Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор ...
Викладач: професор кафедри ...
Куратор студент: ... № групи ...
Історія хвороби
дитина:
вік: 15 років дата народження 18.02.91
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Ерозивний дуоденіт. Змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення. Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом на тлі деформації жовчного міхура.
Супутнє захворювання: Анемія легкого ступеня тяжкості.
Термін курації: від 03.03.06 до 09.03.06
Куратор
Викладач оцінка
м. Барнаул
2006
Паспортна частина
Дата та час надходження: 22.02.06г. 10часов 25хв.
Дата і час виписки:
Гастроентерологічне відділення, палата № 5
Проведено 17 ліжко-днів.
У відділення прийшла самостійно.
Група крові: II Резус-приналежність Rh +
Побічної дії ліків (непереносимості) немає.
Прізвище, ім'я, по батькові:
Пол дружин, вік 15 років, дата народження 18.02.91
Постійне місце проживання: м. Барнаул
Місце навчання:
Хвора спрямована поліклінікою № 5, в стаціонар доставлена для планового обстеження та лікування.
Діагноз направив установи: Ерозія цибулини дванадцятипалої кишки. Слабовиражений змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит.
Діагноз при поступленні: Ерозивний дуоденіт. Хронічний (поверхневий і «зернистий») гастрит. Загострення.
Діагноз клінічний: Ерозивний дуоденіт, хронічний перебіг. Хронічний змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення.
Діагноз заключний клінічний:
а) основний: Ерозивний дуоденіт. Змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення. Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом на тлі деформації жовчного міхура.
б) ускладнення основного:
в) супутній: Анемія легкого ступеня тяжкості.
Госпіталізована в даному році з приводу даного захворювання вперше, раніше лежала в стаціонарі неодноразово.
Дата курації 03.03.06
Куратор Викладач
Скарги:
При надходженні: на періодично повторювані тупі, ниючі болі в животі (в епігастрії та правому підребер'ї), що виникають через 1-2 години після їжі і натще (вночі), відзначає стихання болів після прийому їжі; болі посилюються в осінній період (вересень - жовтень ) і навесні (лютий - березень); відрижку кислим, зниження апетиту, підвищене газоутворення.
На момент курації хвора скарг не пред'являє.
Анамнез захворювання:
Вважає себе хворою протягом декількох років, рік початку захворювання не пам'ятає. Неодноразово (до 5 разів на рік) проходила стаціонарне лікування в гастроентерологічному відділенні з діагнозом: хронічний змішаний гастрит у стадії загострення, дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом, якими препаратами лікувалася, не пам'ятає. Остання госпіталізація була в 2003р. Останнє загострення - у 2004р. Останнім часом стан без погіршення, контрольне обстеження проводилося для перекладу в підліткову мережу. Вперше виявлені ерозії ДПК, спрямована на стаціонарне лікування.
Висновок:
На підставі зібраних скарг та анамнезу захворювання можна зробити висновок про поразку шлунково-кишкового тракту. Оскільки захворювання виникло кілька років тому і проявляється періодами ремісії та загострення, то перебіг захворювання хронічне.
Анамнез життя:
Дитина від першої вагітності, перших пологів, інших дітей у сім'ї немає. Вагітність протікала з токсикозом I (на 6-8 тижні мати лежала в стаціонарі зі скаргами на нудоту, блювоту, набряки), друга половина вагітності - без патології. Страждала ВСД за кардіальним типом. Пологи строкові (38 тижнів), нормальні.
Маса тіла при народженні 3500 г, довжина тіла 52см. Закричала відразу, до грудей була прикладена через 30хв, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 4 день, пупкова ранка заживала швидко, з пологового будинку виписана на 5день, маса при виписці 3264г.
Висновок:
Несприятливими факторами в пренатальному періоді були токсикоз матері, ВСД.
Нервово-психічний розвиток дитини
Помісячні надбавки
Розвиток моторики: тримати голову початку в 1,5 міс., Перевертатися зі спини на бік в 3міс, на живіт у 4мес, сидіти стала в 6міс, стояти - в 8 міс., Ходити - в 10міс.
Психічний розвиток: перша посмішка з'явилася в 1міс, гуліть початку в 3міс, вимовляти окремі склади - в 6міс, слова - в 11мес, впізнавати матір - у 4мес, до першого року вимовляла 10 слів.
Характер поведінки вдома та в колективі товариський.
зуби прорізалися з 7мес, до 1 року - 8 зубів.
Висновок: Нервово-психічний розвиток дитини на першому році життя відповідає віковим нормам.
Харчування дитини
Мати годувала дитину грудьми до 1 міс., Режим годування через 3години № 7.
З 1 міс. дитина на змішаному вигодовуванні (тому що у матері не вистачає молока), отримує суміш «Детолакт», «Малюк», «Імпрес». I прикорм введений в 4мес - овочеве пюре, II прикорм - у 5 міс. - 5% манна каша, з 7мес знаходиться на штучному вигодовуванні (отримує суміш «Імпрес»). Додаткові фактори харчування: яблучний сік отримувала с1мес - до 10,0, в 8мес - до 100,0; жовток, сир, вітамін Д2 додатково на першому році життя не отримувала. На даний момент отримує 4-х кратне харчування.
Висновок: Рано введено перший ДФП (в 1міс), при змішаному вигодовуванні рекомендується вводити соки з 3міс. В якості II прикорму дитина отримував манну кашу (з глютенова злаків); оскільки у дітей до 9міс спостерігається глютенова недостатність, для профілактики глютеновою ентеропатії рекомендується як прикорм використовувати безглютеновий каші (рисову, гречану, кукурудзяну). Відсутні такі ДФП, як жовток (з 5мес), сир (з 6міс).
Виховання дитини
Дитячий садок відвідувала регулярно, дотримується режиму дня (нічний сон становить 9 годин), на свіжому повітрі проводить щодня 2 години.
Висновок: режим дня дитини протягом життя не порушувався.
Перенесені хвороби
Травми: перелом 6, 7, 8-го ребер 4 роки тому. Операцій, переливань крові не було.
Висновок:
В анамнезі виявлено захворювань, які могли б призвести до ураження шлунково-кишкового тракту: опісторхоз, гіперпластичний поліп стравоходу.
Календар профілактичних щеплень
Вакцинація проти вірусного гепатиту В
Реакція Манту
Висновок: Профілактичні щеплення зроблені за віком, загальних і місцевих реакцій не було. Вакцинація проти вірусного гепатиту В не проводилася. Результати проби Манту негативні.
Алергологічний анамнез
В 1,5 міс. На шкірі дитини виявлена висип алергічного характеру, яка з'явилася протягом 10 днів після введення суміші «Детолакт». В даний час алергії на лікарські препарати, продукти немає.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків
Мати: 37 років, працює в д / с № 148 вихователем, здорова.
Батько: 37 років, працює механіком БКП, з 2,5 років перебуває на обліку з бронхіальною астмою, страждає виразковою хворобою шлунка. Дядько страждає екземою рук з 3міс. Алкоголізмом, туберкульозом, сифілісом в родині ніхто не хворіє. Сім'я складається з 3 чоловік, проживає в 2-х кімнатній упорядкованій квартирі, є водопровід і каналізація; у дитини є окреме ліжко і місце для занять.
Генеалогічне дерево
SHAPE \ * MERGEFORMAT 
Легенда: III3 - пробанд - страждає хронічним гастродуоденітом, II3 - батько пробанда - страждає виразкою шлунка та бронхіальну астму, II6 - дядько пробанда - страждає екземою рук.
Висновок: в родоводі виявлена спадкова схильність до захворювань шлунково-кишкового тракту.
Епідемічний анамнез
З інфекційними хворими в родині, школі, з сусідами - не контактувала. Молоко п'є пастеризоване, воду - бутильовану, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста хвора не виїжджала, сире м'ясо, рибу в їжу не вживала. Лікування у стоматолога проходила рік тому, переливань крові та плазми не було. Є домашні тварини: кішка, собака.
Загальний висновок:
До несприятливих чинників в анамнезі життя дитини відносяться: токсикоз I матері, ВСД за кардіальним типом під час вагітності, відхилення від норм правильного вигодовування на першому році життя, перенесені захворювання та травми, відсутність вакцинації проти вірусного гепатиту В, обтяжений спадковий анамнез (батько дівчинки страждає виразкою шлунка).
Справжній стан хворого
Загальний огляд
Стан хворої удовлетварітельное, самопочуття не страждає. Положення тіла вільне, свідомість ясна, вираз очей і обличчя живе. Видимих вроджених (стигми дізембріогенеза) і придбаних дефектів не спостерігається.
Нервова система
Порушень поверхневої чутливості (температурної, больової, тактильної) за провідниковим, сегментарному і корковому типу не виявлено.
Глибока чутливість: відчуття локалізації, м'язово-суглобовий почуття збережені, Астереогноз немає.
Фізіологічні рефлекси: з двоголового, триголовий м'язи, зап'ястний, черевні, колінний, ахилові, підошовний - жваві, проявляються з обох сторін в однаковій мірі.
Патологічні рефлекси: Россолімо, Марінеску - Радовича, Бехтерева1, 2, Жуковского1, 2, Оппенгейма, Гордона, Шаффара, Бабинського, Пуссепа - негативні.
Менінгіальні симптоми: ригідності потиличних м'язів, Брудзинського верхній, середній, нижній і синдром Керніга негативні.
Глоткові і корнеальна рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня, а також на конвергенцію і акомодацію жива, однакова з обох сторін. Дермографізм червоний, з'являється через 35сек, зникає через 15хв.
Пальценосовая і колінно-п'яткову пробу виконує правильно. У позі Ромберга зберігає рівновагу з відкритими і закритими очима. Симптом Грефе, симптом «призахідного сонця» негативні.
Емоції хвора висловлює стримано, експресивна мова не порушена, розуміння мови збережено. Емоційна реакція на оточуючих і на огляд позитивна.
Настрій хороший, дитина легко входить в контакт з лікарем.
Нюх, кольоровідчуття та звуковосприятие не порушено, гострота зору 1,0 на обидва ока. Поля зору в межах фізіологічної норми, скатоми, геміанопсіі не виявлені.
Фізичний розвиток
Зростання = 163см Окружність голови = 55,5 см
Маса = 45кг Окружність грудей = 77см
а) за емпіричними формулами І.М. Воронцова: належний зростання = 110 +10 * 6 = 170см. різниця між фактичним і долженствует зростанням 163-170 =- 7см, що виходить за межі 1 вікового інтервалу і становить -1,2 інтервалу, значить показник зростання - нижче середнього. Належна маса = 5 * 15-20 = 55 кг, різниця між фактичною і що повинна масою = 45-55 =- 10кг, що становить -2 вікових інтервалу, значить показник маси - низький. Маса тіла і зростання знаходяться в різних вікових інтервалах, значить розвиток дисгармонійне за рахунок дефіциту маси. Належна окружність грудей = 63 +5 * 3 = 78см, різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей = 77-78 =- 1см, що входить в межі 1 вікового інтервалу і становить -0,33 інтервалу, значить показник окружності грудей - середній. Належна окружність голови = 50 +0,6 * 10 = 56см, різниця між фактичною і що повинна окружністю голови =- 0,5 см, що входить в межі 1 вікового інтервалу і становить -0,83 інтервалу, значить показник окружності голови - середній. Співвідношення висоти голови до зростання = 20/163 = 1 / 8, 15. Нормою для даного віку є співвідношення 1 / 8, значить розвиток диспропорциональное.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки нижче середнього, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, диспропорциональное.
б) за методом сигмальних відхилень: середній зріст = 162,8 ± 5,5, різниця між фактичним і долженствует зростанням = 0,2 см, що знаходиться в межах 1 сигми і становить +0,04 сигми, значить показник зростання - середній. Середня маса дівчинки 15 років = 51,20 ± 5,06, різниця між фактичною і що повинна масою =- 6,20, це дорівнює-1, 22сігми, значить показник маси - нижче середнього. Показник маси виходить за межі 1 сигми, а показник зростання не виходить за межі 1 сигми, отже, розвиток дисгармонійне за рахунок дефіциту маси. Середній показник окружності грудей = 76,30 ± 5,70, різниця між фактичною і що повинна окружністю = 0,7 см, що становить +0,12 сигми, значить показник окружності грудей-середній. Середній показник окружності голови = 54,30 ± 1,40, різниця між фактичною і що повинна окружністю = 1,2 см, що становить +0,86 сигми, значить показник окружності голови-середній. Співвідношення верхньої частини тулуба та нижньої = 81/82 = 0,99 / 1, що є нормою для даного віку, значить розвиток пропорційне.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, пропорційне.
в) центильні методом: фактичне зростання дитини = 163см, показник знаходиться в зоне25-75 центілей, отже зростання середній. Фактична маса = 45кг, показник знаходиться в зоне10-25 центілей, значить маса нижче середньої. Показники росту і маси знаходяться в різних центильні зонах, тому розвиток дисгармонійне. Окружність грудей = 77см, показник знаходиться в зоне25-75 центілей, значить показник середній. Окружність голови = 55,5 см, показник знаходиться в зоне75-90 центілей, значить окружність голови вище середньої. Індекс Тура А.Ф.: коло грудей мінус окружність голови (77-55,5 = 21,5). Норма для даного віку від 15 до 30. Дитина розвинений пропорційно.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, пропорційне.
г) за шкалами регресій: зростання = 163см - середнє значення, маса = 45кг - середнє значення, окружність грудей = 77см - середнє значення. Індекс Тура А.Ф. = 77-55,5 = 21,5 Норма для даного віку від 15 до 30. Дитина розвинений пропорційно.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, гармонійне, пропорційне.
д) за центильні номограммам: зріст - 5 коридор, маса тіла - 3 коридор, перехрест - 3 коридор.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси.
Довжина тулуба = 61см Довжина ноги = 97см Окружність стегна = 40см
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор ...
Викладач: професор кафедри ...
Куратор студент: ... № групи ...
Історія хвороби
дитина:
вік: 15 років дата народження 18.02.91
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Ерозивний дуоденіт. Змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення. Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом на тлі деформації жовчного міхура.
Супутнє захворювання: Анемія легкого ступеня тяжкості.
Термін курації: від 03.03.06 до 09.03.06
Куратор
Викладач оцінка
м. Барнаул
2006
Паспортна частина
Дата та час надходження: 22.02.06г. 10часов 25хв.
Дата і час виписки:
Гастроентерологічне відділення, палата № 5
Проведено 17 ліжко-днів.
У відділення прийшла самостійно.
Група крові: II Резус-приналежність Rh +
Побічної дії ліків (непереносимості) немає.
Прізвище, ім'я, по батькові:
Пол дружин, вік 15 років, дата народження 18.02.91
Постійне місце проживання: м. Барнаул
| Родич | Прізвище, ім'я, по батькові | Вік | Місце роботи |
| Мати | Ушакова Світлана Єгорівна | 37 років | д / с № 148 вихователь |
| Батько | Ушаков Вадим Михайлович | 37 років | БКП механік |
Хвора спрямована поліклінікою № 5, в стаціонар доставлена для планового обстеження та лікування.
Діагноз направив установи: Ерозія цибулини дванадцятипалої кишки. Слабовиражений змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит.
Діагноз при поступленні: Ерозивний дуоденіт. Хронічний (поверхневий і «зернистий») гастрит. Загострення.
Діагноз клінічний: Ерозивний дуоденіт, хронічний перебіг. Хронічний змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення.
Діагноз заключний клінічний:
а) основний: Ерозивний дуоденіт. Змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення. Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом на тлі деформації жовчного міхура.
б) ускладнення основного:
в) супутній: Анемія легкого ступеня тяжкості.
Госпіталізована в даному році з приводу даного захворювання вперше, раніше лежала в стаціонарі неодноразово.
Дата курації 03.03.06
Куратор Викладач
Скарги:
При надходженні: на періодично повторювані тупі, ниючі болі в животі (в епігастрії та правому підребер'ї), що виникають через 1-2 години після їжі і натще (вночі), відзначає стихання болів після прийому їжі; болі посилюються в осінній період (вересень - жовтень ) і навесні (лютий - березень); відрижку кислим, зниження апетиту, підвищене газоутворення.
На момент курації хвора скарг не пред'являє.
Анамнез захворювання:
Вважає себе хворою протягом декількох років, рік початку захворювання не пам'ятає. Неодноразово (до 5 разів на рік) проходила стаціонарне лікування в гастроентерологічному відділенні з діагнозом: хронічний змішаний гастрит у стадії загострення, дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом, якими препаратами лікувалася, не пам'ятає. Остання госпіталізація була в 2003р. Останнє загострення - у 2004р. Останнім часом стан без погіршення, контрольне обстеження проводилося для перекладу в підліткову мережу. Вперше виявлені ерозії ДПК, спрямована на стаціонарне лікування.
Висновок:
На підставі зібраних скарг та анамнезу захворювання можна зробити висновок про поразку шлунково-кишкового тракту. Оскільки захворювання виникло кілька років тому і проявляється періодами ремісії та загострення, то перебіг захворювання хронічне.
Анамнез життя:
Дитина від першої вагітності, перших пологів, інших дітей у сім'ї немає. Вагітність протікала з токсикозом I (на 6-8 тижні мати лежала в стаціонарі зі скаргами на нудоту, блювоту, набряки), друга половина вагітності - без патології. Страждала ВСД за кардіальним типом. Пологи строкові (38 тижнів), нормальні.
Маса тіла при народженні 3500 г, довжина тіла 52см. Закричала відразу, до грудей була прикладена через 30хв, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 4 день, пупкова ранка заживала швидко, з пологового будинку виписана на 5день, маса при виписці 3264г.
Висновок:
Несприятливими факторами в пренатальному періоді були токсикоз матері, ВСД.
Нервово-психічний розвиток дитини
Помісячні надбавки
| Показник | 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. |
| Зріст, см | 54 | 57 | 60 | 63 | 66 | 67 | 70 | 70 | 72 | 73,5 | 75 | 76 |
| Маса, г | 4100 | 4500 | 5700 | 6500 | 7200 | 7800 | 8400 | 8700 | 9800 | 8500 | 9700 | 10650 |
Розвиток моторики: тримати голову початку в 1,5 міс., Перевертатися зі спини на бік в 3міс, на живіт у 4мес, сидіти стала в 6міс, стояти - в 8 міс., Ходити - в 10міс.
Психічний розвиток: перша посмішка з'явилася в 1міс, гуліть початку в 3міс, вимовляти окремі склади - в 6міс, слова - в 11мес, впізнавати матір - у 4мес, до першого року вимовляла 10 слів.
Характер поведінки вдома та в колективі товариський.
зуби прорізалися з 7мес, до 1 року - 8 зубів.
Висновок: Нервово-психічний розвиток дитини на першому році життя відповідає віковим нормам.
Харчування дитини
Мати годувала дитину грудьми до 1 міс., Режим годування через 3години № 7.
З 1 міс. дитина на змішаному вигодовуванні (тому що у матері не вистачає молока), отримує суміш «Детолакт», «Малюк», «Імпрес». I прикорм введений в 4мес - овочеве пюре, II прикорм - у 5 міс. - 5% манна каша, з 7мес знаходиться на штучному вигодовуванні (отримує суміш «Імпрес»). Додаткові фактори харчування: яблучний сік отримувала с1мес - до 10,0, в 8мес - до 100,0; жовток, сир, вітамін Д2 додатково на першому році життя не отримувала. На даний момент отримує 4-х кратне харчування.
Висновок: Рано введено перший ДФП (в 1міс), при змішаному вигодовуванні рекомендується вводити соки з 3міс. В якості II прикорму дитина отримував манну кашу (з глютенова злаків); оскільки у дітей до 9міс спостерігається глютенова недостатність, для профілактики глютеновою ентеропатії рекомендується як прикорм використовувати безглютеновий каші (рисову, гречану, кукурудзяну). Відсутні такі ДФП, як жовток (з 5мес), сир (з 6міс).
Виховання дитини
Дитячий садок відвідувала регулярно, дотримується режиму дня (нічний сон становить 9 годин), на свіжому повітрі проводить щодня 2 години.
Висновок: режим дня дитини протягом життя не порушувався.
Перенесені хвороби
| Захворювання | Вік |
| ГРВІ Гострий ринофарингіт Вітряна віспа О. опісторхоз Гіперпластичний поліп стравоходу О. фарингіт | Щорічно 3роки 4года 9 років 12лет 13років |
Висновок:
В анамнезі виявлено захворювань, які могли б призвести до ураження шлунково-кишкового тракту: опісторхоз, гіперпластичний поліп стравоходу.
Календар профілактичних щеплень
| профілактичні щеплення | терміни | У дитини |
| БЦЖ АКДП, ОПВ АКДП, ОПВ АКДП, ОПВ Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи АКДП, ОПВ одноразово АДП-М, ОПВ Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи БЦЖ АД-М БЦЖ АДП-М АДП-М, АД-М | 4-7 день життя 3 місяці 4 місяці 5 місяців 12-15 місяців 18 місяців 24 місяці 6 років 7 років 11 років 14 років 16-17 років Дорослі Одноразово Кожні 10 років | 5 день життя 3 місяці 4 місяці 5 місяців 12 місяців 18 місяців 24 місяці 6 років 7 років 11 років 14 років |
| Вакцинація | терміни | У дитини |
| Перша Друга Третя | Перші 24 години 1-й місяць 5-6-й місяць | - - - |
| вік | Результат, мм |
| 1 рік 2 роки 3 роки 4 роки 6 років 7 років 9 років 11 років 12 років 13 років | 5 6, гіперемія 5 4 5 4 5 5 4 5 |
Алергологічний анамнез
В 1,5 міс. На шкірі дитини виявлена висип алергічного характеру, яка з'явилася протягом 10 днів після введення суміші «Детолакт». В даний час алергії на лікарські препарати, продукти немає.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків
Мати: 37 років, працює в д / с № 148 вихователем, здорова.
Батько: 37 років, працює механіком БКП, з 2,5 років перебуває на обліку з бронхіальною астмою, страждає виразковою хворобою шлунка. Дядько страждає екземою рук з 3міс. Алкоголізмом, туберкульозом, сифілісом в родині ніхто не хворіє. Сім'я складається з 3 чоловік, проживає в 2-х кімнатній упорядкованій квартирі, є водопровід і каналізація; у дитини є окреме ліжко і місце для занять.
Генеалогічне дерево
Легенда: III3 - пробанд - страждає хронічним гастродуоденітом, II3 - батько пробанда - страждає виразкою шлунка та бронхіальну астму, II6 - дядько пробанда - страждає екземою рук.
Висновок: в родоводі виявлена спадкова схильність до захворювань шлунково-кишкового тракту.
Епідемічний анамнез
З інфекційними хворими в родині, школі, з сусідами - не контактувала. Молоко п'є пастеризоване, воду - бутильовану, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста хвора не виїжджала, сире м'ясо, рибу в їжу не вживала. Лікування у стоматолога проходила рік тому, переливань крові та плазми не було. Є домашні тварини: кішка, собака.
Загальний висновок:
До несприятливих чинників в анамнезі життя дитини відносяться: токсикоз I матері, ВСД за кардіальним типом під час вагітності, відхилення від норм правильного вигодовування на першому році життя, перенесені захворювання та травми, відсутність вакцинації проти вірусного гепатиту В, обтяжений спадковий анамнез (батько дівчинки страждає виразкою шлунка).
Справжній стан хворого
Загальний огляд
Стан хворої удовлетварітельное, самопочуття не страждає. Положення тіла вільне, свідомість ясна, вираз очей і обличчя живе. Видимих вроджених (стигми дізембріогенеза) і придбаних дефектів не спостерігається.
Нервова система
Порушень поверхневої чутливості (температурної, больової, тактильної) за провідниковим, сегментарному і корковому типу не виявлено.
Глибока чутливість: відчуття локалізації, м'язово-суглобовий почуття збережені, Астереогноз немає.
Фізіологічні рефлекси: з двоголового, триголовий м'язи, зап'ястний, черевні, колінний, ахилові, підошовний - жваві, проявляються з обох сторін в однаковій мірі.
Патологічні рефлекси: Россолімо, Марінеску - Радовича, Бехтерева1, 2, Жуковского1, 2, Оппенгейма, Гордона, Шаффара, Бабинського, Пуссепа - негативні.
Менінгіальні симптоми: ригідності потиличних м'язів, Брудзинського верхній, середній, нижній і синдром Керніга негативні.
Глоткові і корнеальна рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня, а також на конвергенцію і акомодацію жива, однакова з обох сторін. Дермографізм червоний, з'являється через 35сек, зникає через 15хв.
Пальценосовая і колінно-п'яткову пробу виконує правильно. У позі Ромберга зберігає рівновагу з відкритими і закритими очима. Симптом Грефе, симптом «призахідного сонця» негативні.
Емоції хвора висловлює стримано, експресивна мова не порушена, розуміння мови збережено. Емоційна реакція на оточуючих і на огляд позитивна.
Настрій хороший, дитина легко входить в контакт з лікарем.
Нюх, кольоровідчуття та звуковосприятие не порушено, гострота зору 1,0 на обидва ока. Поля зору в межах фізіологічної норми, скатоми, геміанопсіі не виявлені.
Фізичний розвиток
Зростання = 163см Окружність голови = 55,5 см
Маса = 45кг Окружність грудей = 77см
а) за емпіричними формулами І.М. Воронцова: належний зростання = 110 +10 * 6 = 170см. різниця між фактичним і долженствует зростанням 163-170 =- 7см, що виходить за межі 1 вікового інтервалу і становить -1,2 інтервалу, значить показник зростання - нижче середнього. Належна маса = 5 * 15-20 = 55 кг, різниця між фактичною і що повинна масою = 45-55 =- 10кг, що становить -2 вікових інтервалу, значить показник маси - низький. Маса тіла і зростання знаходяться в різних вікових інтервалах, значить розвиток дисгармонійне за рахунок дефіциту маси. Належна окружність грудей = 63 +5 * 3 = 78см, різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей = 77-78 =- 1см, що входить в межі 1 вікового інтервалу і становить -0,33 інтервалу, значить показник окружності грудей - середній. Належна окружність голови = 50 +0,6 * 10 = 56см, різниця між фактичною і що повинна окружністю голови =- 0,5 см, що входить в межі 1 вікового інтервалу і становить -0,83 інтервалу, значить показник окружності голови - середній. Співвідношення висоти голови до зростання = 20/163 = 1 / 8, 15. Нормою для даного віку є співвідношення 1 / 8, значить розвиток диспропорциональное.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки нижче середнього, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, диспропорциональное.
б) за методом сигмальних відхилень: середній зріст = 162,8 ± 5,5, різниця між фактичним і долженствует зростанням = 0,2 см, що знаходиться в межах 1 сигми і становить +0,04 сигми, значить показник зростання - середній. Середня маса дівчинки 15 років = 51,20 ± 5,06, різниця між фактичною і що повинна масою =- 6,20, це дорівнює-1, 22сігми, значить показник маси - нижче середнього. Показник маси виходить за межі 1 сигми, а показник зростання не виходить за межі 1 сигми, отже, розвиток дисгармонійне за рахунок дефіциту маси. Середній показник окружності грудей = 76,30 ± 5,70, різниця між фактичною і що повинна окружністю = 0,7 см, що становить +0,12 сигми, значить показник окружності грудей-середній. Середній показник окружності голови = 54,30 ± 1,40, різниця між фактичною і що повинна окружністю = 1,2 см, що становить +0,86 сигми, значить показник окружності голови-середній. Співвідношення верхньої частини тулуба та нижньої = 81/82 = 0,99 / 1, що є нормою для даного віку, значить розвиток пропорційне.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, пропорційне.
в) центильні методом: фактичне зростання дитини = 163см, показник знаходиться в зоне25-75 центілей, отже зростання середній. Фактична маса = 45кг, показник знаходиться в зоне10-25 центілей, значить маса нижче середньої. Показники росту і маси знаходяться в різних центильні зонах, тому розвиток дисгармонійне. Окружність грудей = 77см, показник знаходиться в зоне25-75 центілей, значить показник середній. Окружність голови = 55,5 см, показник знаходиться в зоне75-90 центілей, значить окружність голови вище середньої. Індекс Тура А.Ф.: коло грудей мінус окружність голови (77-55,5 = 21,5). Норма для даного віку від 15 до 30. Дитина розвинений пропорційно.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, пропорційне.
г) за шкалами регресій: зростання = 163см - середнє значення, маса = 45кг - середнє значення, окружність грудей = 77см - середнє значення. Індекс Тура А.Ф. = 77-55,5 = 21,5 Норма для даного віку від 15 до 30. Дитина розвинений пропорційно.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, гармонійне, пропорційне.
д) за центильні номограммам: зріст - 5 коридор, маса тіла - 3 коридор, перехрест - 3 коридор.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси.
Довжина тулуба = 61см Довжина ноги = 97см Окружність стегна = 40см
Висота голови = 20см Довжина стегна = 50см Окружність гомілки = 30см
Довжина руки = 73см Довжина гомілки = 47см Окружність плеча = 22см
Довжина плеча = 30см
Довжина передпліччя = 44см
Індекс Ерісмана: коло грудей-полурам (77-0,5 * 163 =- 4,5) Норма для даного віку від (+1) до (-3) см. Харчування знижений.
Індекс Кетле-2: ІМТ = маса, кг / ростІ, м. = 45 / 1,63 І = 16,9, показник знаходиться в інтервалі 10-25 центілей-нижче середнього. Розвиток дисгармонійне.
Загальний висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, гармонійне, пропорційне.
Огляд по системах
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система
Шкіра смаглява, помірно волога, еластична, чиста, t = 36,4 СЄ, симптоми джгута, щипка - негативні. Висипів, крововиливів, расчесов, лущень, рубців, пігментації, ангіом, телеангіоектазій, поверхневих шкірних вен, вогнищевих змін кольору і поверхні шкіри не виявлено. Чутливість (больова, температурна, м'язово-суглобова) збережена. Дермографізм червоний, з'являється через 35сек, зникає через 15хв. Волосся м'які, густі, нігті не пігментовані, не відстають. Слизова оболонка порожнини рота і кон'юнктиви блідо-рожева, волога, чиста. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розподілений рівномірно, товщина підшкірно-жирової складки на животі 17мм, грудей 6мм, плечах 10,0 мм (10-25 центілей), стегнах 16мм, під лопаткою 9,0 мм (25 центілей). Набряки і ущільнення відсутні, тургор м'яких тканин збережений. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Мускулатура розвинута нормально, тонус м'язів збережений. Результати динамометрії: права рука = 14кг, ліва рука = 12кг.
Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, постава пряма. Голова округлої форми, висота голови = 20см, деформації відсутні.
Постійні зуби (формула):
4n-20 = 4x12-20 = 28
n-вік в роках
Зубний вік відповідає паспортному
Грудна клітка конусоподібної форми, епігастральній кут дорівнює 90 °, рахітичних реберних чоток, періпневмоніческой борозни Гаррісона не виявлено. Верхні кінцівки без викривлень і вкорочень. Потовщень в області діафізів, епіфізів, фаланг пальців, «браслети», «нитки перлів», «барабанні палички» не виявлено. Плоскостопість візуально не визначається. Суглоби безболісні, конфігурація, температура, колір шкірних покривів над суглобами не ізменени.об'ем рухів (активних і пасивних) збережений у всіх суглобах.
Органи дихання
При огляді - шкіра смаглява, симптом Франка від'ємний. Слизова порожнини ротоглотки блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок. Носове дихання вільне, виділення з носа відсутній, частота дихання = 18 за хвилину, ритмічне. Задишки немає, додаткова мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос дзвінкий, кашлю немає. Грудна клітина має конічну форму, симетрична, без деформацій, бере участь в акті дихання. Змішаний тип дихання.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння проводиться симетрично з усіх легеневих полів. Екскурсія грудної клітини = 7см, шкірні складки на грудній клітці симетричні (за 6мм).
При порівняльній перкусії перкуторний звук ясний легеневої по всіх полях.
Межі легень
Довжина руки = 73см Довжина гомілки = 47см Окружність плеча = 22см
Довжина плеча = 30см
Довжина передпліччя = 44см
Індекс Ерісмана: коло грудей-полурам (77-0,5 * 163 =- 4,5) Норма для даного віку від (+1) до (-3) см. Харчування знижений.
Індекс Кетле-2: ІМТ = маса, кг / ростІ, м. = 45 / 1,63 І = 16,9, показник знаходиться в інтервалі 10-25 центілей-нижче середнього. Розвиток дисгармонійне.
Загальний висновок: Фізичний розвиток дівчинки середнє, гармонійне, пропорційне.
Огляд по системах
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система
Шкіра смаглява, помірно волога, еластична, чиста, t = 36,4 СЄ, симптоми джгута, щипка - негативні. Висипів, крововиливів, расчесов, лущень, рубців, пігментації, ангіом, телеангіоектазій, поверхневих шкірних вен, вогнищевих змін кольору і поверхні шкіри не виявлено. Чутливість (больова, температурна, м'язово-суглобова) збережена. Дермографізм червоний, з'являється через 35сек, зникає через 15хв. Волосся м'які, густі, нігті не пігментовані, не відстають. Слизова оболонка порожнини рота і кон'юнктиви блідо-рожева, волога, чиста. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розподілений рівномірно, товщина підшкірно-жирової складки на животі 17мм, грудей 6мм, плечах 10,0 мм (10-25 центілей), стегнах 16мм, під лопаткою 9,0 мм (25 центілей). Набряки і ущільнення відсутні, тургор м'яких тканин збережений. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Мускулатура розвинута нормально, тонус м'язів збережений. Результати динамометрії: права рука = 14кг, ліва рука = 12кг.
Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, постава пряма. Голова округлої форми, висота голови = 20см, деформації відсутні.
Постійні зуби (формула):
| 7654321 | 1234567 |
| 7654321 | 1234567 |
n-вік в роках
Зубний вік відповідає паспортному
Грудна клітка конусоподібної форми, епігастральній кут дорівнює 90 °, рахітичних реберних чоток, періпневмоніческой борозни Гаррісона не виявлено. Верхні кінцівки без викривлень і вкорочень. Потовщень в області діафізів, епіфізів, фаланг пальців, «браслети», «нитки перлів», «барабанні палички» не виявлено. Плоскостопість візуально не визначається. Суглоби безболісні, конфігурація, температура, колір шкірних покривів над суглобами не ізменени.об'ем рухів (активних і пасивних) збережений у всіх суглобах.
Органи дихання
При огляді - шкіра смаглява, симптом Франка від'ємний. Слизова порожнини ротоглотки блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок. Носове дихання вільне, виділення з носа відсутній, частота дихання = 18 за хвилину, ритмічне. Задишки немає, додаткова мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос дзвінкий, кашлю немає. Грудна клітина має конічну форму, симетрична, без деформацій, бере участь в акті дихання. Змішаний тип дихання.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння проводиться симетрично з усіх легеневих полів. Екскурсія грудної клітини = 7см, шкірні складки на грудній клітці симетричні (за 6мм).
При порівняльній перкусії перкуторний звук ясний легеневої по всіх полях.
Межі легень
| лінії | Праворуч | Зліва |
| Среднеключичной | VI ребро | Відходить від грудини на висоті IV ребра і круто спускається донизу, утворюючи виїмку для серця |
| Пахвові | ||
| -Передня | VII ребро | VIII ребро |
| -Середня | VIII ребро | IX ребро |
| -Задня | IX ребро | 9 межребер'я |
| МПРБФПЮОБС | 9 межребер'я | X ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Верхівки | ||
| -Спереду | 3см | 3см |
| -Ззаду | Остистий відросток VII шийного хребця | Остистий відросток VII шийного хребця |
| Поля Креніга | 5см | 5см |
| Рухливість нижнього краю легень | 5см | 5см |
При аускультації легень дихання везикулярне по всіх полях, побічні дихальні шуми не вислуховуються. Симптом ДґЕспіна негативний нижче I грудного хребця.
Серцево-судинна система
При огляді шкірні покриви смагляві, деформацій грудної клітини в ділянці серця не виявлено. Верхівковий поштовх визначається на рівні 5 межреберья, серцевий поштовх, видима пульсація в області великих судин, в яремній ямці, в подложечной області не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї, на 1см досередини від среднеключичной лінії, не посилений, обмежений, позитивний. Симптом «котячого муркотіння» від'ємний. Пульс = 75 за хв, ритмічний, однаковий на правій і лівій руках, твердий, повний, швидкий, високий.
Межі серцевої тупості при перкусії
| Кордон | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | Середина відстані між правою парастернальних лінією і правим краєм грудини | По лівому краю грудини |
| Верхня | III міжребер'ї | IV міжребер'ї |
| Ліва | 1см досередини від среднеключичнойлінії | 1см досередини від среднеключичнойлінії |
| Поперечник області притуплення | 10см | 5,5 см |
| длинник | 13см | 7см |
При аускультації серцеві тони чіткі, ясні, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 75 за хв. Кількість тонів-2. Додаткових тонів в систоле і діастолі не вислуховується, шуми (серцеві та внесердечние, судинні) не вислуховуються.
Артеріальний тиск: права рука-120/60мм рт ст. ліва рука-120/60мм рт ст.
права нога-135/70 мм рт ст. ліва нога-135/70 мм рт ст
проба за Н.А. Шалкову № 4
| Показник | ЧСС | ЧД | А / Д, мм рт ст | ПД | МОК |
| У спокої | 75 | 18 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Відразу після навантаження | 85 | 21 | 130/60 | 70 | 6300 |
| Через 3 хвилини | 75 | 18 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Через 5 хвилин | 75 | 18 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Через 10 хвилин | 70 | 17 | 120/60 | 60 | 4200 |
Органи травлення
Шкірні покриви чисті, слизова порожнини рота блідо-рожева, волога, чиста, цілісність збережена. Мова рожевий, вологий, біля основи вкритий білим нальотом. Запаху з рота, блювання немає. Живіт округлої форми, окружність = 67см, бере участь в акті дихання. Видимої перистальтики, вільної рідини не виявлено.
При поверхневій пальпації живіт м'який, виявляється помірна болючість в епігастрії та правому підребер'ї. Грижового воріт не виявлено, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенського негативні.
Пальпація по Образцову:
Сигмовидна кишка пальпується у вигляді безболісного еластичного циліндра діаметром 2 см, з гладкою поверхнею, зміщувався, не бурчало.
Сліпа кишка - у вигляді пружного циліндра, безболісного, зміщується на 2см.
Висхідний і спадний відділи товстого кишечника пальпуються у вигляді циліндрів еластичної консистенції, діаметром 2,5 см, рухливих, безболісних, не бурчать. Глибока пальпація шлунка, поперечної ободової кишки утруднена через хворобливості. Край печінки не виступає з-під правої нижньої реберної дуги, помірно болючий, селезінка не пальпується.
Патологічні симптоми ураження жовчного міхура: Кера, Мерфі, Ортнера - позитивні, Боаса, Мюссе - негативні.
Патологічні симптоми ураження підшлункової залози: зона Шоффара, точка Де-жарден, точка Мейо-Робсона, точка Кача - негативні.
При перкусії живота перкуторний звук тимпанічний, симптоми Менделя, флуктуації - негативні. Нижня межа шлунка методом аускульто-перкусії та аускульто-аффрікціі визначається на 3см вище пупка.
Межі печінки по Курлову
| Лінії виміру | Розміри, см |
| Правійсреднеключичной | 10 |
| Серединна | 9 |
| Ліва коса | 8 |
При аускультації живота вислуховується помірна перистальтика, судинні шуми і шум тертя очеревини не вислуховуються.
При огляді ануса тріщин, гіперемії не виявлено. Стілець - 1 раз на добу, оформлений, акт дефекації безболісний.
Сечовидільна система
При огляді набряків, блідості шкірних покривів, змін зовнішніх статевих органів не виявлено. Нирки в 5 положеннях не пальпуються, проекції ходу сечоводів безболісні, сечовий міхур не пальпується. При перкусії дно сечового міхура не виступає над краєм лонного симфізу. Редукований симптом Пастернацького від'ємний. Сечовипускання безболісне, 6-7 разів на добу, колір сечі - солом'яно-жовтий.
Ендокринна система. Статева система.
Фізичний розвиток дівчинки нижче середнього, дисгармонійний за рахунок дефіциту маси, пропорційне. Шкіра смаглява, помірно волога, еластична, чиста; статура фемінності. Волосся на голові м'які, густі. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розподілений рівномірно. Статеві органи сформовані за жіночим типом.
Оцінка статевого розвитку за Таннера:
| формула | бали |
| Розвиток молочної залози Ма-3 | 3,6 |
| Оволосіння лобка Р-3 | 0,9 |
| Оволосіння пахвової западини Ах-3 | 1,2 |
| Становлення менструальної функції Ме-3 | 6,3 |
Норма для даного віку - понад 11,6 балів
Висновок: статевий розвиток за Таннера відповідає паспортному віку.
Щитовидна залоза візуально не визначається і не пальпується. Екзофтальм, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі зібраних скарг, анамнезу захворювання та даних об'єктивного дослідження можна зробити висновок про поразку шлунково-кишкового тракту. Виділено наступні синдроми:
· Больовий абдомінальний синдром - на підставі скарг на періодично повторювані тупі, ниючі болі в животі, що виникають через 1-2 години після їжі і натще (вночі), даних об'єктивного дослідження - помірна болючість в епігастрії та правому підребер'ї при поверхневій пальпації, болючість нижнього краю печінки.
· Синдром Мойнігана - тому що болю зменшуються після прийому їжі і посилюються через 1-2 години після їжі.
· Диспепсический синдром - на підставі скарг на відрижку кислим, підвищене газоутворення, даних об'єктивного дослідження - білий наліт на корені язика.
Оскільки захворювання виникло кілька років тому і проявляється періодами ремісії та загострення, то перебіг захворювання хронічне. Враховуючи наявність у дівчинки больового абдомінального, мойнігановского, диспепсичного синдромів, анамнезу захворювання, дані об'єктивного огляду (білий наліт на корені язика, болючість в епігастрії та правому підребер'ї при поверхневій пальпації, болючість нижнього краю печінки, наявність позитивних міхурово симптомів), обтяжений спадковий анамнез, можна припустити, що у хворої є хронічний гастродуоденіт в стадії загострення, дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом.
План додаткових методів дослідження
1. загальний аналіз крові з формулою
2. загальний аналіз сечі
3. кал на яйця глистів
4. зішкріб на ентеробіоз
5. копрограма
6. проба Ласуса
7. біохімічний аналіз крові (загальний білок, в-ліпопротеїди, холестерин, АлАТ, АСАТ, загальний білірубін, амілаза, цукор)
8. УЗД внутрішніх органів
9. эзофагогастродуоденофиброскопия
Результати додаткових (лабораторних) методів дослідження
| № п / п | Показник (назва) | Показник у дитини | Норма для даного віку | Висновок |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | Б / х крові 22.02.06 загальний білок в - ліпопротеїди холестерин АлАТ АСАТ О. білірубін Амілаза Цукор ОАК 26.02.06 Hb Лейкоцити Базофіли Еозинофіли Сегментоядерние еталі Лімфоцити Моноцити ШОЕ Копрограма консистенція колір м'язові волокна жир детрит кал на яйця глистів, найпростіші 27.02.06 зішкріб на ентеробіоз 27.02.06 Б / х сечі Діастаза ОАМ 27.02.06 УВ Колір Реакція Прозорість Білок Цукор Лейкоцити Проба Ласуса | 64,0 г / л 30 г / л 4,0 ммоль / л 27 од / л 31 од / л 9,0 ммоль / л 30 од / л 4,2 ммоль / л 106 г / л 7,3 * 10 В9 / л 1% 1% 58% 32% 8% 6 мм / год оформлений світло-коричневий - - + + + - - 64 од 1027 насичено-жовта кисла повна - - 1-2 в п / зр отр. | 60-80 г / л до 35-55 г / л 3,2-6,3 ммоль / л 8,5-20,5 ммоль / л 16-32ед / л 33,3-66,6 ммоль / л більше 120 г / л 6-8 * 10 В9 / л 0-1% 1-3% 60% 28% 8-12% 2-10 мм / год оформлений світло-коричневий - - + + + - - 32-64 од 1005-1025 з / ж кисла повна - - 6-8 в п / зр отр. | Норма # # # # # # # анемія легкого ступеня тяжкості норма # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # |
дослідження:
УЗД 22.02.06
Печінка не збільшена. КВР 122мм. Контури чіткі, рівні. Ехоструктура однорідна, ехогенність не порушена. Холедоха не розширений, просвіт його вільний, печінкові протоки не розширені, протоки міхура не розширений, ворітна вена без особливостей, d = 10мм.
Жовчний міхур у звичайній проекції, деформований перегином в області тіла, в порожнині осад, стінки не потовщені, ехогенність стінок не змінена.
ПЖЖ не збільшена 11/9/14. контури чіткі, рівні. Ехоструктура однорідна, ехогенність звичайна. Гірсунгов протока не розширений.
Селезінка не збільшена, контури чіткі, рівні. Ехоструктура однорідна, ехогенність не змінена.
Висновок: Деформація жовчного міхура. УЗ-ознаки згущення жовчі.
ФЕГДС 22.02.06
Стравохід вільно проходимо. Слизова не змінена. Стінки еластичні. Кардії слабо змикаються. Закидання шлункового вмісту не простежується. У шлунку помірна кількість напівпрозорої рідини. При нагнітанні повітря складки розправляються. Слизова дна, тіла та антрального відділу рожевого кольору, в препилорического області ділянки гіперемії і незначного набряку (епітелізуючі ерозії). У антральному відділі і частково в тілі гіперплазія слизової оболонки. Кут шлунка виражений. Перистальтика в антральному відділі активна, глибокими циркулярними хвилями. Сторож правильної форми, вільно проходимо, повністю слабо змикається. Закидання дуоденального вмісту в шлунок на момент огляду не простежується. Слизова цибулини ДПК з ділянкою гіперемії і набряку по нижній стінці з мелкоточечних накладеннями фібрину. Фатер сосок без змін. Складчастість рівномірна. Оглянуто до нижньої горизонтальної гілки.
Висновок: Ерозії цибулини ДПК, слабо виражений змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Отримані при УЗД дані про деформації жовчного міхура в ділянці тіла, а також наявність в його порожнині осаду говорить на користь припущення про дискінезію жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом. Виявлені при ФЕГДС в препилорического області ділянки гіперемії і незначного набряку (епітелізуючі ерозії), в антральному відділі та частково в тілі гіперплазія слизової свідчать про слабо вираженому змішаному (поверхневому і «зернистому») хронічному гастриті. Виявлений на слизовій цибулини ДПК ділянку гіперемії і набряку по нижній стінці з мелкоточечних накладеннями фібрину свідчать про ерозію цибулини ДПК. Виявлене при загальному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну до 106г / л свідчить про анемію легкого ступеня тяжкості. Таким чином, дані додаткових методів дослідження підтверджують і уточнюють попередній діагноз - остаточний діагноз: Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом на тлі деформації жовчного міхура. Ерозивний дуоденіт. Змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення.
Анемія легкого ступеня тяжкості.
Лист харчування
Стіл № 1
Дієта має 3 варіанти (1а, 1б, 1в) і призначена для лікування дітей із захворюваннями гастродуоденальної системи. Меню не відрізняється різноманітністю страв, що пояснюється необхідністю тривало забезпечити хворих механічно і хімічно щадною їжею при частих годівлях (6-ти разовий прийом їжі). На сніданки, полуденок і на ніч щодня дається молоко, часто дається яйце (некруто, у вигляді омлету); сир, м'ясні та рибні страви у вигляді суфле, Гаше. Каші готуються з борошна або протираються, супи - до 2раза на день (1а). Овочі (1б і 1в) готуються у вигляді пюре, фрукти - у вигляді пюре або соків. Хліб допускається тільки пшеничний (1в).
Потреба в білках = 100г/сут
жирах = 100 г на добу
вуглеводах = 400 г на добу
ккал = 3000
добовий об'єм = 2500 мл
Меню на один день
9.00 каша рисова на молоці, с / с 200,0
яблуко 100,0
какао з / с 200,0
13.00суп овочевий 300,0
картопляне пюре 150,0
Гаше 80,0
хліб білий 70,0
кисіль 200,0
16.00 ватрушка з сиром 200,0
груші 200,0
чай с / р 200,0
19.00каша вівсяна на молоці, с / с 150,0
хліб 70,0
чай с / р 200,0
21.00 кефір 200,0
печиво 50,0
Розрахунок харчування
Висновок: харчування не збалансовано за рахунок нестачі білків, жирів, вуглеводів, Ккал. Потрібна корекція: на вечерю додати 200,0 сиру 20% (білки = 28г, жири = 36г, вуглеводи = 2,6 г, Ккал = 452), на сніданок какао замінити цільним коров'ячим молоком 200,0 (білки = 6,8 г, жири = 7г, вуглеводи = 19г, Ккал = 171). У цьому випадку різниця складе: білки = +0,2 г / кг, жири = +0,1 г / кг, вуглеводи = +0,06 г / кг, Ккал =- 3/кг.
Література
1. Мазурін А.В. Хвороби органів травлення у дітей. Москва. «Медицина» .1984, С.298-311, 391-395.
2. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. Санкт-Петербург. «Фоліант». 2001.С.482-538.
3. Лобанов Ю.Ф., Кліменов Л.М., Мальченко А.М., Скударнов Є.В., Шахова. Н.В. Деякі фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул. АГМУ. 2004.
4. Лобанов Ю.Ф. Схема клінічної історії хвороби дитини. Барнаул. АГМУ. 2005.
5. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Довідник з дитячої диететике. Ленінград. «Медицина» .1980.
6. Лобанов Ю.Ф., Кліменов Л.М., Мальченко А.М., Скударнов Є.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лєснікова А.М. Раціональне вигодовування дітей. Барнаул. АГМУ. 2005.
7. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекційний матеріал для студентів 3-4 курсу педіатричного факультету з пропедевтики дитячих болезней.2005-2006р.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Отримані при УЗД дані про деформації жовчного міхура в ділянці тіла, а також наявність в його порожнині осаду говорить на користь припущення про дискінезію жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом. Виявлені при ФЕГДС в препилорического області ділянки гіперемії і незначного набряку (епітелізуючі ерозії), в антральному відділі та частково в тілі гіперплазія слизової свідчать про слабо вираженому змішаному (поверхневому і «зернистому») хронічному гастриті. Виявлений на слизовій цибулини ДПК ділянку гіперемії і набряку по нижній стінці з мелкоточечних накладеннями фібрину свідчать про ерозію цибулини ДПК. Виявлене при загальному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну до 106г / л свідчить про анемію легкого ступеня тяжкості. Таким чином, дані додаткових методів дослідження підтверджують і уточнюють попередній діагноз - остаточний діагноз: Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом на тлі деформації жовчного міхура. Ерозивний дуоденіт. Змішаний (поверхневий і «зернистий») гастрит, загострення.
Анемія легкого ступеня тяжкості.
Лист харчування
Стіл № 1
Дієта має 3 варіанти (1а, 1б, 1в) і призначена для лікування дітей із захворюваннями гастродуоденальної системи. Меню не відрізняється різноманітністю страв, що пояснюється необхідністю тривало забезпечити хворих механічно і хімічно щадною їжею при частих годівлях (6-ти разовий прийом їжі). На сніданки, полуденок і на ніч щодня дається молоко, часто дається яйце (некруто, у вигляді омлету); сир, м'ясні та рибні страви у вигляді суфле, Гаше. Каші готуються з борошна або протираються, супи - до 2раза на день (1а). Овочі (1б і 1в) готуються у вигляді пюре, фрукти - у вигляді пюре або соків. Хліб допускається тільки пшеничний (1в).
Потреба в білках = 100г/сут
жирах = 100 г на добу
вуглеводах = 400 г на добу
ккал = 3000
добовий об'єм = 2500 мл
Меню на один день
9.00 каша рисова на молоці, с / с 200,0
яблуко 100,0
какао з / с 200,0
13.00суп овочевий 300,0
картопляне пюре 150,0
Гаше 80,0
хліб білий 70,0
кисіль 200,0
16.00 ватрушка з сиром 200,0
груші 200,0
чай с / р 200,0
19.00каша вівсяна на молоці, с / с 150,0
хліб 70,0
чай с / р 200,0
21.00 кефір 200,0
печиво 50,0
Розрахунок харчування
| Найменування продукту | Кількість (г) | Білки (г) | Жири (г) | Вуглеводи (г) | Ккал |
| 1. каша рисова на молоці, с / с 2. яблуко 3. какао з / с 4. суп овочевий 5. картопляне пюре 6. Гаше 7. хліб білий 8. кисіль 9. ватрушка з сиром 10. груші 11. чай с / р 12. каша вівсяна на молоці, с / с 13. хліб білий 14. чай с / р 15.кефір 16. печиво | 200,0 100,0 200,0 300,0 150,0 80,0 70,0 200,0 200,0 200,0 200,0 150,0 70,0 200,0 200,0 50,0 | 5 0,4 0,4 2,8 1,35 12,8 4,9 - 26 0,8 - 5,3 4,9 - 5,6 4,15 | 11,7 - 0,38 8,1 - 2,5 0,5 - 21 - - 4,1 0,5 - 6,4 6,55 | 34,4 11,3 0,8 18,2 16,5 - 34,9 14 61,5 21,4 14,3 21,6 34,9 14,3 8,2 13 | 269,6 46 8,3 108,1 52,5 75,2 168 100 453,6 84 58,5 139,8 168 58,5 118 234 |
| Всього за добу фактично (г) | 2570,0 | 74,4 | 61,73 | 319,3 | 2142,1 |
| На кг / маси / добу | 57,5 | 1,65 | 1,37 | 7 | 47,6 |
| Потреба дитини (г) | 2500,0 | 100 | 100 | 400 | 2900 |
| На кг / маси / добу | 55,5 | 2,2 | 2,2 | 8,8 | 64,4 |
| Різниця (+/-) | +2 | -0,55 | -0,83 | -1,8 | -17,4 |
Література
1. Мазурін А.В. Хвороби органів травлення у дітей. Москва. «Медицина» .1984, С.298-311, 391-395.
2. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. Санкт-Петербург. «Фоліант». 2001.С.482-538.
3. Лобанов Ю.Ф., Кліменов Л.М., Мальченко А.М., Скударнов Є.В., Шахова. Н.В. Деякі фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул. АГМУ. 2004.
4. Лобанов Ю.Ф. Схема клінічної історії хвороби дитини. Барнаул. АГМУ. 2005.
5. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Довідник з дитячої диететике. Ленінград. «Медицина» .1980.
6. Лобанов Ю.Ф., Кліменов Л.М., Мальченко А.М., Скударнов Є.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лєснікова А.М. Раціональне вигодовування дітей. Барнаул. АГМУ. 2005.
7. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекційний матеріал для студентів 3-4 курсу педіатричного факультету з пропедевтики дитячих болезней.2005-2006р.