Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Перебіг вагітності при цукровому діабеті. Захворювання щитовидної залози і вагітність.
Контингент вагітних стає все важче, йому супроводжує важка хронічна патологія: захворювання очей, нирок, серцево-судинні захворювання, інфекції, нейропатії та ін При цьому висока перинатальна смертність, яка становить від 10 до 40%. Захворюваність новонароджених дітей, матері яких страждають на цукровий діабет також зростає. Цукровий діабет - це захворювання, в основі якого лежить абсолютний або відносний недолік інсуліну, викликає порушення обміну речовин і патологічні зміни в різних органах і тканинах. Все це відбувається на тлі існування системи: мати-плацента - плід. Відомо, що інсулін - це анаболічний гормон, який сприяє утилізації глюкози, біосинтезу глікогену і ліпідів. При недостатності інсуліну розвивається гіперглікемія - основний діагностична ознака цукрового діабету. Перебіг цукрового діабету під час вагітності хвилеподібно, зі схильністю до кетоацидозу, гіпер і гіпоглікемічних станів. У першу половину вагітності перебіг захворювання у більшості хворих залишається без змін. У другу половину вагітності внаслідок підвищення контрінсулярних активності кори надниркових залоз, гіпофіза, плаценти, відзначається погіршення стану хворих. З'являється спрага, сухість у роті, шкірний свербіж в області плови органів, підвищується рівень глікемії та глюкозурії, збільшується схильність до кетоацидозу, що призводить до збільшення потреби в інсуліні. До кінця вагітності частіше потреба в інсуліні зменшується, що пояснюється гиперинсулинизм плоду, пов'язаному з гіперглікемією матері. У хворих з цукровим діабетом під час пологів може бути як гіпер-так і гіпоглікемія. Після пологів, особливо після кесарева розтину, рівень глікемії різко падає, але потім підвищується, і досягає вихідного значення. Яке ж повинно бути ведення вагітності та пологів при цукровому діабеті? На першому етапі необхідно виявити підвищену ступінь ризику до розвитку цукрового діабету:
У разі захворювання в сім'ї родичів вагітної цукровий діабет;
Пологи великим плодом - 4 кг і більше. Гігантський плід - 5 кг і більше;
Повторне народження дітей з масою 4 кг і вище;
Потворність плоду;
Багатоводдя;
Прояв глюкозурії в ранні терміни вагітності;
Раптова перинатальна загибель плода;
Розвиток пізнього токсикозу, ожиріння, часті виражені гнійничкові захворювання.
В анамнезі у жінок може бути дисфункція яєчників, безплідність. За наявності одного або декількох симптомів вагітну відносять до групи ризику щодо цукрового діабету. Діагностика діабету у вагітних заснована на виявленні гіперглікемії та глюкозурії. При цьому виділяють три ступені тяжкості діабету: легка, середньої важкості, важка. При легкому ступені діабету рівень глюкози натще не перевищує 7.7 ммоль / л, відсутність кетозу. Нормалізація рівня глікемії досягається тільки дієтою. При діабетом середньої тяжкості рівень глікемії не перевищує 12.2 ммоль / л, кетоз відсутнє або усувається при дотриманні дієти. При важкому ступені діабету рівень глікемії натще перевищує 12.2 ммоль / л, відзначається тенденція до розвитку кетозу, часто буває ангіопатія, артеріальна гіпертензія, ІХС, трофічні виразки гомілки, ретинопатії, діабетичний нефросклероз. На щастя, у 50% вагітних цукровий діабет носить транзиторний характер. Ця форма діабету пов'язана з вагітністю і ознаки діабету зникають після пологів. При повторній вагітності можливе повернення тієї ж Кетонурія, тому при ретельному обстеженні у 50% вагітних можна виявити кетонурія. Всім беерменним даної групи необхідно визначення вмісту в крові Сахарна натщесерце. При підвищенні цукру вище 6.66 ммоль / л показано твір проби на толерантність до глюкози. Визначається рівень глюкози в крові натще і через 30, 60, 90, 120, 180 хвилин після прийому 50 або 100 г глюкози в залежності від ваги в 250 мл води. Паралельно досліджують добову сечу на вміст цукру. Норма глюкози через годину після навантаження - 9.99 ммоль / л, через 2 години - 6.66 ммоль / л. вміст цукру в крові через 2 години після навантаження 8.32 ммоль / л при нормальному рівні Сахарна натще і через годину після навантаження вказує на наявність латентного цукрового діабету. При діабетичному типі кривої рівень цукру натще перевищує 7.2 ммоль / л, через годину перевищує 11.1 ммоль / л, через 2 години перевищує 8.32 ммоль / л. початок захворювання нерідко супроводжується клінікою - це фурункульоз, піодермія, шкірний свербіж, сухість у роті, підвищений апетит поруч із втратою маси тіла, поліурія. Виявляються три стадії клініки діабету.
Перша стадія починається з 10 тижня вагітності і триває три місяці. Характеризується порушенням толератності до глюкози, зміною чутливості до інсуліну. При цьому виникає необхідність зменшення дози інсуліну на одну третину.
Друга стадія розвивається в 24-28 тижнів. Настає зниження толерантності до глюкози. Це прекоматозний стан, або стан ацидозу у зв'язку з чим необхідно збільшити дозу інсуліну. За 3-4 тижні до пологів нерідко настає поліпшення стан хворої.
Третя стадія пов'язана з пологами та післяпологовим періодом. У процесі пологів є небезпека метаболічного ацидозу, який може швидко перейти в діабетичний. У період лактації потреба в глюкозі нижче, ніж до вагітності, у це позначається безсумнівну зміна балансу гормонів, що обумовлено розвитком вагітності. На вуглеводний обмін впливає рівень естрогенів, прогестерону, кортикостероїдів, а плацентарний лактоген є антагоністом інсуліну. У вагітних, які страждають на цукровий діабет, можуть розвинутися такі важкі ускладнення як діабетична і гіпоглікемічна кома. В основі порушень функціональної активності трофобласта лежать зміни в плаценті, при цукровому діабеті, склеротичного характеру. Ці зміни склеротичного характеру присутні в судинах матки, що незмінно призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу, порушення харчування плода з розвитком у нього хронічної гіпоксії.
Дисфункція системи мати-плацента-плід при вагітності, ускладненої діабетом, часто проявляється Макросомія плоду, тобто високої масою плоду. При цукровому діабеті, у матері синдром зайвої маси плоду для даного терміну. Це зазначається у кожної другої жінки. При цьому маса тіла плода більше 4 кг у кожної четвертої жінки. Гіперглікемія у матері супроводжується гіперглікемією у плода з розвитком у нього гіпертрофії острівців Лангерганса. У 80% дітей, матері яких страждають на цукровий діабет, такий стан називають макрополінезіей. Інсулін має властивості анаболічного гормону, сприяє посиленню синтезу глікоген, збільшення кількості жиру, що призводить до Макросомія плоду. Маса тіла плоду буває і нижче необхідної при наявному терміні вагітності. Плацента по відношенню до маси плоду велика, тобто плацента велика, а плід миє бути невеликим. При гестозі практично завжди відзначається гіпоплазія плаценти, що поєднується з діабетичною Макросомія і гіпотрофії плоду. Але при цьому є багатоводдя, гестоз, залізодефіцитна анемія і при цьому неминуча тканинна гіпоксія плоду з раптовою загибеллю плоду, то що характерно для цукрового діабету - це раптова загибель плода. При Макросомія основними факторами мертвонародження є гіпоксія і родова травма.
Клінічні ознаки і патогенез діабетичної кетопатіі:
Діабетична кетопатія - це ознака у новонародженого, що відображає несприятливий вплив цукрового діабету матері на плід. Суть в тому, що відбувається посилений ріст маси тіла та деяких органів плоду: печінка, серце, селезінка. Це поєднується з уповільненим розвитком функціональних систем. Діти виглядають не тільки загодованих і пастозність, але вони мають характерний кушингоїдним тип і деяку диспропорцію в складанні, тобто при довгому тулуб (56058 см) нижні кінцівки здаються короткими, голова, особливо, її мозкова частина маленька, особа лунообразное, округлої форми з повними виступаючими щоками через що носа і очі здаються маленькими. Живіт великий, шкіра багряного відтінку, ціаноз стоп. Але найголовніше, це не тільки зовнішні зміни, а, на жаль, є зміни з боку внутрішніх органів: збільшення серця, печінки і при цьому зменшення тимуса і головного мозку. У цих дітей знижена і рухова активність, є всі ознаки ускладнення вагітності: гормональні розлади, порушення ліпідного, вуглеводного обмінів, порушення функції органів і систем. Частота діабетичної кетопатіі від 5.7 до 42%. Цьому сприяє гіпоглікемія, гіперкальціємія і гіпербілірубінемія. Найбільш частими ускладненнями є:
Мимовільне переривання вагітності;
Пізній токсикоз - 30-50%;
Багатоводдя - 30-40%;
Пієлонефрит - 16%;
Безсимптомна бактеріурія - 10%;
Кольпіт.
Виражене багатоводдя не представляє труднощів для діагностики. Для цього треба:
УЗД
Динамічне спостереження: раз на тиждень вимірюється висота стояння дна матки і розмір окружності живота. Буде невідповідність висоти стояння дна матки і окружності живота.
При багатоводді матка напружена, частини плоду пальпуються з працею або зовсім не визначаються. Наростання багатоводдя (2-3-4 літра) призводить до серцево-судинної недостатності. Вагітна не може встати і зробити кілька кроків.
Звичайно така ситуація зобов'язує достроково вирішувати питання про переривання вагітності.
Лікування багатоводдя:
проведення антибактеріальної терапії: пеніциліни, цефалоспорини, що залежить від флори;
крім цього, дострокове переривання вагітності, особливо у випадках наростання багатоводдя. Амніотомія треба робити дуже обережно, тому що через швидке перерозподілу рідини може бути передчасне відшарування плаценти;
профілактика ГСИ
Загроза переривання вагітності.
Зберігає терапія не проводиться при важкій ретинопатії, діабетичної нефропатії. При цьому вагітність протипоказана. Якщо немає важких ускладнень, то гормональне лікування треба починати рано. Гормональне лікування включає:
естрогени
прогестерон
Таблетки мікрофоллікуліна (0.01 мкг) призначають по 0.5 пігулки 2 рази на день у поєднанні з ін'єкцією прогестерону (1% 1 мл) внутрішньом'язово. Ця терапія в терміни 4-5 тижнів. Потім доза естрогенів зменшується різко до 1 / 4 таблетки. Після 12 тижнів вагітності, тобто коли підходить до кінця формування плаценти, переходимо на 17-оксипрогестерона до 32-34 тижня вагітності. Корисна активна вітамінотерапія: вітаміну Е, С, А, D. Гарні комбіновані препарати. Для зняття підвищеній збудливості матки застосовуються токолитики: магнію сульфат та ін, фізіотерапевтичне лікування, інгібітори простогландинів в малих дозах: ацетилсаліцилова кислота, індометацин. У малих дозах аспірин гальмує синтез тромбоксану. Показані папаверин, спазмолітики, магнію сульфат.
Тепер розглянемо пізній токсикоз вагітності як ускладнення цукрового діабету. Успіх лікування определеяется своєчасним патогенетичним і обгрунтованим лікуванням. Лікування повинне бути комплексним, треба поліпшити гемодинаміку, відновити мікроциркуляцію в життєво важливих органах, включаючи матково-плацентарний кровообіг. Основні принципи лікування:
Госпіталізація і постільний режим.
Лікувально-охоронний режим. Цей режим створюється за допомогою седативних засобів, гіпотензивних засобів, антиоксиданти, антіаггреганти.
Слід уникати застосування гангліоблокаторів. Центральне місце, поряд з піпольфеном і димедролом, займає магнезія. Ми використовуємо седативний, гіпотензивний ефекти сульфату магнію. Крім цього, цей препарат має протисудомну, судинорозширювальну, дезагрегантної, діуретичною ефектами. Призначають сульфат магнію при цукровому діабеті в індивідуальних дозах. Починаємо з 10 мл 25% розчину, а не відразу за схемою Бровкіна. Поступово враховуючи переносимість збільшуємо до 20 мл. препарат поєднуємо з дибазол, папаверин, но-шпой, фенобарбіталом. Доцільно застосовуємо альбумін - білок плазми, що підтримує колоїдно-осмотичний тиск. З другого триместру вагітності розводимо на фізіологічному розчині або розчині реополіглюкіну. Застосовуємо вітаміни В6, С, Д, А, Е, РР. Ефективне застосування есенціале в ампуллах і капсулах. Справа в тому, що до складу есенціале входять есенціальні фосфоліпіди, ненасичені жирні кислоти: лінолева, ліноленова, олеїнова кислоти та вітаміни. Крім того, широко використовуємо клофібрат, актовегін, курантил. В останні роки застосовують антагоністи кальцію. За відсутності належного лікування гестозу (лікування в стаціонарі 1-2-3 тижні) ставиться питання про родовозбуждении.
Гестоз починається до 30 тижня вагітності на тлі генералізованого спазму судин, діабетичної нефропатії, багатоводдя, порушення матково-плацентарного кровообігу. Терапія гестозів має свої особливості. Поряд з дієтотерапією, інсулінотерапією дотримуються і загальні принципи лікування гестозів. Повинна бути обережність через схильність до гіпоглікемії при застосуванні дроперидола. Зазвичай вводимо дроперидол з піпольфеном. Тут дуже обережно, тому що може бути колапс. Крім того, краще ширше застосовувати димедрол, але в індивідуально підібраних дозах, і звичайно, спазмолітики. Розвантажувальні дні протипоказані. Особливо розвантажувальні дні на тлі інсулінотерапії. Ведуть хворих з цукровим діабетом і в умовах жіночої консультації і в умовах стаціонару. Одним з головним умов ведення таких вагітних є компенсація цукрового діабету. Компенсація цукрового діабету особливо важлива, якщо цей діабет починається з ранніх строків вагітності. Ця компенсація діабету є методом профілактики ускладнень. Якщо ми справляємося з діабетом, то не буде тих ускладнень про які ми вже говорили. Відзначимо, що інсулінотерапія показана навіть при самих легких формах цукрового діабету. Вагітні з високому ризику розвитку цукрового діабету можуть знаходиться під наглядом жіночої консультації у ендокринолога і терапевта за місцем проживання. При наростанні цукрового діабету хвору треба госпіталізувати в медичну установу. У Санкт-Петербурзі це пологовий будинок № 1 і інститут акушерства та гінекології. Вагітних вперше з виявленим цукровим діабетом відразу треба направити в ендокрінологоческое відділення, про які було сказано вище. Госпіталізація необхідна для додаткового обстеження, визначення дози інсуліну, проведення курсу профілактичного лікування. Після пологів жінка знову повинна спостерігатися ендокринологом. Оптимальним є диспансерне спостереження цих вагітних на базі спецілізірующегося на цукровому діабеті акушерського відділення. При першій явці в жіночу консультацію вагітну слід попередити про ускладнення перебігу вагітності та сумнівному прогнозі для плоду. Треба пам'ятати про можливість раптової смерті плоду. Треба запропонувати переривання вагітності в ранній термін. При відсутності акушерських ускладнень до 20 тижнів слід лікування проводити в ендокринологічному відділенні. Цілі госпіталізації:
Ретельне клінічне обстеження, так як ми погоджуємося, "даємо добро" на продовження вагітності.
Постановка акушерського і діабетичного діагнозу.
Вирішення питання про збереження вагітності.
Визначення оптимальної дози інсуліну.
Проведення курсу профілактичного лікування: оксигенотерапія, вітамінотерапія, терапія ліпотропними засобами.
Всі ці цілі і завдання ставляться і вирішуються під час першої госпіталізації.
Друга госпіталізація проводиться у другій половині вагітності і обумовлена погіршенням перебігу цукрового діабету або ускладненнями вагітності. Оптимальний термін для другої госпіталізації 30-32 тижні. У цей термін наростають пізній токсикоз, з'являється плацентарна недостатність, по УЗД визначається гіпоплазія плаценти, є можливість діабетічекой кетопатіі. Протипоказання до збереження вагітності:
Наявність прогресування судинних ускладнень.
Наявність важких резистентних форм цукрового діабету.
Наявність діабету в обох подружжя.
Поєднання цукрового діабету і резус-несумісності.
Поєднання цукрового діабету і туберкульозу.
Наявність в анамнезі мертвонародження або дітей з вадами розвитку.
Тепер поговоримо про вибір терміну родозрешенія. При неускладненому перебігу вагітності і діабету, хорошому стані плода, під контролем УЗД та інших методів, звичайно, оптимальним є своєчасне розродження, тобто 38-40 тижнів. У разі недостатнього компенсування діабету та ускладнень вагітності, обтяженого анамнезу, при наростанні гіпоксії плода слід вдатися до дострокового родостимуляції, оптимальний термін якого 37 тижнів. Розродження раніше 35 тижнів виправдане лише у випадку загрози для матері та плоду і допустимо за серйозним показаннями з боку матері. Оптимальним родоразрешением є розродження через природні родові шляхи. Необхідно заздалегідь готувати родові шляхи, створенням гормонального фону. При підготовлених родових шляхах родовозбуждение слід починати з амниотомии, так як нерідко буває багатоводдя. За відсутності ефективної родової діяльності через годину, півтори години після амниотомии не зволікають, а приступають до медикаментозної схемою порушення, тобто внутрішньовенно крапельно окситоцин з простогландинам. Непідготовленість родових шляхів, відсутність ефекту від родостимуляції, поява симптомів наростаючої гіпоксії служать показанням до абдоминальному розродження. Ускладнений перебіг вагітності і пологів, а також підвищена вразливість і великі розміри плоду вимагають розширення показань для кесаревого розтину до 50%. Крім загальноприйнятих, відомих показань до кесаревого розтину, є додаткові показання до нього:
Наявність судинних ускладнень.
Лабильное перебіг цукрового діабету зі схильністю до кетоацидозу.
Прогресуюча гіпоксія при відсутності умов для термінового розродження при терміні не менше 36 тижнів.
Важка прееклампсія.
Наявність гігантського плоду.
Отже, переривання вагітності раніше 36 тижнів показане тільки при явній загрозі матері та плоду. Дострокове розродження можливо оперативним методом і консервативним. Перший консервативний метод - це медикаментозне родовозбуждение при оптимальному терміні 36-37 тижнів. Показання поєднані:
Прогресуюче многводіе
Порушення життєдіяльності плода.
Декомпенсація цукрового діабету
Повтори гіпоглікемії.
Оперативне розродження шляхом кесаревого сеченіяо за життєвими показаннями:
Наростання ангиоретинопатией
Поява крововиливів в очному яблуці
Наростання тяжкості токсикозу
Організація акушерської допомоги.
Обстеженню вагітних повинні бути залучені: терапевт, окуліст, нефролог, дерматолог, стоматолог, невропатолог.
Основні завдання жіночої консультації:
Всі жінки дітородного віку, хворі на цукровий діабет або імеющ9іе ризик розвитку захворювання повинні бути взяті на диспансерний облік.
Індивідуальне вирішення питань планування вагітності та її збереження після обговорення з фахівцями.
Широке застосування контрацепції при цукровому діабеті. Аборт до 12 тижнів справляє негативний вплив на перебіг цукрового діабету і усугбляет його тяжкість. Гормональні методи контрацепції протіповопаказни при цукровому діабеті. При відмові переривання вагітності слід жінку попередити про генетичну схильність до цукрового діабету.
При встановленні вагітності терміново направити вагітну в стаціонар і повторити госпіталізацію в 20-24 тижні, потім в 32-34 тижні.
Амбулаторне спостереження за вагітною з цукровим діабетом проводиться не рідше 2 разів на місяць ендокринологом в першу половину вагітності і щотижня в другу половину вагітності.
Необхідно суворо враховувати збільшення маси тіла, динаміку артеріального тиску, слідкувати за висотою стояння дна матки, окружністю живота у зв'язку зі схильністю розвитку гестозу та багатоводдя.
Враховуючи велику схильність вагітних з цукровим діабетом до урогенітальним інфекціям необхідно систематично брати вагінальні мазки, робити посіви на флору, виділень з шийки матки і піхви. При виникненні ускладнень з боку урогенітального тракту - термінова госпіталізація в стаціонар.
У 14-18 тижнів обов'язково потрібно визначити альфа-фетопротеїн в крові.
Медичні показання для переривання вагітності. Наказ № 302.
Цукровий діабет у обох батьків.
Цукровий діабет інсулінорезистентності.
Цукровий діабет з мікроангіопатій, ретинопатію, нефросклероз, азотемією.
Наявність дітей з вадами розвитку у хворих на цукровий діабет.
Гіпотиреоз і вагітність.
Гіпотиреоз - це симптомокомплекс, який виникає при значному дефіциті в організмі вагітної тиреоїдних гормонів. Але, на щастя, вагітність при гіпотиреозі спостерігається значно рідше, ніж при дифузному нетоксичним зобі. Вагітність може виникнути у жінок з вродженим гіпотиреозом або придбаному в результаті операцій на щитовидної залози, тобто при вторинному гіпотиреозі. Під час вагітності, симптоми гіпотиреозу менш виражені. Це залежить від компенсаторного збільшення щитовидної залози у плода та надходження тиреоїдних гормонів від плоду до матері. Найбільш виражена форма гіпотиреозу - це мікседема. Зазначене в останні роки збільшення цієї патології можна пояснити поліпшенням діагностики, підвищенням частоти автоімунних уражень щитовидної залози і лімфоїдного тиреоїдиту при якому відбувається руйнування тканини щитовидної залози автоантитілами.
Розрізняють первинний і вторинний гіпотиреоз. При первинному страждає тканину самої залози. Вторинний гіпотиреоз розвивається вледствие поразки гіпоталамо-гіпофізарної системи, що регулює функцію щитовидної залози. Існує дві основні патогенетичні форми гіпотиреозу - це вроджена та набута. Серед придбаних форм первинного гіпотиреозу найчастіше спостерігається аутоімунний гіпотиреоз або післяопераційний гіпотиреоз. Може бути гіпотиреоз після лікування радіоактивним йодом. Існують і рідко зустрічаються патогенетичні форми первинного гіпотиреозу зокрема зоб Хашимото, для якого характерна збільшена, плотноватой, "гумової" консистенції щитовидна залоза.
Лікарська тактика.
Вагітна з гіпотиреозом відноситься до групи високого ризику по материнській смертності. У жінок, які страждають гіпотиреозом нерідко спостерігаються порушення менструального циклу, репродуктивної функції, тобто безплідний шлюб. Але, незважаючи на це, все-таки вагітність іноді наступає. Зачаття можливо і у жінок з тотально посиленою щитовидною залозою, а також у хворих з вродженим гіпотиреозом на тлі гормональної терапії в адекватних дозах. На фоні гіпотиреозу всю вагітність відзначаються ускладнення такі як загроза переривання вагітності, гестоз, железофоліеводефіцітная або так звана тіреопрівная анемія, передчасні пологи, мертвонароджуваність, потворність плоду. Розвиток і здоров'я дітей матері яких страждають гіпотиреозом має свої особливості. Рання корекція гормональних порушень за допомогою тиреоїдних препаратів призводять до сприятливого результату. При підозрі на гіпотиреоз у вагітних необхідно провести оцінку стан функціонального стану щитовидної залози. Оцінка функції щитовидної залози проводиться на підставі:
Анамнезу
Клінічного симптомокомплексу
Лабораторних досліджень.
Розглянемо докладніше ці пункти.
Анамнез. Тут є спадкова схильність до захворювань щитовидної залози. З'ясовуємо характер оперативного лікування на щитовидної залози. В анамнезі у кожної п'ятої жінки наголошується оліго або аменорея. Кожна четверта жінка страждає невиношуванням.
Скарги: слабкість, депресія, мерзлякуватість, зниження пам'яті, сонливість, сухість шкіри, випадання волосся, завзяті запори.
Огляд: бліда, набрякла шкіра. Повільність рухів і мови, брадикардія, хрипкий голос.
У найближчому аналізі крові - гіперхолестеринемія - 9.36 ммоль / л. Однак зустрічаються і важкі для діагностики стерті форми. Не всі методи лабораторної діагностики можуть бути застосовні при вагітності. Природно, протипоказано сканування, застосування радіоактивних коштів. Можна визначити: основний обмін, пов'язаний з білками йод. Найбільш вірогідною є оцінка концентрації в сироватці ТТГ гіпофіза і тиреоїдних гормонів: тироксину та трійодітіроніна. На підставі цих показників оцінюється обсяг для замісної терапії. На підставі цих же показників оцінюються ефективність терапії препаратами. При виявленні гіпофункції щитовидної залози з самих ранніх строків необхідно відразу починати гормональну терапію з метою повного або недостатньо ефективно існуючої функції щитовидної залози. Для цього рекомендується: тиреоїдин окремо або в комбінації з трийодтироніну в індивідуальних дозах в залежності від тяжкості захворювання. Дозування препарату може змінюватися в залежності від терміну вагітності, показників функції щитовидної залози. У третьому триместрі