Асп. Каліцова М.В.
Кафедра госпітальної хірургії.
Північно-Осетинська державна медична академія
Представлена клініко-рентгенологічна класифікація гострої спайкової обтураційній тонкокишкової непрохідності. Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, який дозволив оптимізувати строки та обсяг передопераційної підготовки у залежності від ефективності приводиться декомпрессионной терапії.
За даними різних авторів [1 - 5], частота гострої спайкової обтураційній тонкокишкової непрохідності становить від 50 до 93,3% від усіх видів механічної непрохідності непухлинного генезу. Летальність при цьому коливається в межах 7,6-16% [6 - 8]. Кількість захворювань внаслідок очеревини спайок збільшується з року в рік, у той час як вузлоутворенням, заворот і інвагінація кишки зустрічаються все рідше [1, 5, 9, 10].
Оптимізація хірургічної тактики у хворих з гострою спайкової обтураційній тонкокишкової непрохідністю продовжує залишатися однією з першорядних завдань абдомінальної хірургії. Безсумнівно значення обгрунтованої клініко-рентгенологічної класифікації у виборі методу лікування при гострій спайкової обтураційній тонкокишкової непрохідності. Важливо, щоб виставлення тієї чи іншої форми захворювання в діагноз відразу вирішувало питання про подальшу тактику. Однак запропоновані раніше класифікації не дозволяють вирішити дану проблему.
У клініці госпітальної хірургії Північно-Осетинської державної медичної академії розроблена класифікація гострої спайкової обтураційній тонкокишкової непрохідності, що дозволяє вирішувати тактичні питання.
За період з 1996 по 2003 рр.. включно в клініці перебувало на лікуванні 300 хворих з гострою спайкової обтураційній тонкокишкової непрохідністю. З них чоловіків було 172 (57,33%) і жінок 128 (42,67%). Вік коливався від 15 до 90 років: до 30 років - 53 (17,67%), від 30 до 60 років - 155 (51,67%), старше 60 років - 92 (30,67%) людини. Хворі поступали в різні терміни з моменту початку захворювання: до 6 годин - 45 (15%), з 6 до 12 годин - 74 (24,67%) і пізніше 12 годин - 181 (60,33%) людини. Усі хворі в анамнезі були оперовані на органах черевної порожнини; 131 (43,67%) пацієнт - більше одного разу. Серед перенесених раніше оперативних втручань найчастіше зустрічалися: апендектомія - 127 (42,33%), гінекологічні операції - 63 (21%), операції на шлунку - 48 (16%), холецистектомія - 26 (8,67%) осіб. Супутні захворювання виявлені у 184 (61,33%) хворих. Переважали захворювання серцево-судинної системи - 125 (41,67%), шлунково-кишкового тракту - 114 (38%), дихальної системи - 20 (6,67%), ендокринної системи - 15 (5%) і нервової системи - 11 (3, 67%) осіб. 99 (33%) хворих мали в анамнезі епізод гострої спайкової тонкокишкової непрохідності і 62 (20,67%) хворих були оперовані з даного приводу.
Хворі госпіталізовані з наступними скаргами: біль у животі спостерігалася у всіх хворих - 100%, затримка стільця і газів - 116 (38,67%), нудота - 227 (75,67%), блювання - 144 (48%), сухість у роті - 130 (51,59%), спрага - 11 (3,67%), загальна слабкість - 113 (37,67%), здуття живота - 83 (27,66%) хворих. Стан при надходженні хворих розцінювалося як задовільний у 102 (34%), як середньої тяжкості у 189 (63%) і як важке у 9 (3%) пацієнтів. При об'єктивному обстеженні біль у животі відмічена у всіх (100%) хворих, здуття живота у 225 (85%), асиметрія живота у 18 (6%), відставання в акті дихання у 15 (5%), напруга при пальпації у 21 ( 7%), високий тимпаніт у 251 (83,67%), притуплення в пологих місцях у 1 (0,33%), симптоми подразнення очеревини у 3 (1%), симптом Склярова у 104 (34,67%) хворих. Перистальтика кишечника у 155 (51,67%) хворих аускультативно розцінена як нормальна, у 97 (32,33%) - як посилена і у 48 (16%) - як ослаблена.
Із спеціальних методів діагностики ми використовували оглядову рентгенографію і УЗД черевної порожнини у зазначеній послідовності.
За допомогою оглядової рентгенографії було не тільки діагностовано порушення прохідності тонкої кишки, але і прогнозувалося її перебіг. Для цього проводили дві рентгенографії - одну при вступі, іншу - після активної декомпрессионной терапії, через 6 годин.
Активна декомпресійна терапія включала в себе декомпресію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту через назогастральний зонд, введення вазелінового масла через зонд в початковій дозі 50 - 60 мл і в подальшому в дозі 30 мл - через кожні 2 години, паранефральну або продовжену епідуральну блокаду, стимуляцію кишкової моторики: церукал 2 мл (20 мг) в / м, прозерин 0,05% - 2 мл в / м, гіпертонічний розчин NaCl 10% - 20 мл в / в, сифонні і гіпертонічні клізми. Поряд з цим паралельно проводили корекцію водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, мікроциркуляції, введення спазмолітиків, ненаркотичних анальгетиків, інфузійно-дезінтоксикаційну терапію.
У клінічному перебігу обтурационного порушення прохідності тонкої кишки ми виділяємо 4 стадії. Для першої стадії характерно рясне відходження калових мас і газів, зменшення здуття живота, зниження інтенсивності больового синдрому, поліпшення стану хворого. На контрольної оглядовій рентгенограмі черевної порожнини видно зменшення площі газу над рівнем рідини більш ніж на 30%. Для другої стадії характерно відходження калових мас і газів, зменшення здуття, зниження інтенсивності больового синдрому, а також поліпшення стану пацієнта. На контрольній рентгенограмі черевної порожнини відзначається зменшення площі газу над рівнем рідини на 30% і менше. При 3 стадії кишковий вміст відходить в незначній кількості, спостерігається здуття живота і зберігається больовий синдром, стан хворого погіршується. На контрольній рентгенограмі черевної порожнини визначається наростання площі газу над рівнем рідини. При 4 стадії поряд з явищами гострої кишкової непрохідності виникають перитонеальні симптоми.
Найбільш об'єктивним діагностичним критерієм стадії захворювання ми вважаємо рентгенологічну динаміку. Підрахунок площі газу над рівнем рідини здійснювали за допомогою спеціальної лінійки (раціоналізаторську пропозицію № 194 від 8.02.1993 р.). На підставі даної класифікації та оцінки ефективності спеціальних методів дослідження була розроблена лікувально-діагностична програма, яка дозволила оптимізувати строки та обсяг передопераційної підготовки.
Хворим з першою стадією 252 (84%) декомпресійна терапія була продовжена в повному обсязі до повного вирішення явищ кишкової непрохідності. Пацієнти з другої стадією - 25 (8,33%) були оперовані протягом 12 годин; з третьою стадією - 19 (6,33%) - протягом 6 годин; з четвертою стадією (перитоніт) - протягом 2 - 3 годин.
Таким чином, з 300 надійшли хворих прооперовано лише 48 (16%). У післяопераційному періоді померло 5 хворих (10,42%), загальна летальність при даній нозології склала 1,67%.
Висновок. На основі запропонованої класифікації розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, який дозволив оптимізувати строки та обсяг передопераційної підготовки у залежності від ефективності проведеної декомпрессионной терапії, що дозволило знизити кількість оперованих хворих до 16% і летальність при даній патології до 1,67%.
Список літератури
1. Аскерханов Р.П., Абдуллаєв М.Р. / / Вісник хірургії. 1986. № 9. С. 125.
2. Гатауллін Н.Г. Післяопераційна спаєчна хвороба очеревини. Уфа. Башкирське книжкове видавництво, 1978.
3. Дуб'яга О.М. / / Вісник хірургії. 1987. № 8. С. 50.
4. Кочнєв О.С. Екстрена хірургія шлунково-кишкового тракту. Казань. Казанський університет, 1984.
5. Петров В.П., Ерюхін І.А. Кишкова непрохідність. М.: Медицина, 1989.
6. Буценко В.М., Антонюк С.М. / / Вісник хірургії. 1985. № 6. С. 60.
7. Торопов Ю.Д. / / Клінічна хірургія. 1984. № 4. С.41.
8. Хунафін С.М. Спаечная хвороба очеревини (діагностика, профілактика, лікування, реабілітація): Автореф. дис. ... Д-ра мед. наук. Уфа, 1986.
9. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія кишечника. Київ. Здоров'я, 1977.
10. Fielding LP, Welch JP Intestinal obstruction. Edinburg etc.: Churuchill Livingstone, 1987.