Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 9.
ТЕМА: ОСНОВНІ ПРОБЛЕМИ пренатальної діагностики. Фетоплацентарна недостатність.
Актуальність.
Кожні 16 хвилин в Росії вмирає немовля. Висока смертність немовлят, мертвонародження, загибель плодів при пізніх викиднів (27-28 тижнів). Кожну хвилин виконується 5-6 абортів. Найголовніше завдання акушерства - сприяти народженню здорової дитини.
Лише 20-30 років тому почалося вивчення розвитку плоду в навколишньому його середовищ, що позволіліо пріменть ряд діагностичних і лікувальних заходів для спостереження за плодом. Перинатальна смертність у багатьох країнах знизилася:
Японія 0.6%
Росія 1.8%
Фінляндія 0.8%
Європа 1.2%
Таким чином сфоріміровалась ціла наука котра нзивается перинатальна медицина основу якої складають методи пренатальної діагностики ураження плода.
Ідеалі кожна жінка до вагітності потребує вирішення низки питань:
консультація акушера гінеколога для вирішення питання про те, чи може жінка вагітніти вооюще і Може вона виносити цю вагітність і народити здорову дитину. При виявленні безпосередніх захворювань постає питання чи може жінка народити дитину із спадковою патологією або не ризикувати.
Генетичний скринінг до вагітності тому використовуються медико-генетичне консультування, що може дати прогно, то є ймовірність народження потомства з генетичними забоелваніямі. Особливо повинні піддаватися скринінгу:
жінки з обтяженим акушерським анамнезом (наприклад у жінки роду дитина з хворобою Дауна, або вадами розвитку).
Жінки з обтяженим гінеколоігческім анамнезом (вади розвитку геніталій, порушення менструального циклу, діенцефальні порушення).
Родинні шлюби. Часто дають мертвонародження.
Спадкова патологія може бути з високим ризиком (більше 1 / 10) і з помірним ризиком (менше 1 / 10).
Генетичний скринінг здійснюється і під час вагітності.
Пренатальна діагностика різних аномалій розвитку і спадкових захворювань включає:
медико-генетичне консультування
УЗД-діагностика
Біопсія хоріону дуже важлива в плані виявлення внутрішньоутробної інфекції плода (особливо при токсоплазмозі, цитомегаловірусної інфекції).
Біопсія шкіри плоду (більше в наукових цілях).
Хордоцентез (хорда - пуповина) - взяття крові з пуповини плоду. Можено зробити аналіз на резус фактор, інфекцію і т.п. можна провести і лікувальну процедуру: при ізосенсбілізаціі плоду резус-конфлікті, коли є гемолітична хвороба то можна проівзесте ексфузію крові і заміну резус фактора без антитіл. Можна вивчити альфа-фетопротеїн - дає можливість визначити наявність вади розвитку плоду. Всі вони мають позитивне і негативне значення. Наприклад при Хордоцентез потрібно пунктировать черевну стінку, матку і потрапити в судини пуповини, робиться все це за контролем УЗД.
Медико-генетичний центр, Тобольська, 5. Створений Кротової Л.І.
спостереження жінок високого ризику та виявлення вагітних високого ризику. На початку треба уточінть термін, чи відповідає термін станом плоду, в якому він стані. Визначення терміну за формулою Негелі - переви день останньої менструації додати 7 днів і відняти 3 місяці вийде день родов.Средняя тривалість вагітності 284 дня + / - 14.6 дня.
Термін вагітності зіставляється з даними фізикального обстеження - зв'язок між размреамі матки і предополагаемим терміном вагітності. Фізикальне дослідження:
- Вислуховування серцебиття плоду яке починається з 22-24 тижнів.
Ультразвукове дослідження - є об'єктивним методом оцінки стану плоду та відповідності розміром плоду та терміну вагітності. Біометрія плоду по біпаріетально розміром, довжина стегнових кісток. За таблицями роблять висновок. УЗД використовується для виявлення аномалій розвитку оскільки поява порок розвитку має бути виявлено рано (20-21 тижні) для того щоб вирішити питання про продовження вагітності. Виявлення задрежкі розвитку плоду, гестаційний вік плоду, виявлення багатоплідності, локалізація і ступінь зерлості плаценти, об'єм амніотичної рідини. Визначити плід можна в 4-5 тижнів, в 7-8 тижнів. Перші рухи в 11 тижнів (дихальні рухи), 19 тижнів - ковтальні руху, 12-16 тижнів постійні рухи головою, тулубом, кінцівками. На 25 тижні можна бачити поєднання всіх видо рухової активності. Пік руху плоду спостерігається між 28 і 34 тижнями. До кінця вагітності активна рухова функція знижується. Відсутність або значне зниження рухової активності є загрозливим ознакою (антенатальна загибель плода). Вивчення біофізичного профілю плода (за даними УЗД, доплерографії - визначення кровотоку в судинах плода, маткової артерії. Метод полягає у зміні часоти випускаються УЗ хвиль при їх відображенні від рухомої крові. Разніча між випускаються і відбитими частотами називається доплеровский частотний зсув. Є ваожное клінічне значення - уповільнення кровотоку говорить про хронічну гіпоксії плоду.
Кардіотокографія. Тести: нестрессовий тест, контрактильний стресовий тест. Нестрессовий тест - ми спостерігає реакцію серцево-судинної діяльності плода у відповідь на його рух. У нормі кожний рух плода супроводжується деяким прискоренням його серцебиття (акселерація серцебиття). Ми наблюаде за плодом протягом 20 хвилин, за цей час в нормі він здійснює 2 руху і ці рухи супроводжуються акселерацією серцебиття на 15-20 ударів на кардіотокограми, у 99% жінок тест є достовірним і є критерієм благополучного стану плоду. Якщо акселерації не відбувається то цей тест є або сумнівним або негативним. Потрібно повторити тест. Якщо знову ознак немає і немає ознак викликають неблагополучний стан плода (відшарування плаценти і т.п). тест повторюють наступного дня, якщо знову немає акселерації то тест негативний. Вирішується питання про лікування, дострокове пологах. Контрактильний тест (окситоциновий тест). Проводиться у тих жінок які мали негативний стресовий тест. Внутрішньовенно вводиться 0.5 мл окситоцину на глюкозі одномоментно у відповідь на введення завжди виникає сокращнеіе матки і повинно пріосходіт прискорення серцебиття. Якщо є прискорення - це норма, якщо ні то тест вважається позитивним і вимагає заходів.
Дослідження біохімічного профілю плода. - Дослідження функції плаценти, дослідження стану плода. Найбільш поширеними методами є визначення рівня гормонів та білків вагітних - прогестерон, естріол, плацентарний лактоген, альфа-фетопротеїн.
Прогестерон - жнескій статевий гормон, стероїдний. Синтезується в яєчнику жовтим тілом. Під час вагітності він виробляється жовтим тілом вагітності. Коли формується плацента вона бере на себе функцію вироблення прогестерону до кінця вагітності. Це гормон є протектором вагітності так як головне біологічне властивість його - підтримка нормотонус маткової мускулатури. Дефіцит прогестерону спостерігається досить часо, сообенно в ранніх термінах вагітності (можна визначити за допомогою мазка із задньої стінки піхви). Можна визначити рівень прогестерону в сироватці крові, або визначити прегнандіол в сечі (метаболіт прогестерону). Рівень прогестерону протягом всієї вагітності має зростати. Наприклад при ранніх термінах рівень прогестерону 6-7 нг / мл, до кінця вагітності до 190 нг / мл.
Прогестероновая недостатність на ранніх термінах вагітності вказує на загрозу прерианія вагітності (тонус матки підвищений, матка починає скорочуватися, плід відшаровується). Лікування - введення прогестерону.
Кількість прогестерону знижене при плацентарної недостатності. При цьому зменшена функція плаценти, зменшений стероїдний генез прогестерону. Якщо зниження від 30 до 80% це говорить про плацентарної недостатності.
Високий рівень прогестерону при великій плаценті, яка може бути при цукровому діабеті, при багатоплідній вагітності.
Естріол. Визначається в сечі та плазмі. Синтезується плаценти, головним чином з попередників. Рівень заздрості від стану плоду та цілості всього фетоплацентарного комплексу. Протягом вагітності естріолг так само наростає. В 5-8 тижні - 0.3-0.4 нг / мл, в 39-40 тижнів 65 нг / мл.
Плацентарний лактоген (відкритий в 1961 році) (хоріонічний соматотропін). Білкової прірди, синтезується синцитіотрофобласти. Продукція гомрона підвищується зі збільшенням терміну вагітності, що відображає збільшення маси плаценти. У нормі ранні терміни 3 ммоль / л, наприкінці вагітності 300-320 ммоль / л. Клінічну значимість представляє різке зниження гормону. При зниженні на 50% - прогностично загроза для плода, якщо зменшена на 80% - антенатальна загибель плода.
АФП (альфа-фетопротеїн). - Глікопротеїн, синтезується в жовтковому мішку і печінки плода і специфічний для плоду. Визначення цього білка важливо Одлян визначення вад. АФП підвищується при:
патології ЦНС
при незарощенні невральної трубки (spina bifida), через Етоо дефект АФП надходить в амніотичну рідину
при аномалії розвитку нирок збільшується прямий перехід АФП в амніотичну рідину.
Атрезія тракт - порушення зворотного захоплення ембріональноо бека з навколоплідних вод.
У нормі менше 10 нг / мл. У ранні терміни близько 20 нг / мл, в середині до 50 нг / мл, 34-35 тижнів - до 180 нг / мл, в середині знижується до 100/110 нг / мл. Виражене наростання в 30 тижнів до 250, а в 35 тижнів до 300 - треба шукати патологію плоду.
Вивчення АФП і плацентарного лактогену виконується у всіх і у всіх жіночих консультаціях обов'язково. Визначення прогестерону у жінок з загрозою або обтяженим анамнезом.
Фетоплацентарна недостатність.
Весь комплекс досліджень дозволяє встановити діагноз. Страждає мати, плацента і плід. Якщо мати палить, приймає великі дози ліків, алкоголь, наркотики - плацента гине - плід страждає.
Фетоплацентарна недостатність - синдром обумовлений морфофункціональними змінами в плаценті і прдеставляющій собою реакцію плода і плаценти на різні патологічні стани материнського організму. Ступінь визначається терміном вагітності, тривалістю впливу факторів, станом компенсаторно-пріспособітельноих механізмів у системі мати-плацента-плід.
ФПН:
первинна (рання) до 16 тижнів. Пов'язана з ембріогенезу, імплантацією, генетичними особливостями, інфекційними чинниками, ферментативної недостатністю та ін
Вторинна після 16 тижнів, в основному обумовлена впливом факторів на матір.
ФПН може наступити гостро або розвиватися хронічно.
Гостро ФПН виникає при:
обширних дефектах плаценти
при передчасному відшаруванні
При цьому швидко настає загибель плода.
Хронічна ФПН є наслідком ускладненого перебігу берменності наприклад тривала загроза переривання вагітності, пізній токсикоз (важкі дегенеративні зміни в плаценті, переношування (некрози в плаценті, кальцифікація), екстрагенітальна патологія (цукровий діабет, тиреотоксикоз), серцево-судинні захворювання, захворювання крові і т. п.) хронічний ендометрит, генітальний інфантилізм.
Основні клінічні прояви хронічної ФПН:
затримка росту плода
затримка розвитку плода
поява внутрішньоутробної хронічної гіпоксії
поєднання вище викладених ознак
Методи діагностики:
визначення гормональної активності
визначення ферментативної активності крові (оксітоціназа, термостабільна лужна фосфатаза, печінкові ферменти).
Кардіомоніторного дослідження плоду і проведення тестів.
УЗД.
ФПН найчастіше зустрічається при важких екстрагенітальних захворюваннях:
серцево-судинні захворювання
захворювання печінки і нирок
захворювання легенів
захворювання крові
Синдром затримки росту і розвитку плоду. Зустрічається від 5 до 18%. Визначається - маса тіла плода нижче тієї певної маси на 5%. У 1 / 3 дітей є відставання у фізичному і психомоторному розвитку, гіпотрофія, дистрофія. Часті причини - внутрішньоутробна інфекція, недостатнє харчування, куріння, прийом алкоголю матір'ю. Дуже часто розумовий надоразвітіе.
ЛІКУВАННЯ ФПН.
Виняток шкідливих факторів
лікування основного захворювання.
Профілактичні заходи у жінки в групі ризику слід проводити 3 рази протягом вагітності - перший триместр до 12 тижнів, в 20-23 тижнів, 30-33 тижні - госпіталізація з 2-х тижневим курсом лікування.
Препарати:
вазоактивні засоби які поліпшують маточне кровообіг - еуфілін, скополамін, трентал знижують периферичний опір, покращують реологічні властивості крові, мікроциркуляцію - токолитики - бета-адреноміметики (партусістен, алупент), сігетін внутрішньовенно крапельно повільно.
Корекція коагуляційних розладів: низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін), антикоагулянти (гепарин), антиагреганти (курантіл). Поєднання реополіглюкіну і гепарину крапельно внутрішньовенно.
Для поліпшення газообміну і метаболізму плаценти - оксигенотерапія, кокарбоксилаза, вітаміни, залізо, глюкоза внутрішньовенно, оротат калію.
УФО околопупочной області, ГБО.
Відсутність ефекту від терапії ставить питання про дострокове пологах. Метод вибору в даному випадку - плановий кесаревий розтин.