Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 20.
ТЕМА: Перитоніт І СЕПСИС після кесаревого розтину.
Перитоніт після кесарева розтину зустрічається в 4.6 - 7% випадків. Летальність від перитоніту та сепсису після кесаревого розтину становить 26 - 45%. Розвиток перитоніту обумовлює інфікування черевної порожнини (від ускладнень кесаревого розтину - хоріонамніоніт, ендометрит, нагноєння шва, гострі запальні процеси в придатках, інфекції проникли гематогенним чи лімфогенним шляхом - при паратонзіллярний абсцесі, при абсцесі м'яких Танею, пієлонефрит).
Фактори ризику розвитку сепсису і перитоніту - близькі по клініці і тактиці ведення:
гострі інфекційні захворювання при вагітності
хронічні інфекційні захворювання та існуючі осередки хронічної інфекції.
Всі вагінози (неспецифічні) і специфічні кольпіти.
Вік: молодший 16 і старше 35 років.
Тривалий безводний період (більше 12 годин), тобто невчасне кесарів розтин.
Часті піхвові дослідження (більше 4).
Перитоніт після хорионамнионита або ендометриту в пологах.
КЛАСИФІКАЦІЯ перитоніту.
За характером ексудату: фібринозний, гнійний, серозний.
За поширеністю: місцевий обмежені і дифузний (тотальний) перитоніт.
По стадіях: реактивний (освіта ексудату), токсичний (придушення всіх захисних властивостей організму, порушення гемодинаміки), термінальний (поліорганна недостатність).
За Сєрову виділяють три варіанти перебігу перитоніту після кесарева розтину:
інфцірованіе очеревини відбувається під час операції (хоріонмніоніт, тривалий безводний проміжок, обсемінація навколоплідними водами).
Парез кишечника (через його стінку йде масивне проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину і її інфікування). Сєров: якщо парез наростає, то кишкова паличка легко проходить бар'єри.
У 90% випадків перитоніт розвивається через неспроможність швів на матці. Причини - різні збудники - часто асоціації гноєродной флори з бактероїдами та ін
ПАТОГЕНЕЗ. У перші 30-40 годин від початку захворювання розвивається запалення очеревини: набряк, лейкоцитарна інфільтрація, десквамація епітелію, порушення периферичного кровообігу, накопичення гістаміну, серотоніну, недоокислених продуктів що призводить до ацидозу, до збільшення проникності, але судинні порушення формується не завжди. Ексудат носить запальний характер, його освіті сприяє патологічна реакція очеревини і порушення кровотоку, які призводять до збільшення освіти транссудату, скупчення рідини в порожнистих органах. У тканинах розвивається дегідратація, так як вся рідина йде в порожнисті органи і в очеревину. Транссудація переважає над всмоктування. Через 48-72 годин. У процес більш глибоко вовлекаеются тканини (атрофія, дистрофія), розпад білків, ферментів, метаболітів, вітамінів що призводить до різкого зниження тонусу м'язової тканини, що веде до парезу кишечника. Розвивається паралітческая непрохідність кишечника.
Посилюється симптомокомплекс інтоксикації, страждає мікроциркуляторне русло (кортико-стероїдний викид збільшується і знижує запалення). Збільшення тонусу судин призводить до розкриття артеріовенозних шунтів, що призводить до зниження оксигенації і перфузії всіх органів, гіпоксії і некрозу тканин.
Важливий інтоксикаційний синдром, порушення моторики. Клінічні форми:
ранній перитоніт - інфекція проникає через рану з матки (спостерігається у 30%) через хорионамнионита. Прояви перитоніту спостерігаються на 1-2 добу після операції. Важкий інтоксикаційний синдром, гіпертермія, виражена тахікардія, тяжкий стан. Може бути енцефалопатія за рахунок набряку головного мозку, яка проявляється адинамією, затормаженностью, або ейфорією. Також спостерігається парез кишечника (здуття, відсутність перистальтики, але симптомів подразнення очеревини немає або, слабо виражені). Погіршується загальний стан, з'являються симптоми парезу кишечника на 4-5 добу: блювота, сухий язик, тахікардія, гіповолемія, бурхливий розвиток септичного шоку.
Зустрічається в 15%. Захворювання починається на 3-4 день. Провідний симптом - парез кишечника, що переходить у паралітичну непрохідність; субфебрилітет, помірна тахікардія, періодична спрага, здуття живота, погане відходження газів, і т.д. жінка може ходити, але парез наростає, також наростає зачарував слабкість, задишка, анемія, може бути рідкий стілець (септичні проноси). До 7-9 дня з'являється сойка паралітческая непрохідність. Плюс симптоми перитоніту.
Пізній перитоніт. На 4-9 добу через неспроможність швів на матці. До 4 доби після операції може бути все нормально, проте може зберігатися підвищена температура, приєднується тахікардія, болючість матки (особливо в нижньому сегменті), симптом Щоткіна-Блюмберга в області рубця і нижнього сегмента, напруга м'язів живота невиражено. Така ситуація триває кілька днів і формується дифузійний розлитої перитоніт, який супроводжується симптомами інтоксикації, парезу кишечника.
Матка: цервікалний канал завжди повинен бути бужірован для відтоку під час операції так як є глибока інфільтрація лейкоцитами нижнього сегмента і шийки матки. У перші дні немає тенденції до зменшення цервікального каналу (він відкритий на 1.5-2 пальця або проходимо за внутрішній зів, за внутрішнім зевом знаходиться валик - ущільнення, можуть бути виявлені не заможні шви). При перитоніті дотримуються тривалі, яскраві, червоні виділення, до 9 дня може бути відторгнення кетгутових ниток. Перитоніт після кесарева розтину виникає у 90% жінок у яких був хоріонамніоніт або ендометрит. Неспроможність швів: спочатку відзначаються явища місцевого перитоніту, так як plica vesico-uterina прикриває шов на матці.
Методи діагностики (крім клінічних симптомів).
УЗД (перевіряють стан стінок матки, можна знайти скупчення згустків крові в матці, лохии, спазмованих цервікальний канал, помірна інфільтрація в області шва. Можна знайти лохиометра, гематометра).
Динамічне спостереження за хворою (погодинне спостереження).
ЕКГ (порушення харчування міокарда, тахікардія, екстрасистолія)
розгорнутий клінічний аналіз крові. Щодня наростає токсична анемія зі зниженням гемоглобіну, еритроцитів появою анизо і пойкілоцитозу, знижується кольоровий показник, високий лейкоцитоз не характерний, а характерне збільшення паличкоядерних, лімфоцитів, токсична зернистість нейтрофілів, висока ШОЕ (55-70 мм / год).
Сеча - нирковий синдром, так як через інтоксикацію відбувається порушення функції нирок - зниження погодинного діурезу (в нормі 50-60 мл), зниження питомої ваги, поява формених елементів крові в сечі: лейкоцити - 10-15, еритроцити, циліндри, слиз , мікроби. Так як часто перитоніт поєднується з гестозом то треба зіставляти вміло інтерпретувати результати.
Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія (до 40 г / л), зниження альбумінів, пригнічення електролітного балансу: гіпокаліємія, гіпонатріємія, зменшення іонів хлору, кальцію, пригнічення функції печінки: підвищення АСТ, АЛТ, сечовини, креатиніну. Також страждає підшлункова залоза.
ПРОГРАМА ТЕРАПІЇ.
Діагностика завжди запізніла, втім як і лікування. Розроблена тактика хірургічного лікування (з видаленням матки, так як це первинне джерело перитоніту). Оперують найбільш часто на 9-15 день, на 4-6 день оперують рідко. Потрібно оцінювати ступінь тяжкості за прогресуванню симптомів.
ЛІКУВАННЯ.
Хірургічне втручання. Чим раніше розпочато хірургічне лікування після постановки діагноз перитоніт, тим менше органних порушень буде спостерігатися після операції. Видалення органу як вогнища інфекції (матка при перитоніті після кесарева розтину) є етіологічно спрямованим. Видаляють матку з трубами, яєчника як правило залишають, якщо немає в них запальних явищ. Екстирпація матки, частіше виробляється ніж ампутація. Нижній сегмент близький до шийки матки, тому проводять надпіхвову екстирпацію матки з видаленням маткових труб з ревізією органів черевної порожнини.
Антибіотикотерапія: цефалоспорини та антибіотики діють на грамнегативні мікроорганізми - гентаміцин в максимальних дозах, краще внутрішньовенно. Препарати метронідазолового ряду - метрагіл внутрішньовенно (діє на грамнегативну флору, грибкову флору). Спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків треба робити обов'язково.
Лікування і купірування інтоксикаційного синдрому. Інфузійна терапія препаратами, що володіють дезінтоксикаційними властивостями: реополіглюкін, лактасол, колоїдні розчини. Введення розчинів покращує стан хворої. Також призначають препарати підвищують онкотическое тиск крові - плазма, амінокровін, білкові препарати, розчини амінокислот. Кількість рідини 4-5 літрів. Терапія проводиться під контролем діурезу.
Відновлення моторики кишечника: вся інфузійна терапія кристалоїдними розчинами, антибіотиками покращують моторику. Також використовують засоби стимулюють перистальтику кишечника (очисні, гіпертонічні Кліз), протиблювотні засоби, прозерин підшкірно, внутрішньовенно; оксібаротерапія). Перші 3 доби повинна проводиться постійна активізація моторики кишечника.
Протианемічний терапія - дробове переливання крові (краще теплу донорську кров), антианемічні кошти.
Стимуляція імунітету - застосування імуномодуляторів - тімолін, комплекс, вітаміни, УФО крові, лазерне опромінення крові.
Важливий догляд та боротьба з гіподинамією, парентеральне харчування, потім повноцінне ентеральне харчування - висококалорійне, вітамінізоване - курага, сир, родзинки, молочні продукти. Боротьба з гіподинамією полягає у проведенні дихальної гімнастики, ранньому поворачивании в ліжку, масажі.
СЕПСИС ПІСЛЯ ПОЛОГІВ і після кесаревого розтину.
Сепсис може бути двох видів: септикопіємії, септицемія (без метастазів).
Септицемія: фібрільний процес з ознобами, що чергується із загальною слабкістю, проливними потам, тахікардією, підвищенням температури, задишкою, погіршенням загального самопочуття. Позитивні симптоми з боку кишечника. З'являються болі в суглобах, м'язах. Джерелом сепсису є матка. Може бути септичний шок - загальний (генералізований вазоспазм), порушення перфузії в органах мішенях (легені, нирки, серце, та ін.) до 90% хворих гине.
Септикопіємії: сепсис протікає з метастазами інфекції. Це як б друга ФЗА процесу. Таким чином септикопіємії не може бути без септицемії. Метастазують колонії збудників гематогенним шляхів. Формуються осередки в м'яких тканинах, нирках (карбункул, абсцес нирки, абсцес печінки і т.д.). Приєднується вся клініка общеорганних порушень.