Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Легеневі кровотечі і кровотечі з шлунково-кишкового ТРАКТУ
Це гострі стани, які потребують кваліфікованої діагностики та якісного лікування. Клінічна картина різноманітна. У більшості випадків молоді лікарі припускаються помилок, тому що "вивчити" кровотечі з причин, не бачачи хворого, не можна.
Легеневі кровотечі.
З метою діагностики легеневі кровотечі можуть бути розділені на первинні та вторинні. Вторинні кровотечі - це кровотечі, що виникають при нарушеніісістеми коагуляції, при порушенні гемостазу, що спостерігається при геморагічних діатезах, передозування антикоагулянтної терапії. Дані кровотечі не викликають великої складності при постановки діагнозу, так як є множинні ознаки виниклої патології: підшкірні крововиливи різного ступеня вираженості (можуть бути петехії, синці, а також інші елементи). Первинні кровотечі - фактично є кровотеча тільки з дихальних шляхів. Дві причини возникновени первинних кровотеч:
1) Легенева гіпертензія,
2) Поразка власне легеневої тканини.
При первинних кровотечах ми маємо ту чи іншу кількість крові, що відходить з кашлем. Кров надходить у дихальні шляхи, подразнює стінки бронхів, що призводить до викликанню кашльового рефлексу. У результаті вищеописаного механізму кров відходить з кашлем. Кров, що відходить з кашлем:
1) червона кров,
2) прожилки крові в мокроті,
3) спльовування несвернувшейся крові, так як кашльовий рефлекс викликається дуже швидко і кров не встигає згорнутися в дихальних шляхах.
У "сприятливих" ситуаціях (кровотеча саме по собі вже не сприятливо, це назва умовно) відходження крові з кашлем убоге, тривале. У несприятливих ситуаціях кров відходить у великих кількостях, що може стати безпосередньою причиною смерті хворого.
Розглянемо докладно причини легеневих кровотеч. Як вже зазначалося, однією з причин легеневої кровотечі може бути легенева гіпертензія. Первинна легенева гіпертензія буває рідко. Причина такої гіпертензії - артеріоли, артеріальні судини малого кола кровообігу. Етіологія первинної легеневої гіпертензії до цих пір не відома.
Переважна більшість легеневих гіпертензій пов'язано з порушенням внутрішньосерцевої гемодинаміки, тобто найбільш часта причина - це вади серця. Необхідно враховувати, що це можуть бути 1) вади зі збільшенням венозної навантаження за типом мітрального і аортального стенозів. В анамнезі таких хворих завжди є ознаки левосердечной недостатності, недостатності по малому колі кровообігу у вигляді епізодів серцевої астми, набряків легенів, 2) вроджені вади серця зі скидом крові зліва направо. У цьому випадку підвищення тиску у венах малого кола не буде. Гіпертензія малого кола виникає через об'ємної навантаження правих відділів серця з паралельним розвитком гіпертрофії правого шлуночка. Такий механізм гіпертензії виникає при дефектах міжшлуночкової або міжпередсердної перегородок. У цих ситуаціях в клініці домінує задишка. Серцевої астми і набряку легенів практично не спостерігається, так як набряк легенів - це дисбаланс між артеріями і венами з точки зору рівня тиску. Якщо у венах тиск не підвищується, то навіть при збільшенні тиску в артеріальній системі малого кола - не буде умов для того, щоб рідина залишалася в інтерстиціальному просторі. Якщо тиск у венах нормальне, то отже є відтік. Однак, при різко вираженому підвищенні тиску в артеріальній системі малого кола кровообігу, може з'являтися кровотеча з артеріальних судин per diapedesis. Наявність таких кровотеч особливо поза зв'язку з набряком легень у хворих з наррушеніем внутрішньосерцевої гемодинаміки вказує на дуже несприятливий прогноз. Це хворі з далеко зайшла легеневою гіпертензією. Зазвичай у таких ситуаціях вже досить функціонують артеріо венозні шунти, що скидають кров за артерії та вени повз альвеолярних поверхонь. У наш час кількість хворих з легеневою гіпертензією зростає, так як проводиться більш адекватна терапія неоперабельних хворих.
Другою причиною кровохаркання при легеневій гіпертензії є гостре порушення кровообігу, тобто закупорка a. pulmonalis. Тобто причиною є тромбоемболії гілок легеневої артерії. Будь-яка тромбоемболії навіть самих дрібних гілок призводить до дуже швидкого спазму судинного русла малого кола кровообігу, а також до швидкого підйому артеріального тиску в малому колі і, отже, з'являються можливість кровотечі per diapedesis.
Виділення легеневих кровотеч в результаті легеневої гіпертензії в окрему групу дуже важливо, тому що тактика ведення таких хворих відрізняється від тактики ведення хворих з легеневими кровотечами в результаті поразки власне легеневої паренхіми. До поразки власне легеневої паренхіми наводять такі захворювання:
- Туберкульоз, так як розвиваються осередки казеозного некрозу і легко пошкоджується судинна стінка,
- Бронхогенний рак,
- Бронхоектази,
- Абсцеси легені.
Ці причини можуть давати легеневі кровотечі різного ступеня вираженості (від мінімальних - прожилки крові в мокроті, до масивних). Поява прожилок крові ставить діагностичний питання. Так як це може бути ознакою як бронхоектазів, при яких терапія спрямована на зниження запальної реакції, так і туберкульозу, що вимагає строго специфічної терапії, а також бронхогенного раку, що потребує досить швидкого оперативного втручання. Проблема операцій на легенях полягає не тільки в техніці, тобто у видаленні, але й у збереженні достатньої дихальної поверхні.
Терапія:
1.До початку діагностичних заходів використовується цілий ряд загальновизнаних методів. Перш за все, хворий максимальний час повинен знаходитися в сидячому положенні, що дає зменшення припливу крові до малого кола кровообігу, знижує тиск, зменшує кровотечу.
2.Назначеніе адекватної противокашлевой терапії. Протикашльові терапія призначається навіть у тих випадках коли необхідно евакуювати патологічний вміст з дихальних шляхів. Ця терапія також призначається при абсцесах, бронхоектазів. Протикашльові терапія неохадіма, так як сам акт кашлю - це скорочення діафрагми, яке створює великий тиск у дихальних шляхах, що веде до відходженню того, що виявилося в дихальних шляхах, наружу.Внутрілегочное тиск при кашлевом поштовху підвищується в кілька разів у порівнянні зі звичайним. Це призводить до додаткового пошкодження тканини в області кровотечі і підсилює кровотечу. Як протикашльових коштів використовуються наркотичні засоби і насамперед кодеїн. Цією терапією ми не зупиняє кровотеча, а препядствуем його посилення. Зупинитися кровотеча може саме, якщо посудина затромбіруется.
Надалі тактика визначається причинами, що викликають кровотечі. Якщо кровотеча пов'язано з високим тиск в малому колі кровообігу, то необхідно це тиск знизити. Дається 1) нітрогліцерин під язик; 2) нітропрусід натрію внутрішньовенно; 3) гангліоблокатори: пентамін, арфонад внутрішньовенно по контролем АТ; 4) холод у відеподушек на грудну клітку і шматочків льоду, які ьольной повинен ковтати. Застосування холоду приводить до рефлекторного зменшення просвіту судин, що знижує вираженість кровотечі.
3.Остановка власне кровотечі:
1) Внутрішньовенно CaCl 2 10%. Вводиться повільно, струминно. Са є активатором багатьох етапів плазмового гемостазу, що сприяє утворенню тромбів в місці кровотечі. Крім того, Са потрапляє в мале коло кровообігу через 5-7 секунд після внутрішньовенного введення і не відбувається його розведення.
2) Спроби згустити кров. Використовують желатіноль.
3) Спроби активізувати процеси коагуляції, що досягається введенням епсилон-амінокапронової кислоти внутрішньовенно. Крім того вводять активатор згортання крові - дицинон. Цей препарат також вводиться внутрішньовенно. При безперервному кровотечі можливе застосування свіжої крові. Кров при кровотечі використовується не з точки зору відшкодування кровотечі, а з точки зору введення природних факторів згортання крові.
Крім того, хворого треба піддати диференційно-діагностичному дослідженню, яке включає:
- Рентгенівське дослідження,
- Тонографію,
- Фібробронхоскопи,
- Оцінку внутрішньосерцевої дечтельності: ЕКГ, ехокардіографія.
При вадах Прогоноз несприятливий, тому що це, як правило, неоперабельні боьние. Якщо підозрюємо туберкульоз, то шукаємо МБТ, тому що якщо є кровотченіе, тобто розпад, а отже - бацілловиделеніе. Крім того, необхідна реакція Манту, РСК з туберкульозним антигеном. При абсцедировании питання вирішується двояко. Якщо абсцеси свіжі і кровотечі не відновлюється, то такі хворі лікуються консервативно до 3-х місяців. Після трьох місяців - операція. Якщо епізоди кровотечі повторюються, то вирішується питання про резекції і її обсязі (частка, часточка і т.д.). За наявності бронхоектазів вибирається наступна тактика: локальні бронхоектази можуть бути оперовані, але це, як правило, вроджена патологія. У більшості випадків імеюся дифузні бронхоектази, пов'язані з великою кількістю бронхітів. Необхідна ретельна санація бронхіального дерева, так як загострення запального процесу найчастіше призводить до кровотечі. При некупирующемся кровотечі хворі госпіталізуються в клініку торакальної хірургії.
Кровотечі з шлунково-кишкового тракту.
За клінічними проявами діляться на два варіанти:
1. Приховані кровотечі: в клініці на перше місце виходить хронічна залізодефіцитна анемія.
2. Масивні кровотечі: в клініці на перше місце виходять прояви гіповолемії аж до розвитку гіповолемічного шоку.
Приховані кровотечі дозволяють обстежувати хворого в плановому порядку на предмет
- Прихованих ясенних кровотеч з порожнини рота,
- Кровотеч із стравоходу (пухлини, ерозії, дивертикули стравоходу),
- Діафрагмальних гриж,
- Ерозивних гастритів,
- Виразки шлунка,
- Виразки дванадцятипалої кишки,
- Пухлини висхідного отделатолстого кишечника,
- Пухлини, поліпи прямої кишки,
- Геморой.
Прімассівних кровотечах часу на обстеження немає. Як правило, ці кровотечі починаються на тлі повного здоров'я або попереднього болісного дискомфорту з боку шлунково-кишкового тракту і характеризуються:
- Раптовою появою епізодів слабкості, що супроводжується тахікардією, липким потом,
- Запамороченням,
- Раптової блідістю,
- Зниженням артеріального тиску.
Тобто в клініці яскрава вегетативна реакція, пов'язана з підвищенням симпатичної системи. Активація симпатичного нерва веде до звуження судин, що дає блідість. Холодний піт пов'язаний з активацією катехоламинами потових залоз. Тахікардія також пов'язана з активацією симпатичного нерва. Зниження тиску відбиває виразність зменшення ОЦК.
Якщо спазм судин і тахікардія компенсують зменшення ОЦК, то істотного зниження артеріального тиску не буде або це зниження буде короткочасним. Якщо компенсації немає, то зниження АТ буде значущим. Тобто не завжди буде зниження артеріального тиску. Рівень АТ характеризує тяжкість і величину кровотечі.
У періфіріческой крові виявляється зниження гематокриту, так як компенсація йде за рахунок мобілізації рідини з тканинного простору. У нормі гематокрит:
40% у жінок
45% у чоловіків
Гемоглобін також знижується, але якщо аналіз крові зроблений швидко, то нормохромная анемія. Якщо цей анамнез робиться через кілька днів, то гіпохромна анемія, причому гематокрит може бути задовільним, оскільки викид з кісткового мозку еритроцитів, їх юних форм стався. Звичайними методами форму еритроцитів (юні або ні) не визначити.
Найбільш легка діагностика кровотеч із шлунку. Найбільш частою причиною цього кровотечі є рак, виразка, поліп. Також не складна діаностіка з вен стравоходу. У цих випадках кровотеча супроводжується появою блювоти. На відміну від легеневих кровотеч, кров або криваві маси, евакуйовані з шлунку мають темне забарвлення, так як при шлунковій кровотечі йде швидка реакція з соляна кислотою, в результаті чого утворюється гемотін. Гемотін має коричневий темний відтінок, тому що кров згортається. Тобто криваві маси або кров, евакуіворанная зі шлунка, буде коричневого відтінку або кольору кавової гущі. При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу кров має темний відтінок, це кровотеча венозною кров'ю.
Якщо блювоти не було, що може мати місце при невеликих кровотечах з нижньої частини шлунка, особливо, якщо вміст шлунка жорошо евакуюється по ходу травлення або при кровотечі з виразки цибулини дванадцятипалої кишки, то протягом 12-24 годин буде чорний, баріться стілець.
При масивних кровотечах з тонкого та товстого кишечника наявність дектеобразного стільця не обов'язково, так як баріться стілець утворюється за рахунок подальших реакцій гемоглобіну, який вже прореагував з соляна кислотою (у нормі соляна кислота повністю нейтралізується в дванадцятипалої кишці, нижче цієї кишки вміст шлунково-кишкового тракту лужну). При кровотечах з кишечника (як тонкого, так і товстого) буде пухкий, рідкий стілець без ознак ентериту або коліту.
Кровотечі з сигми і прямої кишки виявляються появою тієї чи іншої кількості крові в стільці. Ці кровотечі, як правило, після стільця, зверху стільця.
Необхідно враховувати, що іноді кровотеча з шлунково-кишкового тракту можуть бути пов'язані з антикоагулянтами і фібринолітиками. Тобто при їх призначенні необхідно враховувати протипоказання до цих препаратів. Протипоказання для призначення антикоагулянтів:
- Портальна гіпертензія, тобто цироз печінки,
- Виразкова хвороба,
- Виразковий коліт,
- Кровоточить геморой.
Ще однією причиною кровотечі з ШКТ є ішемія органів черевної порожнини, пов'язана із серцево-судинними катастрофами. Це ті ситуації, коли складно поставити діагноз: 1) інфаркт міокарда, в результаті якого відбувається централізація кровообігу і розвивається гострий ерозивний гастрит. У цьому випадку в клініці на перше місце виступає картина кровотечі. 2) гострі порушення мозкового кровообігу, так як буде рефлекторне порушення регуляції кровообігу черевної порожнини з розвитком шлунково-кишкових кровотеч в результаті гострих ерозивних гастритів або стресових виразок. Якщо діагноз шлунково-кишкової кровотечі поставлений, то, перш за все, повинні бути вжиті заходи для госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар. Одночасно призначається повна відмова від їжі і пиття. Необхідний суворий постільний режим. Будь-яка навантаження, навіть короткочасний підйом, піднімають тиск, що може провокувати рецидив кровотечі або його посилення. Призначається холод на живіт. Потім здійснюється боротьба з шоком або його профілактика. Велике число хворих гине не від того, що втратили багато крові, а від того, що швидкий відхід крові з судинного русла призводить до падіння артеріального тиску, порушення мікроциркуляції і смерті від шоку. Основний принцип боротьби з шоком це відшкодування ОЦК. ОЦК відновлює плазмозамінними розчинами. Що стосується еритроцитів, то потрібно 250 мл крові або еритроцитів на літр крововтрати. Плазмозаменяющіе розчини: желатіноль, поліглюкін, реополіглюкін, тобто ті рідини, які більший час утримуються в судинному руслі, ніж фізіологічний розчин. Введення симпатоміметиків, таких як мезатон і адреналін, істотного ефекту не надає. Для власне зупинки кровотечі застосовується епсилон-амінокапронова кислота, желатіноль, CaCl 2, дицинон, згортають фактори крові, такі як свіжа кров. При кровотечі з вен стравоходу використовують зонд Дельфора. Зонд заводиться на рівні переходу стравоходу в шлунок і роздувається, що сприяє тромбозу цих вен. Крім того, застосовуються оперативні втручання. При кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту ці втручання можуть бути здійснені через фіброгастроскоп, який вводиться під контролем ока, що дає можливість уточнити місце кровотечі і здійснити лазерне припікання, кріотерапію та інші методи. При некупирующемся кровотечах показана лапаротомія.