ГРИП: ОСНОВИ ЕТІОЛОГІЇ І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ, КЛІНІЧНІ ФОРМИ, ЕКОНОМІЧНІ АСПЕКТИ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ГРИП.

У 1997 р. в РФ зареєстровано 7,6 млн. випадків грипу і 22,5 млн. випадків ГРЗ, які у структурі інфекційних і паразитичних хвороб склали в сумі 85,87% (19,7 і 66,18% відповідно). Якщо вважати, що протягом року грип переносять в середньому 1 - 2 рази, то кожен шостий-сьомий росіянин буває залучений в епідемічний процес. Від грипу в тому ж році померло (за даними форми № 2) 398 осіб, у тому числі 224 (56,3%) дитини. Смертність від грипу та ГРЗ займає лідируюче місце серед інфекційних і паразитичних хвороб (виключаючи туберкульоз і менінгококову інфекцію); в 1997 р. - сумарно 0,27 на 100 тис. населення, в тому числі серед дітей - 0,75.

Грип (grippus) - гостре вірусне захворювання дихальних шляхів з яскраво вираженим епідемічним характером розповсюдження. Майже кожна епідемія грипу набуває характеру справжнього стихійного лиха, завдає здоров'ю населення серйозної шкоди, а господарству країни великий економічний збиток.

Інфекційна природа грипу відома з часів Гіппократа (412 р. до н.е.). До кінця XII ст. (1173 р.) відноситься опис однієї з перших великих спалахів грипоподібного захворювання в Європі. У літописах XIV - XV ст. згадується вже про вісім подібних епідемій. Однак сьогодні точно сказати, що це були саме епідемії грипу або грипоподібних захворювань, не представляється можливим; в ті далекі часи спалаху часто змішувалися з епідеміями інших заразних хвороб: чуми, холери, висипного і поворотного тифів, туляремії та ін

Протягом багатьох століть, і аж до середини XIX ст. грип та грипоподібні захворювання описувалися під різними назвами: «морового пошесті», «повальної хвороби», «заразною гарячки», «катаральної лихоманки», «блискавичного катару» і т.п. З другої половини минулого століття вони все частіше стали називатися «грипом» або «інфлюенцою» (від італійського «Influenza di Fredo»), а самі епідемії - за місцем їх виникнення: «російська хвороба», «китайська інфлюенца», «іспанка», «гонконзький чи азіатський грип» і т.п.

Коли епідемія грипу переходить межі континентів і охоплює весь світ, говорять про пандемію грипу. У XX столітті були відзначені три такі пандемії.

Наприкінці Першої світової війни людство було охоплено сумно знаменитої епідемією грипу «іспанки». Місце виникнення «іспанки» невідомо. В Іспанії в січні 1918 року з'явилися перші друковані повідомлення про епідемію. «Іспанка» обійшла весь світ, заразивши близько 1,5 млрд людей (населення Землі на 1918 р. - близько 2 млрд. чоловік) і минувши лише кілька загублених в океані острівців, наприклад острів Святої Олени. Вона забрала 20 млн людських життів - більше, ніж Перша світова війна.

ЕТІОЛОГІЯ

Типи вірусів грипу

На даний час група грипозних вірусів вичерпується поки трьома серологічними типами - А, В і С.

У 1933 р. англійські дослідники В. Сміт, К. Ендрюс, П. Лейдлоу виділили вірус грипу від хворої людини, поклавши початок новому етапу вивчення етіологічної структури грипу - однієї з найбільш масових інфекцій на Землі.

У 1940 р. Т. Френсіс виділив вірус грипу, що значно відрізняється від раніше виділених штамів. Було запропоновано першу штами, виділені В. Смітом, К. Ендрюсом і П. Лейдлоу, назвати вірусом грипу типу А, а вірус, виділений Т. Френсісом - типу В. У 1947 р. Р. Тейлор виділив і описав новий варіант вірусу грипу, названий вірусом типу С.

В епідеміологічному відношенні найбільш широке поширення і найбільшу небезпеку становлять віруси грипу А. Характерною особливістю цього вірусу є постійне порівняно швидке зміна його генетичної конституції. З 1929 р. відбулася зміна чотирьох серологічних підтипів: до 1947 р. циркулювали віруси грипу А0; з 1947 р. по 1957 р. - А1; з 1957 р. по 1968 р. - А2, а після 1968 р. і до теперішнього часу - віруси грипу А3.

За минулі 30 років вірус грипу А3 також зазнав значних антигенні зміни, що призвело до виникнення його нових різновидів. З 1968 по 1972 р. активно циркулювали штами вірусу грипу А / Гонконг; з 1972 по 1976 р. - віруси А / Вікторія; з 1976 по 1980 р. - віруси А / Техас, кожен з яких за своїми антигенними властивостями істотно відрізнявся від свого родича - вірусу грипу А / Гонконг. З 1980 р. епідемічно актуальними є нові варіанти вірусу грипу А3 - А/Бангкок/1, А/Бангкок/2 і А/Філіппіни/83. Здавалося б, мали рацію ті дослідники, які говорили про можливість нескінченної мінливості вірусів грипу А. Однак епідемія грипу в листопаді 1977 - лютому 1978 рр.., Викликана «старим» знайомим - вірусом грипу А1, змінила наші уявлення з багатьох принципових положень епідеміології грипу А . З'явився новий епідемічно актуальних штамів (А1) не витіснив із циркуляції серед людей свого попередника (А3). У світі склалася унікальна ситуація, яка ніколи до цього не відзначалася - серед населення стали одночасно циркулювати два самостійних сероподтіпа вірусу грипу А (А1 та А3) і вірус грипу В, по черзі викликаючи за ці роки в країні епідемії різної інтенсивності. Саме по собі повернення в циркуляцію «старого» епідемічного варіанту вірусу грипу А - штамів вірусу грипу А1 - підтверджує точку зору іншої групи дослідників, які стверджують, що «антигенний набір» вірусів грипу А швидше за все обмежується лише чотирма відомими сероподтіпамі - вірусами грипу АТ, А1 , А2 і А3. Саме ці сероподтіпи надалі будуть визначати епідеміологію грипу А, час від часу повертаючись в циркуляцію серед населення у вигляді епідемічно актуальних штамів. Сьогодні до такої точки зору схиляються більшість вчених-фахівців з грипу. Як піде далі мінливість грипу А, покаже майбутнє.

Вірус грипу В має значно більш стійку структуру і піддається змінам значно рідше, ніж вірус грипу А. У порівнянні з останнім він викликає менш великі епідемії, що повторюються в нашій країні 3-4 роки і вражають переважно дітей.

Найстабільнішим в антигенному відношенні є вірус грипу С. Зазвичай він викликає лише спорадичні захворювання і невеликі спалахи в міжепідемічний періоди, найчастіше серед дітей ранніх віків.

Антигенні зміни викликані змінами двох самостійних антигенів, розташованих на поверхні вірусу грипу: гемаглютиніну і нейрамінідази.

ПАТОГЕНЕЗ

Грип - надзвичайно заразне гостре вірусне захворювання, що виявляється ознобом, головним болем, слабкістю, м'язовими болями, спочатку сухим болісним кашлем, закладеністю носа, гіперемією кон'юнктив і явищами склерита. Можливі абдомінальні болі, нудота і блювота. У важких випадках захворювання проявляється яскраво вираженим нейротоксикозом з гіпертермічній і менінгоенцефальним синдромом, фібрінознонектотіческім ларинготрахеїтом, геморагічним діатезом аж до виникнення геморагічного набряку легенів, що приводить до летального результату.

Воротами інфекції є верхні відділи респіраторного тракту. Вірус грипу вибірково вражає циліндричний епітелій дихальних шляхів, особливо трахеї. Підвищення проникності судинної стінки призводить до порушення мікроциркуляції і виникнення геморагічного синдрому (кровохаркання, носові кровотечі, геморагічна пневмонія, енцефалопатія). Грип обумовлює зниження імунологічної реактивності. Це призводить до загострення різних хронічних захворювань - ревматизму, хронічної пневмонії, пиелита, холециститу, дизентерії, токсоплазмозу і ін, а також до виникнення вторинних бактеріальних ускладнень. Вірус зберігається в організмі хворого протягом 3-5 днів від початку хвороби, а при ускладненні пневмонією - до 14-15 днів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ГРИПУ

Поширення грипу

Епідемічний процес при грипі дуже складний і різноманітний за своїми проявами. У різних країнах, на різних континентах земної кулі випадки захворювань на грип реєструються протягом усього року (рис.1 - по І. Г. Маринич).

Висока чутливість людей до грипу і постійна антигенна мінливість збудника безперервно створюють можливість виникнення локальних спалахів, епідемій і пандемій, що охоплюють іноді більшість країн і континентів.

Темпи поширення грипу А в першу чергу залежать від появи його нових антигенних варіантів. За час життя одного покоління людей (1918-1977 рр..) У світі виникло 6 пандемій. Багаторічні дані підтверджують, що сформувалися типові шляхи пандемічного поширення вірусу грипу А, пов'язані з міжнародними транспортними комунікаціями. З'явившись в районі Південно-Східної Азії та Океанії, нові варіанти вірусів грипу А заносилися спочатку в Північну Америку, Азію чи Європу, а потім поширювалися на інші регіони, вражаючи, як правило, в останню чергу Південну Америку та Африку. У нашій країні епідемії такого типу розвивалися в результаті занесення збудника також з транспортних комунікацій.

рис. 1 (продовження на наступній сторінці)

Типовим для епідемій грипу А пандемічного типу є їх швидкий розвиток. За короткий відрізок часу в епідемію залучаються майже всі міста країни. Відзначається висока захворюваність населення (до 40%) з майже однаковим поразкою всіх вікових груп, проте, протягом останнього десятиліття захворюваність на грип має виражену тенденцію до зниження із середнім щорічним темпом по вирівняних даними - 4,6%.

Багато років вважалося, що епідемії грипу А зазвичай виникають з періодичністю в 2-3 роки; грипу В - 3-4 роки. З 1977 р. становище помітно змінилося - епідемії грипу А стали виникати практично щороку. Що стосується епідемій грипу В, то періодичність їх виникнення змінилася трохи раніше, і періодичність його виникнення склала раз на 2-3 роки.

Поширення грипу серед різних груп населення

Дитячі контингенти є найбільш значною групою населення «високого ризику» зараження. Порівняно рідко хворіють на грип діти до 6-місячного віку, що пов'язано з наявністю у них пасивного імунітету - високого титру захисних антитіл, переданих матір'ю; значно частіше уражаються діти від 6 місяців до 3 років. До цього часу організм дитини вже втрачає пасивний, але ще не встигає набути активного імунітету. Більш докладно про це буде сказано нижче. Тут лише зазначимо, що зі збільшенням віку дітей посилюються захисні реакції організму і відповідно знижується рівень захворюваності серед них. У цілому ж дитячі контингенти відрізняє дуже висока ступінь контакту між собою, з дорослими, і це в значній мірі сприяє масовому поширенню грипу. В епідемії грипу А на частку дітей припадає до 40% від числа загального захворювання грипом усього населення. У 1997 р. в РФ вони склали 54,3% (18010000 з 33140 тисяч хворих). Захворюваність серед дітей в 4,6 рази вище, ніж серед дорослих (59 921,4 проти 12 948,8 на 100 тис населення відповідного віку). C віком захворюваність дітей на грип наростає, досягаючи максимуму до 7 - 14 років.

рис.2 (продовження). Поширення грипу в різних країнах світу протягом року. + - А (H1N1); + - A (H3N2); Є. - Європа; А. - Африка; Ю.-В.А. - Південно-Східна Азія; С.А. - Північна Америка; Ц.А. - Центральна Америка; Ю.А. - Південна Америка.

Грип В - переважно дитяча інфекція. Частка дітей до 14 років серед всіх, хто перехворів в епідемії грипу В становить близько 60-65%, а захворюваність їх за інтенсивними показниками перевершує таку дорослих у 3-4 рази. В окремі роки епідемічні підйоми захворюваності на грип У реєструються тільки серед дітей.

Не менш важливе значення в створенні напруженої епідемічної ситуації належить ще двом групам населення: особам похилого віку та хронічним хворим, особливо з патологією серцево-сосудіcтой і дихальної системи. Практично на ці 3 групи (діти, особи похилого віку та хронічні хворі) припадає понад 80% всіх ускладнень від грипу. Всі вони відносяться до групи осіб «особливого ризику» зараження і несприятливого результату захворювання, і, природно, всі вони потребують своєчасних, повних і ретельних заходи захисту від зараження вірусом грипу.

Таким чином, до основних умов, що сприяють швидкому поширенню грипу, необхідно віднести:

- Постійну антигенну мінливість вірусів грипу (особливо типу А) під впливом імунних чинників в організмі раніше перехворіли людей: появи нових антигенних варіантів, перед якими населення виявляється майже беззахисним;

- Високу природну сприйнятливість до грипу абсолютно більшої частини населення;

- Короткий інкубаційний період захворювання (12-36 год); значну частоту легких, стертих і безсимптомних форм клінічного перебігу інфекції, коли хворі, не звертаючись за допомогою, продовжують працювати і активно заражати людей;

- Нарешті, простоту і легкість повітряно-краплинного шляху передачі збудника від хворого здоровому.

Зараження вірусом грипу може бути швидко реалізовано лише при поєднанні двох основних факторів - наявності вірусу в повітрі в достатній концентрації і вдихання цього повітря людьми, сприйнятливими до збудника даної інфекції. Необхідно відзначити, що сам механізм передачі та поширення вірусу грипу по повітрю обумовлений значно більшою кількістю факторів. У першу чергу до них слід віднести тривалість перебування вірусів грипу та їх концентрацію в повітрі, здатність вірусів зберігати свою інфекційність в умовах повітряного середовища, здатність вірусних частинок проникати в різні відділи дихальних шляхів, переноситися з струмами повітря на значні відстані і там викликати зараження.

Механізми протигрипозного імунітету

Розрізняють три основних види захисних механізмів від зараження грипом. Це фактори: 1) природною (видовий) резистентності; 2) неспецифічної резистентності чутливого організму; 3) специфічного придбаного (постинфекционного або прищепного).

До факторів 1-ї групи відносяться захисні бар'єрні функції організму людини, активно перешкоджають проникненню і розмноженню вірусу грипу в епітеліальних клітинах дихальних шляхів. Здійснюється це в першу чергу за рахунок особливих білків, званих термолабільних -інгібіторами.

До факторів 2-ї групи відносяться механізми та засоби ранньої неспецифічного захисту, здатні попередити розмноження збудника грипу в організмі задовго до появи придбаного специфічного імунітету. Велике практичне значення мають п'ять найважливіших факторів неспецифічного захисту: інтерферон, термолабільні -інгібітори крові, фагоцитарних і температурні фактори, процеси регенерації резистентних клітин.

Найважливішими механізмами протигрипозного імунітету є фактори неспецифічного захисту організму. Розрізняють активний і пасивний специфічний імунітет.

Активний імунітет створюється після перенесення грипозної інфекції (або після щеплень). Пасивний імунітет - імунітет, що виникає при передачі антисироватки або імуноглобулінів від імунізованих донора, а також від матері через плаценту або з молозивом.

Особливу практичну цінність набуває прищепний імунітет, штучно створюваний в організмі людини.

Перспективність боротьби з грипом за допомогою вакцинації визнається фахівцями всього світу, що відображено у рішеннях багатьох нарад, проведених ВООЗ, рекомендаціях Комітету США з практики імунізації та офіційних документах Міністерства охорони здоров'я України.

У практиці вакцинації проти грипу використовуються як інактивовані, так і живі вакцини.

Живі грипозні вакцини виготовляються з аттенуірованних, безпечних для людини штамів вірусу грипу типів А і В, культивованих в аллантоісной рідини курячих ембріонів. При введенні живої грипозної вакцини відтворюється ослаблена природна інфекція, в ході якої формується як місцевий, так і загальний клітинний і гуморальний імунітет. Реактогенність таких вакцин значно вище, ніж у інактивованих, однак вони більш економічні.

Інактивовані вакцини являють собою віруси грипу типів А і В, отримані з віруссодержащей аллантоісной рідини курячих ембріонів, інактивованих формаліном. При введенні інактивованих вакцин формується і місцевий (на слизових), і загальний імунітет, що забезпечує надійний захист від грипу. Такі вакцини мають менше протипоказань і тому широко рекомендуються для імунізації дітей (у тому числі з різними хронічними захворюваннями), а також осіб похилого віку.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ГРИПУ

Грип ділять на неускладнені та ускладнені форми, які, у свою чергу, поділяються на легкі, середньої тяжкості, тяжкі і дуже важкі (гипертоксических).

Неускладнений грип

Неускладнений грип - в більшості випадків щодо нетривала і часто самоізлечівающаяся форма хвороби. Це найчастіше природний плин грипозної інфекції, яка характеризується двома провідними синдромами - інтоксикації і катаральним.

Ускладнений грип

Характеризується великою частотою і різноманітністю ускладнень. Найбільшу частку всіх ускладнень становлять гострі пневмонії (60-80%), друге місце займають гострі бронхіти (5-8%), третє - ускладнення з боку ЛОР-органів (гострі середні отити, синусити; гострі пієлонефрити і піелоцістіти в 1-2% ).

Важкі ускладнення при грипі залежать від багатьох факторів: віку хворих, тяжкості клінічного прояву, захисних властивостей організму, характеру ускладнень.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГРИПУ

Хворих на грип лікують вдома. У стаціонар направляють хворих з важкими формами грипу, з ускладненнями, з важкими супутніми захворюваннями, а також за епідемічними показаннями (з гуртожитків, інтернатів та ін.) Залишених для лікування будинку поміщають в окрему кімнату або ізолюють від оточуючих за допомогою ширми. Рекомендується тепло (грілки до ніг, рясне гаряче питво). Для профілактики геморраріческіх ускладнень, особливо літнім людям з підвищеним артеріальним тиском, необхідно рекомендувати зелений чай, варення або сік, а також вітаміни групи Р в поєднанні з аскорбіновою кислотою.

Ефективним засобом є протигрипозний донорський гамма-глобулін. При ускладненнях застосовують антибіотики і сульфаніламіди. Широко використовують патогенетичні і симптоматичні препарати.

При вкрай важких гипертоксических формах грипу хворих лікують у палатах інтенсивної терапії. Цим хворим в / м вводять протигрипозний імуноглобулін, призначають антибіотики. Проводять оксигенотерапію.

ЕКОНОМІЧНІ АСПЕКТИ

Особливо слід сказати про економічний збиток, щорічно завдається цим захворюванням. У 1974 р. втрати від 1 випадку (грип + ГРЗ) становили 28 руб., В 1982 р. - 96, а в 1987 р. вони зросли до 128 руб. На цьому рівні вони трималися кілька років, а потім після періоду бурхливого зростання до 1995 р. досягли величини 310 тис. рублів. З цього часу відзначається порівняльна стабільність "стандартних" величин: у 1995 р. грип - 373, ГРЗ - 305 тис. рублів, 1996 р. - 454 і 394; 1997 р. - 571 та 486 тис. рублів відповідно (І.Л. Шаханина, 1998).

Практичне значення представляють дані про збитки на 1 випадок по контингентам хворих. Найбільший вплив на "вартість" випадку надає факт госпіталізації і втрата працездатності (для дорослих працюючих). Наприклад, у разі лікування хворого на грип дитини в стаціонарі витрачається 2471 руб. (Без госпіталізації - 464 руб.); При захворюванні і госпіталізації працюючого дорослого ця величина зростає до 2896 руб. (Без госпіталізації - 722 руб.) (І. Л. Шаханина, 1998).

Використаної літератури:

Карпухін Г.І. Профілактика і лікування грипу. СПб.: Медицина, 1985.

Довідник практичного лікаря: Изд.4 переробці., Допол. / Під. Ред. А. І. Воробйова. - М.: Баян, 1994.

Російський медичний журнал: стаття: Грип і вакцинопрофілактика грипу: епідеміологічні та економічні аспекти.