Дивертикулярная хвороба товстої кишки

Дивертикулярная хвороба товстої кишки - це захворювання при якому на стінці кишки утворюються множинні стоншені випинання слизової оболонки за межі кишкової стінки.

Дивертикулярная хвороба товстої кишки характерна переважно. для старших вікових груп пацієнтів. За статистикою, частота дивертикульозу товстої кишки у віці до 40 років становить менше 5%. Зі збільшенням віку хворих захворювання виявляється частіше. У віковій групі старше 85 років дивертикулез товстої кишки виявляють у 65% випадків. Серед чоловіків і жінок це захворювання поширене однаково часто. Дивертикулез товстої кишки поширений більше у США і Європі, ніж у менш індустріально розвинених країнах Африки, Південної Америки, та Азії.

Клінічна дослідження показали важливу роль дієти з низьким вмістом рослинних волокон (клітковини), як важливого етіологічного чинника.

Дієти, з обмеженим вмістом клітковини рослинних волокон, привертають до формування дивертикулів. Є дані, що у хворих дивертикулезом товстої кишки є підвищений тонус м'язових шарів кишкової стінки і скорочувальна реакція на гормональну стимуляцію більш виражена. Припускають, що ці патологічні м'язові скорочення призводять до збільшення тиску в просвіті кишки, ведуть до надмірного розвитку м'язового шару і формування дивертикулів. Фактори, що зменшують міцність кишкової стінки, теж можуть сприяти розвитку захворювання.

Анатомія

Дивертикули формуються в місцях найменшого опору кишкової стінки, тобто в зонах де кровоносні судини (vasa recta) проникають через циркулярний м'язовий шар у напрямку до слизової оболонки. Цей "перфорують" посудина зазвичай розташований по брижових краю обох протівобрижеечних рослин. Найбільш часто (в 90-95% випадків) дивертикули локалізуються у лівій половині ободової кишки, причому ізольоване ураження сигмовидної кишки спостерігається у 65% пацієнтів. Інші відділи ободової кишки уражаються значно рідше, тільки 2-10% хворих мають ізольоване ураження висхідній або поперечної ободової кишки.

Симптоми, клініка, діагностика

Тільки в 10 - 25% пацієнтів є клінічні прояви дівертікуліта. При вперше розвиненому дивертикуліті смертність не перевищує 5%. В однієї третини хворих, що перенесли гострий дивертикуліт, повторне загострення настає в найближчі 3 - 5 років. Епізодична біль у животі відзначається у 30-40% хворих, що перенесли гостре запалення. У деяких випадках дивертикулез товстої кишки може бути прихованим. Прогресування захворювання, доведене рентгенологічно збільшення кількості дивертикулів та поширення поразки на інші відділи товстої кишки, виявляється у 30% пацієнтів. Прогресування хвороби після резекції уражених відділів спостерігається менш ніж в 10-15% спостережень.

Ускладнення дівертікуліта

Кровотеча

Дивертикулярная хвороба в 15% ускладнюється кровотечею, будучи причиною масивних товстокишковий кровотеч у 30-50% спостережень. Причиною 70-90% кровотеч з правої половини ободової кишки є дивертикули, в 70% ці кровотечі зупиняються спонтанно. Повторні кровотечі спостерігаються у 30% випадків, але частота кровотеч зростає до 70% спостережень, якщо в анамнезі були неодноразові кровотечі. Вважається, що дивертикулярная кровотечі є наслідком розриву судин розташованих поблизу дивертикула. У більшості пацієнтів кровотечі, викликані дивертикулярная хворобою, незначні і припиняються самостійно. У третини хворих є масивна кровотеча внаслідок дивертикульозу товстої кишки і розвивається постгеморагічна анемія. Для дивертикулярная кровотечі не характерна біль у животі. Масивні кровотечі при дивертикулез товстої кишки у 10-20% спостережень закінчуються смертельним результатом.

Діагностика.

Лікування у всіх пацієнтів з масивним кишковою кровотечею починається з інтенсивної терапії. У терміновому порядку виконується ректороманоскопія для виключення джерела кровотечі в прямій кишці. Хворі у яких кровотеча зупинилася самостійно лікувальна тактика будується індивідуально, інтенсивне тривале кровотеча є показанням до хірургічного лікування. Пацієнтам з триваючим кровотечею але стійкої гемодинамікою доцільно виконати селективну артеріографія верхньої брижової артерії, радіоізотопне скенирования або колоноскопію для виявлення локалізації кровотечі. Селективна артеріографія верхньої брижової артерії за невідкладними показниками дозволяє успішно діагностувати локалізацію кровотечі в 40-60% спостережень. Щоб це дослідження було інформативно інтенсивність кровотечі повинна бути не менше 0. 5 мл / хв.

Лікування.

При ускладненні дивертикульозу товстої кишки кровотечею, 15% пацієнтів доводиться оперувати без повноцінного обстеження за терміновими показниками. У цій групі хворих смертність досягає 30-50%. У пацієнтів з невстановленим джерелом кровотечі гемостаз в 90% спостережень досягається селективної внутрішньоартеріальної інфузією вазопресорів. При такій схемі лікування рецидиви кровотечі спостерігаються у 50% спостережень. Кровотечі при дивертикулез товстої кишки, як правило, не вдається зупинити ендоскопічно. Показаннями до хірургічного лікування є: нестабільна гемодинаміка; велика крововтрата; повторні кровотечі. Якщо вдається встановити локалізацію кровотечі, виконання сегментарної резекції товстої кишки в 90% спостережень дозволяє досягти позитивного ефекту. Сегментарні резекції товстої кишки не повинні виконуватися при невстановленому джерелі кровотечі. При резекції товстої кишки з приводу не встановленого джерела кровотечі в 35-50% спостерігаються повторні кровотечі і смертність близько 30%. У тих випадках коли локалізація джерела кровотечі не виявлено операцією вибору є видалення ободової кишки з формуванням ілеосігмостоми.

Дивертикуліт

Дивертикулитом називають запалення одного і більше дивертикулів, анатомічно представлено - ушкодженням слизової оболонки в області дивертикула і розвитком периколіти. Відрізнити біль при дивертикуліті від спастичних болів в товстій кишці складно. Дивертикулез ускладнюється дивертикулитом у 15-20% хворих. Сигмовидна кишка уражається в 90% випадків. Ізольоване запалення правої половини ободової кишки зустрічається тільки у 5% хворих. У запальний процес переважно залучаються жирові підвіски і брижа ободової кишки. Поширення запалення на сусідні органи може призвести до гострої кишкової непрохідності або формування внутрішніх кишкових нориць. У випадках прикритої перфорації формуються внутрішньочеревні абсцеси, якщо є перфорація у вільну черевну порожнину, розвивається загальний перитоніт.

Клінічні особливості. При дивертикуліті найбільш значущими скаргами є симптоми запалення: посилюється біль у лівій здухвинній області (70%); анорексія, нудота і блювота (20%); діарея (30%); гіпертермія та дизуричні явища (15%). Для дівертікуліта характерне поступове посилення болю протягом декількох днів, на відміну від гострого апендициту або перфорації при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, при яких наростання болю відбувається значно швидше. Помірне напруження передньої черевної стінки спостерігається у 20% хворих, служить ознакою місцевого перитоніту і є несприятливим прогнозом.

Діагностика. У більшості випадків захворювання може бути діагностоване на основі його клінічних проявів. Однак необхідно підтвердити діагноз. Звичайна оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виключити гостру кишкову непрохідність і прикриту перфорацію порожнистого органу. Іригоскопія і фіброколоноскопія при підозрі на гострий дивертикуліт повинні виконуватися з надзвичайною обережністю, можливі розриви перідівертікулярних абсцесів. Комп'ютерна томографія при використанні контрастування товстої кишки має достовірністю подібної ірігоскопії. При комп'ютерній томографії в 63-95% випадків можна достовірно виявити запалення і набряк кишкової стінки, формування абсцесу і навіть внутрішні кишкові свищі. Після купірування запальних явищ всім хворим необхідно виконати іригоскопію, фіброколоноскопії для точної клінічної оцінки захворювання.

Лікування. У більшості випадків хворі потребують госпіталізації. Лікування включає щадну дієту, внутрішньовенне застосування антибіотиків, інфузійну терапію. Використовувані антибіотики повинні бути досить активні відносно звичайної флори товстої кишки. Використання цефалоспоринів, комбінації з аміноглікозидів з кліндаміцином або метронідазолом є кращим. Після купірування гострих запальних явища пацієнтам призначається дієта з достатнім вмістом грубих волокон. Через кілька тижнів після гострого періоду хворому необхідно виконати іригоскопію або фіброколоноскопії для уточнення діагнозу та визначення протяжності ураження. Відсутність позитивної динаміки на тлі проведеного лікування протягом 24-48 годин або погіршення стан хворого є показанням для термінової операції. У лікуванні абсцесу черевної порожнини дивертикулярная генезу в ряді випадків може бути використано черезшкірне дренування під контролем комп'ютерної томографії. Такий метод лікування використовується в лікуванні хворих з важкою супутньою патологією. Таке дренування ні коли не є остаточним методом лікування. Близько 20% хворих, що перенесли гострий дивертикуліт потребують подальшого хірургічному лікуванні. При повторних загостреннях частота ускладнень зростає до 50-60% при цьому смертність збільшується вдвічі. Повторне загострення служить показанням до хірургічного лікування після стихання запалення.

Хірургічне лікування. У лікуванні, перевага віддається резекції ураженого сегмента з первинним анастомозом. Звичайна підготовка кишечника до операції є допустимою і доповнюється застосуванням антибіотиків per os і системно. При виконанні резекції товстої кишки після розв'язання гострих запальних явищ смертність не перевищує 2%. При швидкому прогресуванні запалення підготовка кишечника до операції неможлива. Застосовують двохетапні операції, резекція ураженого відділу ободової кишки з формуванням колостоми, виконання реконструктивної операції через 3 місяці.

Ускладнення дівертікуліта

Найбільш частими ускладненнями у хворих з дівертікулітом є: формування абсцесу-40-50% випадків; гостра кишкова непрохідність -10-30%; формування кишкових нориць - 4-10%. Всі ці ускладнення можуть спостерігатися в будь-якого хворого. Ускладнення розвиваються у кожного четвертого хворого і майже завжди необхідно хірургічне лікування.