Клінічна картина. Початок захворювання нерідко не вдається точно встановити, тому що воно розвивається на тлі бронхіту або гострого катару верхніх дихальних шляхів. Проте у людей молодого віку захворювання може починатися гостро і навіть з ознобом (М. Ю. ляндія, М. Ф. Рябов). Значно рідше хворі відзначають біль у грудях або під лопаткою, загальну слабкість, головний біль, задишку, яка частіше спостерігається у осіб похилого віку. Температура тіла, як правило, підвищується. При цьому нерідко спостерігається підйом до 37-38 °, частіше до 39 ° і навіть 40 °, рідко вище 40 °. Переважає лихоманка реміттірующего або інтермітуючого типу. У тих випадках, коли бронхопневмонія розвивається на фоні захворювання, що супроводжується лихоманкою, що передувала температурна крива піддається деяким змінам (висота, характер). У осіб похилого віку і ослаблених хворих на бронхопневмонію протікає при нормальній або субфебрильної температури.
При об'єктивному дослідженні хворого звертає на себе увагу деяка гіперемія або ціаноз (у людей похилого віку) шкірних покривів обличчя, губ, іноді задишка. Частота подихів досягає 25-30 в хв.
Фізикальне дослідження виявляє різні зміни у окремих хворих в залежності від місця розташування (поверхнево, глибоко) і величини запального вогнища. Центрально або навіть поверхово розташовані, але невеликих розмірів вогнища не викликають змін голосового тремтіння перкуторного звуку. Посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, а також прояв бронхіального або везікобронхіального дихання можливі лише при бронхопневмонії, що розповсюджується на значні ділянки легеневої тканини. Поряд з цим спостерігаються ділянки, де дихання ослаблене або зовсім відсутній (ділянки ателектазу легень). Якщо процес при бронхопневмонії приймає зливний характер, поширюється на цілу частку або значну її частину, то фізикальні методи дослідження виявляють зміни, аналогічні таким при крупозній пневмонії.
Найбільш постійним симптомом бронхопневмонії є вологі хрипи, які вислуховуються на обмеженій ділянці, над вогнищем поразки і, що особливо важливо, виявляються звучними. Це дозволяє диференціювати бронхопневмонію у разі локалізації запалення в нижніх відділах легенів від застійних явищ у легенях. Поряд зі звучними вологими хрипами на значному протязі або на більш-менш обмежених ділянках можна вислуховувати розсіяні, сухі і вологі хрипи, що свідчать про супутньому бронхіті або бронхіоліті. Зважаючи на відносно обмежених можливостей виявлення запальних вогнищ при бронхопневмонії физикальном методами зростає роль рентгенологічного дослідження. Однак відсутність видимих при рентгеноскопії (особливо в одному положенні) змін в легенях не дає підстав для категоричного заперечення наявності бронхопневмонії. Зміни при бронхопневмонії можуть спостерігатися не тільки в альвеолах, але і в інтерстиціальної тканини легень, де вони проявляються, зокрема, у вигляді інфільтрації по ходу судинно-бронхіальних пучків. Бронхопневмонії такої локалізації можуть бути розпізнані тільки рентгенологічно. При рентгенівському дослідженні (при саггитальний позиціях) виявляються також дрібновогнищеві прикореневі і паравертебральні пневмонії, визначення яких физикальном методами дослідження зовсім недоступно.
З боку серцево-судинної системи можуть спостерігатися порушення, аналогічні таким при крупозній пневмонії: тахікардія, розширення меж серця в поперечнику, приглушення I тону у верхівки, зміна хвилинного об'єму серця, периферичного опору судин, особливо у випадках, подібних до крупозної пневмонією за клінічним перебігом (зливні форми, що поширюються на долю легені або її значну частину, та ін.) У крові при бронхопневмонії зазвичай спостерігається лейкоцитоз, проте менш виражений, ніж при крупозній пневмонії (10 000 - 15 000 в 1 мм 3), з деяким, іноді нерізко вираженим зрушенням вліво. Нерідко бронхопневмонія протікає при нормальному вмісті лейкоцитів у периферичній крові (за М. Ю. ляндія, в 44,8%). РОЕ зазвичай прискорена, але менше, ніж при крупозній П. При дослідженні сечі у хворих бронхопневмонією іноді виявляється невелика кількість білка (до 0,5 ° / 01), що розцінюється як «гарячкова альбумінурія» (А. М. Дамір). Після нормалізації температури альбумінурія, як правило, зникає.
Тривалість перебігу бронхопневмонії різна і залежить від стану організму і вірулентності мікробів, що викликали захворювання.
Ускладнення при бронхопневмонії у зв'язку з застосуванням антибіотиків і сульфаніламідів стали значно рідше, ніж у антибіотичний період. За даними В.П. Дьяченко і А.А. Ступницького, в період 1952-1957 рр.. ускладнення при вогнищевою П. спостерігалися у 25 із 353 хворих (плеврит - у 25 хворих, абсцес легенів - у 6). За В.І. Стручкова (1958), нагноїтельниє процеси в легенях при бронхопневмонії спостерігалися в 1,2% (по відношенню до числа вивчених хворих), тоді як в період 1941-1945 рр.. вони спостерігалися в 4,75% (М. Ф. Рябов). Зникли такі ускладнення, як гангрена легені, гнійний плеврит; значно рідше спостерігається і випотной серозний плеврит.
Діагноз і диференціальний діагноз. Вогнища невеликих розмірів, особливо глибоко розташовані, часто не піддаються розпізнаванню за допомогою фізикальних методів дослідження. У хворих на емфізему навіть більші пневмонічні фокуси нерідко при перкусії та аускультації не виявляються. З великими труднощами розпізнається бронхопневмонія у виснажених хворих, у осіб з аліментарну дистрофію, важкими серцевими захворюваннями, що обумовлено наявністю у них частого і поверхневого дихання, а також у ряді випадків застійних явищ у легенях. Ускладнений розпізнавання бронхопневмонії у хворих з інфарктом міокарда, особливо в перший період захворювання, коли внаслідок вимушеного положення різко ускладнюється їх дослідження. У цих випадках велику допомогу надає загальноклінічне спостереження за хворим (кашель, характер температурної кривої, зміни крові тощо), а також рентгенологічне дослідження.
У результаті широкого застосування антибіотиків і сульфаніламідів типове, циклічний перебіг крупозної пневмонії з вираженою симптоматологией стало рідкістю, що ускладнює диференціальний діагноз між крупозної пневмонією та бронхопневмоній. Гострий початок з ознобом, колючі болі в боці, більш виражена інтоксикація, іржаве фарбування мокротиння, пайова чи частковому пайову поширення процесу, високий лейкоцитоз, - все це говорить на користь крупозної пневмонії. Крім того, протягом запального процесу в цілому при крупозній пневмонії є значно більш вираженим.
Виявленню бронхопневмонії при капілярному бронхіті значно допомагає рентгенологічне дослідження.
Затяжні форми бронхопневмонії диференціюють від туберкульозу легень на підставі багаторазових досліджень мокротиння (посів), результатів зараження тварин (при туберкульозі - морської свинки), а також даних повторної рентгенографії.
Рентгенологічна картина. Рентгенологічне дослідження при бронхопневмонії має іноді вирішальне значення для діагнозу, особливо при розпізнаванні так зв. атипових форм пневмонії (вірусна, грипозна, гостра інтерстиціальна, стафілококова та ін), клінічний перебіг і симптоматика яких у величезній більшості випадків недостатньо характерні. Разом з тим не слід переоцінювати в інших випадках дуже мізерні або навіть негативні рентгенологічні дані при обмежених дрібновогнищевий бронхопневмоніях, при яких клінічна симптоматологія може бути більш доказовою. Численні бронхопневмонії, різні за своєю етіологією і патогенезом, часто дають абсолютно подібну рентгенологічну семіотику. Тільки деякі з них, як, наприклад, стафілококова пневмонія, володіють відомими специфічними рентгенологічними рисами.
При вираженій бронхопневмонії рентгенологічна картина звичайно цілком переконлива. Ясно виступає вогнищевий характер ураження. В одних випадках вогнища запальної інфільтрації захоплюють групи легеневих часточок (лобулярна пневмонія), в інших - обмежуються ураженням декількох поруч розташованих ацинусів (ацінозних пневмонія). На рентгенограмі вогнища при ацінозних пневмонії зазвичай мають розміри від 1 до 3 мм в діаметрі, при лобулярний вони досягають 10-15 мм. І в тому, і в іншому випадку вогнища запалення множинні, хоча кількість їх може значно варіювати. Нерідко вогнища зливаються в більш великі плямисті тіні, які, у свою чергу, можуть перейти на суцільне пайову затемнення (псевдолобарная пневмонія). При густому розташуванні запальних вогнищ позірна злиття їх у більші тіні може виникати як наслідок проекційної сумації вогнищевих тіней, розташованих на різній глибині. На відміну від туберкульозних осередкових поразок, вогнища бронхопневмонії частіше локалізуються в нижніх і середніх відділах легеневих полів. Іноді рентгенологічно можна виявити переважну періоронхіальную локалізацію вогнищевих тіней, що є вказівкою на патогенетичну зв'язок пневмонії з поразкою бронхіального дерева.
При осередкової лобулярний пневмонії вогнища рідко мають будь-яку правильну геометричну форму, що пояснюється головним чином істинним і проекційним злиттям окремих вогнищ, які мають розпливчасті обриси і порівняно малу щільність тіні. Крізь тінь навіть великого вогнища легко простежується легеневий малюнок, помітно посилений і надмірна як за допомогою судинної гіперемії, так і у зв'язку з перибронхіальній запальною інфільтрацією і набряком. На відміну від запального інфільтрату, при крупозній пневмонії або при туберкульозі світлі смужки просвітів бронхів не простежуються (А. Є. Прозоров). Реакція з боку проміжній тканині може бути виражена то більшою, то меншою мірою, але завжди є майже обов'язковим компонентом рентгенологічної картини бронхопневмонії. Реакція з боку коренів легень залежно від обсягу легеневих уражень, характеру збудника, загальних явищ інтоксикації виражена в окремих випадках різна.
Динамічні рентгенологічні спостереження показують, що бронхопневмоніческіе вогнища іноді вже через 3-5 днів можуть повністю зникнути, залишивши після себе лише посилений тяжістих легеневий малюнок. Але часом рентгенологічна картина набуває досить стійкий характер. Можуть з'являтися нові вогнищеві тіні, іноді в іншому легкому (блукаюча пневмонія). При тривало існуючих рентгенологічних змінах процес, як правило, переходить в хронічну форму вогнищевого пневмосклерозу з розвитком бронхоектазів. Повторний рентгенологічний контроль необхідний також для раннього виявлення таких ускладнень бронхопневмонії, як ексудативний плеврит і абсцедування.
При дрібновогнищевої (ацінозних) бронхопневмонії окремі осередкові тіні не відрізняються за своїм виглядом від вогнищ при гематогенної туберкульозної дисемінації. На користь дрібновогнищевої бронхопневмонії говорить відома обмеженість поразки, як правило, в нижніх і середніх відділах легенів, тоді як при туберкульозі спостерігається універсальне поразку. Невелика кількість ніжних дрібних пневмонічних вогнищ може бути іноді важко помітно навіть на рентгенограмах і залишитися непоміченим при просвічуванні. Єдиним вказівкою на наявність П. в подібних випадках може бути посилення і надмірність бронхососудістого легеневого малюнка і розширення тіней коренів. При великій кількості дрібновогнищевий тіней вже при рентгеноскопії спостерігається помітне зниження прозорості легеневого поля в ділянці ураження. На рентгенограмі визначається досить густе висівання вогнищ, за якими може ставати невидимим легеневий малюнок.
Бронхопневмонії, крім лобулярний і дрібновогнищевий, можуть також виявлятися у вигляді сегментарних і навіть лобарний поразок. Виникаючі при цьому великі суцільні патологічні затемнення, на думку більшості авторів, ніколи все ж не досягають тієї інтенсивності тіні, яка властива крупозної пневмонії. Останню відрізняє також наявність світлих смужок бронхів, які зберігали свою легкість, а також майже постійна обмеженість пневмонічного процесу великим, але одним патологічним затемненням. Множинні пневмонічні фокуси і двобічне ураження легень зустрічаються при бронхопневмоніях незмірно частіше, ніж при крупозній пневмонії. (Г. Р. Рубінштейн).
Дрібновогнищеві, лобулярні, сегментарні і лобарний ураження легень можуть спостерігатися у рентгенологічній картині як при бактеріальних бронхопневмоніях (пневмококова, стрептококові та стафілококові пневмонії, черевнотифозна пневмонія та ін), так і при вірусних, а також, наприклад, при пневмонії на грунті ку-лихоманки . Іноді у хворого, особливо при динамічному рентгенологічному спостереженні, можуть спостерігатися поєднання окремих зазначених рентгеноморфологіческіх форм (напр., одночасна наявність лобулярний вогнищ і сегментарних затемнень), а також перехід одних форм в інші (частіше злиття лобулярний бронхопневмоніческіх вогнищ у сегментарні і часткові інфільтірованія). Строкатість рентгеноморфологіческіх проявів пневмонічного процесу, виражена динамічність їх і множинність вогнищ ураження пояснюються, мабуть, гематогенним походженням деяких пневмоніях. З цієї точки зору віднесення їх до групи бронхопневмоній в значній мірі умовно.
Рентгенологічна картина при первинній грипозної пневмонії (вірусна грипозна пневмонія) може бути вкрай різноманітною. Гірш вказує, що при тій чи іншій епідемії може переважати цілком певна локалізація пневмонії, все ж таки частіше, на його думку, вони локалізуються в нижніх відділах легенів, над діафрагмою. За В.А. Дьяченко, для грипозної пневмонії характерно рання поява патологічного затемнення, часто на другий день від початку захворювання, а головне - майже закономірне розташування фокусу запальної інфільтрації по краю легеневої частки (маргінальні або перісціссуральние пневмонії). Запальний процес часто носить сегментарний характер. Все це дозволяє автору розглядати грипозні пневмонії як типові на противагу значної частини дослідників, які відносять всі вірусні пневмонії, у т. ч. грипозні, до групи так званих атипових пневмоній. За даними А.Є. Прозорова, при вірусних П. можуть спостерігатися бронхолобулярние вогнищеві форми, сегментарні, лобарний і зрідка - дисеміновані з яскраво вираженим інтерстиціальним компонентом у вигляді головним чином периваскулярних змін. Останній вид, на думку автора, пов'язаний з гематогенним походженням пневмонічних поразок. Більшість дослідників підкреслює майже обов'язкове залучення в запальний процес при грипозної пневмонії проміжної сполучної тканини. Саме у зв'язку з цим на рентгенограмах, іноді навіть при швидкому зникненні патологічного фокусу затемнення, на його місці порівняно довго залишається посилений тяжістих малюнок або малюнок «сітки».
Іноді запальний процес відразу ж набуває переважно інтерстяціальний характер, що дозволяє розглядати подібні випадки як гостру інтерстиціальну пневмонію. Цю форму деякі автори (М. А. Скворцов та ін) в першу чергу відносять до групи вірусних (атипових) пневмоній. Рентгенологічна картина цих пневмоній досить характерна. Частіше на обмеженій ділянці легеневого поля в межах легеневої частки, рідше сегмента, виникає посилена тяжистость, почасти має радіарний характер і як би виходить із розширеною тіні кореня (периваскулярная і Перибронхіальна запальна інфільтрація), головним чином має вигляд густого сітчастого малюнка з дрібними осередками просвітлінь ( перілобулярная інфільтрація). Набряк і інфільтрація міжальвеолярних перегородок, наявність ділянок дрібних ателектазів і почасти проникнення ексудату в альвеоли створюють загальне зниження прозорості всього ураженої ділянки. На тлі його відзначаються також щільніші, дрібні вогнищеві тіні. Характерними для гострої стадії є нечіткість і розмитість як радіарнотяжістого, так і сітчастого малюнка. У період стихання запального процесу елементи цього малюнка виступають на рентгенограмі все більш чітко, а разом з тим вся ділянка ураження поступово стає прозорішою. Якщо не відбувається повного розсмоктування процесу, рентгенологічна картина в кінцевому рахунку стає характерною для хронічного місцевого пневмосклерозу (хронічна проміжна пневмонія).
При вірусних, зокрема грипозних пневмоніях помірна реакція з боку легеневих коренів може вважатися досить характерною і повинна враховуватися у рентгенологічній картині. При грипозних пневмоніях може також спостерігатися нерізко виражена «доріжка», з'єднує розширений корінь з ділянкою пневмонічного затемнення. За А.Є. Прозорова, грипозні пневмонії схильні до абсцедированию. Нерідко можуть спостерігатися невеликі плеврити.
При ку-лихоманці рентгенологічно визначаються лобулярні, сегментарні і лобарний пневмонічні фокуси. Затемнення можуть бути дуже ніжними, Облаковідний, але можуть досягати і середньої інтенсивності. Найчастіше вогнища розташовуються далеко від кореня, тінь якого зазвичай нормальна. Міграція пневмонічних вогнищ спостерігається рідко. Зворотний розвиток зазвичай за 2-5 тижнів.
Септична метастатична пневмонія зазвичай дає досить яскраву рентгенологічну картину. Тіні пневмонічних фокусів, як правило, безліч і видно в обох легеневих полях, що характерно для гематогенного їх виникнення. Якої-небудь кращою локалізації осередків по легеневих часток не спостерігається. Зазвичай відразу ж виникає кілька пневмонічних фокусів, до яких можуть швидко приєднуватися нові. При септичних пневмоніях зустрічаються як дрібновогнищеві дисемінації, так і більші вогнища затемнення, аж до сегментарних і лобарний. Множинні великі вогнища септичної пневмонії за рентгенологічній картині можуть нагадувати метастази злоякісних пухлин. Окремі пневмонічні фокуси дають нерідко досить інтенсивні і добре відмежовані тіні округлої форми. В іншій проекції така тінь перетворюється на неправильну або трикутну з вершиною, зверненою до кореня (сегментарна поразка). Найбільш типовою рисою цих пневмоній є схильність до абсцедированию. Порожнини множинних абсцесів швидко очищаються від некротичних мас, стінки порожнин виглядають тонкими, без характерного для звичайного легеневого абсцесу широкого обідка перифокального запалення. Кількість гнійного вмісту в абсцесах невелике, і рівні рідини розташовуються тільки в нижніх частинах порожнин або зовсім не видно. При частому сприятливого перебігу септичної пневмонії може наступити швидке, протягом декількох днів, зворотний розвиток порожнин з перетворенням їх у вогнища пневмосклерозу або тонкостінні легеневі кісти.
Своєрідна рентгенологічна картина може відзначатися при стафілококовій септичної пневмонії, що становить, по Гірш, близько 10% всіх первинних пневмоній і іноді приєднується до пневмоній іншої етіології. Стафілококова пневмонія спостерігається як у дорослих, так і в ранньому дитячому віці. Характерно загальний важкий перебіг і швидка мінливість рентгенологічної картини, що виражається в утворенні множинних великих вогнищ затемнення, які зливаються між собою і утворюють потім множинні абсцеси і гнійний ексудат в плевральній порожнині. У дітей при сприятливому перебігу згодом спостерігається утворення тонкостінних кістозних порожнин.
Особливу форму являє септична інтерстиціальна пневмонія (В. І. Яковлєва), при якій осередкові ущільнення власне легеневої тканини або відсутні зовсім, або кількісно незначні. Рентгенологічно зміни в легенях виражаються тільки в появі надлишкової радіарной тяжистость, що виходить з коріння і вираженого сітчастого малюнка в периферичних відділах. Рентгенологічна картина мало характерна і може враховуватися тільки при зіставленні її з клінічними даними. Черевнотифозні пневмонії відрізняються рентгенологічно значною стійкістю вогнищевих змін (за даними Т. В. Розенталь, до 2 місяців після початку черевного тифу). За цих пневмоніях спостерігаються головним чином дрібновогнищеві і лобулярні дисемінації, не схильні до абсцедированию.
Прогноз при бронхопневмонії залежить від попереднього загального стану хворого, стану його серцево-судинної системи і тісно пов'язаний з характером основного захворювання. Відзначено залежність результатів бронхопневмонії від віку хворих. Так, у міру збільшення віку перебіг хвороби подовжується, пізніше нормалізуються клінічна та рентгенологічна картини, частіше спостерігаються повторні захворювання.
Особливо серйозний прогноз бронхопневмонії (аж до летального результату) у людей похилого віку, в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи з явищами недостатності кровообігу, у хворих з різко вираженим порушенням загального харчування (аліментарна дистрофія, авітаміноз), а також при захворюваннях, що супроводжуються кахексією.