Омська державна медична академія

Кафедра хірургічних хвороб № 2

Зав. кафедрою - проф. Рудакова Є.Б.

Асистент - Ржевська Є.Є.

Історія хвороби

Б-й Тетяни Христофорівна (50 років)

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет

528 група

ОМСЬК - 2002

Загальні відомості.

1. ПІБ: Б - ва Тетяна Христофорівна

2. Дата вступу в клініку: 18.02.2002

3. Вік: 50 років

4. Місце проживання: м. Омськ,

5. Діагноз при надходженні в клініку:

Міома матки, кистома лівого яєчника.

6. Клінічний діагноз:

Міома матки, кистома лівого яєчника.

7. Назва операції: 20.02.2002 -

Ніжнесредінная лапаротомія, супрацервікальная ампутація матки з придатками.

18.02.2002 р.

Скарги

Скарги на болі внизу живота, переважно зліва, віддають у поперек і пряму кишку.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з січня 2002 року, коли в плановому порядку була оглянута гінекологом і була діагностована міома матки. За даними трансвагінального УЗД були виявлені міома матки і кистома лівого яєчника. В кінці січня 2002 пройшла планове обстеження в гінекологічному відділенні МСЧ № 10, де були проведені діагностичне вишкрібання матки і пункція заднього склепіння. Результат гістології не суперечить основному діагнозу. Хвора поступила для оперативного лікування.

Anamnesis vitae

Народилася в п. Берег Омської області. Росла і розвивалася нормально, матеріально-побутові умови були нормальними, хворіла рідко.

Умови праці та побуту в останній період життя задовільні, харчування задовільний. Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не було.

З перенесених операцій - операція з приводу вродженої ектазії печінкових проток у січні 2000 р.

Спадковість обтяжена - у матері дуже важко протікав клімактеричний період, у рідної сестри - діагностована міома матки. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливі звички заперечує. Зараз живе з чоловіком в упорядкованій квартирі.

Гінекологічний анамнез

Місячні з 16 років, встановилися відразу, по 3 дні, через 21-23 дня, безболісні, помірні. За останні 2 роки місячні стали нерегулярні - приблизно 1 раз на півроку, помірні. Останні місячні - в кінці січня 2002 року.

Вагітностей 7. Пологів 2, медичних абортів 5. Перша закінчилася в 1974 році терміновими пологами здорової дівчинки з масою 3500, друга закінчилася в 1977 році терміновими пологами здорового хлопчика з масою 3100. Обидві вагітності протікали з токсикозом першої половини вагітності. Решта вагітності закінчувалися медичними абортами, протікали без ускладнень.

Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпуються лімфовузли в пахвових западинах і підщелепні, не збільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї біля правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота - 76 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 110/70.

Дослідження органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом.

Живіт при огляді не збільшений в розмірах, овальної форми, симетричний. Рубцов і грижового випинань немає.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5Ч8 см, не пальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Дослідження нирок, сечового міхура.

Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовід не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення без змін.

Status genitalis

Статеві органи сформовані правильно, оволосіння за жіночим типом. Піхва жінки, що родила, слизова блідо-рожева.

Шийка матки циліндричної форми, чиста.

Матка в retroflexioversio, збільшена в розмірі до 5-6 тижнів вагітності, щільність неоднорідна; безболісна, рухома.

Придатки праворуч ущільнені, безболісні.

Придатки зліва з нечітким контуром, потовщені 4х4 см, безболісні.

Склепіння глибокі. Параметрий вільний, безболісний. Виділення світлі, помірні.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічний аналіз крові

4. Трансвагінальне УЗД

5. Консультація терапевтом

6. ЕКГ

Лабораторні дані

RW негативно від 19.02.2002

Загальний аналіз крові (19.02.2002)

Гемоглобін 130 г / л

Лейкоцити 3,8 х10 ⁹ / л

ШОЕ 5 мм / год

Лейкоцитарна формула

Загальний аналіз сечі (19.02.2002)

Колір - світло-жовтий

Прозорість - прозора

Реакція - кисла

Щільність - 1010

Білок - відсутня

При мікроскопічному дослідженні:

Еритроцити - 2-2-3 в полі зору

Лейкоцити - 1-1-2 в полі зору

Фосфати + Слиз + + +

Біохімічний аналіз крові (19.02.2002)

Загальний білірубін 11,9 мкмоль / л

АлАТ 0,16

АсАТ 0,4

Загальний білок 72 г / л

Тимолова проба 0,6 од.

Кальцій 2,47 ммоль / л

Залишковий азот 14,8 ммоль / л

Глюкоза 3,5 ммоль / л

ПТИ 100%

Мазок на мікрофлору (18.02.2002)

15.02.2002 Трансвагінальне УЗД

Тіло матки в звичайному положенні, розміри звичайні, довжина - 54 мм, товщина - 35 мм; товщина передньої стінки 15 мм, задньої стінки - 15 мм, ширина - 61 мм.

Форма звичайна, дифузно неоднорідна.

Ендометрій - товщина - 8 мм, структура звичайна, контури чіткі, кальцинатів немає.

Порожнина матки не розширена, не деформована.

Шийка матки - довжина - 33 мм, ширина - 30 мм, структура змінена за рахунок рідинний включень; цервікальний канал не розширений.

Правий яєчник - довжина - 21 мм, товщина - 17 мм, ширина - 8 мм. Форма звичайна, структура неоднорідна, дифузних змін немає.

Лівий яєчник - довжина 31 мм, товщина - 25 мм, ширина - 22 мм; неоднорідний за рахунок рідинних включень розміром до 24 мм. Є кісти з перегородкою, чітким внутрішнім контуром.

Рідини в позадіматочном просторі немає.

Висновок: Дифузний варіант міоми матки. Хронічний ендоцервікоз. Кісти лівого яєчника.

Діагноз: Міома матки, кистома лівого яєчника.

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Міома матки, кистома лівого яєчника» говорять такі факти як:

• Скарги на тягнуть болі внизу живота зліва, віддають у поперек, пряму кишку;

• Наявність міоми в рідної сестри;

• Виявлене збільшення матки до 5-6 тижневого терміну вагітності, неоднорідна щільність матки;

• Нечіткість контурів і потовщення придатків зліва;

• Дані трансвагінального УЗД.

План лікування хворого

Лікування при міомах тіла матки може бути як консервативним, так і хірургічним. Однак є ряд протипоказань до консервативного лікування:

1. При величині матки з вузлами міоми, перевищує її розміри при 12-тижневої вагітності;

2. При субмукозное розташуванні вузла, а також інтерстиціального з центріпетальним зростанням;

3. При поєднанні міоми матки з пухлинами яєчників і аденоміозом;

4. У разі швидкого зростання, що викликає підозру на виникнення саркоми матки;

5. При менорагії, викликають анемію.

Враховуючи, що у даної хворої є поєднання міоми матки з кистомой лівого яєчника - консервативне лікування їй протипоказано, тому встає питання про радикальне лікуванні даної патології в обсязі надвлагалищной ампутації або екстирпації матки. У даному випадку, враховуючи клімактеричний вік пацієнтки і стан поразка матки і лівого яєчника, рекомендується надпіхвова ампутація матки з придатками.

20.02.2002

Протокол операції ампутації матки

ПІБ: Б-ва Тетяна Христофорівна 50 років.

Назва операції: Ніжнесредінная лапаротомія, супрацервікальная ампутація матки з придатками.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз

Після обробки операційного поля по Гроссиха ніжнесредінним розрізом від лона до пупка пошарово розкриті передня черевна стінка, черевна порожнина. Випоту немає.

Матка розміром до 6 тижневого терміну вагітності, дифузно збільшена. Права маткова труба потовщена, ліва маткова труба потовщена.

Правий яєчник звичайних розмірів, не змінений.

Лівий яєчник розміром 2х3х2.5, кістозно змінений.

Тіло матки в дні захоплено щипцями Мюзо, підтягнуто до рани. Круглі зв'язки матки прошиті, перев'язані кетгут. Прошиті кетгутом воронко-тазові зв'язки, власні зв'язки яєчника, маткові кінці труб, мезосальпинкс праворуч і ліворуч. Перев'язані і пересічені з обох сторін судинні пучки; проведена надшеечная ампутація матки з правими і лівими придатками на рівні внутрішнього зіва; кукса ушита окремими кетгутовимі швами. Перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки очеревини і листків широких зв'язок.

Туалет черевної порожнини. Ревізія органів черевної порожнини. Передня черевна стінка ушита наглухо.

Тривалість операції 1 годину. Крововтрата - 100 мл.

Хірург: Філіппов С.І.

Асистент: Калінічевік

Анестезіолог: Стуханов

Опер. сестра: Козлова

Щоденник

01.03.2002 Стан задовільний.

Скарг немає. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожеві. Периферичні лімфовузли не збільшені.

Дихання везикулярне, хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні. Пульс задовільних властивостей, з частотою 70 за хвилину. АТ 125/80 мм рт. ст.

Мова вологий. Живіт м'який безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Діурез адекватний.

Status localis: З області післяопераційного рубця ознак запалення немає.

Діагноз: Стан після ніжнесредінной лапаротомії, супрацервікальной ампутацією матки з придатками.

05.03.02. Стан задовільний.

Скарг немає. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожеві. Периферичні лімфовузли не збільшені.

Дихання везикулярне, хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні. Пульс задовільних властивостей, з частотою 68 за хвилину. АТ 120/80 мм рт. ст.

Мова вологий. Живіт м'який безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Діурез адекватний.

Status localis: З області післяопераційного рубця ознак запалення немає.

Діагноз: Стан після ніжнесредінной лапаротомії, супрацервікальной ампутацією матки з придатками.

Епікриз

Хвора Б-ва Т.Х., 50 років вступила в плановому порядку в гінекологічне відділення МСЧ № 10 зі скаргами на ниючі болі внизу живота, що віддають у поперек і в пряму кишку. У загальноклінічних аналізах крові і сечі змін не виявлено. При трансвагінальної УЗД були виявлені міома матки і кистома лівого яєчника, з приводу чого 20 лютого була проведена операція «Ніжнесредінная лапаротомія, супрацервікальная ампутація матки з придатками». Післяопераційний період протікав без особливостей, хвора готується до виписки. Прогноз для життя сприятливий.