Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 14
ТЕМА: токсикозу вагітних.
Під терміном токсикози вагітності розуміється всі патологічні стан, які виникають тільки під час вагітності приводять до ускладнень вагітності і з боку матері і з боку плоду, найчастіше припиняються після вагітності (лише іноді переходять в екстрагенітальну патологію).
Розрізняють ранні та пізні токсикози вагітних. Раніше вважалося що плодове яйце є джерелом екзотоксинів звідси назва токсикоз, але ніхто ще не знайшов токсинів.
Про старі теорії розвитку токсикозу див. Підручник.
Сучасні теорії розвитку токсикозу: ранній і пізній токсикоз розглядаються як зрив адаптації жіночого організму - неможливість жіночого організму відповісти адекватно на розвивається вагітність. Найчастіше токсикози першої і другої половини вагітності будуть у жінок з обтяженим анамнезом, хоча яскравих проявів соматичної патології може й не бути, а вагітність буде є тим провокуючим фактором який призводить до зриву адаптації і проявить себе ускладненнями під час вагітності.
РАННІ токсикозу вагітних.
Зустрічаються у 60-50% всіх вагітних жінок, але вимагають корекції тільки у 10%.
Ранні токсикози вагітних проявляються диспептическими порушеннями у вигляді блювоти, слинотечі; редковстречающіеся форми - дерматоз вагітних, бронхіальна астма вагітні, гепатоз вагітних (аж до жирового гепатозу вагітних).
Найбільш часто зустрічається форма гіпертонічної хвороби: блювота, і залежно від частоти блювоти, ступеня погіршення стану та лабораторних показників розрізняють:
легкий ступінь
помірна ступінь
важка блювота (див. Підручник)
ПАТОГЕНЕЗ. Блювота вагітних призводить до дегідратації, зміну стану обміну речовин, електролітного балансу, що позначається на стані вагітної та плоду. Певну роль у розвитку блювота грає дисбаланс гормонального фону: при цьому може бути недостатність естрогенів, піки хоріонічного гонадотропіну збігаються з блювотою, має місце зниження секреції кортикостероїдів та підвищення активності парасимпатичної нервової системи. Надається величезне значення імунологічного конфлікту між матір'ю і плодом. І найбільш часто блювота вагітних буде зустрічатися у жінки із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Блювота призводить до дегідратації і втрати електролітів. Зневоднення призводить до зниження функції нирок: знижується швидкість клубочкової фільтрації, зменшується добовий діурез. У плазмі крові збільшується концентрація калію і натрію так як зменшується обсяг позаклітинної рідини. У результаті голодування розвивається гіпопротеїнемія. Основним джерелом харчування стають жири, витрачаються в організмі глікоген підсилює розпад жирів, що веде до накопичення кетонових тіл, підвищується швидкість ліполізу, вільні жирні кислоти утворюються більше ніж достатньо (може бути утилізовано периферичними тканинами). Вільні жирні кислоти перетворюються в печінці в кетонові тіла, і може розвинутися важка гіперліпемія аж до жирової інфільтрації печінки. Кетацідоз сам по собі є причиною блювоти, що посилює існуючу блювоту, а відповідно погіршує дегідратацію і порушення електролітного балансу. Виснаження резервів рідини: внутрішньоклітинної і позаклітинної - в результаті розвивається гіпоксія тканин і органів, може підвищуватися концентрація сечовини, збільшується гематокрит (через дегідратації) у невідповідності з кількістю еритроцитів і гемоглобіну. Високі цифри гематокрит і гемоглобіну свідчать про важких ступенях раннього токсикозу вагітних. У результаті цих процесів розвивається метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпокаліємією. Для того щоб визначити ступінь тяжкості блювоти вагітних необхідно проводити дослідження:
клінічний аналіз крові: підвищення гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів, збільшення ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові: вміст загального білка і білок по фракціях, фібриноген, показники тромбоцитів, ферменти печінки.
Аналіз сечі: збільшення питомої ваги, величина добового діурезу, сечовина, креатинін для того щоб виявити ступінь залучення в процес нирок.
При всіх цих механізмах патогенезу розвиток раннього токсикозу вагітних порушує ЕКГ, яка також показує ступінь порушення електролітного балансу, ЕЕГ.
Строгий підрахунок частоти блювоти на добу з зіставленням з добовим діурезом.
Оцінка загального стану: скарги, пульс, сухість шкіри і т.д.
Лікування легкого ступеня блювоти можна не проводити. Лікування вимагає важка форма і помірна блювота у жінок з ризиком розвитку переходу у важку ступінь.
ЛІКУВАННЯ.
Регулювання діяльності центральної нервової системи: дроперидол - нейролептик з вираженим протиблювотну дію (внутрішньовенно, внутрішньом'язово 1 мл 0.25% розчину Droperidol). При внутрішньовенному введенні ефект дуже швидкий, при внутрішньом'язовому введенні ефект настає через 3-4 години. Аміназин зараз використовують рідше, так як він виявляється негативна дія на печінку. Настої трав, таблетовані препарати реланиума (40-50 мг, або Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).
Боротьба з дегідратацією. При важкій блювоті інфузійна терапія не менш 1.5-3 л з зіставленням з діурез: сольові розчини (кристалоїди), білки та препарати плазми, 10-20% глюкоза, вітаміни групи В і С. При важкій блювоті преднізолон (гідрокортизон), естрогени.
Антигістамінні препарати: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), піпольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).
При наявності метаболічного ацидозу - гідрокарбонат натрію 200 мл. Можуть бути використані - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калію, натрію аспаргінат. Дуже рідко використовують препарати брому. Рідше використовують поліглюкін, реополіглюкін-гіперонкотичних препарати при високих цифрах гематокриту не рекомендуються.
Важка блювота вимагає невідкладної допомоги. Показанням для переривання вагітності будуть:
важкий загальний стан
неефективність лікування в найближчі 6-12 годин
розвиток гострої жовтої дистрофії печінки
розвиток гострої ниркової недостатності
Так як ранні токсикози вагітності найчастіше розвиваються в 6-12 тижнів вагітності, то спосіб переривання вагітності - штучний аборт.
Пізні токсикози вагітних.
Термін пізній токсикоз вагітності не вірний, не сучасний. В даний час його називають ОРН-гестозом (ОПГ-гестоз): скорочення від О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (набряки, протеїнурія, гіпертензія) - ці симптоми з'являються раніше ніж у другій половині вагітності. Автором цієї тріади симптомів є німецький акушер Цантгемейстер.
Лабораторними дослідженнями підтверджено, що ОРН симптоми з'являються в 1 і на початку 2 половини.
Було встановлено зменшення обсягу циркулюючої плазми вже в другій половині вагітності. Підвищення АТ передує підвищенню гематокриту. Тромбоцитопенія як симптом дуже важкого гестозу з'являється до симптомів ОРН. При доплерографії можна виявити порушення кровотоку в матково-плацентарного колі кровообігу. Порушення реологічних властивостей крові (підвищення в'язкості) може бути виявлено з 20 тижнів, а клініка може з'явитися після 32-36 тижнів. Застосування доплерометрії може виявити порушення кровообігу з 16 тижня вагітності: синдром затримки розвитку плоду як симптом ОРН - гестозу. Можна передбачити гіпотонію в 64%.
Зниження синтезу простацикліну спостерігається з 20 тижня вагітності у жінок у яких розвинеться гестоз. Жінки з загрозою розвитку токсикозу мають більш високий середній тиск.
Середній АТ одно сист. АД + 2дістол.АД / 3.
Найбільш низькі цифри естріолу в сечі дають інформацію про ризик розвитку ОРН-гестозу.
ГРУПИ РИЗИКУ З РОЗВИТКУ ОРН-гестозів:
Жінки із захворюваннями нирок.
Жінки із захворюваннями серцево-судинної системи - гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія, пороки серця.
Жінки з ендокринопатія і перш за все ожирінням і цукровим діабетом.
Претоксікоз.
Характеризується станом вагітної жінки попереднім гестозу, хоча не обов'язково претоксікоз розгортається в токсикоз.
ДІАГНОСТИКА претоксікоз.
Група ризику по розвитку гестозу: ретельне диспансерне спостереження, ніж для жінок не мають соматичної патології.
Виявлення:
патологічна надбавка ваги після 20 тижня вагітності за відсутності видимих набряків.
Підвищення діастолічного тиску більше 90 мм.рт.ст
зниження пульсового тиску до 30 і менше.
Асиметрія АТ на двох руках (вимірювати завжди треба на двох руках). Асиметрія більше 10 мм.рт.ст.
функціональні проби вимірювання АТ: проба з поворотом - повернути жінку на лівий бік, на правий і якщо після цього зміна АТ більш ніж на 20 мм.рт.ст то значить ця жінка увійде до групи ризику.
Зниження добового діурезу до 900 мл / добу і менше. При цьому визначається зменшення питомої ваги сечі.
Невелика протеїнурія.
Більш високі цифри середнього АТ. Норма середнього АТ 90-100 мм.рт.ст, якщо більше 105 то це патологія.
Лабораторні показники (гемоглобін, гематокрит і т.д. див вище).
ЛІКУВАННЯ:
Дієта з обмеженням солей натрію і з помірним обмеженням рідини (1000 - 1200 мл на добу). В даний час розвантажувальні дні не призначаються.
Режим. Повинна бути обов'язково відрегульована рухова активність і хороший сон. Обов'язковий прийом седативних засобів.
Психопрофілактична підготовка. Вагітність і пологи завжди є стресом тому показані бесіди з вагітною жінкою, фізичні вправи, плавання, рефлексотерапія).
Прийом антіаггрегантов для поліпшення матково-плацентарного кровообігу (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламін).
Киснева з еклетроаналгезіей для регуляції корковою нейродинаміки, судинного тонусу.
Вітаміни для поліпшення метаболізму в тканинах: гіндевіт, вітамін Е, метіонін, глутамінова кислота, вітамін С, рибофлавін, нікотинова кислота.
Для зниження проникності судинної стінки - аскорутин, галаскорбін, глюконат кальцію.
При патологічної набирання ваги: сечогінні чаї, оротат калію, спазмолітики (дибазол, папаверин), антигістамінні засоби.
Препарати аспірину 60 мг / добу починаючи з 13 тижня вагітності у жінок з групи ризику по розвитку гестозу. Застосування в таких доза засноване на тому що аспірин сприяє виділенню простациклін (природного вазодилататора і антіаггрегантов). Превалювання простацикліну над тромбоксанов є профілактика спазму судин.
Препарати кальцію. У жінок з артеріальною гіпертензією має місце підвищення вмісту кальцію в клітинах, що веде до вазоконстрикції, а в плазмі концентрація кальцію зменшується. Тому прийом 2 г солі кальцію на добу починаючи з 20 тижнів вагітності широко застосовується в США. Можна застосовувати риб'ячий жир який містить велику кількість вітамінів і кальцію.
ОРН-гестоз.
Частота гестоза залишається високою - 8-12% від усіх вагітних. Гестоз розглядається в даний час як синдром дезадаптації і розвивається насамперед у жінок мають соматичну патологію: явну або виявляється на тлі вагітності.
Гестози частіше за все розвиваються у першовагітних жінок непрошедших програму вагітності, тому самі важкі ускладнення пов'язані з гестозом (летальність в тому числі) розвиваються в більшій мірі у них. У повторнородящих гестози також розвиваються але вони вже носять характер не чистих гестозів, а поєднаних оскільки перенесений перший гестоз залишає свою реакцію в організмі і може вже далі виявлятися гіпертонічною хворобою, хронічним пієлонефритом.
Особливості сучасного перебігу: тривалий перебіг, на тлі стертою картини, у 15% відсутність ефекту від лікування, хвилеподібний перебіг.
Етіологічним чинником є плодове яйце. Вилікувати гестоз не можна без переривання вагітності - або кесаревого розтину, або пологів через природні родові шляхи, родостимуляції.
Основні моменти патогенезу гестозу:
генералізований спазм судин. До цього спазму наводять:
порушення гіпоталамічних центрів регуляції судинного тонусу що найчастіше має місце у жінок з нестійкою нервовою системою, вегето-судинну дистонію, які страждають на гіпертонічну хворобу.
Гіповолемія розвивається в результаті
високої проникності судинної стінки, яка в принципі є нормою вагітності - вона потрібна для кращого обмінного процесу між матір'ю і плодом. Але коли проникність стає патологією, то рідина спрямовується в тканини із судинного русла.
Підвищена гідрофільність тканин вагітною.
Порушення водно-сольового обміну в бік підвищення натрію в тканинах у результаті порушення натрієво-калієвого насоса.
Гіпопротеїнемія.
Таким чином розвивається гіпертензію під час гестозу треба розглядати як компенсаторну реакцію, і вона є клінічною маніфестацією гестозу (морфологічні зміни вже давно йдуть). Гіповолемія розвивається поступово і тому коли ми вже маємо гіпертензію це вже яскрава демонстрація гестозу.
Генералізований спазм призводить до гіпоксії, і гіпоксичних станів які стосуються всіх органів і тканин: гіпоксія нирок, мозку, печінки, плоду. Порушуються всі види обміну - білок в організмі завжди витрачається на зростання плоду, а в умовах гіпоксії гіпопротеїнемія посилюється і тому дитина розвивається в умовах гіпоксії та гіпопротеїнемії буде гіпотрофічної (гіпотрофія плоду вважається ознакою важкого гестозу).
Набряки:
Розвитку набряків сприяє:
гіпопротеїнемія
висока гідрофільність тканин
порушення водно-сольового обміну
висока проникність.
Протеїнурія (гіалінові циліндри) виникають за рахунок:
високої проникності клубочків
зниження концентраційної здатності нирок
гіпоксії нирок
Для вагітності взагалі властиво підвищення секреції АДГ, оксікортікостероідов та альдостерону. При гестозах ще більш виражено виділення АДГ і альдостерону і це посилює розвиток набряків.
Гіпоксія нирок, спазм ниркових судин призводить до додаткового викиду реніну і підвищенням темпів відповідно АТ. Гіповолемія сприяє порушенню реологічних властивостей крові в судинах відбувається феномен sludge еритроцитів, порушується капілярний кровотік (страждає мікроциркуляція). У тканинах може з'являтися мелкоточечние і великі крововиливи. При цьому стандартні проби на згортання можуть не показати відхилень, але більш поглиблене дослідження коагулограми і перш за все продуктів деградації фібриногену буде дуже важливим скринінговим тестом для визначення тяжкості гестозу. Тромбоцитопенія (може з'являтися вже з 20 тижня) є дуже важливим прогностичним тестом щодо перебігу гестозу. Таким чином вся розвивається патогенетична ланцюжок може призводити до клінічних проявів: печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, клініка міокардіодистрофії, порушення матково-плацентарного кровообігу.
УСКЛАДНЕННЯ (найважчі ПРОЯВИ):
еклампсія
крововилив у мозок
передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
ОПН і печінкова недостатність
набряк мозку
гіпотрофія плода
відшарування сітківки
Обстеження яке має пройти кожна жінка для уточнення тяжкості гестозу:
Клінічний аналіз крові: звернути увагу на гемоглобін, гематокрит, ШОЕ, кількість еритроцитів, тромбоцитів.
Визначення функції нирок: добовий діурез, при тяжкій прееклампсії - визначення погодинного діурезу, проба Зимницького Нечипоренко. Звернути увагу на питому вагу, кількість білка, наявність гіалінових циліндром.
Перевірка функції печінки на основі біохімічного аналізу крові: коагулограма, кількість білка, печінковий ферменти.
Визначення стану серцево-судинної системи - цифри АТ, пульс, ЕКГ (ознаки миокардиопатии).
Огляд очного дна (встановити ступінь ангіопатії сітківки).
ЕЕГ.
Доплерографія, УЗД (визначення товщини плаценти, ступеня зрілості (при гестозі перевищений термін гестації) мелкоточечние крововиливи у плаценту, визначення ступеня гіпотрофії плоду.
Діагноз ставлять на основі лабораторних даних, клінічних проявів, а також за цими критеріями судять про важкості гестозу.