Електрокардіографічної діагностики
ІНФАРКТУ МІОКАРДА
ЗМІНИ ЕКГ при трансмуральних (великовогнищевий) ІНФАРКТІ МІОКАРДА
Електрокардіографічним даним належить, як правило, найважливіша роль в діагностиці інфаркту міокарда, визначенні його локалізації та розмірів. У той же час нерідко клінічна картина хвороби дозволяє діагностувати або щонайменше запідозрити інфаркт міокарда і без електрокардіограми і навіть за відсутності на ній відповідних ознак. Необхідно пам'ятати, що на ЕКГ, зареєстрованої незабаром після нападу, характерних змін може не бути. У будь-якому випадку хоча б підозра на наявність інфаркту міокарда вимагає серії електрокардіографічних досліджень протягом декількох днів.
Вогнища некрозу супроводжує перінекротіческая зона «ушкодження» та ішемії міокарда, хоча це може і не знайти підтвердження за допомогою морфологічних, гістохіміче-ських та інших методів посмертного дослідження.
В експериментах показано, що некроз міокарда знаходить відображення у змінах комплексу QRS ЕКГ; пошкодження 'міокарда співвідносять із змінами сегмента ST (систолічний струм пошкодження), а прояви ішемії - з характером зубця Т. У клініці ці електрофізіологічні положення не є безумовними, хоча і зберігають своє принципове значення. Так, ішемія міокарда при навантажувальних тестах зазвичай супроводжується депресією сегмента ST, при поширеному субендокардіальному некрозі комплекс QRS може не змінюватися і формується лише негативний зубець Т.
Відомо, що в нормальному серці електричний потенціал періоду деполяризації шлуночків, зареєстрований внутрісердечно, має форму QS або rSr. У міру переміщення місця реєстрації цього потенціалу у напрямку до перикарду комплекс QRS набуває послідовно перехідні форми Qr, QR, qR, аж до позитивного значення (R , RS), характерного для нормальної електрокардіограми. (Переважно у вільній стінці лівого шлуночка).
В основу пояснення змін ЕКГ при інфаркті міокарда покладені відомі уявлення Wilson, згідно з якими через зону некрозу, як через відкрите вікно, на поверхню серця (тіла) проводиться негативний потенціал періоду деполяризації шлуночків, що реєструється в нормі лише внутрісердечно.
При цьому у разі трансмурального некрозу міокарда у відведеннях з поверхні тіла буде реєструватися зубець QS, а при частково збереженому життєздатному міокарді - комплекс QR, звичайно зі зниженням зубця R в порівнянні з його вихідною величиною. З позицій векторної теорії ці зміни пояснюються вимиканням електричної активності міокарда під електродом, в силу чого вектор електрорушійної сили серця виявляється спрямованим в протилежну сторону.
Відповідно поява зубця QS або патологічного широкого і глибокого зубця Q є основним електрокардіографічним ознакою інфаркту міокарда.
У літературі наводяться різні критерії патологічного зубця Q. Обмежимося основними з них. При інфаркті міокарда передньої стінки у відведеннях I, aVL, V1-6 зубець Q вважається патологічним, якщо його ширина перевищує 0,03 с, а амплітуда становить не менше 25% зубця R в тому ж відведення чи перевищує 4 мм.
При інфаркті міокарда заднедіафрагмальной стінки у відведеннях II, III, aVF основна ознака патологічного зубця Q - його амплітуда понад половини зубця R в тих же відведеннях.
У минулому розбіжностям між зубцями QS і Q надавалося більшого значення, так як на них грунтувалося поділ інфаркту міокарда на «трансмуральний» і «нетрансмуральний великовогнищевий».
Стадія пошкодження (найгостріша стадія)
У цій стадії, яка триває зазвичай деякі години або - рідко - дні (до 2-3 діб) ЕКГ характеризується появою піднесеного дугоподібного сегмента ST, що зливається з одного боку з зубцем R (значно рідше реєструється і зубець S, а потім г), а з інший - з зубцем Т. Останній, якщо він може бути хоча б частково виділено із загальної картини шлуночкового комплексу, нерідко збільшений за амплітудою і загострений.
Таким чином, в початковій стадії інфаркту міокарда зміни ЕКГ відбивають лише наявність пошкодження і ішемії міокарда і могли б бути оборотними, якщо розвиток некрозу вдалося б запобігти. Ці зміни подібні з спостерігаються при спонтанної (варіантної) стенокардії Prinzmetal, коли ЕКГ у найближчі години повертається до початкової конфігурації (або ж - при розвитку дрібновогнищевий некрозів або осередкової ішемічної дистрофії міокарда - можуть з'являтися негативні зубці Т).
Вже на цій стадії може початися некроз міокарда і відповідно формування зубця Q (QS). Стадію ушкодження зазвичай не вдається зареєструвати але вона може бути виявлена при швидкому виклику швидкої допомоги або виникненні інфаркту міокарда в медичній установі. Ще рідше вдається зареєструвати найперші ознаки інфаркту міокарда, що відображають гостру ішемію в зоні подальшого некрозу та пошкодження: виникнення високого із загостреною вершиною зубця Т при незмінному комплексі QRS і сегменті ST.
Гостра стадія
Ця стадія характеризується появою (і часто подальшим поглибленням) зубця Q (QS), переконливо свідчить про виникнення зони некрозу міокарда. Одночасно з появою зубця Q (QS) або через годинник (рідше дні) після його виникнення починає знижуватися підведений сегмент ST, що відображає зменшення зони пошкодження. Оскільки міокард у цій зоні частково гине, в цей період можливе збільшення числа відведень, в яких реєструється зубець Q (QS), в деяких відведеннях раніше виниклі зубці QR або Q трансформуються в QS. У цій стадії починає формуватися негативний зубець Т.
Зміни, характерні для гострої стадії інфаркту міокарда, зберігаються зазвичай близько 1 тижня, можливий і більш тривалий термін, після чого сегмент ST і зубець Т зазнають подальші зміни.
Характерною особливістю двох перших стадій інфаркту міокарда є монофазний характер електрокардіограми (тобто неможливість чітко виділити межі комплексу QRS і зубця Т, об'єднаних піднесеним сегментом ST у єдиному, грубо деформованому, шлуночкового комплексу).
Підгостра стадія
Основними електрокардіографічними ознаками підгострій стадії, яка триває зазвичай від 1-2 до декількох тижнів, є подальше наближення сегмента ST до ізоелектричної лінії і остаточне формування глибокого, рівностороннього, загостреного («коронарного») зубця Т. Електрокардіограма втрачає монофазний характер. Зубець Q (QS) до цього часу практично знаходить свою остаточну конфігурацію, якій належить зберігатися незмінною протягом багатьох років (нерідко і всього життя хворого).
Важливою особливістю найгострішою, гострій і підгострій стадії інфаркту міокарда є дискордантною (тобто протилежно направлені) зміни електрокардіографічної кривої. Піднесенню сегмента ST у відведеннях, відповідних локалізації некрозу міокарда, супроводжує його депресія у відведеннях, що характеризують протилежні відділи міокарда. У найгострішої і на початку гострої стадії аналогічні співвідношення можуть виникати і стосовно до комплексу QRS і зубця Т. дискордантність змін має певне значення при диференціальної діагностики (див., наприклад, диференціальну діагностику інфаркту міокарда та гострого перикардиту у розділі II). Не менш важливо, що при певних локалізаціях електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда виявляються лише у відведеннях, відповідних протилежним зоні інфаркту міокарда відділам.
«Рубцева» стадія
Назва цієї стадії певною мірою умовно, тому що, починаючись через кілька тижнів після виникнення інфаркту міокарда, вона може включати в себе і процес консолідації рубцевої тканини (в середньому до 8 тижнів і більше від моменту виникнення інфаркту міокарда), а потім вже тривалий - довічний - період існування постінфарктного кардіосклерозу («старий інфаркт міокарда» у закордонній термінології). Однак розрізнити по електрокардіограмі ці два періоди часто не представляється можливим.
Відносне значення має зменшення амплітуди і загостреності негативного зубця Т у власне рубцевої стадії.
Характерна ознака цієї стадії - відповідність сегмента ST ізоелектричної лінії. Про перенесеному інфаркті міокарда свідчать зубці Q (QS) і негативний Т (звідси назва «стадія Q-Т»). Надалі, через тижні, місяці або роки, амплітуда негативного зубця Т може зменшитися, можливо навіть поява позитивного зубця Т. Однак і у цих випадках діагностика перенесений-
ного інфаркту міокарда не представляє істотних труднощів завдяки наявності патологічного зубця Q (QS). З роками може зникнути і зубець Q (або QS трансформується в Qr, а первинний Q-в qr), що зазвичай пояснюють компенсаторною гіпертрофією міокарда в зоні рубця; вказується і на можливість стягування рубцевою тканиною непошкоджених ділянок міокарда. Якщо зубець Q реєструвався в декількох відведеннях, він зазвичай зберігається хоча б у деяких з них, які відповідають найбільшій глибині некрозу. Зубець QS майже ніколи не зникає. Взагалі ж при зникненні патологічного зубця Q, особливо якщо невідомо, що він попередньо поступово зменшувався, слід перш за все запідозрити перенесений повторний інфаркт міокарда як причину «поліпшення» ЕКГ.
Наведені вище дані про тривалість кожної стадії змін ЕКГ характерні для більшості хворих з інфарктом міокарда. У частині випадків, однак, спостерігається швидка динаміка, коли перехід до «рубцевої» стадії (стадії Q-Т) займає лічені дні. Мабуть, така динаміка відображає швидке поліпшення кровопостачання в пе-рінекротіческой зоні (вона спостерігалася нами неодноразово при проведенні системного тромболізису).
Зниження піднесеного сегмента ST може припинитися на певному рівні, не досягнувши ізоелектричної лінії, або навіть не відбутися взагалі.
Така «застигла» електрокардіограма (зазвичай зі сформованим негативним зубцем Т) є електрокардіографічним ознакою формується гострою, а потім хронічної аневризми лівого шлуночка.
Очевидно, дані ЕКГ лише з певною обережністю можуть бути використані для визначення давності виникнення інфаркту міокарда та вирішальна роль тут належить клінічній картині.
У жінки 65 років при обстеженні на ЕКГ були виявлені зміни, відповідні підгострій стадії інфаркту міокарда. Єдине, що змогла пригадати пацієнтка, був нічний напад задишки, раптово виник 4 міс назад і прекратившийся самостійно. До лікаря не зверталася. У лікарні підтвердилося наявність постінфарктної аневризми серця.
У ряду хворих описана на 2-му тижні захворювання зміна негативних зубців Т позитивними (або
зменшення амплітуди негативних зубців Т) з подальшою звичайної негативною динамікою; ці зміни пов'язують із розвитком алергічного міокардиту. Все ж таки найбільш ймовірним є збільшення пошкодження і ішемії (а у частини хворих некрозу) міокарда з помилковою позитивною динамікою ЕКГ.
ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА ІНФАРКТУ МІОКАРДА
Виділяються 3 основні локалізації інфаркту міокарда: інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, інфаркт міокарда заднедіафрагмальной області лівого шлуночка (діафрагмальний, нижній) і інфаркт міокарда заднебазальних відділів лівого шлуночка (заднебазальний, задній). У більшості хворих локалізація інфаркту міокарда може бути встановлена щодо точно за даними 12 стандартних відведень ЕКГ.
При ураженні переднього відділу міжшлуночкової перегородки характерні зміни спостерігаються у відведеннях V1 - V2. При такій локалізації інфаркту міокарда може бути відсутнім патологічний зубець Q, але є, частіше в рубцевій стадії, комплекс qrs або rS, причому на відміну від нормальних співвідношень, коли амплітуда зубця R наростає від VI до V4, спостерігається R1 = R2 - або навіть, що ще більш характерно, RV i > RV2> RV3. Однак ці зміни менш специфічні для інфаркту міокарда, ніж появи зубця Q і можуть спостерігатися, зокрема, при вираженій емфіземі легенів.
При ураженні передньої стінки лівого шлуночка (зазвичай з залученням верхівки серця) відповідні зміни реєструються у відведеннях Vз і V4, бічної стінки-у відведеннях 1 (рідше II), aVL, V5 і V6, високих відділів бокової стінки-у відведеннях 1 і aVL ( рис. 6); додаткова інформація в цих випадках може бути отримана при реєстрації відведень V4-V6 на два ребра вище їх звичайної локалізації; в цих високих грудних відведеннях у частини хворих виявляються характерні ознаки інфаркту міокарда, відсутні в загальноприйнятих відведеннях.
Реципрокні (Дискордантні) зміни сегменту ST спостерігаються при інфаркті міокарда передньої стінки лівого шлуночка у відведеннях II, III, aVF.
Заднедіафрагмальний (нижній) інфаркт міокарда супроводжується характерними ознаками у відведеннях II, III, aVF і дискордантними у відведеннях 1, aVL.
Певні труднощі виникають при діагностиці заднебазального (власне заднього) інфаркту міокарда, для якого характерна поява лише реципрокних змін: високого зубця R (і, можливо, високого зубця Т) у відведеннях V1 і V2. Реципрокні зміни сегмента ST при діафрагмальному заднебазальном інфаркті міокарда виявляються у відведенні 1 і головним чином у відведеннях V1-4. У цих ситуаціях поширеність і тяжкість ураження багато в чому визначаються за кількістю реципрокних відведень з депресією сегмента ST і за глибиною його депресії. При діагностиці заднебазального інфаркту міокарда значення надається тривалості зубця R у відведенні V1 (не менше 0,04 с), а також співвідношенню амплітуди зубців R і 5 в цьому відведенні (R / S більше 1). Додаткові дані (зубець Q і характерна динаміка зубця Т) можуть бути отримані при реєстрації відведень V1-V9 на тій же горизонталі, що і відведення Ґ4 - V & відповідно по задній пахвовій, лопаткової і околопозвоночной лініях.
При циркулярному верхівковому інфаркті міокарда некроз охоплює верхівку серця і прилеглі до неї відділи передньої, бічної і задньої стінки лівого шлуночка. При цьому характерні для інфаркту міокарда зміни можуть реєструватися майже у всіх загальноприйнятих відведеннях ЕКГ, за винятком відведень V1 і V2. Ці грудні відведення не виявляють суттєвих змін, якщо ж циркулярний інфаркт захоплює заднебазальние відділи міокарда лівого шлуночка, у відведеннях V1 і V2 реєструються характерні реципрокні ознаки некрозу: високі зубці R і Т з одночасною депресією сегмента ST.
У дійсності визнання тих чи інших грудних відведень «відповідальними» за певні відділи міокарда лівого шлуночка не може бути категоричним. Багато чого залежить від гіпертрофії шлуночків серця та позиційних факторів.
У більшості хворих є ураження декількох відділів міокарда лівого шлуночка, відповідно діагностуються переднесептальний, заднебоковой й інші варіанти локалізації інфаркту міокарда з характерними змінами у відповідних відведеннях ЕКГ. Особливо слід виділити поширений (великий) інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, що характеризується появою зубця Q (QS) від v1-2 до v5-6 і особливо часто супроводжується розвитком аневризми серця.
При одночасному виникненні інфаркту міокарда в протилежних відділах лівого шлуночка (у передній і задній стінці) зміни потенціалів певною мірою «врівноважують» одне одного. У казуїстичних випадках ЕКГ може практично не виявити істотних змін. Частіше виявляються ознаки одного або обох вогнищ некрозу, але розміри і глибина ураження можуть представлятися заниженими. Так, при поєднанні трансмурального інфаркту міокарда переднеперегородочной області лівого шлуночка з некрозом в області задньої стінки лівого шлуночка ознаки останнього можуть взагалі бути відсутнім. Найчастіше в подібних ситуаціях при виявленні однією з локалізацій інфаркту міокарда звертає на себе увагу відсутність реципрокних змін.
Електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда правого шлуночка у 12 звичайних відведеннях практично не виявляються. Можливий підйом сегменту ST у відведенні Vi з одночасним його зниженням у відведеннях V2 і V3. При локалізації некрозу в задній стінці (як це зазвичай буває при інфаркті міокарда правого шлуночка) у грудних відведеннях vsr і особливо V4R з'являються патологічний зубець Q (QS), підйом сегменту ST і негативний зубець Т із звичайною для інфаркту міокарда динамікою. Ці зміни можуть виявлятися і у відведеннях V5R і V6R, а також у відведеннях vbr і V4R, знятих на два ребра вище. Поряд із змінами у відведеннях v1 - v6 можливо реципрокное зниження сегмента ST у відведеннях V7 - V9.
Менш доказові зміни ЕКГ при відсутності зубця Q у вказаних відведеннях. Оскільки ізольований інфаркт міокарда правого шлуночка досить рідкий, ознаки некрозу в задній стінці міокарда правого шлуночка зазвичай поєднуються з електрокардіографічної симптоматикою інфаркту задньої стінки лівого шлуночка. При трансмуральном інфаркті міокарда задньої і нижньої стінок лівого шлуночка поширення некрозу на задню стінку правого шлуночка є нерідко, хоча зазвичай не діагностується прижиттєво.
Інфаркт міокарда передсердь практично не буває ізольованим і діагностується щодо зміни конфігурації зубця Р, підйому або депресії сегмента PQ (на 0,5 мм вгору або на 1,2 мм і більше вниз від ізоелектричної лінії) і по виникненню передсердних порушень серцевого ритму, пригнічення синусового вузла і атріовентрикулярних блокад.
Інфаркт сосочкових м'язів не має надійних електрокардіографічних критеріїв і діагностується за даними аускультації (наявність грубого систолічного шуму у верхівки серця) і ехокардіографії (виявлення порушень руху стулок клапана та мітральної регургітації).
Інтрамурально І субендокардіальних ІНФАРКТ МІОКАРДА
При интрамуральном інфаркті міокарда некроз розташований в товщі стінки лівого шлуночка, не досягаючи ні ендокарда, ні епікарда. При такій локалізації некрозу патологічний зубець Q частіше відсутня, хоча розміри некрозу можуть бути досить значними. Нерідко знижується амплітуда зубця R у відповідних зоні некрозу відведеннях, можливі як підйом, так і депресія сегмента ST. Найхарактернішою ознакою интрамурального інфаркту міокарда вважається формування досить глибокого «коронарного» зубця Гв кількох грудних відведеннях; одночасно можливе подовження електричної систоли шлуночків (QT). Існують різні думки про тривалість збереження «коронарного» зубця Т у хворих з інтрамураль-ним інфарктом міокарда; в більшості випадків він реєструється не менше ніж протягом декількох тижнів.
Субендокардіальний інфаркт міокарда може бути значним за протяжністю (наприклад, реєструватися у відведеннях від Уз до Уб), але охоплювати відносно тонкий шар міокарда. Зубець Q і при цьому варіанті некрозу звичайно відсутнє. Це пояснюють тим, що порушення проходить субендокардіальних шари міокарда набагато швидше, ніж субепікардіальний, так що зубець Q не встигає сформуватися. Зміни ЕКГ відносять за рахунок утворення перінек-ротіческой зони ушкодження та ішемії. Як і при интрамуральном інфаркті міокарда, можливе зниження амплітуди зубця R у відповідних зоні некрозу відведеннях. Найбільш характерна ознака - депресія сегмента ST у декількох грудних відведеннях; зубець Т може бути негативним (сливающимся зі зниженим сегментом ST), двофазним або позитивним. Депресія сегмента ST зберігається зазвичай кілька тижнів (рис. II).
При субендокардіальному інфаркті міокарда можуть виникнути труднощі при оцінці депресії сегмента ST у грудних відведеннях, особливо в правих (диференційна діагностика з реципрокного змінами, що свідчать про інфаркт міокарда задньої стінки). При інфаркті міокарда задньої стінки відповідні зміни комплексу QRS, сегмента ST і зубця Т можуть спостерігатися у відведеннях II, III, aVF, V7 - V9. Якщо ж інфаркт міокарда задньої стінки виявляється лише реципрокного змінами в грудних відведеннях, депресія сегмента ST поєднується зви-
але з високими зубцями Т на відміну від негативних, двофазних або невисоких позитивних Т при субендокарді-альних інфарктах міокарду передньої стінки.
При інтрамуральних і субендокардіальних інфарктах міокарду «неспецифічність» електрокардіографічних ознак часто робить діагноз особливо залежним від клінічної картини і лабораторних даних. Необхідно пам'ятати, що зміни сегмента ST і зубця Т можуть бути обумовлені ішемічною хворобою серця і за відсутності інфаркту міокарда, а також багатьма іншими захворюваннями і патологічними станами: міокардиту, гострими і хронічними перикардитами, шоком, метаболічними і електролітними розладами, гіпертрофією шлуночків, синдромом ранньої реполяризації, дигитализацией.
Розмежування інфарктів міокарда на трансмуральний, з одного боку, і інтрамуральні і субендокардіальних, з іншого - в залежності від наявності зубця Q (QS) досить відносно. Результати зіставлення електрокардіографічних ознак з даними розтину показують, що трансмуральний інфаркт міокарда може не супроводжуватися формуванням зубця Q (QS), тоді як при субендо-кардіальному некрозі зубець Q реєструється у значної частини (за деякими даними, до 50%) хворих. Крім деякого перебільшення ролі зубця Q при оцінці розмірів некрозу, його наявність сприяє гіпердіагностики інфаркту міокарда, особливо старого інфаркту міокарда. Необхідно враховувати і інші можливі причини появи минущого або постійного зубця Q. Транзиторний зубець Q може з'явитися при важкому нападі стенокардії, зокрема при спазмі коронарної артерії (внаслідок короткочасного припинення електрофізіологічних процесів у ішемізованому відділі міокарда), а також при метаболічних розладах, що супроводжують шок різної етіології або важкий панкреатит.
Постійний «неінфарктної» зубець Q найчастіше формується при різних захворюваннях міокарда: ідіопатичних кардіоміопатіях, міокардитах, аміло-ідозе серця, нейром'язових захворюваннях (прогресуюча м'язова дистрофія, атрофическая міотонія, атаксія Фридрейха), склеродермії, саркоїдозі, пухлинах серця, аномаліях коронарних артерій. Одна з найбільш частих причин появи зубця Q (QS),
симулює інфаркт міокарда передньої (рідше задньо діафрагмальної) стінки лівого шлуночка - гіпертрофічна кардіоміопатія, при якій відбувається збільшення маси міокарда міжшлуночкової перегородки і змінюються її електрофізіологічні характеристики.
Інша група захворювань, часто призводять до виникнення зубця Q, - ураження легень при хронічних обструктивних процесах (в тому числі і до формування легеневого серця), тромбоемболії в системі легеневої артерії, пневмоторакс. Хронічні обструктивні захворювання легень супроводжуються поворотом серця за годинниковою стрілкою, при цьому в грудні введеннях формується зубець QS. Рідше зубець Q реєструється у відведеннях III, aVF і виникає припущення про інфаркт міокарда заднеді-афрагмальной області.
Значні діагностичні труднощі можуть виникнути при тромбоемболії легеневої артерії у зв'язку з формуванням зубця Q у відведенні III і, рідше, у відведенні aVF (див. Розділ 5). Ці зміни пов'язують із розвитком гострого легеневого серця і поворотом серця за годинниковою стрілкою. Імовірність помилкової діагностики інфаркту міокарда заднедіафрагмальной області зростає, якщо одночасно формується і зубець Q у відведенні II. У цих хворих на відміну від пацієнтів з інфарктом міокарда звичайно реєструється і зубець S у відведеннях I, vj і Ґ6: деяке діагностичне значення може мати і поява Р pulmonale. Значно рідше електрокардіографічна картина при емболії легеневої артерії нагадує інфаркт міокарда передньої стінки. Подібні зміни можуть виникати і при спонтанному пневмотораксі зі зникненням зубця R в декількох або навіть у всіх грудних відведеннях. Список захворювань і синдромів, при яких електрокардіограма «симулює» інфаркт міокарда, досить великий. У нього входять: гіпертрофія лівого чи правого шлуночка; блокада лівої ніжки або передньої лівої галузі передсердно-шлуночкового пучка; синдром WPW; міокардити; дилатаційна і гіпертрофічна (обструктивна і необструктивний) кардіоміопатія; атаксія Фридрейха; м'язова дистрофія; пневмоторакс; емболія легеневої артерії; амілоїдоз серця; первинні і метастатичні пухлини серця; травми серця; внутрішньочерепні крововиливи; гіперкаліємія; перикардити; синдром ранньої реполяризації; саркоїдоз з залученням серця.