артерій є протипоказанням до застосування пневматичного турнікета. Використання турнікета досить безпечно при серповидно-клітинної анемії, хоча при цьому потрібно ретельно підтримувати адекватну оксигенацію, нормо-або гипокапнию, гідратацію та нормотермії.
Післяопераційна аналгезія
При амбулаторних втручаннях для своєчасної виписки необхідно рано активізувати хворого, адекватно усунути біль, запобігти нудоту і блювоту. Дуже привабливі методики, що дозволяють уникнути великих доз опіоїдів. Внутрішньосуглобне введення бупівакаїну (20-30 мл 0,25% розчину бупівакаїну з адреналіном 1:200000) забезпечує адекватну Анальгезію протягом декількох годин після операції. Додавання до цього розчину 1-5 мг морфіну дозволяє продовжити аналгетичний ефект бупівакаїну ще на кілька годин. Вважають, що анальгетический ефект морфіну при внутрісуглобному введення обумовлений взаємодією з периферичними опіатними рецепторами. Інші підходи включають призначення кеторолаку в / в або блокаду поперекового сплетення за методикою "три-з-одного".
Тотальне ендопротезування колінного суглоба
Передопераційний період
Характеристики хворих практично такі ж, як при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Найбільш поширеними захворюваннями, які призводять до ураження кульшового суглоба, теж є ревматоїдний артрит і остеоартрит.
Інтраопераційний період
Тривалість операції значно коротше, ніж тотального ендопротезування кульшового суглоба. Операцію виконують в положенні хворого на спині. Застосування пневматичного турнікета дозволяє значно знизити крововтрату. Якщо контакт з хворим можливий, то досить регіонарної анестезії в поєднанні з в / в седацией. Доцільно встановити епідуральний катетер для продовженій аналгезії, тому що післяопераційний біль значно сильніший у порівнянні з тотальне ендопротезування кульшового суглоба.
Синдром імплантації цементу в кісткову тканину виникає рідше, ніж при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Надходження емболів в системний кровотік після спустошення манжети турнікета може посилити артеріальну гіпотонію. При тотальному ендопротезуванні обох колінних суглобів доцільно проводити моніторинг дла і ДЗЛА.
3. Операції на хребті
Операції на хребті найчастіше виконують з приводу здавлення нервових корінців або спинного мозку, обумовленого дегенеративними змінами. Причиною здавлення може бути протрузія міжхребцевого диска або остеофита (спондильоз) в спинномозковій капав або міжхребцеві отвори. Грижа міжхребцевого диска зазвичай виникає у віці 30-50 років на рівні С5-С6 і L4-L5. Спондилез частіше вражає не поперековий, а нижньошийних відділ хребта; зазвичай він розвивається у літніх людей. Показання до операції на хребті: корекція сколіозу; декомпресія спинного мозку; стабілізація хребта після травми; видалення пухлини, судинної мальформації або абсцесу. Складність хірургічного втручання на хребті коливається від чрескожного видалення міжхребцевого диска, що виконується під місцевою анестезією, до корекції важкого сколіозу за допомогою стрижнів Харрінгтона.
Передопераційний період
Слід сфокусувати увагу на оцінці стану дихальних шляхів і вентиляції. Анатомічні аномалії і обмежена рухливість шиї (обумовлена захворюванням, пристосуванням для тракції або корсетом) значно ускладнюють забезпечення прохідності дихальних шляхів і вимагають застосування спеціальних методик. Наприклад, забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути дуже серйозною проблемою при нестабільності шийного відділу хребта. У цьому випадку може бути доцільною назотрахеальной інтубація у свідомості за допомогою фіброскоп. Слід охарактеризувати і ретельно документувати в історії хвороби вихідний неврологічний дефіцит. При дегенеративних захворюваннях хребта багато хворі відчувають сильний біль у спині в передопераційному періоді, тому у них до складу премедикації слід включити опіоїди. Навпаки, опіоїдів премедикація протипоказана при високому ризику порушення прохідності дихальних шляхів, а також при розладах вентиляції.
Інтраопераційний період
При операціях па хребті часто застосовують положення хворого на животі, що значно ускладнює проведення анестезії. Тракція голови при передньому спондилодезу шийного відділу хребта пов'язана з ризиком пошкодження трахеї, стравоходу, поворотного гортанного нерва, симпатичної ланцюжка, сонної артерії і внутрішньої яремної вени. Пошкодження поворотного гортанного нерва можна діагностувати інтраопераційно за допомогою електроміографії голосових зв'язок, для чого необхідні спеціальні ендотрахеальні трубки з вбудованими дротяними електродами. При трансторакальної доступі до передньої поверхні грудного відділу хребта застосовують двухпросветнимі ендобронхіальное трубку і однолегочную ШВЛ.
Якщо хворого необхідно оперувати в положенні на животі, то поворот виконують після установки катетерів, індукції анестезії і ретельної фіксації ендотрахеальної трубки. Хворого слід перевернути зі спини на живіт одним рухом, для чого потрібно чотири людини, причому анестезіолог забезпечує правильне положення і переміщення голови, шиї та плечей. Необхідно приділити особливу увагу тому, щоб голова і шия весь час перебували в нейтральному положенні. Після перевороту на живіт голову укладають обличчям вниз на забезпечений м'якою подушкою утримувач або фіксують за допомогою пристосування для тракції. Слід вжити всіх необхідних заходів, щоб запобігти ішемію сітківки (внаслідок недостатньої захисту очних яблук) і пролежнів носа, вух, чола, молочних залоз у жінок, статевих органів у чоловіків. Для полегшення вентиляції під грудну клітку підкладають паралельно розташовані валики з пінопласту або спеціальні каркасні пристосування. Руки в плечових суглобах не повинні бути відведені більше ніж на 90 °, їх скручують у ліктьових суглобах або укладають вздовж тіла. Положення на животі утрудняє доступ до периферичних вен і моніторним лініях.
Переворот хворого на живіт може спричинити за собою деякі проблеми. Під час перевороту часто роз'єднувати моніторні лінії й у той же час розвивається гіпотонія внаслідок пригнічення постуральних симпатичних рефлексів. Здавлення живота, особливо при ожирінні, перешкоджає венозному відтоку, що викликає переповнення епідуральних вен, сприяючи збільшенню інтраопераційної крововтрати. Застосування спеціальних каркасних пристосувань дозволяє уникнути здавлення живота і запобігти цим ускладненням.
При короткочасних операціях на поперековому відділі хребта (наприклад, мікродискектомія на одному рівні) хворому пропонують самому прийняти комфортне положення на животі. Для анестезії використовують одноразову епідуральну ін'єкцію розчину анестетика (наприклад, 25 мл 0,75% розчину бупівакаїну у поєднанні з 5 мг морфіну), а також легку в / в седацию. Очевидно, що для успішного здійснення такого підходу необхідний повний контакт з хворим і швидко працюючий хірург. Для операції середньої тривалості можна катетерізіровать епідуральний простір на 2 сегменти вище місця планованого розрізу.
Операції на хребті часто супроводжуються великою крововтратою, особливо при втручанні на декількох рівнях, спондилодезу і корекції сколіозу. Отже, в положенні хворого на спині, до повороту, слід налагодити інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. У деяких випадках може бути доцільною керована гіпотонія і інфільтрація операційної рани слабким розчином адреналіну. У інтра-та післяопераційному періоді може виникнути масивна кровотеча, обумовлене пошкодженням аорти або нижньої порожнистої вени; часто трапляється, що кровотеча спочатку протікає приховано і його не вдається діагностувати відразу після травми.
Під час операцій з приводу сколіозу, коли за допомогою установки особливих пристосувань (наприклад, стрижнів Харрінгтона) усувають виражені ротаційні аномалії, часто виникає необхідність у интраоперационном моніторингу стану спинного мозку. Іншими словами, потрібно виявити, не викликало чи надмірне розтягування хребта порушення функції спинного мозку - в першу чергу, рухових розладів. Один з підходів полягає в интраоперационном пробудженні в умовах збалансованої анестезії із застосуванням опіоїдів та міорелаксантів короткої дії. Після пробудження хворий по команді виконує інструкції. Якщо рухова функція нижче рівня операції порушена, то ступінь розтягування зменшують або навіть видаляють пристосування. Інший підхід полягає в моніторингу соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП), що дозволяє обійтися без інтраопераційного пробудження. Інгаляційні анестетики пригноблюють ССВП значно сильніше, ніж опіоїди. На жаль, ССВП дозволяють охарактеризувати стан дорсальних стовпів спинного мозку, тобто не рухової, а чутливу функцію. Таким чином, в післяопераційному періоді можуть виникнути рухові розлади, навіть якщо в ході операції аномалій ССВП не було виявлено. Крім того, зниження амплітуди або зникнення ССВП може вказувати не на ішемію спинного мозку, а на дисфункцію периферичних нервів. В даний час розробляються методи моніторингу моторних провідних шляхів (моторні викликані потенціали, викликані потенціали спинного мозку).
4. Реплантація кінцівок і трансплантація вільних м'язових клаптів
Розвиток мікрохірургії, що дозволяє зшивати дрібні артерії і нерви, дозволило виконувати реплантації кінцівок при їх травматичної ампутації і пересаджувати аутомишечние трансплантати (вільні м'язові клапті на мікросудинної ніжці). Ці копіткі операції можуть тривати багато годин. Хворі з травматичною ампутацією кінцівки зазвичай молоді і не мають супутніх захворювань, тоді як пацієнти, які потребують пересадки тканин, часто перебувають у поганому стані.
Періопераційної період
Успіх реплантації кінцівки та трансплантації вільних м'язових клаптів залежить від хорошого артеріального кровотоку з судинних анастомозу. Анестезіолог зобов'язаний запобігти гіпотермію та гіповолемію. Слід активно зігрівати хворого, для чого використовують ковдри з форсованої подачею теплого повітря, переливають підігріті розчини, підвищують температуру в операційній, зволожують і підігрівають дихальну суміш. Показаний моніторинг діурезу і ЦВД. Ні в якому разі не можна допускати гіповолемії, але помірна гемодилюція, покращуючи реологічні властивості крові, збільшує кровотік. Переливання декстрану-40 покращує мікроциркуляцію за рахунок зниження в'язкості крові та пригнічення функції тромбоцитів. Тривала регіонарна блокада забезпечує симпатектомії, що покращує регіонарний кровотік в результаті розширення артерій і запобігання вазоспазму. Як при будь-яких тривалих втручаннях, слід приділяти належну увагу становищу хворого на операційному столі і підкласти м'які подушечки під ділянки, де наявні ознаки тиску.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Реферат
на тему:
«Операції в травматології»
Пенза 2009План
1. Закрита репозиція вивиху стегна2. Операції на колінному суглобі
· Артроскопія колінного суглоба
· Тотальне ендопротезування колінного суглоба
3. Операції на хребті
4. Реімплантації кінцівок і трансплантація вільних м'язових клаптів
Література
1. Закрита репозиція вивиху стегна
Частота вивиху стегна після первинного тотального ендопротезування кульшового суглоба становить 3%, а після повторного ендопротезування зростає до 20%. Для вивиху ендопротеза кульшового суглоба потрібно значно менше зусиль, ніж для вивиху нормального суглоба. Отже, після ендопротезування кульшового суглоба укладання хворого потрібно виконувати з особливою обережністю. Наприклад, протипоказано надмірне згинання стегна (> 90 °), його внутрішня ротація (> 20 °) і приведення (> 20 °), тому що ці маніпуляції пов'язані з високим ризиком вивиху. Для вправлення вивиху стегна зазвичай використовують закриту репозицію. Для цієї дуже короткочасною процедури, як правило, досить інгаляційної масочної анестезії. Щоб полегшити маніпуляції хірурга, забезпечують розслаблення м'язів за допомогою сукцинілхоліну. Щоб верифікувати адекватність репозиції, до пробудження слід виконати рентгенографію тазостегнового суглоба.
2. Операції на колінному суглобі
Найбільш поширеними операціями на колінному суглобі є артроскопія і тотальне ендопротезування.
Артроскопія колінного суглоба
Передопераційний період
Артроскопія революціонізувала хірургію багатьох суглобів - колінного, плечового, гомілковостопного, суглобів зап'ястя. Артроскопію зазвичай виконують амбулаторно. Найчастіше артроскопію колінного суглоба виконують у молодих спортсменів, але іноді вона буває необхідна і літнім людям із супутніми захворюваннями.
Інтраопераційний період
Безкровне операційне поле значно полегшує артроскопічні втручання. Тому операції на колінному суглобі прийнято виконувати в умовах накладення на стегно пневматичної турнікета. Використання пневматичного турнікета тягне за собою ряд ускладнень: зміни гемодинаміки, біль, метаболічні порушення, тромбоемболія артерій, ТЕЛА. Якщо турнікет знаходиться на нозі більше 2 год, то може виникнути необоротне ушкодження периферичного нерва. У дітей під час операції на ногах роздування манжети пневматичної турнікета призводило до підвищення температури тіла.
Знекровлення нижньої кінцівки і роздування манжети пневматичної турнікета призводить до збільшення ефективного ОЦК. Зазвичай цей феномен не має особливого клінічного значення, але при супутній дисфункції лівого шлуночка накладення пневматичних турнікетів на обидві ноги може викликати підвищення ЦВТ та АТ, достатня для виникнення гемодинамічних розладів.
Будь-який, кому накладали на стегно турнікет, манжету якого хоча б на кілька хвилин роздмухували на
Розруха манжети турнікета завжди негайно усуває біль і нормалізує артеріальний тиск. Після спустошення манжети може значно знизитися ЦВД і АТ. Зазвичай збільшується ЧСС. Під час ішемії в кінцівки накопичуються кінцеві продукти метаболізму, надходження яких в кровотік призводить до підвищення PaCO 2 і ETCO 2, а також концентрації лактату і калію плазми. Ці метаболічні зміни можуть викликати збільшення хвилинного об'єму дихання (якщо хворий дихає самостійно), а в окремих випадках - аритмії.
Обумовлена пневматичним турнікетом ішемія нижніх кінцівок може призводити до ТГВ. Навіть при малотравматичної і короткочасної діагностичної артроскопії колінного суглоба черезстравохідна ЕхоКГ дозволяла виявити не виявляється клінічно ТЕЛА, що виникає після спустошення манжети турнікета. Є нечисленні повідомлення про масивну ТЕЛА, що розвилася під час знекровлення нижніх кінцівок, після роздування манжети турнікета, після спустошення манжети турнікета. Виражений кальциноз артерій є протипоказанням до застосування пневматичного турнікета. Використання турнікета досить безпечно при серповидно-клітинної анемії, хоча при цьому потрібно ретельно підтримувати адекватну оксигенацію, нормо-або гипокапнию, гідратацію та нормотермії.
Післяопераційна аналгезія
При амбулаторних втручаннях для своєчасної виписки необхідно рано активізувати хворого, адекватно усунути біль, запобігти нудоту і блювоту. Дуже привабливі методики, що дозволяють уникнути великих доз опіоїдів. Внутрішньосуглобне введення бупівакаїну (20-30 мл 0,25% розчину бупівакаїну з адреналіном 1:200000) забезпечує адекватну Анальгезію протягом декількох годин після операції. Додавання до цього розчину 1-5 мг морфіну дозволяє продовжити аналгетичний ефект бупівакаїну ще на кілька годин. Вважають, що анальгетический ефект морфіну при внутрісуглобному введення обумовлений взаємодією з периферичними опіатними рецепторами. Інші підходи включають призначення кеторолаку в / в або блокаду поперекового сплетення за методикою "три-з-одного".
Тотальне ендопротезування колінного суглоба
Передопераційний період
Характеристики хворих практично такі ж, як при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Найбільш поширеними захворюваннями, які призводять до ураження кульшового суглоба, теж є ревматоїдний артрит і остеоартрит.
Інтраопераційний період
Тривалість операції значно коротше, ніж тотального ендопротезування кульшового суглоба. Операцію виконують в положенні хворого на спині. Застосування пневматичного турнікета дозволяє значно знизити крововтрату. Якщо контакт з хворим можливий, то досить регіонарної анестезії в поєднанні з в / в седацией. Доцільно встановити епідуральний катетер для продовженій аналгезії, тому що післяопераційний біль значно сильніший у порівнянні з тотальне ендопротезування кульшового суглоба.
Синдром імплантації цементу в кісткову тканину виникає рідше, ніж при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Надходження емболів в системний кровотік після спустошення манжети турнікета може посилити артеріальну гіпотонію. При тотальному ендопротезуванні обох колінних суглобів доцільно проводити моніторинг дла і ДЗЛА.
3. Операції на хребті
Операції на хребті найчастіше виконують з приводу здавлення нервових корінців або спинного мозку, обумовленого дегенеративними змінами. Причиною здавлення може бути протрузія міжхребцевого диска або остеофита (спондильоз) в спинномозковій капав або міжхребцеві отвори. Грижа міжхребцевого диска зазвичай виникає у віці 30-50 років на рівні С5-С6 і L4-L5. Спондилез частіше вражає не поперековий, а нижньошийних відділ хребта; зазвичай він розвивається у літніх людей. Показання до операції на хребті: корекція сколіозу; декомпресія спинного мозку; стабілізація хребта після травми; видалення пухлини, судинної мальформації або абсцесу. Складність хірургічного втручання на хребті коливається від чрескожного видалення міжхребцевого диска, що виконується під місцевою анестезією, до корекції важкого сколіозу за допомогою стрижнів Харрінгтона.
Передопераційний період
Слід сфокусувати увагу на оцінці стану дихальних шляхів і вентиляції. Анатомічні аномалії і обмежена рухливість шиї (обумовлена захворюванням, пристосуванням для тракції або корсетом) значно ускладнюють забезпечення прохідності дихальних шляхів і вимагають застосування спеціальних методик. Наприклад, забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути дуже серйозною проблемою при нестабільності шийного відділу хребта. У цьому випадку може бути доцільною назотрахеальной інтубація у свідомості за допомогою фіброскоп. Слід охарактеризувати і ретельно документувати в історії хвороби вихідний неврологічний дефіцит. При дегенеративних захворюваннях хребта багато хворі відчувають сильний біль у спині в передопераційному періоді, тому у них до складу премедикації слід включити опіоїди. Навпаки, опіоїдів премедикація протипоказана при високому ризику порушення прохідності дихальних шляхів, а також при розладах вентиляції.
Інтраопераційний період
При операціях па хребті часто застосовують положення хворого на животі, що значно ускладнює проведення анестезії. Тракція голови при передньому спондилодезу шийного відділу хребта пов'язана з ризиком пошкодження трахеї, стравоходу, поворотного гортанного нерва, симпатичної ланцюжка, сонної артерії і внутрішньої яремної вени. Пошкодження поворотного гортанного нерва можна діагностувати інтраопераційно за допомогою електроміографії голосових зв'язок, для чого необхідні спеціальні ендотрахеальні трубки з вбудованими дротяними електродами. При трансторакальної доступі до передньої поверхні грудного відділу хребта застосовують двухпросветнимі ендобронхіальное трубку і однолегочную ШВЛ.
Якщо хворого необхідно оперувати в положенні на животі, то поворот виконують після установки катетерів, індукції анестезії і ретельної фіксації ендотрахеальної трубки. Хворого слід перевернути зі спини на живіт одним рухом, для чого потрібно чотири людини, причому анестезіолог забезпечує правильне положення і переміщення голови, шиї та плечей. Необхідно приділити особливу увагу тому, щоб голова і шия весь час перебували в нейтральному положенні. Після перевороту на живіт голову укладають обличчям вниз на забезпечений м'якою подушкою утримувач або фіксують за допомогою пристосування для тракції. Слід вжити всіх необхідних заходів, щоб запобігти ішемію сітківки (внаслідок недостатньої захисту очних яблук) і пролежнів носа, вух, чола, молочних залоз у жінок, статевих органів у чоловіків. Для полегшення вентиляції під грудну клітку підкладають паралельно розташовані валики з пінопласту або спеціальні каркасні пристосування. Руки в плечових суглобах не повинні бути відведені більше ніж на 90 °, їх скручують у ліктьових суглобах або укладають вздовж тіла. Положення на животі утрудняє доступ до периферичних вен і моніторним лініях.
Переворот хворого на живіт може спричинити за собою деякі проблеми. Під час перевороту часто роз'єднувати моніторні лінії й у той же час розвивається гіпотонія внаслідок пригнічення постуральних симпатичних рефлексів. Здавлення живота, особливо при ожирінні, перешкоджає венозному відтоку, що викликає переповнення епідуральних вен, сприяючи збільшенню інтраопераційної крововтрати. Застосування спеціальних каркасних пристосувань дозволяє уникнути здавлення живота і запобігти цим ускладненням.
При короткочасних операціях на поперековому відділі хребта (наприклад, мікродискектомія на одному рівні) хворому пропонують самому прийняти комфортне положення на животі. Для анестезії використовують одноразову епідуральну ін'єкцію розчину анестетика (наприклад, 25 мл 0,75% розчину бупівакаїну у поєднанні з 5 мг морфіну), а також легку в / в седацию. Очевидно, що для успішного здійснення такого підходу необхідний повний контакт з хворим і швидко працюючий хірург. Для операції середньої тривалості можна катетерізіровать епідуральний простір на 2 сегменти вище місця планованого розрізу.
Операції на хребті часто супроводжуються великою крововтратою, особливо при втручанні на декількох рівнях, спондилодезу і корекції сколіозу. Отже, в положенні хворого на спині, до повороту, слід налагодити інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. У деяких випадках може бути доцільною керована гіпотонія і інфільтрація операційної рани слабким розчином адреналіну. У інтра-та післяопераційному періоді може виникнути масивна кровотеча, обумовлене пошкодженням аорти або нижньої порожнистої вени; часто трапляється, що кровотеча спочатку протікає приховано і його не вдається діагностувати відразу після травми.
Під час операцій з приводу сколіозу, коли за допомогою установки особливих пристосувань (наприклад, стрижнів Харрінгтона) усувають виражені ротаційні аномалії, часто виникає необхідність у интраоперационном моніторингу стану спинного мозку. Іншими словами, потрібно виявити, не викликало чи надмірне розтягування хребта порушення функції спинного мозку - в першу чергу, рухових розладів. Один з підходів полягає в интраоперационном пробудженні в умовах збалансованої анестезії із застосуванням опіоїдів та міорелаксантів короткої дії. Після пробудження хворий по команді виконує інструкції. Якщо рухова функція нижче рівня операції порушена, то ступінь розтягування зменшують або навіть видаляють пристосування. Інший підхід полягає в моніторингу соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП), що дозволяє обійтися без інтраопераційного пробудження. Інгаляційні анестетики пригноблюють ССВП значно сильніше, ніж опіоїди. На жаль, ССВП дозволяють охарактеризувати стан дорсальних стовпів спинного мозку, тобто не рухової, а чутливу функцію. Таким чином, в післяопераційному періоді можуть виникнути рухові розлади, навіть якщо в ході операції аномалій ССВП не було виявлено. Крім того, зниження амплітуди або зникнення ССВП може вказувати не на ішемію спинного мозку, а на дисфункцію периферичних нервів. В даний час розробляються методи моніторингу моторних провідних шляхів (моторні викликані потенціали, викликані потенціали спинного мозку).
4. Реплантація кінцівок і трансплантація вільних м'язових клаптів
Розвиток мікрохірургії, що дозволяє зшивати дрібні артерії і нерви, дозволило виконувати реплантації кінцівок при їх травматичної ампутації і пересаджувати аутомишечние трансплантати (вільні м'язові клапті на мікросудинної ніжці). Ці копіткі операції можуть тривати багато годин. Хворі з травматичною ампутацією кінцівки зазвичай молоді і не мають супутніх захворювань, тоді як пацієнти, які потребують пересадки тканин, часто перебувають у поганому стані.
Періопераційної період
Успіх реплантації кінцівки та трансплантації вільних м'язових клаптів залежить від хорошого артеріального кровотоку з судинних анастомозу. Анестезіолог зобов'язаний запобігти гіпотермію та гіповолемію. Слід активно зігрівати хворого, для чого використовують ковдри з форсованої подачею теплого повітря, переливають підігріті розчини, підвищують температуру в операційній, зволожують і підігрівають дихальну суміш. Показаний моніторинг діурезу і ЦВД. Ні в якому разі не можна допускати гіповолемії, але помірна гемодилюція, покращуючи реологічні властивості крові, збільшує кровотік. Переливання декстрану-40 покращує мікроциркуляцію за рахунок зниження в'язкості крові та пригнічення функції тромбоцитів. Тривала регіонарна блокада забезпечує симпатектомії, що покращує регіонарний кровотік в результаті розширення артерій і запобігання вазоспазму. Як при будь-яких тривалих втручаннях, слід приділяти належну увагу становищу хворого на операційному столі і підкласти м'які подушечки під ділянки, де наявні ознаки тиску.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х