Дивертикулез товстої кишки

Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра отоларингології
Зав. кафедрою Ярема І.В.
Викладач Бабаєв Р.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. _________________________________
Клінічний діагноз
Основне захворювання - дивертикулез товстої кишки
Ускладнення - немає
Супутні захворювання - ІХС, стенокардія, гіпертонічна хвороба, хронічний коліт
Куратор - студентка 5 курсу
22 групи лікувального факультету

Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________
Вік 1972
Професія, посада, місце роботи пенсіонерка
Час надходження в клініку 19 вересня 2008
Скарги
На момент надходження хвора скаржилася на переймоподібні болі в лівих відділах живота, затримку стільця
На момент курації скарг не пред'являє
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою близько 3 тижнів тому, коли вперше з'явилися скарги на болі в лівій половині живота та лівому підребер'ї. Хвора до лікаря не зверталася. 19.09.08 хвора зазначила посилення болю. Болі носили переймоподібний характер, була одноразова блювота. Обстежилася амбулаторно і була спрямована в МКЛ № 40 в хірургічне відділення
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася в 1946 році в Москві
Освіта - вища
Трудовий анамнез - професійних шкідливостей не було, в даний час пенсіонерка
Харчування - регулярне, помірно калорійне
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями, протягом життя хворіла ГРВІ, ангіну, пневмонію. У 1968 році - апендектомія, з 1988 року - гіпертонічна хвороба, з 1990 року - ІХС, стенокардія, з 1996 року - хронічний коліт
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує
Спадковість - наявність у родичів онкологічних захворювань, туберкульозу заперечує
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція нормостеніческая
Зростання 165 см, вага 65 кг, температура тіла 36,7 ° С
Загальний огляд
Шкірні покриви - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає
Придатки шкіри - волосся не ламке, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлені
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - не пальпуються
Кістково-м'язова система - без особливостей
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - нормостеніческій. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки вузькі, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітини 106 см, на вдиху - 110 см, на видиху - 104 см. Екскурсія грудної клітки 6 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Дихання середньої глибини, ритмічне, здійснюється через ніс, задишки немає
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове

Перкусія легень
Порівняльна перкусія - при перкусії над симетричними ділянками відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень                                  праворуч                     зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро --------
За серединно-ключичній лінії VI ребро --------
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії - вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - вислуховується везикулярне дихання, проводиться в усі відділи
Побічні дихальні шуми - не виявлено
Бронхофонія - над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін

Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардіальной та епігастральній пульсації немає. Вени в області грудини не розширені
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, сильний, низький, помірної резистентності
Серцевий поштовх - не визначається
Тремтіння в області серця - не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - по правому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - III ребро по лівому краю грудини
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 3 см
Лівий - 11 см
Загальний - 14 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 див
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - V ребро по лівому краю грудини
Аускультація
Тони серця приглушені, ЧСС 76 за хвилину, серцеві скорочення ритмічні, додаткові тони і шуми відсутні. Шум тертя перикарда відсутня
Дослідження судин
Огляд судин
При огляді пульсації сонних артерій, капілярного пульсу Квінке не спостерігається
Пальпація
При пальпації сонних, скроневих, плечових, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 76 ударів за хвилину, помірного напруження і наповнення, дефіциту пульсу немає. На сонних, скроневих, плечових, стегнових і підколінних артеріях пульсація збережена, однакова на симетричних артеріях
Аускультація
При аускультації сонних і підключичних артерій вислуховуються 2 тони. При аускультації стегнових артерій вислуховується 1 тон. Подвійного тону Траубе та подвійного шуму Дюрозье над стегновими артеріями не виявлено
Артеріальний тиск на плечових артеріях 140/90 мм рт ст
Дослідження вен
При огляді пульсації і набухання шийних вен, розширення вен грудної клітки, черевної стінки і кінцівок не спостерігається. Ущільнення і хворобливості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, обкладений білим нальотом; ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, геморагії і виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання, малюнка підшкірних вен немає. Розширення вен черевної стінки відсутні, венозний малюнок не виражений. Пульсації в правому і лівому підребер'ї немає. Видима перистальтика шлунку відсутня. Є післяопераційні рубці в правій здухвинній ділянці. Окружність живота на рівні пупка 87 см
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, незначно болючий в лівих нижніх відділах, перитонеальних симптомів немає. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Сітковського, Ровзінга негативні
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, помірно болюча, володіє пасивної рухливістю. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук. Вільної або осумкований рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Кишкові шуми ослаблені. Шумов з боку черевної аорти та ниркових артерій немає. Шум тертя очеревини відсутня. Шум падаючої краплі і шум плескоту відсутні
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Захар'їна, Василенко, Ортнера негативні
Перкусія
Печінкова тупість збережена
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - VI ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - VIII ребро
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Селезінка не пальпується
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Поліурії, олігурії, дизуричні розладів немає
Огляд
У поперекової області гіперемії шкіри і припухлості не спостерігається
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін
Нейропсихічна сфера
Свідомість ясна, хвора адекватна, орієнтована в часі і просторі
Ректальне дослідження
Ректальне дослідження - тонус сфінктера знижений, ампула порожня, стінки прямої кишки безболісні, патологічні утворення не визначаються
Попередній діагноз
На підставі скарг, анамнезу, даних огляду можна припустити дивертикулез товстої кишки
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, амілаза, білірубін, глюкоза, холестерин)
4) ЕКГ
5) Рентгенографія грудної клітки і органів черевної порожнини
6) УЗД органів черевної порожнини
7) Колоноскопія
8) Іригоскопія
Результати досліджень
1) Загальний аналіз крові - в межах норми
2) Загальний аналіз сечі - в межах норми
3) ЕКГ - ритм синусовий, ЕОС нормальна
4) Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - вільного газу в черевній порожнині не визначається
5) Колоноскопія - є освіта в лівій здухвинній ділянці щільної еластичної консистенції
Клінічний діагноз
Основний - дивертикулез товстої кишки
Ускладнення - немає
Супутні - ІХС, стенокардія, гіпертонічна хвороба
Обгрунтування діагнозу
Діагноз можна поставити на підставі
1) скарг - на болі в лівих відділах живота, затримку стільця
2) анамнезу - літній вік, в анамнезі хронічний коліт
3) об'єктивного дослідження - болючість при пальпації в лівих нижніх відділах живота, язик обкладений білим нальотом
4) колоноскопії - є освіта в лівій здухвинній ділянці щільної еластичної консистенції

Диференціальний діагноз

Лікування
Лікування консервативне
1) Дієта з підвищеним вмістом клітковини
2) Спазмолітики (папаверину гідрохлорид 2% - 2 мл в / м)
3) Підсилюючі моторику кишечника (метоклопрамід 10 мг 3 рази на день)
Щоденник спостереження
22.09.08 Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,7 ° С. Шкірні покриви бліді Дихання везикулярне, при перкусії легеневий звук, ЧДД 16 за хвилину ЧСС 76 уд / хв Тони серця ритмічні, приглушені АТ 140/90 мм рт ст. Мова вологий, живіт м'який, симетрично бере участь в акті дихання, болючий в лівій здухвинній ділянці, перитонеальні симптоми негативні у всіх відділах Дизурії немає, мочиться самостійно.
23.09.08 Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,4 ° С. Шкірні покриви бліді Дихання везикулярне, при перкусії легеневий звук, ЧДД 18 за хвилину ЧСС 80 уд / хв Тони серця ритмічні, приглушені АТ 140/80 мм рт ст. Мова вологий, живіт м'який, симетрично бере участь в акті дихання, болючий в лівій здухвинній ділянці, перитонеальні симптоми негативні у всіх відділах Дизурії немає, мочиться самостійно
24.09.08 Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,8 ° С. Шкірні покриви бліді Дихання везикулярне, при перкусії легеневий звук, ЧДД 18 за хвилину ЧСС 74 уд / хв Тони серця ритмічні, приглушені АТ 130/80 мм рт ст. Мова вологий, живіт м'який, симетрично бере участь в акті дихання, болючий в лівій здухвинній ділянці, перитонеальні симптоми негативні у всіх відділах Дизурії немає, мочиться самостійно
Епікриз
Хвора ______________ 72 років поступила в хірургічне відділення 19.09.08 зі скаргами на переймоподібні болі в лівих відділах живота, затримку стільця. При об'єктивному обстеженні виявлено болючість живота в лівій здухвинній ділянці та лівому підребер'ї. При колоноскопії виявлено утворення в лівій здухвинній ділянці щільної еластичної консистенції. Загальний аналіз крові - без змін. На підставі скарг, анамнезу, огляду, лабораторних досліджень (загальний аналіз крові), інструментальних досліджень (колоноскопія) був поставлений діагноз - дивертикулез товстої кишки, супутні захворювання - ішемічну хворобу серця, стенокардія, гіпертонічна хвороба, хронічний коліт. Ускладнень немає. Проводилася консервативна терапія. На тлі лікування відзначалася позитивна динаміка - стан покращився, зменшилися болю. Показань до операції немає, тому що спостерігається позитивна динаміка, і немає ускладнень. Планується подальше амбулаторне лікування, продовження консервативної терапії з періодичним контролем лабораторних показників. Прогноз сприятливий.