На правах рукопису
ЗАХАРЕНКО СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ
КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, мікрофлора товстої кишки
І КОРЕКЦІЯ ДИСБІОЗУ У ХВОРИХ
ГОСТРОЇ дизентерії Флекснера 2А
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Санкт-Петербург - 1997
Робота виконана у Військово-медичної академії
Науковий керівник - член-кореспондент РАПН академік МАНЕБ професор Лобзин Ю.В.
Науковий консультант - доктор медичних наук професор Кацалуха В.В.
Офіційні опоненти:
академік МАНЕБ професор Рахманова А.Г.
доктор медичних наук професор Подлевський А.Ф.
Провідна установа:
Санкт-Петербурзька Державна медична академія ім. І.І. Мечникова.
Захист дисертації відбудеться "22" вересня 1997
о 10 год. на засіданні спеціалізованої ради Д 106.03.05 у Військово-медичної академії (194044 м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6).
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці академії.
Автореферат розісланий "20" червня 1997
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Ляшенко Ю.І. Актуальність теми. Гостра дизентерія (шигельоз) залишається актуальною проблемою інфектології і в даний час. Значимість кишкових інфекцій у військах особливо зростає при веденні бойових дій, надаючи іноді відчутний вплив на боєздатність (Смирнов Є.І. та співавт., 1988; Перепелкин В.С. та співавт., 1991; Карцев А.Д., 1996). Захворюваність шигеллезом в 1995 р. в Росії в порівнянні з 1994 р. зросла на 23,9%, а в порівнянні з 1992-1993 рр.. - У 2 рази, і склала 184,1 на 100 000 населення; рівень смертності в 1995 р. в порівнянні з 1991 р. збільшився в 6,6 рази (Шаханина І.Л. та співавт., 1996, Котова Е.А. , 1996). У Санкт-Петербурзі захворюваність на дизентерію в 1994 р. склала 203,7 на 100 000 населення (Ставицька Є.Л., 1997). У 1995 р. в Російській Федерації було зареєстровано понад 100 спалахів гострих кишкових інфекції, дизентерії в тому числі, з числом потерпілих більше 10 тис. чоловік, тоді як у 1994 р. їх було в 2 рази менше. За економічною значимістю серед інфекційних захворювань шигельоз займає 4 місце і економічний збиток на 1 випадок захворювання в цінах на 01.12.95 р. оцінюється в 727 тис. рублів, а сумарний економічний збиток по Російської Федерації від дизентерії в 1995 р. склав 199 млрд. рублів (Шаханина І.Л. та співавт., 1996, Котова Е.А., 1996). В кінці 80-х - початку 90-х років відбулася зміна домінуючого штаму збудника дизентерії Зонне на Флекснера. За кілька років шигельоз Флекснера став провідною етіологічної формою і визначив у 1994 році переважна більшість випадків бактеріологічно підтвердженої дизентерії (70,2%). Разом з тим, змінилося клінічний перебіг, а також значно збільшилася летальність при шигельозі Флекснера 2а (Подлевський А.Ф. та співавт., 1967; Рахманова А.Г. та співавт., 1996; Рахманова А.Г. і Куликов В.П ., 1996; Шувалова Е.П. та Кроткова М.Р., 1996). Збільшення частки полірезистентних штамів шигел, зниження ефективності застосовувалися схем лікування зажадали впровадження в клінічну практику нових ефективних антибактеріальних препаратів (Невєров В.А. та співавт., 1995; Прохорчик А.А. та співавт., 1995; Зубик Т.М. та Фіногеев Ю.П., 1997). Не вирішеною до теперішнього часу залишається проблема дисбактеріозів, що розвиваються при гострих кишкових інфекціях, у тому числі і внаслідок антибактеріальної терапії. Повсюдне застосування препаратів на основі окремих штамів біфідобактерій, лактобактерій та кишкової палички не дозволяє повністю вирішити цю проблему. У теж час, вітчизняна промисловість приступила до виробництва нових комбінованих пробіотиків (біоспорин, біфацід, двокомпонентний лактобактерин і ін), клінічна ефективність яких ще недостатньо вивчена, в тому числі і при шигельозі. Мета роботи. Метою цього дослідження було вивчення клінічного перебігу дизентерії Флекснера 2а, характеру змін нормальної мікрофлори товстої кишки і можливостей корекції розвиваються дисбіотичних порушень за допомогою сучасних бактеріопрепаратов. Завдання дослідження. 1. Вивчити клінічний перебіг сучасної дизентерії Флекснера 2а. 2. Визначити характер та ступінь порушення нормальної мікрофлори товстої кишки при гострій дизентерії. 3. Встановити клінічну ефективність препарату фторхінолонового групи ціплокса при лікуванні гострої дизентерії Флекснера 2а та особливості зміни кишкового мікробіоценозу на тлі антибактеріальної терапії. 4. Дослідити функціональний стан циркулюючих і тканинних нейтрофільних гранулоцитів як показника неспецифічної резистентності у хворих на гостру дизентерію та особливості впливу на нього сучасних пробіотиків. 5. Оцінити ефективність коротких курсів сучасних пробіотиків у комплексному лікуванні хворих дизентерії Флекснера 2а. Наукова новизна. У результаті проведеного дослідження встановлено, що клінічний перебіг сучасного шигельозу Флекснера 2а в загальному характеризується відносно невисокою лихоманкою в початковому періоді захворювання і домінуванням у клінічній картині ознак гастроентериту у 20,00% хворих з подальшими вираженими симптомами коліту у всіх пацієнтів. При типовому перебігу захворювання рідше зустрічаються виразкові процеси в дистальному відділі товстої кишки (3,43%). Встановлено, що шигельоз Флекснера 2а в 87,67% випадків супроводжується розвитком дисбактеріоз кишечника. У 43,15% хворих, які перенесли шигельоз Флекснера 2а, повного відновлення кишкового мікробіоценозу до моменту виписки хворого зі стаціонару не відбувається, що вимагає проведення додаткової його корекції в періоді реабілітації. Вперше у вітчизняній практиці вивчено вплив препарату фторхінолонового групи ціплокса на нормальну мікрофлору товстої кишки при гострій дизентерії. Вперше досліджено зміни функціонального стану тканинних нейтрофільних гранулоцитів у хворих на гостру дизентерію та вплив на нього сучасних пробіотиків. Практична значимість роботи. На основі вітчизняних спеціальних поживних середовищ розроблена нова методика мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника, що включає якісне і кількісне визначення основних анаеробних і аеробних мікроорганізмів, що входять до складу мікрофлори шлунково-кишкового тракту. Встановлено позитивний ефект (скорочення термінів відновлення показників функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів, а також нормалізації кишкового мікробіоценозу) при застосуванні вітчизняного комплексного пробіотика біоспорину. Запропонована схема терапії гострої дизентерії, що передбачає використання препаратів фторхінолонового групи з подальшою корекцією дисбіотичних порушень новим пробіотиком Біоспорин. Основні положення, що виносяться на захист. У роботі обгрунтовуються такі положення: 1. Гостра дизентерія Флекснера 2а супроводжується вираженим порушенням мікробіоценозу товстої кишки і зниженням функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів циркуляції і тканинної пулу. 2. Мікроекологічні порушення, які розвиваються в товстій кишці, є одним з факторів, що обумовлюють збереження деяких клінічних симптомів захворювання у періоді ранньої реконвалесценції. 3. Додаткове застосування комбінованого пробіотика біоспорину в періоді ранньої реконвалесценції прискорює відновлення нормального мікробіоценозу кишечника, а також функціональної активності циркулюючих і тканинних нейтрофільних гранулоцитів. Апробація і реалізація результатів роботи. Основні положення роботи повідомлені на науково-практичній конференції "Актуальні питання військово-морської і клінічної медицини" (Санкт-Петербург, 1995), на ювілейній науковій конференції, присвяченій 100-річчю першої в Росії кафедри інфекційних хвороб "Інфектологія. Досягнення та перспективи "(Санкт-Петербург, 1996), на 2-й Російської Гастроентерологічною тижня (Москва, 1996), на 1-й Міжнародній зустрічі з лікування інфекційних хвороб (Флоренція, 1996), на науковій конференції" Актуальні питання сучасної медицини " (Санкт-Петербург, 1996), науковій конференції "Актуальні питання клініки, діагностики та лікування" (Санкт-Петербург, 1997), засіданні Санкт-Петербурзького товариства інфекціоністів (1996). За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі "Методичні рекомендації з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту" (1996). Результати дослідження використовуються при лікуванні хворих на дизентерію у клініці інфекційних хвороб Військово-медичної академії та в Міський інфекційної лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна (м. Санкт-Петербург), у роботі лабораторії анаеробних інфекцій НДІ Військової медицини, а також у педагогічному процесі на кафедрі інфекційних хвороб. Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, обговорення, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури охоплює 222 вітчизняних та 107 іноземних джерел. У дисертації є 19 таблиць, 2 діаграми та 6 додатків. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ І МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. У період з 1994 р. по 1997 р. нами обстежено 146 хворих на гостру дизентерію Флекснера 2а, які перебували на стаціонарному лікуванні в міській інфекційній лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна м. Санкт-Петербурга. У всіх пацієнтів діагноз підтверджений виділенням з випорожнень шигел Флекснера 2а. Всі вони були чоловіками, переважно молодого віку: від 17 до 40 років - 75,34% (40-48 років - 24,66%). Більшість хворих (67,81%) надійшли в стаціонар в перші 4 дні від початку захворювання, на 5-6 добу хвороби - 21,92% і на 7 добу і пізніше - 10,27% від загальної кількості хворих. При ретельному клінічному і лабораторному обстеженні у жодного хворого не виявлено будь-яких супутніх захворювань. Оцінку ступеня тяжкості дизентерії та характеру клінічного перебігу захворювання проводили на підставі критеріїв, викладених у Методичних вказівках "Діагностика, лікування і профілактика дизентерії та інших гострих кишкових інфекцій діарейних в Радянській Армії і Військово-морському Флоті" (1991). У більшості випадків перебіг захворювання був гостро (86,30%) і лише у 20 хворих (13,70%) мало місце затяжний перебіг. Було сформовано 4 груп спостереження. Першу групу склали 36 пацієнтів з легким перебігом типовим гострої дизентерії. У другу були включені 76 хворих із середньотяжким типовим перебігом шигельозу. Хворі з важким перебігом хвороби - 14 осіб - склали 3 групу. В окрему 4-у групу були виділені хворі із затяжним перебігом шигельозу Флекснера 2а. Клінічний перебіг, мікробіоценоз і характер запальних змін в дистальному відділі товстої кишки у різні періоди хвороби вивчені нами у всіх хворих з гострим і затяжним перебігом дизентерії. У більш представницькою і однорідної за складом групі хворих среднетяжелой формою гострої дизентерії досліджені і деякі показники неспецифічної резистентності (циркуляції і тканинної пулу нейтрофільних гранулоцитів) та ефективність нового вітчизняного пробіотика біоспорину. Результати дослідження функціональної активності нейтрофілів, мікрофлори товстої кишки зіставляли з даними контрольної групи здорових осіб, які приймали за норму для наших умов дослідження. Контрольну групу склали 40 здорових чоловіків у віці від 20 до 40 років, порівнянні за умовами життя і побуту, харчування і часу обстеження з обстежені хворими. Поряд із загальноприйнятим клінічним обстеженням хворих використовували ряд лабораторних та інструментальних методів дослідження. При надходженні до стаціонару всім хворим виконували клінічний аналіз крові і сечі, копроцітологіческое дослідження калу, посіви калу для виділення збудника. Контрольні посіви калу виконували на 4, 6, 8 і 9 добу від початку антибактеріальної терапії. Вивчення нормальної мікрофлори товстої кишки здорових людей і характеру її змін при дизентерії, проводилося на базі анаеробної лабораторії Науково-дослідного інституту Військової Медицини. В роботі застосована нова методика мікробіологічного дослідження випорожнень, яка була використана при складанні "Методичних рекомендаціях з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту" (1996). Визначення антібіотікочувствітельності бактеріопрепаратов проводили уніфікованим диско-дифузійним методом відповідно до "Методичних вказівок щодо застосування уніфікованих методів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів" (1980) і "Методичними рекомендаціями з лабораторним методам контролю ефективності антибактеріальної терапії" (1986). Оцінку реактогенності Біоспорин здійснювали шляхом активного виявлення реакцій на його введення особам контрольної групи за єдиною методикою. Вплив 6-денного прийому нового вітчизняного пробіотика біоспорину (призначали по 2 дози через день) на функціональний стан імунної системи людини в осіб контрольної групи оцінювали в динаміці (до початку прийому препарату та на 7, 14 і 28 добу). З цією метою досліджували вміст імуноглобуліну Е методом імуноферментного аналізу, концентрацію циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові - за методикою L. Jager (1980). Для визначення кількості і відносного вмісту Т-і В-лімфоцитів застосовували традиційний метод розеткоутворення з відповідними еритроцитами. Зміст імуноглобулінів основних класів у сироватці крові визначали методом радіальної иммунодиффузии в гелі за стандартною методикою G. Mancini (1965). Вплив Біоспорин на неспецифічний імунітет оцінювали на підставі дослідження поглинальної здатності фагоцитів крові, функціонального стану їх кисеньзалежного та киснево ферментативних систем, зміни концентрації лізоциму (Бухарін О.В., 1974), неспецифічних естераз (Nardiello S. et al., 1982), мієлопероксидази (Bainton DF et al., 1971) та інтерферону (Пак Н.В., 1989) у сироватці крові. Для визначення мієлопероксидази нейтрофілів використовували методику В.В. Роговина (1977). Дослідження функціонального стану киснево антимікробної системи нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за допомогою лізосомне-катіонного тесту (ЛКТ) (В. Є. Пігаревскій і Ю. А. Мазінг, 1987). Для оцінки лізосомальної секреторної активності гранулоцитів (ЛСГ) використовували метод "Діагностичний вогнище запалення" (ДОВ) за В.Є. Пігаревскому (1988). Вивчення тканинного пулу нейтрофілів проводили за методикою, запропонованої Ю.В. Лобзина і А.Л. Позняків (1992). Дослідження проводили на 1-3 день хвороби, потім 7 - 9, 14 - 16 і 20 - 25 добу від початку захворювання. Для оцінки характеру і ступеня вираженості ураження слизової оболонки нижніх відділів товстої кишки при надходженні в стаціонар і перед випискою всім хворим проводили ректороманоскопію. Комплексне лікування хворих на дизентерію включало: режим, дієтичне харчування на протязі всього періоду перебування хворих у стаціонарі, в необхідному обсязі проводилася стандартизована інфузійна терапія, призначали полівітамінні комплекси. При вираженому больовому синдромі і спазмі товстої кишки застосовували спазмолітики (но-шпа, папаверин). В якості етіотропного кошти використовували препарат фторхінолонового групи "Ціплокс", який призначали по 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. Хворим з легким і важким перебігом типовим дизентерії та пацієнтам із затяжним перебігом захворювання призначали рідкий біфідумбактерин (Гігієнічний сертифікат № 001749), що містить 106 - 108 мікробних клітин в 1 мл, по 15 мл 3 рази на день протягом 7 діб з дня скасування антибіотика. Хворі із середньотяжким типовим перебігом дизентерії були розділені на три підгрупи. Хворим підгрупи 2А після завершення антибіотикотерапії призначали біфідумбактерин протягом 7 днів по 15 мл 3 рази на день, підгрупи 2Б - новий комплексний вітчизняний пробіотик біоспорин по 2 дози 2 рази на день протягом 7 діб з дня скасування антибіотика. Хворі 2В підгрупи не отримували ніяких бактеріопрепаратов, тобто служили контролем для оцінки терапевтичної ефективності пробіотиків. При статистичній обробці використовували пакет програм Statistica 5,0. Статистична достовірність відмінностей результатів визначалася критерієм Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У більшості хворих з типовою клінічною картиною шигельозу захворювання характеризувалося гострим початком, з максимальною температурою тіла до 37,9 0С (57,14%). Підвищення температури тіла від 38 до 38,9 0С спостерігали у 29,36%, а вище 39 0С - у 13,5% пацієнтів. Клінічний перебіг дизентерії Флекснера 2а характеризувалося симптомами коліту різного ступеня вираженості у всіх хворих. У 20,00% випадків відзначалися ознаки гастроентериту, виявлявся нудотою, блювотою, болями ниючого характеру в епігастральній ділянці. Він спостерігався переважно при тяжкому і середньотяжкому перебігу гострої дизентерії і лише в перші 2-3 дні хвороби. Тяжкість колитического синдрому, як правило, відповідала тяжкості перебігу хвороби. Затяжний перебіг шигельозу, що спостерігалося у деяких хворих, характеризувалося щодо поступовим початком захворювання, помірно вираженими симптомами загальної інтоксикації, менш вираженим колитическим синдромом. У них були відсутні скарги на нудоту і блювоту. У 80,00% випадків стілець зберігав каловий характер, а у 20,00% пацієнтів він був мізерним. У всіх хворих відзначалися спазм товстої кишки і домішка слизу в випорожненнях. За даними ректороманоскопії у всіх хворих визначалися ознаки ураження товстої кишки, При цьому, найчастіше виявляли катаральний (44,52%) і катарально-геморагічний (34,93%) характер запального процесу. Більш рідкісні ерозивні та виразкові ураження дистального відділу товстої кишки виявлялися переважно при середньотяжкому і тяжкому перебігу дизентерії. У той же час при затяжному перебігу захворювання ерозивно-геморагічний і катарально-ерозивний проктосигмоїдит був відзначений у кожного четвертого хворого. При надходженні в стаціонар дисбіотичні порушення виявлені у 87,67% хворих на дизентерію Флекснера 2а. При цьому, у 26,03% пацієнтів відзначалися ознаки важкого дисбактеріозу кишечника (дисбактеріоз IV ступеня). Дисбактеріоз I ступеня встановлено у 18,49% хворих, дисбактеріоз II ступеня - у 21,92% і дисбактеріоз III ступеня - у 21,23% пацієнтів. При затяжному перебігу дизентерії Флекснера 2а виражений дисбактеріозу кишечника (IV ступеня) розвивався в 45,00% випадків. У всіх групах, як випливає з представлених у таблиці 1 даних, спостерігалося достовірне зниження в порівнянні з контрольною групою концентрації біфідобактерій, бактероїдів та лактобактерій (р <0,05). Найбільше зменшення вмісту біфідобактерій виявлено при затяжному перебігу захворювання 5,16 +0,30 lg КУО / г (р <0,05), а бактероїдів та лактобактерій - при тяжкому (6,00 +0,35 lg КУО / г і 6, 05 +0,24 lg КУО / г відповідно, р <0,05). Достовірне зниження до 1,60 +0,24 lg КУО / г концентрації клостридій в кишковому вмісті відзначено при легкому ступені тяжкості дизентерії. У решти хворих цей показник практично не відрізнявся від значень у контрольній групі (р> 0,05). У всіх хворих, окрім пацієнтів з легким перебігом хвороби, виявлено зниження вмісту кишкової палички з нормальною ферментативною активністю. Найбільш низькі значення спостерігалися при важкому і затяжному перебігу захворювання (5,54 +0,35 lg КУО / г і 6,03 +0,23 lg КУО / г відповідно, р <0,05). При затяжному перебігу дизентерії в більшій мірі зростала концентрація кишкової палички зі зниженою ферментативною активністю - до 6,03 +0,23 lg КУО / г і лактозонегативних штамів - до 6,44 +0,24 lg КУО / г (р <0,05 ). Слід зазначити, що тільки при середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання виявлено достовірне збільшення кількості умовно-патогенних бактерій родини Enterobacteriaceae (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) 4,21 +0,13 lg КУО / г і 4,28 +0,18 lg КУО / г відповідно (р <0,05). Концентрація ентерококів у випорожненнях в гострому періоді захворювання в усіх групах не відрізнялася від значень у контрольній групі (р> 0,05). Достовірно вище норми було загальний вміст стафілококів, але найбільше збільшення концентрації їх відзначено при середньотяжкому і тяжкому перебігу дизентерії (5,30 +0,29 lg КУО / г і 5,07 +0,55 lg КУО / г відповідно, р <0, 05). У всіх хворих, окрім пацієнтів з легким перебігом дизентерії, збільшувався вміст золотистого стафілокока. При типовому перебігу захворювання виявлено збільшення концентрації дріжджоподібних грибів роду Таблиця 1 Мікробіоценоз товстої кишки у хворих на дизентерію Флекснера 2а в гострому періоді захворювання
Продовження таблиці 1
Примітки: * - різниця з показниками контрольної групи достовірні, р <0,05 1) 2) 3) 4) - відмінності з показниками 1, 2, 3 та 4 груп достовірні, р <0,05 Candida (р <0,05 ), максимальні значення були в групі хворих з важким перебігом хвороби - 5,04 +0,63 lg КУО / м. Отже, дизентерія Флекснера 2а супроводжується розвитком дисбактеріозу кишечника. Ступінь його вираженості, як правило, відповідає тяжкості хвороби. Дисбактеріоз III і IV ступеня частіше зустрічався при важкому і затяжному перебігу захворювання. Більшою мірою угнеталась анаеробна мікрофлора. У випорожненнях хворих спостерігалося збільшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella). Результати досліджень свідчать про необхідність корекції кишкового мікробіоценозу при проведенні комплексної терапії хворих шигеллезом. В якості етіотропного кошти ми застосовували препарат фторхінолонового групи - ціплокс. Позитивна клінічна динаміка відзначалася вже з другої доби від початку антибіотикотерапії. Вже протягом перших 2-3 днів нормалізувалася температура тіла, зменшувалася загальна слабкість, знижувалася інтенсивність болю в животі. У важкохворих і при затяжному перебігу гострої дизентерії трохи довше зберігалися скарги на болі в животі (до 4,72 +0,51 і 5,60 +0,98 доби відповідно, р <0,05). У всіх групах ще до закінчення курсу антибіотикотерапії зникали тенезми, відчуття незавершеності дефекації, помилкові позиви. Достовірних відмінностей у тривалості збереження тенезмов в різних групах не виявлено. Достовірно довше зберігалися скарги на відчуття незавершеності акту дефекації при важкому перебігу захворювання - 3,92 +0,44 дня, а хибні позиви - у хворих з затяжним перебігом шигельозу - 4,22 +0,52 дня (р <0,05). У той же час, спазм товстої кишки виявлявся до 6,14 +0,60 доби при легкому та 7,51 +0,50 діб при середньотяжкому і 9,70 +0,40 доби при важкому і 8,71 +1,30 - при затяжному перебігу шигельозу (р <0,05). При легкому та середньотяжкому перебігу шигельозу кров у випорожненнях виявлялася до 3-х діб лікування (2,05 +0,21 доби і 2,15 +0,20 доби, p <0,05), а при важкому і затяжному перебігу - до 4-х діб від початку терапії (3,00 +0,30 і 3,00 +0,35 доби). При повторному обстеженні ректороманоскопічного перед випискою зі стаціонару у 64,00% з легким перебігом захворювання та у 68,00% хворих із середньотяжким перебігом дизентерії не виявлено патологічних змін у дистальному відділі товстої кишки. При важкій ж дизентерії повного відновлення слизової оболонки товстої кишки за даними ректороманоскопії не виявлено. Запальні зміни при затяжному перебігу дизентерії були відсутні лише у 25% хворих. Чотириразові посіви випорожнень, проведені на 4, 6, 8 і 9 добу від початку антибіотикотерапії, ні в одному випадку не виявили повторного виділення збудника. Після скасування ціплокса (на 6-7 добу лікування) у 30 хворих із середньотяжким типовим перебігом захворювання були виконані посіви калу для уточнення характеру зміни кишкової мікрофлори. Виявлено збільшення концентрації біфідобактерій 6,39 +0,17 lg КУО / г, не змінився зміст лактобактерій (р> 0,05). На тлі зниження концентрації основних представників облігатної мікрофлори значно збільшилася концентрація мікроорганізмів роду Enterococcus - 7,00 +0,24 lg КУО / г (р <0,01). Зменшився вміст кишкової палички з нормальною ферментативною активністю (5,80 +0,60 lg КУО / г) і практично не змінилася концентрація кишкової палички з пониженою ферментативною активністю - 4,46 +0,63 lg КУО / м. Зміст лактозонегативних ешерихій зменшилася до нормальних значень (4,90 +0,51 lg КУО / г). Відзначено тенденцію до зменшення вмісту мікроорганізмів пологів Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella. Більше помітно було зниження концентрації дріжджоподібних грибів роду Кандіда - 3,68 +0,41 lg КУО / г (р <0,05). Таким чином, лікування хворих на дизентерію Флекснера 2а препаратом фторхінолонового групи ціплоксом істотно не посилювало вже наявних дисбіотичних порушень у кишечнику хворих при звільненні організму від шигел до 3-4 діб від початку антибіотикотерапії. Збереження деяких клінічних проявів хвороби в періоді ранньої реконвалесценції, швидше за все, обумовлено зберігаються дисбактеріозом. При виборі раціональної схеми бактеріотерапіі з метою корекції дисбіотичних порушень у кишечнику ми виходили з антібіотікочувствітельності застосовуваних пробіотиків. За нашими даними біфідумбактерин і біоспорину були чутливі до ціплоксу, таривид, цефалоспоринів, традиційно використовуваних антибіотиків - гентаміцину, амікацину, тетрацикліну. Біоспорин виявився стійкі до клафорану, фортум, поліміксину, бензилпеніциліну, левоміцетину, помірно чутливий до еритроміцину. Виходячи з цього, для попередження загибелі бактерій, що входять до складу пробіотиків, бактеріотерапію починали лише після закінчення курсу ціплокса. У результаті комплексного лікування з використанням біфідумбактерину у всіх групах була відзначена тенденція до відновлення нормальної мікрофлори товстої кишки (табл. 2). Концентрація біфідобактерій при легкому і середньотяжкому перебігу захворювання склала 9,58 +0,38 lg КУО / г і 9,08 +0,23 lg КУО / м. У той же час при важкому і затяжному перебігу хвороби вона зберігалася достовірно нижче норми - 7,41 +0,34 lg КУО / г і 7,28 +0,29 lg КУО / г відповідно (р <0,05). Не сталося відновлення до середніх значень у контрольній групі (див. табл. 1) кількості бактероїдів та лактобактерій. При цьому найменша концентрація бактероїдів виявлена при важкому перебігу дизентерії Флекснера 2а - 6,8 +0,54 lg КУО / г (р <0,05), а лактобактерій - при затяжному - 6,67 + 0,21 lg КУО / г ( р <0,05). Концентрація кишкової палички з нормальною ферментативною активністю не відрізнялася від таких у здорових осіб (див. табл. 1), за винятком хворих із середньотяжким перебігом захворювання, де вона зростала до 6,92 +0,31 lg КУО / г (р <0, 05). Проведені нами дослідження показали, що для повної нормалізації кишкового мікробіоценозу 7-денного курсу бактеріотерапіі біфідумбактерину виявилося недостатньо. Про це свідчило підвищений вміст стафілококів, особливо при важкому і затяжному Протя Таблиця 2 Вплив рідкого біфідумбактерину на мікробіоценоз товстої кишки у хворих на дизентерію Флекснера 2а
Примітки: * - різниця з показниками контрольної групи достовірні, р <0,05 # - відмінності з показниками до лікування достовірні, р <0,05 1) 2) 3) 4) - відмінності з показниками 1, 2, 3 та 4 груп достовірні, р <0,05 нии захворювання (5,38 + 0,49 lg КУО / г і 6,00 + 0,34 lg КУО / г відповідно, (р <0,05). Вище, ніж в гострому періоді було утримання золотистого стафілокока при середньотяжкому перебігу дизентерії (4,67 +0,60 lg КУО / г, р <0,05). У всіх групах достовірно вище норми (р <0,05) зберігалася концентрація дріжджоподібних грибів роду Кандіда. При середньотяжкому перебігу захворювання виявлено збільшення вмісту умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) до 5,46 +0,30 lg КУО / г, а в решті груп воно не змінилося (р> 0,05). У зв'язку з цим необхідно застосування більш ефективних пробіотиків. З цією метою обраний для використання новий пробіотик біоспорин, що випускається за вдосконаленою технологією Центром військово-технічних проблем протівобактеріологіческой захисту Науково-дослідного інституту мікробіології Міністерства Оборони Російської Федерації. Проведене нами спеціальне вивчення реактогенності Біоспорин при призначенні його особам контрольної групи показало, що після прийому препарату у всіх випробувачів не відзначалося підвищення температури тіла. Переносимість препарату була задовільною. Скарг на погіршення самопочуття не було. Не виявлено статистично значимих змін у концентрації еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної формулі крові в порівнянні з початковим значенням. Крім клінічного аналізу крові, у ці ж терміни виробляли загальний аналіз сечі, показники якого також не відрізнялися від норми. У той же час, підвищення функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові реєстрували вже через 7 діб після початку прийому Біоспорин, при цьому індекс перетравлення зростав з 1,18 + 0,14 ум . од. до 2,02 + 0,34 ум. од. (р <0,05). Ще більшою мірою зростала активність нейтрофілів на 14 добу спостереження (2,12 + 0,36 ум. од., р <0 , 05). До кінця терміну спостереження відбувалося деяке її зниження, проте величина індексу перетравлення продовжувала перевищувати фонове значення. Нами встановлено, що на 7 і 14 добу від початку прийому Біоспорин статистично достовірно зростала секреція нейтрофілами периферичної крові неспецифічних естераз - 1,36 +0 , 04 ум. од. і 1,55 +0,05 ум. од., відповідно (при нормі 1,22 +0,04 ум. од., р <0,05); мієлопероксидази - 0,40 +0, 03 ум. од. і 0,49 +0,05 ум. од. відповідно (при нормі 0,22 +0,02 ум. од., р <0,05). Однак, незважаючи на збільшення секреції бета-лізинів на Протягом усього періоду спостереження, рівень достовірності був нижче 95%. Тільки на 14 добу від початку прийому препарату показники секреції лізоциму (9,75 +0,75 мкг / мл) та інтерферону (8,6 +1,1 од / мл) ставали достовірно вище фонових значень (5,45 +1,81 мкг / мл і 4,4 +0,7 од / мл відповідно, р <0,05). За час усього періоду спостереження в контрольній групі не було виявлено статистично значимого збільшення концентрації імуноглобулінів Е в сироватці крові - 81 +12 г / л на 7-е і 81 +14 г / л на 14 добу спостереження при нормі 79 +10 г / л (р> 0,05), що свідчить про відсутність вираженого алергізуючої ефекту в даного препарату. Вивчення динаміки вмісту Т-і В-лімфоцитів в периферичній крові також істотних змін не виявило. Середнє значення цих показників практично не відрізнялося від фонових (р> 0,05). Так на 7 добу після початку прийому Біоспорин концентрація Т- лімфоцитів склала тисяча тридцять шість +158 кл / мкл, на 14-е - 1048 +156 кл / мкл і на 28 добу спостереження - 1036 +144 кл / мкл (при нормі 1030 +160 кл / мкл). Концентрація В-лімфоцитів склала на 7 добу спостереження 1211 +125 кл / мкл, на 14-е - 1205 +136 кл / мкл і на 28 добу - 1212 +144 кл / мкл (при нормі 1209 +136 кл / мкл). Не спостерігалося й активації процесів, відповідальних за освіта циркулюючих імунних комплексів. Протягом усього періоду спостереження після прийому Біоспорин цей показник не відрізнявся від вихідних значень - 0,11 +0,06 ум. од. (р> 0,05). При пероральному застосуванні біоспорину не чинив негативного впливу на синтез і секрецію в кров імуноглобулінів основних класів. Концентрація імуноглобуліну А на 7 добу після початку прийому препарату склав 1,41 +0,13 г / л, а на 14 і 28 добу - 1,68 +0,28 г / л і 1, 1954 +0,16 г / л відповідно (при нормі 1,58 +0,26 г / л. р> 0,05). Концентрація імуноглобуліну G до призначення Біоспорин становила 13,43 +0,58 г / л і надалі істотно не відрізнялася від цих значень: на 7 добу спостереження 12,85 +0,44 г / л, на 14 і 28 добу - 14,24 +0,66 г / л і 12,11 +0,68 г / л відповідно (р> 0,05). Аналогічна динаміка була характерна для вмісту імуноглобуліну М - 1,43 +0,26 г / л на 7 добу спостереження, 1,56 +0,26 - на 14-е і 1,54 +0 , 20 г / л на 28 добу, в той час як при первинному обстеженні вона склав 1,66 +0,16 г / л (р> 0,05). Таким чином, вироблені за новою технологією біоспорину не володіє аллергизирующим і імуносупресивний дією . Разом з тим, препарат підвищує функціональну активність нейтрофілів. Ця обставина дає підставу вважати, що біоспорин може виявитися ефективним як для корекції біоценозу кишечника після перенесеної гострої дизентерії, так і для відновлення неспецифічної резистентності організму Вивчення впливу біоспорину на відновлення нормальної мікрофлори товстої кишки при проведенні коротких кусов бактеріотерапіі (сім діб) проводили у хворих із середньотяжким перебігом дизентерії Флекснера 2а. У хворих із середньотяжким перебігом дизентерії Флекснера 2а, яких не призначали пробіотики, дисбіотичні порушення після завершення лікування зберігалися в 90% випадків. При проведенні 7-денного курсу терапії біфідумбактерину дисбактеріоз виявлений у 50,00% пацієнтів. У той же час, після 7-денного прийому Біоспорин порушення кишкового мікробіоценозу виявлені лише у 23,33%. У хворих, що не отримували бактеріопрепарати, зберігалася низька концентрація основних представників нормальної мікрофлори товстої кишки. Концентрація біфідобактерій склала 6,33 + 0,45 lg КУО / г, бактероїдів - 6,09 + 0,38 lg КУО / г, лактобактерій - 5,84 + 0,28 lg КУО / г, кишкової палички з нормальною ферментативною активністю - 5, 61 + 0,29 lg КУО / г, що вірогідно нижче (р <0,05), ніж у здорових осіб (див. табл. 1). Кількість атипових кишкових паличок, умовно-патогенних ентеробактерій, ентерококів, стафілококів та дріжджоподібних грибів було вище норми (p <0,05). Виявлено тенденцію до зменшення кількості бактероїдів, лактобактерій, кишкової палички з нормальною ферментативною активністю. Біоспорин, як видно з представлених у таблиці 3 даних, надавав більш виражений вплив на відновлення нормальної мікрофлори товстої кишки, ніж біфідумбактерин . Про це свідчило більш значне збільшення концентрації основних представників мікрофлори товстої кишки (бактероїдів - 7,27 +0,40 lg КУО / г при застосуванні біфідумбактерину і 8,14 +0,40 lg КУО / г - біоспорин, лактобактерій 6,70 + 0,36 і 7,77 +0,23 lg КУО / г відповідно) у порівнянні зі значеннями цих показників у гострому періоді (р <0,05), а також зниження загальної кількості стафілококів (5,26 +0,27 і 4 , 06 +0,25 lg КУО / г), дріжджоподібних грибів роду Кандіда (4,68 +0,22 і 3,25 +0,32 lg КУО / г відповідно). Встановлено, що у хворих із середньотяжким типовим перебігом дизентерії Флекснера 2а в гострому періоді захворювання відбувається порушення функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів як циркулюючого (периферична кров), так і тканинного (піднебінні мигдалини) пулу. Зміст катіонних білків у нейтрофілах периферичної крові було вірогідно нижче норми - 1,01 +0,05 ум. од. у хворих, які отримували біоспорин, і 0,99 +0,02 ум. од. у хворих, які отримували біфідумбактерин (р <0,01). Зростали показники секреції катіонних білків за даними "Діагностичного вогнища запалення". У групі хворих, які отримували біфідумбактерин через 4 години вона становила 23,00 +2,03 ум. од. і через 24 години 42,80 +2,13 ум. од. (при нормі 0,23 +0,04 ум. од. через 4 години і 1 , 97 +0,19 ум. од через 24 години, р <0,001). У групі хворих, які отримували біоспорин, ці показники склали - 22,90 +1,08 ум. од. і 44,20 +1,99 ум. од. відповідно. Таблиця 3 Порівняльна ефективність біоспорину у хворих на дизентерію Флекснера 2а
Примітки: # - відмінності з показниками до лікування достовірні, р <0,05 Б) - відмінності з показниками 2А групи (при лікуванні біфідумбактерин) достовірні, р <0,05 ** - відмінності з показниками 2B групи (без застосування пробіотиків) достовірні , р <0,05 Рівень катіонних білків (СЦК) у нейтрофілах піднебінних мигдалин істотно підвищувався в порівнянні з таким у здорових осіб і склав 1,54 +0,05 ум. од (р <0,05) у хворих, які отримували біфідумбактерин, і 1,52 +0,03 ум. од. у хворих, які отримували біоспорин (р <0,05). Вивчення фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів піднебінних мигдаликів виявило в періоді розпалу хвороби її достовірне зниження в порівнянні зі здоровими особами (р <0,05) - фагоцитарне число (ФЧ) і фагоцитарний індекс (ФІ) на 1-3 добу хвороби склали 50,80 + 4,73% і 4,01 +0,61 ум. од. при застосуванні біфідумбактерину і, відповідно, 54,20 +3,17% і 4,12 +0,92 ум. од. - При застосуванні біоспорину. Виявлено значне зниження як позаклітинної (КБА1), так і внутрішньоклітинної (КБА2) бактерицидної активності катіонних білків в обох групах (p <0,001). У хворих, які отримували біфідумбактерин, ці показники склали 47,90 +8,12% (КБА1) і 50,80 +9,93% (КБА2), а при застосуванні біоспорину - КБА1 дорівнював 45,80 +6,82%, а КБА2 - 49,90 +9,12%. Достовірно вищою була мікробного навантаження на нейтрофіл (МНН) - 7,69 +0,93 ум. од. у хворих, яким призначали біфідумбактерин, і 7,42 +0,73 ум. од. - У хворих, які отримували біоспорин (р <0,001). Разом з тим, у хворих обох груп угнеталась міграційна активність нейтрофілів (МАН): 2,38 +0,19 ум. од. у хворих, які отримували біфідумбактерин, і 2,31 +0,15 ум. од. у хворих, які отримували біоспорин (р <0,001). Порівняльний аналіз впливу пробіотиків на функціональний стан нейтрофілів циркуляції і тканинної пулів виявив велику активність біоспорину у порівнянні з біфідумбактерин. Так, при призначення хворим на гостру дизентерію Біоспорин в більш ранні терміни (у другому -7-9 добу, або третьому -14-16 добу - періоді спостереження, р <0,05) відновлювалася фагоцитарна та міграційна активність нейтрофілів слизової оболонки піднебінних мигдалин (тканинної пул), а також бактерицидна активність їх катіонних білків (середній цитохимический коефіцієнт катіонних білків - 1,38 +0,05 ум. од., коефіцієнт внутрішньоклітинної бактерицидної активності - 83,40 +6,12%, коефіцієнт позаклітинної бактерицидної активності - 80, 30 +5,19%, мікробна навантаження на нейтрофіл - 4,29 +0,84 ум. од., міграційна активність нейтрофілів - 5,93 +0,73 ум. од.). На 14-16 добу від початку хвороби відбувалося відновлення змісту катіонних білків нейтрофілів периферичної крові (СЦК - 1,53 +0,04 ум. Од.), Знижувалися показники лізосомальної секреції гранулоцитів - 5,20 +0,69 ум. од. через 4 години і 16,40 +1,28 ум. од. через 24 години (р <0,05). У хворих, які отримували біфідумбактерин, досліджувані показники нормалізувалися тільки до 20-25 діб від початку захворювання, а значення таких показників функціональної активності нейтрофілів тканинного пулу як коефіцієнт внутрішньоклітинної і позаклітинної бактерицидної активності, мікробна навантаження на нейтрофіл, міграційна активність навіть в останньому періоді спостережень достовірно відрізнялися від таких у здорових осіб (р <0,05). Результати проведених нами досліджень свідчать про те, що біоспорин не тільки сприяє більш швидкій нормалізації кишкової мікрофлори у перенесли гостру дизентерію Флекснера 2а, а й позитивно впливає на відновлення неспецифічної резистентності організму. Виявлені в цьому дослідженні особливості клінічного перебігу дизентерії Флекснера 2а в значній мірі узгоджуються з даними, наведеними в роботі Бєляєвої Т.В. (1995), а також в більш ранніх дослідженнях (Сеппі І.В., 1963; Подлевський А.Ф. та співавт., 1967; Шувалова Е.П. та Осипова Г.І., 1976; Покровський В.І. та співавт., 1979). Встановлено, що препарат фторхінолонового групи ціплокс надає достатньо швидкий санує і клінічний ефект при лікуванні хворих на гостру дизентерію Флекснера 2а. Однак у періоді ранньої реконвалесценції ще зберігаються у частини хворих елементи колитического синдрому. Виявлені суттєві дисбіотичні порушення. У зв'язку з цим становить практичний інтерес визначення взаємозв'язків клінічних і мікробіологічних даних. Аналіз клінічного перебігу дизентерії Флекснера 2а в зіставленні з характером дисбіотичних порушень у кишечнику виявив ряд статистично значущих кореляційних зв'язків (р <0,05). Так, тривалість збереження болю в животі корелювала з концентрацією стафілококів (r = +0,95) і дріжджоподібних грибів (r = +0,60) як у гострому періоді, так і після проведеного курсу антибактеріальної терапії. Терміни збереження тенезмов і відчуття незавершеності акту дефекації корелювали зі ступенем зниження концентрації ентерококів в гострому періоді захворювання (r = -0,60). Зниження кількості кишкової палички з чітко вираженими ферментативними властивостями (r = -0,47) і поява в гострому періоді великої кількості дріжджоподібних грибів (r = +0,60) у поєднанні зі збільшенням концентрації золотистого стафілокока після курсу терапії (r = +0, 60) визначали тривалість збереження помилкових позивів і болючості при пальпації товстої кишки. Збільшення кількості клостридій у вмісті товстої кишки після курсу антибактеріальної терапії було достовірно пов'язане з тривалістю збереження спазму товстої кишки (r = +0,61). Короткий курс лікування сучасними пробіотиками не дозволяє досягти повної нормалізації кишкового мікробіоценозу. Встановлено, що при призначенні біфідумбактерину 44,34% хворих потребують проведення додаткових курсів відновлювальної терапії із застосуванням більш досконалих препаратів і схем лікування. За даними наших досліджень новий вітчизняний препарат біоспорину надає більш виражений нормалізуючий мікрофлору товстої кишки вплив при одночасному відновленні неспецифічної резистентності організму. Вітчизняний біоспорину, вироблений за вдосконаленою технологією добре переноситься при прийомі внутрішньо, не надає алергізуючої та імуносупресивної ефекту при випробуванні в групі здорових осіб. Показана ефективність короткого (7-денного) курсу відновного лікування перехворіли среднетяжелой формою дизентерії Флекснера 2а. Так, при застосуванні біоспорину нормалізація мікробіоценозу товстої кишки відбувається у переважної кількості (76,67%) хворих. Таким чином, доведена висока ефективність послідовного застосування ціплокса і біоспорину при лікуванні хворих на дизентерію Флекснера 2а. Особливістю запропонованої нами схеми терапії є повна елімінація збудника, незначне пригнічення нормальної мікрофлори товстої кишки на тлі антибактеріальної терапії та активне її відновлення в періоді ранньої реконвалесценції. ВИСНОВКИ 1. Клінічна картина сучасної дизентерії Флекснера 2а характеризується помірним синдромом загальної інфекційної інтоксикації, вираженим колитическим синдромом, а також симптомами гастроентериту у 20,00% хворих в першу добу захворювання, який проявляється нудотою, блювотою і болями ниючого характеру в епігастральній ділянці. 2. При дизентерії Флекснера 2а у 87,67% хворих розвивається дисбактеріоз кишечника, що характеризується пригніченням нормальної анаеробної мікрофлори, збільшенням концентрації умовно-патогенних бактерій родини Enterobacteriaceae (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella), атипових штамів кишкової палички, дріжджоподібних грибів і стафілококів. У 43,15% хворих, які перенесли шигельоз Флекснер 2а, повного відновлення кишкового мікробіоценозу до моменту виписки хворого зі стаціонару не відбувається, що вимагає проведення додаткової його корекції в періоді реабілітації. 3. Застосування препарату фторхінолонового групи ціплокса призводить до повної елімінації збудника і не супроводжується значним наростанням дисбіотичних порушень з боку мікрофлори товстої кишки. 4. Клінічний перебіг дизентерії Флекснера 2а супроводжується пригніченням фагоцитарної та міграційної активності тканинних нейтрофільних гранулоцитів слизової оболонки піднебінних мигдалин, зниженням бактерицидної активності катіонних білків і лізосомальної секреції циркулюючих нейтрофільних гранулоцитів. Застосування Біоспорин в періоді ранньої реконвалесценції в середньотерапевтичних дозах скорочує терміни нормалізації показників, що характеризують функціональний стан киснево системи нейтрофілів. 5. При проведенні 7-денного курсу лікування рідким біфідумбактерину повна нормалізація мікрофлори товстої кишки досягнута тільки у 44,34%, у той час як при застосуванні біоспорину - у 76,67%. Таким чином, препаратом вибору для проведення коротких курсів бактеріотерапіі необхідно вважати вітчизняний комплексний пробіотик - біоспорину, який надає позитивний вплив на мікробіоценоз товстої кишки. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для етіотропної терапії гострої дизентерії Флекснера 2а доцільно застосовувати препарат фторхінолонового групи ціплокс, який призначають по 250 мг 2 рази на добу протягом 5 діб. 2. Корекцію дисбіотичних порушень при гострій дизентерії доцільно здійснювати Біоспорин, який призначають після відміни антибіотиків в среднетерапевтіческой дозі (2 дози 2 рази на добу) протягом 7 діб з наступною корекцією залишкових змін препаратами на основі представників нормальної мікрофлори кишечника. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Морфофункціональний стан нейтрофілів периферичної крові і слизової оболонки кишки у хворих на гостру дизентерію на тлі хламідійної інфекції / / Актуальні питання військово-морської і клінічної медицини: Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 280-річчю 1-го Військово-морського клінічного госпіталю. - СПб., 1995. - С. 157-158. (Співавтори Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Нуралова Н.В.) 2. Експрес-діагностика бактероідной інфекції непрямим методом імунофлуоресцентного аналізу у хворих з гострими кишковими захворюваннями / / Актуальні питання військово-морської і клінічної медицини: Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 280-річчю 1-го Військово-морського госпіталю. - СПб., 1995. - С.136-137. (Співавтори Кочеровец В.І., Лобзин Ю.В., Хлопунова О.В., Позняк А.Л.) 3. Мікробіологічні критерії оцінки ступеня тяжкості дисбактеріозів кишечника у військовослужбовців / / Актуальні питання військово-морської і клінічної медицини: Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 280-річчю 1-го Військово-морського клінічного госпіталю. - СПб., 1995. - С.137-138. (Співавтори Кочеровец В.І., Позняк А.Л., Лобзин Ю.В., Добринін В.М., Хлопунова О.В., Добриніна І.А.) 4. Мікрофлора товстої кишки при гострій дизентерії / / Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 1996, Додаток № 3. - С.240-241. (Співавтори Лобзин Ю.В., Позняк А.Л.) 5. Переносимість біопрепаратів хворими на гостру дизентерію Флекснер / / Актуальні питання сучасної медицини: Тез. докл. наук. конф. - СПб., 1996. - С. 161. (Співавтори Фірсов С.Л., Кротков А.Г.) 6. Удосконалення мікробіологічних методів діагностики дисбактеріозу кишечника / / Інфектологія. Досягнення та перспективи: Ювілей. наук. конф., посвящ. 100-річчя першої в Росії каф. инфекц. хвороб: Тез. докл. - СПб. : Б.в., 1996. - С. 73-74. (Співавтори Добринін В.М., Позняк А.Л., Добриніна І.А.) 7. Дисбіотичні зміни в кишечнику у хворих на гостру дизентерію / / Інфектологія. Досягнення та перспективи: Ювілей. наук. конф., посвящ. 100-річчя першої в Росії каф. инфекц. хвороб: Тез. докл. - СПб. : Б.в., 1996. - С. 91. (Співавтори Добринін В.М., Семенова І.А., Кротков А. Г. Позняк А.Л., Добриніна І.А.) 8. Методичні рекомендації з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту. - М., 1996. - 17с. (Співавтори Добринін В.М., Добриніна І.А., Кацалуха В.В., Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Раєвський К.К., Сіволодскій Є.П.) 9. Ефективність таривид при лікуванні хронічного кишкового хламідіозу, що протікає на тлі гострої дизентерії / / Актуальні питання клініки, діагностики та лікування: Тез. докл. наук. конф., присвяченої 150-річчю клінічного відділу Військово-медичної академії. - СПб. : Б.в., 1997. - С. 242. (Співавтори Позняк А.Л., Раєвський К.К., Нуралова І.В.) 10. Імуномодулюючу дію Біоспорин / / Актуальні питання клініки, діагностики та лікування: Тез. докл. наук. конф., присвяченої 150-річчю клінічного відділу Військово-медичної академії. - СПб. : Б.в., 1997. - С. 300-301. (Співавтори Степанов А.В., Місніков О.П., Василенко А.Ж., Позняк А.Л., Літус Н.В., Побер І.А.)
ЗАХАРЕНКО СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ
КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, мікрофлора товстої кишки
І КОРЕКЦІЯ ДИСБІОЗУ У ХВОРИХ
ГОСТРОЇ дизентерії Флекснера 2А
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Санкт-Петербург - 1997
Робота виконана у Військово-медичної академії
Науковий керівник - член-кореспондент РАПН академік МАНЕБ професор Лобзин Ю.В.
Науковий консультант - доктор медичних наук професор Кацалуха В.В.
Офіційні опоненти:
академік МАНЕБ професор Рахманова А.Г.
доктор медичних наук професор Подлевський А.Ф.
Провідна установа:
Санкт-Петербурзька Державна медична академія ім. І.І. Мечникова.
Захист дисертації відбудеться "22" вересня 1997
о 10 год. на засіданні спеціалізованої ради Д 106.03.05 у Військово-медичної академії (194044 м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6).
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці академії.
Автореферат розісланий "20" червня 1997
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Ляшенко Ю.І. Актуальність теми. Гостра дизентерія (шигельоз) залишається актуальною проблемою інфектології і в даний час. Значимість кишкових інфекцій у військах особливо зростає при веденні бойових дій, надаючи іноді відчутний вплив на боєздатність (Смирнов Є.І. та співавт., 1988; Перепелкин В.С. та співавт., 1991; Карцев А.Д., 1996). Захворюваність шигеллезом в 1995 р. в Росії в порівнянні з 1994 р. зросла на 23,9%, а в порівнянні з 1992-1993 рр.. - У 2 рази, і склала 184,1 на 100 000 населення; рівень смертності в 1995 р. в порівнянні з 1991 р. збільшився в 6,6 рази (Шаханина І.Л. та співавт., 1996, Котова Е.А. , 1996). У Санкт-Петербурзі захворюваність на дизентерію в 1994 р. склала 203,7 на 100 000 населення (Ставицька Є.Л., 1997). У 1995 р. в Російській Федерації було зареєстровано понад 100 спалахів гострих кишкових інфекції, дизентерії в тому числі, з числом потерпілих більше 10 тис. чоловік, тоді як у 1994 р. їх було в 2 рази менше. За економічною значимістю серед інфекційних захворювань шигельоз займає 4 місце і економічний збиток на 1 випадок захворювання в цінах на 01.12.95 р. оцінюється в 727 тис. рублів, а сумарний економічний збиток по Російської Федерації від дизентерії в 1995 р. склав 199 млрд. рублів (Шаханина І.Л. та співавт., 1996, Котова Е.А., 1996). В кінці 80-х - початку 90-х років відбулася зміна домінуючого штаму збудника дизентерії Зонне на Флекснера. За кілька років шигельоз Флекснера став провідною етіологічної формою і визначив у 1994 році переважна більшість випадків бактеріологічно підтвердженої дизентерії (70,2%). Разом з тим, змінилося клінічний перебіг, а також значно збільшилася летальність при шигельозі Флекснера 2а (Подлевський А.Ф. та співавт., 1967; Рахманова А.Г. та співавт., 1996; Рахманова А.Г. і Куликов В.П ., 1996; Шувалова Е.П. та Кроткова М.Р., 1996). Збільшення частки полірезистентних штамів шигел, зниження ефективності застосовувалися схем лікування зажадали впровадження в клінічну практику нових ефективних антибактеріальних препаратів (Невєров В.А. та співавт., 1995; Прохорчик А.А. та співавт., 1995; Зубик Т.М. та Фіногеев Ю.П., 1997). Не вирішеною до теперішнього часу залишається проблема дисбактеріозів, що розвиваються при гострих кишкових інфекціях, у тому числі і внаслідок антибактеріальної терапії. Повсюдне застосування препаратів на основі окремих штамів біфідобактерій, лактобактерій та кишкової палички не дозволяє повністю вирішити цю проблему. У теж час, вітчизняна промисловість приступила до виробництва нових комбінованих пробіотиків (біоспорин, біфацід, двокомпонентний лактобактерин і ін), клінічна ефективність яких ще недостатньо вивчена, в тому числі і при шигельозі. Мета роботи. Метою цього дослідження було вивчення клінічного перебігу дизентерії Флекснера 2а, характеру змін нормальної мікрофлори товстої кишки і можливостей корекції розвиваються дисбіотичних порушень за допомогою сучасних бактеріопрепаратов. Завдання дослідження. 1. Вивчити клінічний перебіг сучасної дизентерії Флекснера 2а. 2. Визначити характер та ступінь порушення нормальної мікрофлори товстої кишки при гострій дизентерії. 3. Встановити клінічну ефективність препарату фторхінолонового групи ціплокса при лікуванні гострої дизентерії Флекснера 2а та особливості зміни кишкового мікробіоценозу на тлі антибактеріальної терапії. 4. Дослідити функціональний стан циркулюючих і тканинних нейтрофільних гранулоцитів як показника неспецифічної резистентності у хворих на гостру дизентерію та особливості впливу на нього сучасних пробіотиків. 5. Оцінити ефективність коротких курсів сучасних пробіотиків у комплексному лікуванні хворих дизентерії Флекснера 2а. Наукова новизна. У результаті проведеного дослідження встановлено, що клінічний перебіг сучасного шигельозу Флекснера 2а в загальному характеризується відносно невисокою лихоманкою в початковому періоді захворювання і домінуванням у клінічній картині ознак гастроентериту у 20,00% хворих з подальшими вираженими симптомами коліту у всіх пацієнтів. При типовому перебігу захворювання рідше зустрічаються виразкові процеси в дистальному відділі товстої кишки (3,43%). Встановлено, що шигельоз Флекснера 2а в 87,67% випадків супроводжується розвитком дисбактеріоз кишечника. У 43,15% хворих, які перенесли шигельоз Флекснера 2а, повного відновлення кишкового мікробіоценозу до моменту виписки хворого зі стаціонару не відбувається, що вимагає проведення додаткової його корекції в періоді реабілітації. Вперше у вітчизняній практиці вивчено вплив препарату фторхінолонового групи ціплокса на нормальну мікрофлору товстої кишки при гострій дизентерії. Вперше досліджено зміни функціонального стану тканинних нейтрофільних гранулоцитів у хворих на гостру дизентерію та вплив на нього сучасних пробіотиків. Практична значимість роботи. На основі вітчизняних спеціальних поживних середовищ розроблена нова методика мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника, що включає якісне і кількісне визначення основних анаеробних і аеробних мікроорганізмів, що входять до складу мікрофлори шлунково-кишкового тракту. Встановлено позитивний ефект (скорочення термінів відновлення показників функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів, а також нормалізації кишкового мікробіоценозу) при застосуванні вітчизняного комплексного пробіотика біоспорину. Запропонована схема терапії гострої дизентерії, що передбачає використання препаратів фторхінолонового групи з подальшою корекцією дисбіотичних порушень новим пробіотиком Біоспорин. Основні положення, що виносяться на захист. У роботі обгрунтовуються такі положення: 1. Гостра дизентерія Флекснера 2а супроводжується вираженим порушенням мікробіоценозу товстої кишки і зниженням функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів циркуляції і тканинної пулу. 2. Мікроекологічні порушення, які розвиваються в товстій кишці, є одним з факторів, що обумовлюють збереження деяких клінічних симптомів захворювання у періоді ранньої реконвалесценції. 3. Додаткове застосування комбінованого пробіотика біоспорину в періоді ранньої реконвалесценції прискорює відновлення нормального мікробіоценозу кишечника, а також функціональної активності циркулюючих і тканинних нейтрофільних гранулоцитів. Апробація і реалізація результатів роботи. Основні положення роботи повідомлені на науково-практичній конференції "Актуальні питання військово-морської і клінічної медицини" (Санкт-Петербург, 1995), на ювілейній науковій конференції, присвяченій 100-річчю першої в Росії кафедри інфекційних хвороб "Інфектологія. Досягнення та перспективи "(Санкт-Петербург, 1996), на 2-й Російської Гастроентерологічною тижня (Москва, 1996), на 1-й Міжнародній зустрічі з лікування інфекційних хвороб (Флоренція, 1996), на науковій конференції" Актуальні питання сучасної медицини " (Санкт-Петербург, 1996), науковій конференції "Актуальні питання клініки, діагностики та лікування" (Санкт-Петербург, 1997), засіданні Санкт-Петербурзького товариства інфекціоністів (1996). За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі "Методичні рекомендації з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту" (1996). Результати дослідження використовуються при лікуванні хворих на дизентерію у клініці інфекційних хвороб Військово-медичної академії та в Міський інфекційної лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна (м. Санкт-Петербург), у роботі лабораторії анаеробних інфекцій НДІ Військової медицини, а також у педагогічному процесі на кафедрі інфекційних хвороб. Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, обговорення, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури охоплює 222 вітчизняних та 107 іноземних джерел. У дисертації є 19 таблиць, 2 діаграми та 6 додатків. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ І МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. У період з 1994 р. по 1997 р. нами обстежено 146 хворих на гостру дизентерію Флекснера 2а, які перебували на стаціонарному лікуванні в міській інфекційній лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна м. Санкт-Петербурга. У всіх пацієнтів діагноз підтверджений виділенням з випорожнень шигел Флекснера 2а. Всі вони були чоловіками, переважно молодого віку: від 17 до 40 років - 75,34% (40-48 років - 24,66%). Більшість хворих (67,81%) надійшли в стаціонар в перші 4 дні від початку захворювання, на 5-6 добу хвороби - 21,92% і на 7 добу і пізніше - 10,27% від загальної кількості хворих. При ретельному клінічному і лабораторному обстеженні у жодного хворого не виявлено будь-яких супутніх захворювань. Оцінку ступеня тяжкості дизентерії та характеру клінічного перебігу захворювання проводили на підставі критеріїв, викладених у Методичних вказівках "Діагностика, лікування і профілактика дизентерії та інших гострих кишкових інфекцій діарейних в Радянській Армії і Військово-морському Флоті" (1991). У більшості випадків перебіг захворювання був гостро (86,30%) і лише у 20 хворих (13,70%) мало місце затяжний перебіг. Було сформовано 4 груп спостереження. Першу групу склали 36 пацієнтів з легким перебігом типовим гострої дизентерії. У другу були включені 76 хворих із середньотяжким типовим перебігом шигельозу. Хворі з важким перебігом хвороби - 14 осіб - склали 3 групу. В окрему 4-у групу були виділені хворі із затяжним перебігом шигельозу Флекснера 2а. Клінічний перебіг, мікробіоценоз і характер запальних змін в дистальному відділі товстої кишки у різні періоди хвороби вивчені нами у всіх хворих з гострим і затяжним перебігом дизентерії. У більш представницькою і однорідної за складом групі хворих среднетяжелой формою гострої дизентерії досліджені і деякі показники неспецифічної резистентності (циркуляції і тканинної пулу нейтрофільних гранулоцитів) та ефективність нового вітчизняного пробіотика біоспорину. Результати дослідження функціональної активності нейтрофілів, мікрофлори товстої кишки зіставляли з даними контрольної групи здорових осіб, які приймали за норму для наших умов дослідження. Контрольну групу склали 40 здорових чоловіків у віці від 20 до 40 років, порівнянні за умовами життя і побуту, харчування і часу обстеження з обстежені хворими. Поряд із загальноприйнятим клінічним обстеженням хворих використовували ряд лабораторних та інструментальних методів дослідження. При надходженні до стаціонару всім хворим виконували клінічний аналіз крові і сечі, копроцітологіческое дослідження калу, посіви калу для виділення збудника. Контрольні посіви калу виконували на 4, 6, 8 і 9 добу від початку антибактеріальної терапії. Вивчення нормальної мікрофлори товстої кишки здорових людей і характеру її змін при дизентерії, проводилося на базі анаеробної лабораторії Науково-дослідного інституту Військової Медицини. В роботі застосована нова методика мікробіологічного дослідження випорожнень, яка була використана при складанні "Методичних рекомендаціях з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту" (1996). Визначення антібіотікочувствітельності бактеріопрепаратов проводили уніфікованим диско-дифузійним методом відповідно до "Методичних вказівок щодо застосування уніфікованих методів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів" (1980) і "Методичними рекомендаціями з лабораторним методам контролю ефективності антибактеріальної терапії" (1986). Оцінку реактогенності Біоспорин здійснювали шляхом активного виявлення реакцій на його введення особам контрольної групи за єдиною методикою. Вплив 6-денного прийому нового вітчизняного пробіотика біоспорину (призначали по 2 дози через день) на функціональний стан імунної системи людини в осіб контрольної групи оцінювали в динаміці (до початку прийому препарату та на 7, 14 і 28 добу). З цією метою досліджували вміст імуноглобуліну Е методом імуноферментного аналізу, концентрацію циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові - за методикою L. Jager (1980). Для визначення кількості і відносного вмісту Т-і В-лімфоцитів застосовували традиційний метод розеткоутворення з відповідними еритроцитами. Зміст імуноглобулінів основних класів у сироватці крові визначали методом радіальної иммунодиффузии в гелі за стандартною методикою G. Mancini (1965). Вплив Біоспорин на неспецифічний імунітет оцінювали на підставі дослідження поглинальної здатності фагоцитів крові, функціонального стану їх кисеньзалежного та киснево ферментативних систем, зміни концентрації лізоциму (Бухарін О.В., 1974), неспецифічних естераз (Nardiello S. et al., 1982), мієлопероксидази (Bainton DF et al., 1971) та інтерферону (Пак Н.В., 1989) у сироватці крові. Для визначення мієлопероксидази нейтрофілів використовували методику В.В. Роговина (1977). Дослідження функціонального стану киснево антимікробної системи нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за допомогою лізосомне-катіонного тесту (ЛКТ) (В. Є. Пігаревскій і Ю. А. Мазінг, 1987). Для оцінки лізосомальної секреторної активності гранулоцитів (ЛСГ) використовували метод "Діагностичний вогнище запалення" (ДОВ) за В.Є. Пігаревскому (1988). Вивчення тканинного пулу нейтрофілів проводили за методикою, запропонованої Ю.В. Лобзина і А.Л. Позняків (1992). Дослідження проводили на 1-3 день хвороби, потім 7 - 9, 14 - 16 і 20 - 25 добу від початку захворювання. Для оцінки характеру і ступеня вираженості ураження слизової оболонки нижніх відділів товстої кишки при надходженні в стаціонар і перед випискою всім хворим проводили ректороманоскопію. Комплексне лікування хворих на дизентерію включало: режим, дієтичне харчування на протязі всього періоду перебування хворих у стаціонарі, в необхідному обсязі проводилася стандартизована інфузійна терапія, призначали полівітамінні комплекси. При вираженому больовому синдромі і спазмі товстої кишки застосовували спазмолітики (но-шпа, папаверин). В якості етіотропного кошти використовували препарат фторхінолонового групи "Ціплокс", який призначали по 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. Хворим з легким і важким перебігом типовим дизентерії та пацієнтам із затяжним перебігом захворювання призначали рідкий біфідумбактерин (Гігієнічний сертифікат № 001749), що містить 106 - 108 мікробних клітин в 1 мл, по 15 мл 3 рази на день протягом 7 діб з дня скасування антибіотика. Хворі із середньотяжким типовим перебігом дизентерії були розділені на три підгрупи. Хворим підгрупи 2А після завершення антибіотикотерапії призначали біфідумбактерин протягом 7 днів по 15 мл 3 рази на день, підгрупи 2Б - новий комплексний вітчизняний пробіотик біоспорин по 2 дози 2 рази на день протягом 7 діб з дня скасування антибіотика. Хворі 2В підгрупи не отримували ніяких бактеріопрепаратов, тобто служили контролем для оцінки терапевтичної ефективності пробіотиків. При статистичній обробці використовували пакет програм Statistica 5,0. Статистична достовірність відмінностей результатів визначалася критерієм Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У більшості хворих з типовою клінічною картиною шигельозу захворювання характеризувалося гострим початком, з максимальною температурою тіла до 37,9 0С (57,14%). Підвищення температури тіла від 38 до 38,9 0С спостерігали у 29,36%, а вище 39 0С - у 13,5% пацієнтів. Клінічний перебіг дизентерії Флекснера 2а характеризувалося симптомами коліту різного ступеня вираженості у всіх хворих. У 20,00% випадків відзначалися ознаки гастроентериту, виявлявся нудотою, блювотою, болями ниючого характеру в епігастральній ділянці. Він спостерігався переважно при тяжкому і середньотяжкому перебігу гострої дизентерії і лише в перші 2-3 дні хвороби. Тяжкість колитического синдрому, як правило, відповідала тяжкості перебігу хвороби. Затяжний перебіг шигельозу, що спостерігалося у деяких хворих, характеризувалося щодо поступовим початком захворювання, помірно вираженими симптомами загальної інтоксикації, менш вираженим колитическим синдромом. У них були відсутні скарги на нудоту і блювоту. У 80,00% випадків стілець зберігав каловий характер, а у 20,00% пацієнтів він був мізерним. У всіх хворих відзначалися спазм товстої кишки і домішка слизу в випорожненнях. За даними ректороманоскопії у всіх хворих визначалися ознаки ураження товстої кишки, При цьому, найчастіше виявляли катаральний (44,52%) і катарально-геморагічний (34,93%) характер запального процесу. Більш рідкісні ерозивні та виразкові ураження дистального відділу товстої кишки виявлялися переважно при середньотяжкому і тяжкому перебігу дизентерії. У той же час при затяжному перебігу захворювання ерозивно-геморагічний і катарально-ерозивний проктосигмоїдит був відзначений у кожного четвертого хворого. При надходженні в стаціонар дисбіотичні порушення виявлені у 87,67% хворих на дизентерію Флекснера 2а. При цьому, у 26,03% пацієнтів відзначалися ознаки важкого дисбактеріозу кишечника (дисбактеріоз IV ступеня). Дисбактеріоз I ступеня встановлено у 18,49% хворих, дисбактеріоз II ступеня - у 21,92% і дисбактеріоз III ступеня - у 21,23% пацієнтів. При затяжному перебігу дизентерії Флекснера 2а виражений дисбактеріозу кишечника (IV ступеня) розвивався в 45,00% випадків. У всіх групах, як випливає з представлених у таблиці 1 даних, спостерігалося достовірне зниження в порівнянні з контрольною групою концентрації біфідобактерій, бактероїдів та лактобактерій (р <0,05). Найбільше зменшення вмісту біфідобактерій виявлено при затяжному перебігу захворювання 5,16 +0,30 lg КУО / г (р <0,05), а бактероїдів та лактобактерій - при тяжкому (6,00 +0,35 lg КУО / г і 6, 05 +0,24 lg КУО / г відповідно, р <0,05). Достовірне зниження до 1,60 +0,24 lg КУО / г концентрації клостридій в кишковому вмісті відзначено при легкому ступені тяжкості дизентерії. У решти хворих цей показник практично не відрізнявся від значень у контрольній групі (р> 0,05). У всіх хворих, окрім пацієнтів з легким перебігом хвороби, виявлено зниження вмісту кишкової палички з нормальною ферментативною активністю. Найбільш низькі значення спостерігалися при важкому і затяжному перебігу захворювання (5,54 +0,35 lg КУО / г і 6,03 +0,23 lg КУО / г відповідно, р <0,05). При затяжному перебігу дизентерії в більшій мірі зростала концентрація кишкової палички зі зниженою ферментативною активністю - до 6,03 +0,23 lg КУО / г і лактозонегативних штамів - до 6,44 +0,24 lg КУО / г (р <0,05 ). Слід зазначити, що тільки при середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання виявлено достовірне збільшення кількості умовно-патогенних бактерій родини Enterobacteriaceae (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) 4,21 +0,13 lg КУО / г і 4,28 +0,18 lg КУО / г відповідно (р <0,05). Концентрація ентерококів у випорожненнях в гострому періоді захворювання в усіх групах не відрізнялася від значень у контрольній групі (р> 0,05). Достовірно вище норми було загальний вміст стафілококів, але найбільше збільшення концентрації їх відзначено при середньотяжкому і тяжкому перебігу дизентерії (5,30 +0,29 lg КУО / г і 5,07 +0,55 lg КУО / г відповідно, р <0, 05). У всіх хворих, окрім пацієнтів з легким перебігом дизентерії, збільшувався вміст золотистого стафілокока. При типовому перебігу захворювання виявлено збільшення концентрації дріжджоподібних грибів роду Таблиця 1 Мікробіоценоз товстої кишки у хворих на дизентерію Флекснера 2а в гострому періоді захворювання
| Мікроорганізми | Здорові особи | Характер перебігу захворювання | |||
| Контрольна група (n = 40) | легке 1группа (n = 36) | середньотяжкий 2 група (n = 76) | важке 3 група (n = 14) | затяжне 4 група (n = 20) | |
| Концентрація мікроорганізмів, lg КУО / г | |||||
| Біфідобактерії | 8,66 + 0.21 | 6,80 +0,38 * 4) | 5,86 +0,32 * | 5,50 +0,64 * | 5,16 +0,30 * 1) |
| Бактероїди | 8,94 + 0,24 | 6,88 +0,49 * | 6,79 +0,38 * | 6,00 +0,35 * | 6,15 +0,25 * |
| Клостридії | 2,35 + 0,17 | 1,60 +0,24 * 2) | 2,50 +0,29 1) | 2,21 +0,40 | 2,33 +0,34 |
| Лактобактерії | 7,91 + 0,15 | 6,90 +0,25 * 3) | 6,24 +0,28 * | 6,05 +0,24 * 1) | 6,52 +0,28 * |
| Кишкова паличка з нормальною ферментативною активністю | 7,67 + 0,21 | 7,40 +0,37 3) | 6,43 +0,34 * 4) | 5,54 +0,35 * 1) | 6,14 +0,19 * 1) |
| Кишкова паличка зі зниженою ферментативною активністю | 5,10 + 0,30 | 5,83 +0,49 | 5,33 +0,44 | 5,23 +0,39 | 6,03 +0,23 * |
| Кишкова паличка лактозонегативних | 4,50 + 0,35 | 6,04 +0,44 * | 5,44 +0,35 4) | 5,14 +0,58 4) | 6,44 +0,24 * 2) 3) |
| Кишкова паличка гемолітична | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Інші умовно-патогенні бактерії, сімейства Enterobacteriaceae | 3,62 + 0,11 | 4,00 +0,40 | 4,21 +0,13 * 4) | 4,28 +0,18 * 4) | 3,21 +0,20 2) |
| Мікроорганізми | Здорові особи | Характер перебігу захворювання | |||
| Контрольна група (n = 40) | легке 1группа (n = 36) | середньотяжкий 2 група (n = 76) | важке 3 група (n = 14) | затяжне 4 група (n = 20) | |
| Концентрація мікроорганізмів, lg КУО / г | |||||
| Ентерококи | 5,81 + 0,25 | 6,40 +0,34 | 5,90 +0,27 | 6,38 +0,38 | 5,50 +0,28 |
| Загальна кількість стафілококів | 3,54 + 0,24 | 4,25 +0,25 * 2) | 5,30 +0,29 * 1) | 5,07 +0,55 * | 4,50 +0,21 * |
| Золотистий стафілокок | 0 | 0 | 2,33 +0,40 * | 2,50 +0,47 * | 2,00 +0,29 * |
| Дріжджоподібні гриби роду Candida | 2,26 + 0,32 | 4,50 +0,29 * 4) | 4,53 +0,48 * 4) | 5,04 +0,63 * 4) | 1,96 +0,20 1) 2) 3) |
| Мікроорганізми | Характер перебігу захворювання | |||
| легке 1 група (n = 36) | середньотяжкий 2 група (n = 36) | важке 3 група (n = 14) | затяжне 4 група (n = 20) | |
| Концентрація мікроорганізмів, lg КУО / г | ||||
| Біфідобактерії | 9,58 +0,38 * # | 9,08 +0,23 # | 7,41 +0,34 * # | 7,28 +0,29 * # |
| Бактероїди | 7,50 +0,36 * | 7,27 +0,40 * | 6,80 +0,54 * # | 7,51 +0,31 * # |
| Клостридії | 2,00 +0,20 3) 4) | 2,67 +0,33 4) | 3,82 +0,41 * # | 4,33 +0,40 * # 1) 2) |
| Лактобактерії | 7,00 +0,53 * | 6,70 +0,36 * | 6,94 +0,35 * # | 6,67 +0,21 * |
| Кишкова паличка з нормальною ферментативною активністю | 8,00 +0,38 2) | 6,92 +0,31 * 1) | 6,92 +0,44 # | 7,33 +0,26 # |
| Кишкова паличка зі зниженою ферментативною активністю | 5,00 +0,16 2) | 6,75 +0,25 * # 1) 3) 4) | 5,51 +0,34 | 5,50 +0,32 2) |
| Кишкова паличка лактозонегативних | 6,06 +0,70 * | 6,00 +0,52 * | 6,24 +0,37 * | 6,00 +0,33 * |
| Кишкова паличка гемолітична | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Інші умовно-патогенні бактерії, сімейства Enterobacteriaceae | 3,85 +0,28 2) | 5,46 +0,30 * # 1) 3) | 4,03 +0,30 | 3,46 +0,24 3) |
| Ентерококи | 7,60 +0,37 * # | 7,08 +0,26 * # | 7,54 +0,34 * # | 6,67 +0,32 * # |
| Загальна кількість стафілококів | 5,00 +0,40 * | 5,26 +0,27 * | 5,38 +0,49 * | 6,00 +0,34 * # |
| Золотистий стафілокок | 0 | 4,67 +0,60 # 4) | 2,20 +0,24 | 1,91 +0,19 2) |
| Дріжджоподібні гриби | 5,00 +0,34 * 4) | 4,78 +0,22 * 4) | 5,01 +0,20 * 4) | 2,18 +0,24 1) 2) 3) |
| Мікроорганізми | Групи обстежених хворих | ||
| отримували біфідумбактерин 2А група (n = 36) | отримували біоспорин 2Б група (n = 30) | не отримували пробіотики 2В (n = 10) | |
| Концентрація мікроорганізмів, lg КУО / г | |||
| Біфідобактерії | 9,08 +0,23 # ** | 7,58 +0,45 # Б) | 6,33 +0,45 |
| Бактероїди | 7,27 +0,40 | 8,14 +0,40 # ** | 6,09 +0,38 |
| Клостридії | 2,67 +0,33 | 2,30 +0,45 | 2,50 +0,39 |
| Лактобактерії | 6,70 +0,36 | 7,77 +0,23 # Б) ** | 5,84 +0,28 |
| Кишкова паличка з нормальною ферментативною активністю | 6,92 +0,31 ** | 7,35 +0,31 ** | 5,61 +0,29 |
| Кишкова паличка зі зниженою ферментативною активністю | 6,75 +0,25 # | 4,60 +0,36 Б) ** | 5,33 +0,44 |
| Кишкова паличка лактозонегативних | 6,00 +0,52 | 6,06 +0,34 | 6,04 +0,44 |
| Інші умовно-патогенні бактерії, сімейства Enterobacteriaceae | 5,46 +0,30 # | 4,00 +0,37 Б) ** | 5,80 +0,25 # |
| Ентерококи | 7,08 +0,26 # | 7,06 +0,23 # | 7,20 +0,27 |
| Загальна кількість стафілококів | 5,26 +0,27 | 4,06 +0,25 # Б) ** | 5,33 +0,32 |
| Золотистий стафілокок | 4,67 +0,60 # | 2,20 +0,24 Б) ** | 4,45 +0,38 |
| Дріжджоподібні гриби | 4,68 +0,22 | 3,25 +0,32 # Б) ** | 4,80 +0,28 |