Пріоритетні проблеми епідеміології ГКІ

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ПРІОРИТЕТНІ ПРОБЛЕМИ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ

ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ У ПЕРМСЬКОЇ ОБЛАСТІ

Актуальні питання епідеміології інфекційних хвороб

в Пермській області та шляхи їх вирішення

Т. М. Лебедєва, Б. Д. Комков, А. Н. Сковородин, М. Ю. Девятко, Є. В. Сармометов, І. В. Фельдблюм, В. І. Сергевнин, Н. М. Коза, Н. В. Ісаєва

Центр держсанепіднагляду в Пермській області

Пермська державна медична академія

Триваюча дестабілізація економіки країни залишається головною причиною погіршення показників довкілля і здоров'я населення, що ставить складні завдання щодо забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя багатьох областей Росії, в тому числі і Пермській області.

Відзначений на початку 90-х років зростання захворюваності на інфекції, які керуються засобами специфічної профілактики, зажадав переходу санепідслужби області від неефективного ретроспективного контролю за прививаемой роботою до системи епідеміологічного нагляду за вакцинопрофилактикой [8]. Проводиться автоматизований моніторинг документованої привитости з оцінкою охоплення дітей щепленнями в декретованих вікових групах. Здійснюється динамічне спостереження за иммуноструктурой населення, серологічний скринінг в "індикаторних групах" і групах епідеміологічного "ризику" з корекцією індивідуального і колективного імунітету і переходом на регіональну тактику імунізації. Так, наприклад, для дітей, що проживають на екологічно несприятливих територіях, в предвакцінальний період використовується розроблена вченими регіону методика медико-екологічної реабілітації [3]. Для імунізації дітей з анеміями, хронічною патологією шлунково-кишкового тракту, аллергозами використовується введення дифтерійного анатоксину на тлі імуномодуляторів чи адаптогенів [9]. Обгрунтовано доцільність ревакцинації проти туберкульозу осіб не лише з негативними реакціями Манту, але й сумнівними [1] та інших У цілому оптимізація організаційних основ вакцинопрофілактики дозволила утримати захворюваність інфекціями, керованими засобами специфічної профілактики (кір, кашлюк, дифтерія, паротит), на показниках нижче республіканських і зберегти виражену тенденцію до зниження захворюваності.

Інша епідеміологічна ситуація складається по захворюваності населення на гострі кишкові інфекції (ГКІ). Після періоду відносного благополуччя (кінець 80-х - початок 90-х років) на території Пермської області, як в цілому по РФ, відзначено зростання захворюваності ГКІ. Причому, особливої ​​актуальності набуває дизентерія Зонне і Флекснер. Проведений епідеміологічний аналіз дозволяє вважати, що майже одночасне зростання захворюваності на дизентерію Зонне і Флекснера в останні роки є наслідком збігу в кінці 90-х років позитивних фаз чергових циклів епідеміологічного процесу даних шигельозів. Встановлено, що в сучасних умовах на тлі певної децентралізації постачання харчовими продуктами та обмеження харчування значної частини населення харчовими продуктами активність харчового шляху передачі дизентерії Зонне і Флекснера зменшилася. Навпаки, зросла роль водного та побутового шляхів передачі, що може бути пов'язано зі збільшенням серед населення прошарку соціально незахищених осіб з низькою неспецифічної резистентності.

Результати аналізу покладені в основу плану профілактики дизентерії на території області. Розроблено методичні вказівки з розслідування спалахів кишкових інфекцій [7], які використовуються в практичній діяльності. З числа ГКІ, поряд з дизентерією, в останні роки набуває актуальності ротавірусна інфекція. Доводиться констатувати, що епідеміологія цієї інфекції залишається недостатньо вивченою. Спроби зв'язати широке розповсюдження цієї інфекції з провідним значенням побутового, водного, харчового чи повітряно-крапельного шляхів передачі поки що не одержали належних епідеміологічних і експериментальних доказів. Це обгрунтовує доцільність розпочатого території області дослідження з оцінки широти циркуляції ротавірусу серед контингентів населення і навколишньому середовищу.

Незважаючи на деяке зниження захворюваності населення на вірусний гепатит А, що з настанням негативною фази епідеміологічного циклу, проблема цієї інфекції залишається актуальною. Проведені на території г.Перми широкі вірусологічні дослідження води відкритих водойм і розподільній водопровідній мережі дозволили виявити механізм формування епідемічного процесу гепатиту А в умовах хронічної дії водного чинника [10]. Експериментально доведено, що попереднє озонування води за допомогою установки RWB (Швейцарія) істотно покращує якість води за фізико-хімічними, бактеріологічними та вірусологічними показниками [11]. Отримані результати обгрунтовують необхідність впровадження додаткових методів очищення питної води, яка подається населенню.

У ході епідеміологічного нагляду за парентеральними вірусними гепатитами виявлено еволюційні перетворення в структурі шляхом передачі заразного початку і зміни соціально-вікової структури хворих. Встановлено, що сама поражаемой групою населення стали молоді люди у віці 15 - 19 і 20 - 29 років, серед дитячого населення - підлітки 13 - 14 років. Домінуючим шляхом передачі вірусів ГВ і ГС виявилося споживання ін'єкційних наркотиків. Другу рангову позицію зайняли природні шляхи інфікування. Визначено річний ризик зараження ВГВ і ВГС осіб, що перебувають у побутовому контакті з хворою дитиною.

У рамках планового серологічного моніторингу встановлено справжні масштаби епідемічного процесу ВГВ і ВГС, що перевищують офіційно реєструються захворюваність і хворобливість гострими і хронічними ВГВ в 7,3 рази, а ВГС - в 36,6 разів. При серологічному обстеженні різних груп населення виявлено додаткові, поряд з медичними працівниками і наркопотребителями, контингенти ризику - працівників підприємств нафтової, хімічної, гірничо-вугільної промисловості [4].

Ускладнюється епідеміологічна ситуація по зоонозних інфекцій, таких як лептоспіроз, кліщовий енцефаліт (КЕ), іксодові кліщові бореліози (ІКБ). Відзначається урбанізація лептоспирозной інфекції, підвищується роль собак як джерел лептоспір серогруп Canicola, що потребує розробки додаткових протиепізоотичних та протиепідемічних заходів. В останні роки відзначено істотне зниження ефективності серопрофилактики КЕ, що можливо пов'язане з появою в природних осередках антігенодефектних штамів вірусу, проти яких протективная активність комерційного імуноглобуліну виявляється недостатньою. У зв'язку з цим випереджаюче вплив на захворюваність КЕ можуть зробити профілактичні щеплення. Математичні розрахунки показують, що при щорічному охопленні вакцинацією не менше 15% населення області можна досягти зниження захворюваності КЕ до 0,5 - 0,7 на 100 тисяч [2]. Враховуючи епідемічность для Пермській області не тільки КЕ, але й ІКБ, виникла необхідність у перегляді та доповненні змісту епіднагляду в поєднаних природних вогнищах. Наявність мікст-інфікування іксодових кліщів вірусом КЕ і ІКБ зажадало організації одномоментної екстреної профілактики обох інфекцій [6]. Хронічний перебіг ІКБ і існування прогредієнтних форм КЕ зумовили необхідність зміни тактики диспансерного спостереження за людьми, які перехворіли мікст-інфекцією. В даний час розроблені і підготовлені до друкарського видання методичні рекомендації "епідеміолого-гічний нагляд в поєднаних вогнищах кліщового енцефаліту та іксодових кліщових боррелиозов".

Очевидно, що тільки науково обгрунтований підхід до організації епідеміологічного нагляду з урахуванням мінливих умов середовища проживання і специфіки конкретного регіону може надати випереджаюче вплив на захворюваність населення інфекційними хворобами.

РОЗСЛІДУВАННЯ СПАЛАХІВ

ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ

Методичні вказівки

МУ 3.1.1.001-98

ПЕРМ 1998

ДЕРЖАВНА СИСТЕМА САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НОРМУВАННЯ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ Центр Держсанепіднагляду У ПЕРМСЬКОЇ ОБЛАСТІ Пермської державної медичної академії

3.1.1. Епідеміологія

РОЗСЛІДУВАННЯ спалахів гострих кишкових інфекцій

Методичні вказівки

Видання офіційне Справжні методичні вказівки Центру держсанепіднагляду не можуть бути повністю або частково в Пермській області відтворені, тиражовані і поширені без дозволу центру держсанепіднагляду в Пермській області

Передмова

Розробники: кафедра епідеміології Пермської державної медичної академії - професор Сергевнин В.І.; центр держсанепіднагляду в м. Пермі - заступник головного лікаря Ярков В.Л.; управління охорони здоров'я адміністрації м. Пермі - головний епідеміолог Шаріпова І.С.; центр держсанепіднагляду в Пермської області - зав. відділом Сковородин О.М., лікар-епідеміолог - Сармометов Є.В.

Затверджено і введено в дію постановою головного державного санітарного лікаря по Пермській області № ____ від _________1998 р.

Введено вперше.

Рецензенти:

Е.С. Горовіц - завідувач кафедри мікробіології Пермської державної медичної академії, професор;

Н.І. Маркович - головний державний санітарний лікар по Дзержинському районі м. Пермі - канд. мед. наук.

Рекомендовано до друку проблемною комісією "Наукові основи епідеміології, профілактики, діагностики та лікування інфекційних захворювань" Пермської державної медичної академії (протокол № 6 від 24 грудня 1997 р.).

Друкується за рішенням Центральної координаційної методичної комісії ПГМА

ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

Справжні методичні вказівки застосовуються в Пермській області в якості державного методичного документа відповідно до встановленого Госкомсанепіднадзор Росії порядком. Призначені для фахівців санітарно-епідеміологічної служби, госпітальних епідеміологів та студентів медико-профілактичного факультету медичних вузів.

НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ

  • Закон Російської Федерації "Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення" від 1991 р.;

  • Тимчасові методичні рекомендації з розслідування спалахів дизентерії. МОЗ РРФСР. М., 1982;

  • Інструкція про порядок розслідування, обліку і проведення лабораторних досліджень в установах санітарно - епідеміологічної служби при харчових отруєннях. МОЗ СРСР. М., 1975.

Збудника і ОСНОВНІ ЕКОЛОГО-Епідеміологічні особливості ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - це група інфекцій, що характеризуються фекально-оральним механізмом передачі, локалізацією збудників в кишечнику людини і ведучим гострим діарейним синдромом. ГКІ можуть бути обумовлені бактеріями, вірусами і найпростішими, які належать принаймні до 17 родин і 33 родів (додаток 1).

З урахуванням основного резервуара збудників групу ГКІ можна диференціювати на антропоноз, зоонози і сапронозам. В клас антропонозов входять шигельози, ешерихіози, стафіллоккокоз, вірусні кишкові інфекції, амебіаз, лямбліоз. До зоонози відносяться сальмонельози, кампілобактеріоз, криптоспоридіоз. Середовищем проживання холерних і інших галофільних вібріонів (парагемолітіческіх, альгінолітіческіх та ін), а також едвардсіелл, плезіомонад є водні тварини і вода відкритих водойм, що дозволяє віднести захворювання, що викликаються цими мікроорганізмами, до водних сапронозам. Первинним резервуаром збудників цереус-інфекції, кишкових клостридіоз, псевдомонозу, а також захворювань, викликаних потенційно патогенними ентеробактеріями (клебсиеллеза, протеозов, морганеллез, серраціоз, цітробактеріоз, ентеробактеріоз, ервініоз, Провіденсія-інфекція, гафнію-інфекція), є грунт, і тому ці інфекції відносяться до грунтових сапронозам.

Особливе місце серед ГКІ займають ієрсиніози. Встановлено, що природним місцем існування іерсіній є тварини і грунт і тому псевдотуберкульоз і кишковий ієрсиніоз слід вважати зоофільние сапронозам (сапрозоонозамі).

Таким чином, резервуарами, а отже і конкретними джерелами збудників ГКІ, можуть бути люди, тварини та зовнішнє середовище (грунт, вода). Слід, однак, мати на увазі, що при деяких антропонозних ГКІ додатковим джерелом збудника можуть бути тварини (ешерихіози, Стафилококкоз). Навпаки, джерелом збудника зоонозних ГКІ може виявитися і людина (сальмонельози, кампілобактеріоз, криптоспоридіоз). Нарешті важливо пам'ятати, що в антропогенних умовах централізованого виробництва, зберігання і реалізації продуктів харчування джерелом збудника більшості грунтових сапронозов нерідко є люди (хворі, бактеріоносії) та сільськогосподарські тварини.

Спалахи ГКІ в більшості випадків пов'язані з харчовим шляхом передачі збудників через продукти харчування тваринного і рослинного походження. Встановлено зв'язок окремих нозологічних форм ГКІ з видами харчових продуктів. Так, шигельози частіше виникають при вживанні молока і молочних продуктів, стафіллококкоз - молочних продуктів і кондитерських виробів з кремом, сальмонельози - курячих яєць і яйцесодержащіх страв. Ентеральні клостридіоз і кампілобактеріоз частіше пов'язані з вживанням м'ясних продуктів. Цереус-інфекція та ієрсиніози зазвичай розвиваються при вживанні сирих овочів, салатів, вінегретів і інших рослинних продуктів. Аеромоноз, плезіомоноз, едвардсіеллез, парагемолітіческая кишкова інфекція, а нерідко і холера, є наслідком вживання продуктів моря і прісноводних водойм (риби, кальмарів, крабів, креветок і т.п.). Ешерихіози та інфекції, викликані потенційно патогенними ентеро-бактеріями, виникають після вживання різних продуктів, в т.ч. готових м'ясних і рослинних страв.

Інфікування харчових продуктів патогенними і потенційно патогенними збудниками може бути:

  • первинне, тобто прижиттєве проникнення збудника в органи і тканини тварин, які є продуцентами продуктів харчування;

  • вторинне, тобто інфікування харчових продуктів у процесі їх отримання, переробки, транспортування, зберігання і реалізації.

За рахунок первинного інфікування може відбуватися зараження таких продуктів, як м'ясо, молоко, яйця, а також риба та інші гідробіонти. При цьому первинне (інтравітальное) інфікування м'яса і молока спостерігається у разі генералізації у тварин сальмонельозів, иерсиниозов, кампілобактеріозу, стафилококкоза, псевдомонозу, ешеріхіозов, клостридіоз, а також інфекцій, обумовлених потенційно патогенними ентеробактеріями. Інфікування риби та гідробіонтів має місце при холері та інших галофільних вібріозів, а також аеромонозу, плезіомонозе і едвардсіеллезе. Первинна (трансовариальная) контамінація курячих та качиних яєць спостерігається при сальмонельозах, а також не виключається при кампилобактериозе.

Вторинного інфікування піддаються всі без винятку продукти харчування на будь-якій стадії їх просування від місця отримання до споживача. При цьому проникнення збудників більшості ГКІ в продукти харчування можливо з виділеннями тварин, в т.ч. птахів і гризунів. Не виключено попадання мікроорганізмів в м'ясопродукти з кишечника сільськогосподарських тварин при порушенні правил їх забою і розбирання туш. Екзогенне інфікування яєць може відбуватися за рахунок проникнення мікрофлори (наприклад, сальмонел) через неушкоджену шкаралупу. Інфікування продуктів харчування збудниками ГКІ можливо від людей (хворих, носіїв). Збудники сапронозних ГКІ проникають в харчові продукти з грунтом або водою відкритих водойм. Нарешті, вторинне інфікування продуктів харчування не виключається за допомогою членистоногих (мух, тарганів).

Найбільш частими факторами ризику розвитку харчових спалахів ГКІ є порушення діючих Санітарних правил у відношенні термічної обробки та зберігання продуктів харчування.

Спалахи ГКІ, зумовлені реалізацією водного шляху передачі збудника, реєструються значно рідше, ніж харчові. При цьому в якості етіологічного агента частіше виступають ротавіруси, ентеровіруси, шигели Флекснера і холерні вібріони. Можна виділити наступні типи водних спалахів ГКІ.

- При вживанні води централізованого господарсько-питного водопроводу. Інфікування води в цьому випадку може відбутися в результаті порушень режимів її очищення та дезінфекції на очисних спорудах, а також внаслідок влучення збудників у воду після її очищення на головних спорудах та в розводящої мережі.

- При користуванні водою господарсько-питних водопроводів, що живляться підземними водами без очищення.

- При користуванні водою з колодязів. Вода в цьому випадку інфікується за рахунок проникнення в колодязь випорожнень від близько розташованих туалетів або із зливовими і паводковими водами.

- При використанні води відкритих водойм, що забруднюються поверхневими водами або в результаті спуску хозфекальних вод.

- При користуванні водою з малих ємностей (бочок, цистерн, бачків тощо).

- При вживанні води технічних водопроводів.

Побутові спалаху ГКІ, як правило, носять локальний характер, реєструються в окремих організованих колективах (частіше дитячих) чи серед пацієнтів лікувальних стаціонарів. Збудниками при такі спалахи частіше є шигели, ешерихії, віруси, а іноді сальмонели, кампілобактерами і ієрсинії.

2. ЕТАПИ І МЕТОДИКА РОЗСЛІДУВАННЯ СПАЛАХІВ

Основними етапами розслідування спалахів ГКІ є:

Етап 1. Встановлення наявності спалахи

Спалахом називається короткочасний підйом захворюваності в певній групі населення (колектив, населений пункт), коли захворювання пов'язані між собою спільним джерелом збудника або загальним шляхом (фактором) передачі інфекції.

Епідемія - це більш інтенсивне і широкий розподіл інфекційної хвороби, що охоплює населення вже цілого регіону. Інакше кажучи, це ряд перехідних і нашаровуються спалахів на великих територіях. Легко помітити, що точних кількісних критеріїв диференціації зазначених понять немає. Тому не випадково багато епідеміологи вважають терміни "спалах" і "епідемія" взаємозамінними і використовують їх у значенні "поява більшої кількості захворювань, ніж це очікується в даній місцевості чи в конкретній групі людей за даний проміжок часу".

Виявляють спалах ГКІ в процесі оперативного спостереження за захворюваністю. Основу інформації, на якій будується оперативна оцінка епідеміологічної обстановки, становлять дані про реєстрованої захворюваності. Надійшли за добу відомості про хворих повинні заноситися в добовий бюлетень за попередніми діагнозами (дизентерія, сальмонельоз, кишкова інфекція неясної етіології, псевдотуберкульоз і т.д.) з диференціацією по окремих територіях і соціально-віковим групам. У міру накопичення щоденних відомостей складаються тижневі, а потім і місячні бюлетені. Об'єктивна оцінка показників, одержуваних у процесі поточного спостереження по первинній реєстрації, може бути дана тільки після їх перевірки з контрольними (нормативними) показниками, службовцями еталонами звичайного рівня захворюваності. Під контрольним рівнем слід розуміти показники захворюваності, характерні для кожного інтервалу часу і для конкретної території. Контрольний - типовий рівень захворюваності для кожної доби (тижня, місяця) - можна отримати на підставі обробки багаторічних відомостей про первинно реєстрованих діагнозах на конкретній території. При обчисленні контрольних рівнів виключають різкі підйоми, пов'язані зі спалахами. Контрольні рівні визначають окремо для багаторічних періодів високого і низького рівнів захворюваності. Для визначення контрольних рівнів запропоновано кілька методів [3]. Контрольні рівні розраховують для території в цілому і по основних віково-соціальним групам. Якщо поточний рівень захворюваності перевищує верхню межу контрольного рівня, реєструють спалах.

Швидкий підйом захворюваності протягом 1-3 днів (перевищує кордон нормативного рівня) найчастіше пов'язаний з розвитком гострої локальної спалахи серед певної групи населення, як правило, на обмеженій території або окремому об'єкті. Якщо захворюваність перевищує верхню межу контрольного рівня протягом більше тижня або неодноразово протягом декількох тижнів, то можна припустити хронічний характер поширеної спалаху.

Етап 2. Визначення стандартного випадку

Після виявлення спалаху слід дати стандартне визначення випадку, тобто набір критеріїв для встановлення того, чи є у індивідуума конкретне захворювання. Використовуючи стандартне визначення випадку ми гарантуємо, що кожен випадок діагносцірован одним і тим же чином, незалежно від того, хто його виявив.

Визначення випадку базується на клінічних, лабораторних та епідеміологічних умовах. Клінічні критерії повинні спиратися на характерні симптоми (рідкий стілець, блювота, біль у животі і т.д.). Лабораторними критеріями є результати бактеріологічного та серологічного обстежень хворого (виділення конкретного збудника з клінічного матеріалу, 4-кратне наростання рівня специфічних антитіл). Епідеміологічним критерієм вважають контакт хворого з особою, у якого діагноз підтверджений лабораторно. Іноді в визначення випадку додатково включають обмеження за часом, місцеві і груп населення. Наприклад, ГКІ може бути кваліфікована як "випадок, що виник в першій декаді вересня серед працівників машинобудівного заводу, що харчувалися в їдальні підприємства".

Стандартне визначення випадку не повинно включати перевіряються фактори ризику. Наприклад, не можна дати визначення випадку ГКІ у вигляді "захворювання серед осіб, що вживали сирі яйця птахофабрики Н", якщо одним із завдань дослідження було встановлення зв'язку між хворими і вживанням сирих яєць.

При виробленні стандартного визначення випадку ГКІ слід позначити підтверджений і ймовірний випадки. Підтверджений випадок має характерні клінічні симптоми і лабораторне (бактеріологічне, серологічне) підтвердження діагнозу; ймовірний - це захворювання з характерними клінічними симптомами, що має епідеміологічну зв'язок з підтвердженим випадком. При спалахи ГКІ в число хворих включають як підтверджені, так і ймовірні випадки.

Етап 3. Збір інформації, що характеризує спалах

Збір інформації, що характеризує спалах, здійснюють в процесі польових досліджень. При цьому оцінюють санітарно-гігієнічний стан об'єкта або території, аналізують результати лабораторного контролю проб зовнішнього середовища, узагальнюють інформацію про біологічні властивості виділених від хворих і з навколишнього середовища збудників, оцінюють результати популяційних серологічних досліджень на наявність в сироватці крові специфічних антитіл. Однак головна інформація може бути отримана при опитуванні хворих. Про кожного хворого слід зібрати ідентифікують (прізвище, ім'я, по батькові, адреса), демографічні (вік, стать, професія), клінічні (дата захворювання, основні клінічні симптоми, тяжкість перебігу хвороби) відомості, а також інформацію про характер харчування, водокористування, облаштування побуту , праці та відпочинку.

За результатами опитування хворих складають малої список. У рядковому списку кожна графа являє собою змінну, наприклад, прізвище, вік і т.д., в той час як в кожну рядок заноситься окремий випадок. Нові випадки додають у малої список по мірі їх виявлення.

Етап 4. Оцінка проявів епідемічного процесу

Після складання рядкового списку хворих слід приступити до опису спалаху за часом, місцеві і груп населення. Опис спалаху за допомогою зазначених змінних називається описової епідеміологією. Відображаючи тенденцію захворюваності, географічну поширеність та групи хворих, дослідник може висловити робочі гіпотези про причини розвитку спалаху.

2.4.1. Опис спалахи за часом

Перебіг спалаху в часі зазвичай зображують у вигляді лінійного графіка. Однак краще застосувати гістограму, приклад якої представлений на малюнку (додаток 2). Весь період спалаху на гістограмі розташовують на осі абсцис. Інтервали часу визначають залежно від досліджуваного захворювання. Для дуже гострих захворювань з коротким інкубаційним періодом наносять час початку захворювань у годинах. Для захворювань з більш тривалою інкубацією наносять одно-, дво-, триденні і навіть тижневі інтервали. По осі ординат відкладають число випадків захворювань, яке зображують у вигляді стовпця квадратів. Кожен квадрат представляє собою однакове число випадків, частіше один.

Першим етапом при інтерпретації епідемічної кривої буде розгляд її загальної форми. Форма епідемічної кривої визначається типом спалаху ГКІ по провідному шляху передачі збудника (харчові, водні, побутові спалахи), а також за тривалістю часу несприятливого впливу (гострі і хронічні).

Епідемічна крива з різким підйомом у межах обмеженого часу вказує на гостру харчову або водну спалах. Епідемічна крива побутової спалаху буде "стелиться" або буде мати кілька відносно невисоких піків на відстані одного інкубаційного періоду один від одного. При хронічній харчової або водної спалаху замість одного піку спостерігатиметься плато, що відбиває високий рівень захворюваності протягом терміну, що перевищує інкубаційний період.

При харчових та водних спалахах відомого захворювання з відомим інкубаційним періодом можна використовувати епідемічну криву для встановлення періоду можливого зараження. Для цього необхідно:

- Визначити дату (час) піку спалаху або медіану дат (годин) захворювань, відкласти вліво середній інкубаційний період і відзначити цю дату (час);

- Встановити дату (час) першого захворювання, відкласти вліво найменший інкубаційний період, відзначити і цю дату (час).

В ідеалі два зазначені дати повинні бути близькі і вказувати період можливого зараження. Проте, оскільки цей метод неточний, необхідно розширити межі періоду можливого зараження на 10-20% з обох сторін інтервалу.

2.4.2. Опис спалахи за місцем

Найбільш наочним способом зображення територіального розподілу захворюваності є точкова карта, на якій випадки захворювання у вигляді окремих точок наносяться на карту району. Захворювання розподіляють з урахуванням місця роботи, навчання, відпочинку хворих і т.д. На карту можна нанести схему водопостачання, мережа підприємств громадського харчування і торгівлі, відкриті водойми та ін За допомогою точкового карти можна також зобразити випадки захворювання по класах школи, групам дитячої установи, цехах промислового підприємства, відділенням лікувального стаціонару і т. д. Слід, однак, мати на увазі, що точкова карта показує лише абсолютне число хворих. Тому на додаток до неї доцільно відобразити ураженість населення окремих мікрорайонів або окремих колективів в інтенсивних показниках.

Оцінка спалахи за місцем дає не тільки знання з географічної поширеності проблеми, то він може виявити зв'язок захворювань з конкретною системою водопостачання, об'єктом громадського харчування, продуктовим магазином і т.д.

2.4.3. Оцінка спалахи по групах населення

Характеризуючи спалах по групах населення, можна визначити контингенти з підвищеною вірогідністю захворювання. Як правило, такі групи визначаються характеристиками господаря (вік, стать) або впливом (соціальний стан, професія). При спалахи ГКІ особливе значення має оцінка захворюваності серед контингентів населення, що розрізняються по організації харчування, характеру водопостачання і з санітарно - гігієнічним умовам місця роботи, навчання, проживання. Для визначення груп ризику розраховують інтенсивні показники захворюваності з урахуванням кількості населення відповідних контингентів.

Етап 5. Розробка гіпотез

Наступним концептуальним етапом розслідування спалаху є розробка гіпотез про причини епідемії. Виникнення гіпотез починається ще при зборі інформації, що характеризує спалах. У процесі опису її за часом, місцеві і груп населення гіпотези набувають більш конкретний характер.

Перш за все за поєднанням ознак епідемічного процесу відповідно до відомими диференційно-діагностичними критеріями [1] формують гіпотезу про тип спалаху по провідному шляху передачі збудника (харчова, водна, побутова). Далі за матеріалами опитування хворих, використовуючи прийоми формальної логіки [5], висловлюють гіпотези щодо факторів передачі, місця і механізму їх інфікування, а також про джерело збудника інфекції. У ході подальшого вивчення спалаху початкові гіпотези можуть зазнати значних змін або навіть бути відкинуті. Відкидаючи одні робочі гіпотези і створюючи нові, епідеміолог все більш наближається до найбільш вірогідного епідеміологічному діагнозу.

Етап 6. Оцінка гіпотез

Після розробки гіпотез про причини спалаху слід провести перевірку їх правдоподібності. Оцінку гіпотез здійснюють двома основними способами: шляхом порівняння їх з наявними фактами і застосовуючи прийоми аналітичної епідеміології.

Перший спосіб можна використовувати в тих випадках, коли епідеміологічні свідоцтва настільки явно підтверджують гіпотезу, що формальна перевірка її необов'язкова. Наприклад, в 1976 р. під час спалаху черевного тифу серед жителів восьмиквартирного будинку в м. Пермі було встановлено, що всі 9 хворих вживали сире коров'яче молоко, придбане у приватному господарстві у громадянки Ж., яка є хронічним носієм збудників черевного тифу. У такій ситуації причина спалаху очевидна. Однак у багатьох випадках обстановка не так проста і для перевірки гіпотези необхідно використовувати методи аналітичної епідеміології. Головною відмінною рисою аналітичної епідеміології є підбір групи порівняння. Маючи в наявності групу порівняння, можна кількісно оцінити зв'язок між впливом і захворюванням. Існують 2 типу аналітичних досліджень: когортний аналіз і метод контрольних випадків.

Когортний аналіз - найкращий прийом дослідження спалаху в невеликій організованій групі населення (наприклад, при спалаху ГКІ в дитячому дошкільному закладі, школі, лікувально-профілактичному закладі). Доцільно застосувати когортний аналіз при спалаху ГКІ серед осіб, що були на весіллі та інших урочистостях, якщо є повний список присутніх. За таких обставин необхідно опитати не тільки хворих, але і всіх членів колективу. Після збору відомостей слід підрахувати показники ураженості тих, хто, наприклад, вживав конкретний вид харчових продуктів або воду конкретного джерела, і показник ураженості тих, хто не вживав ці продукти чи воду. Потім необхідно статистично перевірити, з якою гіпотетичним фактором передачі збудника або іншими впливом є достовірна зв'язок. Нижче наведено приклад когортного аналізу.

22 липня 1996 серед пацієнтів декількох відділень одного з лікувально-профілактичних стаціонарів м. Пермі був зареєстрований спалах ротавірусної інфекції (23 випадки). При опитуванні всіх пацієнтів стаціонару (235 чол.) Встановили частоту вживання різних харчових продуктів, виданих на вечерю 21 липня і на сніданок 22 липня (табл. 1).

Таблиця 1

Ураженість пацієнтів з найменувань харчових продуктів

Найменування продукту Число осіб, які вживали продукт Число осіб, що не вживали продукт
Хворі Здорові Всього Ураженість,% Хворі Здорові Всього Ураженість,%
Салат з буряка 21 137 158 13.2 2 75 77 2.6
Овочі тушковані 18 139

157

11.5 5 73 78 6.4
Омлет 20 160 180 11.1 3 52 55 5.4
М'ясо відварне 20 161 181 11.0 3 51 54 5.5
Сік томатний 11 85 96 11.4 12 127 139 8.6
Ікра кабачкова 12 144 156 7.6 11 68 79 13.9
Кнелі м'ясні 20 154

174

11.5 3 58 61 4.9
Компот 21 162 183 11.4 2 50 52 3.8

З таблиці. 1 видно, що показники ураженості осіб, які вживали різні продукти, коливаються від 7.6 до 13.2%. Щоб визначити конкретний харчовий продукт, що з'явився фактором передачі збудника, необхідно провести статистичну обробку інформації. Найкращим статистичними прийомом в цьому випадку є розрахунок критерію відповідності "Хі-квадрат" [4]. Для цього спочатку по кожному виду продукту становлять так звану таблицю "два на два". Стосовно до салату з буряка, вживання якого в нашому прикладі відповідає найбільшому показнику ураженості, таблиця "два на два" буде виглядати наступним чином:

Вживання салату з буряка Число хворих Число здорових Сума

Так

21 (a) 137 (b) 158 (a + b)
Ні 2 (c) 75 (d) 77 (c + d)
Сума 23 (a + c) 212 (b + d) 235 (n)

Примітка: a, b, c, d, n - стандартні позначення таблиці "два на два".

Далі розраховують критерій відповідності (Хі-квадрат) за формулою:

n [(ad - bc) - n / 2] 2

Хі - квадрат =-------------------------------------

(A + b) (c + d) (a + c) (b + d)

Якщо значення Хі-квадрата більше величини 3.84, то з імовірністю 95% можна стверджувати, що між вживанням конкретного продукту або іншими впливом і захворюваністю є достовірна статистична зв'язок. Слід мати на увазі, що тест Хі-квадрат дає хороші результати, якщо кількість опитаних людей (число спостережень) не менше 30. У випадку меншого обсягу досліджень краще використовувати більш точний тест Фішера [4].

У нашому прикладі Хі-квадрат щодо вживання салату з буряка виявився рівним 5.6, тоді як його значення у відношенні всіх інших продуктів становило менше 3.84. Отже, спалах ротавірусної інфекції була пов'язана із вживанням салату з буряка. На додаток доцільно підрахувати відносний ризик захворювання при вживанні салату з буряка. Відносний ризик - це відношення ураженості осіб, які вживали салат з буряка (13.2%), до показника ураженості осіб, які не вживали цей продукт (2.6%). У нашому прикладі відносний ризик становив 5.0.

Аналіз контрольних випадків є оптимальним при спалахах ГКІ, що охоплюють населення окремих територій. Під час аналізу контрольних випадків необхідно опитати не тільки хворих, але і осіб контрольної групи. При цьому контрольну групу повинні скласти здорові особи, що проживають на тій же території, вона може бути підібрана методом випадкової вибірки. При цьому кількість осіб контрольної групи буде визначатися інтенсивністю спалаху. При спалаху 50 випадків і більше число осіб контрольної групи приблизно має відповідати числу випадків захворювання. При спалахах меншої інтенсивності число осіб контрольної групи має бути в 2 - 3 рази більше, ніж число хворих. Після опитування хворих та осіб контрольної групи проводять статистичну обробку з метою виявлення того, з яким несприятливим впливом частіше зустрічалися хворі в порівнянні з особами контрольної групи. При цьому так само, як і при когортному дослідженні, користуються розрахунком критерію відповідності. В якості ілюстрації нижче наведено приклад аналізу контрольних випадків.

У 1987 р. серед населення м. Пермі був зареєстрований різкий підйом захворюваності на сальмонельоз ентерітідіс. Проведено опитування 1998 хворих і 120 осіб контрольної групи. У результаті були отримані дані, що свідчать про суттєві відмінності характеру харчування хворих та осіб контрольної групи (табл. 2).

Таблиця 2

Частота вживання різних харчових продуктів

хворими на сальмонельоз ентерітідіс і ліцаміконтрольной групи

Харчові продукти Вживання за 3 дні Число хворих Число осіб контр. гр. Значення Хі-квадр.
Яйця сирі, некруто, у вигляді омлету, яєчні Так 42 (а) 22 (b) 14.5
Ні 56 (с) 98 (d)
Яйцесодержащіе страви Так 39

28

6.1
Ні 59 92
Куряче м'ясо і птіцесодержащіе страви Так 22 10 7.5
Ні 76 110
Яловичина, свинина Так 60 53 0.5
Ні 38 53
Молочні продукти Так 28 37 0.1
Ні 70 83
Овочі, салати Так 20 21 0.1
Ні 78 99
Фрукти, ягоди Так 7 12 0.3
Ні 91 108

З таблиці. 2 видно, що суттєвої різниці між хворими і особами контрольної групи в частоті вживання таких продуктів, як свинина, яловичина, молочні продукти, овочі, салати, фрукти, ягоди, немає (Хі-квадрат склав 0.1 - 0.3). У той же час хворі на сальмонельоз достовірно частіше, ніж особи контрольної групи, вживали курячі яйця, яйцесодержащіе страви, а також куряче м'ясо і птіцесодержащіе страви (Хі-квадрат склав 6.1 - 14.5). Отримані дані дозволяють стверджувати, що провідними факторами передачі сальмонельозу ентерітідіс з'явилися м'ясопродукти, особливо курячі яйця.

У всіх випадках, коли гіпотеза про тип спалаху (харчова, водна, побутова) отримує аналітичне підтвердження, визначають об'єкти харчування, водопостачання, торгівлі тощо, які доцільно обстежити для встановлення умов інфікування факторів передачі інфекції.

Етап 7. Організація протиепідемічних заходів

Основна мета розслідування спалаху ГКІ - розробка і здійснення ефективних заходів боротьби та профілактики. Основний принцип заходів полягає в одночасному впливі на всі три ланки епідемічного процесу. При цьому основну увагу має бути приділено організації протиепідемічних, санітарно-гігієнічних і ветеринарно-санітарних заходів, спрямованих на розрив механізму передачі збудників.

Етап 8. Підготовка донесення про спалах

Останнім етапом розслідування спалаху є повідомлення про результати. Попередні дані розслідування повідомляють в усній формі на адресу місцевого управління охорони здоров'я та вищого центру держсанепіднагляду. Остаточне донесення оформляється у вигляді письмового звіту з висновком про характер спалаху. Орієнтовна форма донесення представлена ​​в додатку 3. При цьому доцільно оцінити економічний збиток, пов'язаний з виникненням спалаху, який складається з витрат на медичні заходи і збитку від непрацездатності хворих. Розрахунок економічних витрат слід проводити у відповідності з методичними рекомендаціями, розробленими І.Л. Шаханина [6].

ДОДАТОК 1

Збудники гострих кишкових інфекцій


СEМЕЙСТВО РІД ОСНОВНІ ВИДИ

Б

А

До

Т

Е

Р

І

І

Enterobacterioceae Shigella S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii
Escherichia E. coli
Salmonella S. typhimurium, S. enteritidis та ін
Yersinia Y. enterocolitica, Y. Pseudotuberculosis
Klebsiella K. pneumoniae
Proteus P. vulgaris, P. mirabilis, P.rettgeri
Providencia P. stuarti, P. alcalifaciens

Morganella

M. morganii
Edwardsiella E. tarda
Serratia S. marcescens
Citrobacter C. freundii, C.intermedius
Enterobacter E. cloacae, E. Aerogenes
Hafnia H. alvei
Erwinia E. amylovora та ін
Bacillaceae Bacillus B. cereus

Clostridium

Cl. perfringens, Cl. difficile
Micrococcaceae Staphilococcus S. aureus, S. epidermidis
Pseudomonadaceae Pseudomonas P. aeruginosa і ін
Spirillaceae Campylobacter C. fetus та ін
Streptococcaceae Streptococcus

S. faecalis, S. faecius

Vibrionaceae Aeromonos A. hydrophila та ін
Plesiomonos P. schigelloides
Vibrio V. cholerae 01, non 01, V. Parahaemolyticus та ін

У

І

Р

У

З

И

Picornaviridae Enterovirus Ентеровіруси Коксакі, ЕСНО, 68 - 71
Reoviridae Rotavirus Ротавіруси людини
Adenoviridae Mastadenavirus Аденовіруси людини
Caliciviridae Calicivirus Норволк - віруси
Coronaviridae Coronavirus Коронавіруси людини

П

Р

Про

З

Т

Е

Й

Ш

І

Е

Criptosporididae Criptosporidium C.mirus та ін

Hexamitidae

Lamblia L.intestinalis
Entamoebidae Entamoeba E. histolytica
Balantididae Balantidium B. coli
Eimeriidae Isospora I.belli

ДОДАТОК

Форма письмового повідомлення про спалах ОКИ

Вступ (місце виникнення спалаху, час початку і закінчення, кількість хворих, діагноз, вид збудника). Санітарно-гігієнічна характеристика установи або території, де виник спалах (водопостачання, каналізація, питний режим, постачання харчовими продуктами, організація харчування, побутове пристрій, медичне обслуговування, результати лабораторного контролю об'єктів зовнішнього середовища до спалаху і т. д.). Матеріали і методи (обсяг та вид лабораторних досліджень, методи вивчення біологічних властивостей виділених збудників, використані прийоми аналітичної епідеміології та статистичної обробки і т. д.). Результати розслідування спалаху (характеристика передепідемічного фону; оцінка проявів епідемічного процесу; дані лабораторних досліджень під час спалаху; результати застосування когортного методу та методу "випадок - контроль"; конкретні санітарно - гігієнічні та протиепідемічні дефекти, які могли сприяти розвитку спалаху). Висновок про характер спалаху (передбачуваний джерело, шлях і фактор передачі збудника, місце і механізм інфікування фактору передачі; соціальні умови, що сприяють розвитку спалаху). Проведені заходи (організаційні, протиепідемічні, санітарно-гігієнічні, ветеринарно - санітарні).

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

- Тимчасові методичні рекомендації з розслідування спалахів дизентерії. МОЗ РРФСР. М., 1982. 35 с.

- Інструкція про порядок розслідування, обліку і проведення лабораторних досліджень в установах санітарно-епідеміологічної служби при харчових отруєннях. МОЗ СРСР. М., 1975. 118 с.

- Речкін В. І., Лебедєв А. І. Оперативна оцінка епідеміологічного стану території, що обслуговується: Навчальний посібник для слухачів циклів удосконалення з епідеміології / Под ред. проф. Л. І. Шляхтенко. Л., 1989. 23 с.

- Урбах В. Ю. Статистичний аналіз в біологічних і медичних дослідженнях. М.: Медицина, 1975. 199 с.

- Черкаський Б. Л. Епідеміологічний діагноз. М.: Медицина, 1990. 206 с.

- Шаханина І.Л. / / Посібник з епідеміології інфекційних хвороб. М.: Медицина, 1993. Т.1.С.119-161.

Укладачі В.І. Сергевнин, В.Л. Ярков, І.С. Шаріпова, О.М. Сковородин, Є.В. Сармометов

Редактор Н.А. Щепіна

Коректор М.М. Афанасьєва

Ліцензія ЛП № 020930 від 26.10.94

Інфекційні діареї

Академік РАМН, професор Н.Д. Ющук, Л.Є. Бродів

Московський державний медико-стоматологічний університет
Гострі кишкові інфекції (ГКІ) (гострі діарейні хвороби) - за термінологією ВООЗ це велика група захворювань, об'єднаних розвитком діарейного синдрому. Число клінічних форм перевищує 30 нозологічних одиниць, збудниками яких можуть бути бактерії, віруси та найпростіші.

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10 перегляду; 1995), у групі кишкових інфекцій (А.00-А.09) реєструються наступні захворювання:

А.00 - холера;

А.01 - черевний тиф і паратифи А, В, С;

А.02 - інші сальмонельозні інфекції;

А.03 - шигельоз;

А.04 - інші бактеріальні інфекції у тому числі ешеріхиоз, кампілобактеріоз, кишковий ієрсиніоз, клостридіоз, викликаний Сl.difficile;

А.05 - інші бактеріальні харчові отруєння і в тому числі стафілококові, ботулізм, клостридіоз, викликаний Cl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus, бактеріальне харчове отруєння неуточненої етіології;

А.06 - амебіаз;

А.07 - інші протозойні кишкові хвороби і в тому числі балантидиаз, лямбліоз, криптоспоридіоз, ізоспороз;

А.08 - вірусні кишкові інфекції у тому числі ротавірусний ентерит, викликаний агентом Норфолк, аденовірусні гастроентерит;

А.09 - діарея і гастроентерит імовірно інфекційного походження.

Залежно від джерела інфекції та природного резервуара збудника ГКІ можуть бути розділені на антропоноз, зоонози і сапронозам. Доцільно привести сучасну еколого-епідеміологічну класифікацію ГКІ (див. таблицю).



Значну питому вагу серед інфекційних діарей належить харчовим інфекцій. Це велика група ГКІ, що розвиваються після вживання в їжу продуктів, інфікованих патогенними або умовно-патогенними збудниками. Клінічно захворювання характеризуються раптовим початком, поєднанням синдромів інтоксикації, зневоднення і гастроентериту. Діагноз харчової токсикоінфекції є збірним і об'єднує ряд етіологічно різних, але патогенетично і клінічно подібних хвороб. Визначення питомої ваги окремих нозологічних форм у структурі ГКІ показало, що провідні позиції займають сальмонельоз, шигельоз, ешеріхиоз, які досить широко поширені і реєструються на всіх континентах.

Сальмонельоз - гостра зооантропонозних кишкова інфекція, викликане грамнегативними бактеріями роду Salmonellа, що передається в переважній більшості випадків за допомогою харчових продуктів і характеризується інтоксикацією, зневодненням і ураженням шлунково-кишкового тракту. Рідше спостерігається генералізована форма хвороби, що протікає по тіфоподобной або септичного варіанту. В даний час описано понад 2300 сероварів сальмонел. Сальмонельоз може зустрічатися як у вигляді спорадичних випадків, так і у вигляді спалахів. Механізм передачі збудника фекально-оральний, реалізований харчовим (ведучий), водним і контактно-побутовим шляхом. В останні роки виділяють пиловий фактор, що має значення у дітей з ослабленою резистентністю. У зв'язку з цим можливий так званий госпітальний сальмонельоз, коли джерелом інфекції є хвора людина або носій. Найчастіше вогнища (спалаху) внутрішньолікарняного сальмонельозу виникають у дитячих стаціонарах, онкологічних та гематологічних відділеннях і відрізняються млявим і тривалим перебігом.

Шигельоз - антропоноз, що викликається бактеріями роду Shigella. Захворювання характеризується інтоксикацією, рідше - зневодненням, з вираженим ураженням слизової оболонки дистального відділу товстої кишки. Відомі 4 види шигел: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S. sonnei. Джерелом інфекції є хворі шигеллезом люди і бактеріоносії. Механізм передачі інфекції - фекально-оральний, реалізований харчовим, водним або контактно-побутовим шляхом.

Ешеріхиоз - гостра антропонозная інфекційна хвороба, що викликається діареегеннимі Esherichia coli і що протікає з клінічною картиною гострого гастроентериту або ентероколіту, у ряді випадків з вираженою інтоксикацією та зневодненням. Відомі 5 категорій E.coli: ентеротоксигенні (ЕТЕС), ентероінвазівние (ЕIЕС), ентеропатогенних (єресі), ентерогеморрагіческіе (ЕНЕС), ентероадгезівние (ЕАЕС). В останні роки повідомляється про важкому перебігу ентерогеморрагіческого ешерихіозу 0157. Джерелами інфекції є хворі люди, рідше носії. Механізм передачі збудника інфекції фекально-оральний, переважно харчової (у 88% випадків, за даними Н. С. Прямухіні; 1993).

Синдроми при ГКІ

Для ГКІ в клінічній картині характерна наявність 3 синдромів: гастроентериту або гастроентероколіту, ентероколіту чи коліту; інтоксикації; зневоднення.

Основу лікування ГКІ складає регідратаційна терапія, в 85-95% випадків лікування повинно здійснюватися оральним шляхом.

При різних кишкових інфекціях локалізація ураження того чи іншого відділу шлунково-кишкового тракту різна. Прикладами можуть служити харчові токсикоінфекції з переважним ураженням шлунка і тонкої кишки і шигельоз з переважним ураженням товстої кишки.

Особливу значимість у патогенезі ГКІ мають синдроми інтоксикації і зневоднення.

На думку В. І. Покровського та співавт. (1983), інтоксикація - це складний симптомокомплекс, обумовлений, з одного боку, інтегрованим дією мікробів та їх токсинів, і у відповідь реакцією організму, - з іншого. При цьому відбувається порушення функціонально-адаптаційних процесів у багатьох органах, системах і в підсумку обмінні порушення на рівні клітини (Н. Д. Ющук та Ю. Я. Тендетнік, 1980; П. Д. Горизонтов, 1981). Розрізняють 3 ступеня інтоксикації при ГКІ (Л. Є. Бродів, Н. Д. Ющук та ін; 1985): легку, середню і важку.

Зневоднення - синдром, обумовлений втратами організмом рідини та солей, що має місце при блювоті і діареї. У дорослих хворих при ГКІ відзначається ізотонічний тип зневоднення. Виявляється транссудация бідної білком ізотонічної рідини, яка не в стані реабсорбироваться в товстій кишці. При цьому відбувається втрата не тільки води, але і електролітів Na +, K +, Cl-. Розрізняють 4 ступеня зневоднення при ГКІ (В. І. Покровський; 1978): при I ступеня втрата маси тіла не перевищує 3%, при II - 4-6%, при III - 7-9%, при IV - 10% і більше .

Крім перерахованих вище інфекційних діарей, що характеризуються первинним ураженням кишечника, розрізняють так звані вторинні ураження кишечнику, що є одним із проявів основного інфекційного захворювання (глистова ентерит, шістосоматозний коліт, туберкульозний і сифілітичний ентероколіт, актиномікозного ентероколіт, дісбактеріозний ентероколіт).

Патогенетичні види діареї

Відомі 4 види діареї, в основі яких лежать різні патогенетичні механізми. Причому кожного захворювання кишечника властивий той чи інший вид діареї, а іноді їх поєднання.

Секреторна діарея

В основі її лежить посилення секреції натрію і води в просвіт кишки. Рідше вона обумовлена ​​зниженням всмоктувальної здатності кишечника. Прикладом секреторної діареї може служити діарея при холері. Екзотоксин ("холероген") проникає через рецепторні зони в ентероцити і активує аденілатциклазу, яка сприяє посиленню синтезу циклічного 3'-5'-аденозин-монофосфату (цАМФ). Це призводить до підвищення секреції ентероцитами електролітів і води в кишці в досить постійному співвідношенні: 5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату і 1 г калію хлориду в 1 літрі випорожнень. Певна роль відводиться простагландинам, стімуліруюшім синтез цАМФ. Крім холери, секреторна діарея спостерігається і при інших кишкових інфекціях - сальмонельоз, ешерихіози, клебсиеллеза. Однак, вона може виникати і у неінфекційних хворих при термінальному илеите, постхолецистектомічному синдромі, ураженні підшлункової залози (так звана панкреатична холера), ворсинчастою аденомі прямої кишки, а також під впливом підвищеної продукції вільних і довголанцюгових жирних кислот, секретину, серотоніну, кальцитоніну та високоактивних пептидів.

При секреторній діареї осмотичний тиск калових мас нижче осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих водянистий, рясний, іноді зеленого кольору.

Гіперекссудатівная діарея

В основі її виникнення лежить випотівання плазми, крові, слизу і сироваткових білків в просвіт кишки. Цей вид діареї спостерігається при запальних процесах в кишечнику і в тому числі при шигельозі, кампилобактериозе, сальмонельозі, клостридіозу. Однак гіперекссудатівная діарея може спостерігатися у неінфекційних хворих і, зокрема, при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона, лімфомі і карциномі кишечника.

Осмотичний тиск фекальних мас вище осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рідкий, з домішкою слизу, крові і гною.

Гіперосмолярна діарея

Вона спостерігається при синдромі мальабсорбції - розладі всмоктування в тонкій кишці одного або декількох живильних речовин і порушенні обмінних процесів. В основі синдрому мальабсорбції лежать не тільки морфологічні зміни слизової оболонки, але і функціональні порушення ферментних систем, моторики і транспортних механізмів, а також розвивається дисбактеріоз. Гіперосмолярна діарея може спостерігатися при надмірному вживанні сольових проносних.

Осмотичний тиск калових мас вище осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рясний, рідкий, з домішкою напівперевареною їжі.

Гіпер-і гипокинетическая діарея

Вона виникає при порушеннях транзиту кишкового вмісту. В основі її лежить підвищена або знижена моторика кишки. Вона часто спостерігається у хворих з синдромом роздратованого кишечника, при неврозах і зловживанні проносними і антацидами.

Осмотичний тиск калових мас відповідає осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рідкий або кашкоподібний, необільний.

Таким чином, третій і четвертий тип діареї зустрічається лише в неінфекційних хворих.

Захворюваність і діагностика

Рівень захворюваності ГКІ до теперішнього часу залишається досить високим і не має тенденції до зниження. Разом з тим при ряді ГКІ (шигельоз Флекснер 2а, ешеріхиоз 0157, клостридіоз) тяжкість перебігу хвороби і число ускладнень в останні роки зростають і прогноз захворювання найчастіше погіршується (Є. П. Шувалова, 1995, 1998; Т. В. Поплавська та співавт. , 1996).

На жаль, діагностика ГКІ в багатьох випадках є пізньої, а число діагностичних помилок, за даними нашої клініки, за останні 20 років досягає 12,2-14,7% і залишається стабільним. Головна причина діагностичних помилок - прагнення лікарів здійснити нозологічну діагностику, засновану на етіологічної розшифровки захворювань. Однак треба мати на увазі, що сучасний рівень бактеріологічних, вірусологічних і серологічних досліджень не викликає оптимізму. За офіційними даними, у кваліфікованих лабораторіях інфекційних лікарень дворазове виділення монокультури умовно-патогенних бактерій з фекалій хворих у перші 3 дні хвороби вдається в середньому в 50%, однократне - в 30% випадків. При серологічних дослідженнях треба враховувати, що наростання титру антитіл у сироватці крові хворого залежить не тільки від виду збудника, але в більшій мірі від реактивності організму і часто виражене незначно або не має місця.

Разом з тим біля ліжка хворого необхідна рання діагностика ГКІ, що виключає різні хірургічні, терапевтичні чи інші соматичні захворювання, що мають подібну симптоматику. При цьому етіологічна розшифровка ОКИ не потрібна, так як етіотропна (антибактеріальна) терапія при переважній числі цих захворювань (за винятком шигельозу) не проводиться або носить допоміжний характер (Н. Д. Ющук та співавт., 1992).

Етіологічна розшифровка в основному визначається необхідністю проведення протиепідемічних заходів і здійснюється у трьох ситуаціях: 1) при підозрі на холеру; 2) при групових спалахи ГКІ; 3) при внутрішньолікарняної інфекції. У цих випадках необхідно проведення поглиблених епідеміологічних, бактеріологічних і серологічних досліджень. На жаль, для невідкладної діагностики ГКІ малоінформативні інструментальні дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія, іригоскопія).

Рання діагностика ГКІ повинна носити синдромальний характер з метою виявлення симптомів, властивих синдромам інтоксикації і зневоднення. Тільки при цьому може бути забезпечено: зниження кількості діагностичних помилок і своєчасне та адекватне проведення невідкладної патогенетичної терапії (В. І. Покровський і співавт., 1989; Л. Є. Бродів, 1991; Н. Д. Ющук та Л. Є. Бродів , 1998; Н. Д. Ющук та співавт., 1998, 1999).

Лікування ГКІ

Регідратаційна терапія

Основу лікування ГКІ складає регідратаційна терапія, яка ставить своїми цілями дезінтоксикацію та відновлення водно-електролітного і кислотно-основного станів. Регідратація в основному здійснюється полііонних кристалоїдними розчинами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доведено недоцільність використання моноіонних розчинів (фізіологічний розчин кухонної солі, 5% розчин глюкози), а також незбалансованих полііонних сольових розчинів, рекомендованих в нашій країні (мафусоль, лактасоль) або за кордоном (нормасоль). Колоїдні розчини (декстранів) можна використовувати з метою дезінтоксикації лише за відсутності зневоднення.

На думку В.І. Покровського (1982), лише 5-15% хворих з ГКІ потребують внутрішньовенної терапії, в 85-95% випадків лікування повинно здійснюватися оральним шляхом. З цією метою використовуються розчини цітроглюкосалан, глюкосалан, регідрон.

Регідратаційна терапія (внутрішньовенна і оральна) здійснюється в 2 етапи:

I етап - ліквідація наявного зневоднення;

II етап - корекція триваючих втрат.

Водно-сольова терапія ГКІ (харчові токсикоінфекції, сальмонельоз) при важкому перебігу хвороби здійснюється внутрішньовенно зі швидкістю 70-90 мл / хв і в обсязі 60-120 мл / кг, а при середньотяжкому перебігу - зі швидкістю 60-80 мл / хв і в обсязі 55-75 мл / кг. При холері з зневодненням II-IV ступеня оптимальна швидкість внутрішньовенної інфузії становить 70-120 мл / хв, а обсяг інфузії визначається масою тіла і ступенем зневоднення (В. І. Покровський, В. В. Малєєв, 1978; В. В. Малєєв, 1986). При шигельозі об'ємна швидкість введення полііонних кристалоїдних розчинів становить 50-60 мл / хв. При більш низькій об'ємній швидкості і меншому обсязі регідратаційної терапії виникають умови для прогресування зневоднення, розвитку гемодинамічної недостатності, набряку легень і пневмонії, ДВЗ-синдрому і гострої ниркової недостатності.

Оральна регідратаційна терапія проводиться в тих же обсягах, але з об'ємною швидкістю 1-1,5 л / ч. Наш досвід дозволяє стверджувати, що регідратаційна терапія є основою лікування ГКІ.

Антидіарейні препарати

Для лікування ГКІ запропоновано декілька груп препаратів з антидиарейні дією:

Актібактеріальная терапія при переважній числі ГКІ не проводиться або носить допоміжний характер.

1. Індометацин - інгібітор біосинтезу простагландинів, сприяє купіруванню секреторної діареї. Призначається по 50 мг 3 рази з інтервалами в 3 години протягом 1 або 2 днів. Відсутність або недостатній ефект лікування у частині випадків залежить від того, що при сальмонельозі і харчових токсикоінфекціях патогенез діареї обумовлений не тільки її секреторної формою, на яку індометацин впливає, а й гіперекссудатівной, на яку індометацин впливу не надає.

2. Октреотид - інгібітор синтезу активних секреторних агентів, що сприяє зниженню секреції і моторної активності. Це синтетичний октапептид, що є похідним соматостатину. Випускається в ампулах по 0,05, 0,1 і 0,5 мг. Вводиться підшкірно 1-2 рази на день.

3. Препарати кальцію, активізують фосфодіестеразу, яка перешкоджає утворенню цАМФ. Рекомендують застосування 5 г глюконату кальцію per os 2 рази з інтервалом в 12 ч.

4. Сорбенти (поліфепан, полісорб, карболонг, пепідол і ін) застосовують з метою зменшення інтоксикації.

5. Діосмектіт - препарат багатоцільового дії (сорбент і протектор, що захищає слизову оболонку кишечника). У багатьох випадках забезпечує клінічний ефект.

6. Атропіноподобние препарати (реасек, ліспафен).

7. Препарати, що впливають на опіоїдні рецептори (лоперамід, тримебутин).

8. В'язкі засоби (десмол, порошки Кассирський).

9. Еубіотики (аципол, лінекс, ацілак, біфідумбактерин форте) і в тому числі биококтейль "NK".

10. Ферменти.

11. Кишкові антисептики. В основному, застосовується 4 препарату вказаної групи.

Інтестопан має антибактеріальної і антипротозойної активністю, є 8-оксихинолином. Призначається дорослим по 1-2 таблетки 4-6 разів на день.

Інтетрікс ефективний щодо широкого спектру грампозитивних і грамнегативних бактерій, дизентерійних амеб і грибів типу Сandida. Призначається по 1-2 капсулі 3 рази на день.

Ентеро-седів активний проти широкого спектра грампозитивних і грамнегативних бактерій, деяких найпростіших, є оксихинолином. Призначається по 1 таблетці 3 рази на день.

Ентерол - протидіарейні препарати біологічного походження. Протимікробну дію здійснюється дріжджами Saccharomyces boulardii. Призначається по 1-2 капсули 2 рази на день.

Ефективність зазначених препаратів різна: від повної відсутності ефекту до цілком прийнятних результатів.

Антибіотикотерапія

Антибіотики використовуються для лікування чотирьох ГКІ.

При холері використовується доксициклін (у 1-й день по 0,1 г 2 рази, на 2-4 добу по 0,1 г 1 раз на день). Можна використовувати тетрациклін по 0,3 г чотири рази на день протягом 4 днів. При стійкості V.cholera до тетрацикліну доцільне застосування ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на день протягом 4 днів.

Хворі з гастроентерітіческій варіантом шигельозу в антибіотикотерапії, як правило, не потребують. При легкому і в частині випадків при середньотяжкому перебігу шигельозу доцільно використовувати фуразолідон по 0,1 г 4 рази на день протягом 5-6 днів.

Клінічний ефект при середньотяжкому перебігу можна отримати від застосування триметоприму / сульфаметоксазолу в дозі 960 мг 2 рази на день протягом 5 днів або налідиксової кислоти по 1 г 4 рази на день протягом 5-7 днів.

При важкому і в частині випадків середньотяжкому перебігу хвороби можна рекомендувати фторхінолони (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг, пефлоксацин по 400 мг 2 рази на день, 5-6 днів). У найбільш важких випадках застосовують поєднання препаратів за такими схемами: цефалоспорини II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол та ін) або III покоління (цефотаксим, цефоперазон, цефтріаксон, цефтазидим та ін) по 1 г 3 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово в сполученні з фторхінолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день, офлоксацин або пефлоксацин по 400 мг 2 рази на день); або аміноглікозиди (нетилміцин внутрішньовенно або внутрішньом'язево у добовій дозі 0,4 г; амікацин - у добовій дозі 0,9-1, 2 г, гентаміцин - у добовій дозі 240 мг) у поєднанні зі фторхінолонами.

Для лікування иерсиниозов використовують антибіотики тетрациклінового ряду, пефлоксацин, гентаміцин. Менш доцільне використання стрептоміцину.

Для лікування кампілобактеріозу можна застосовувати еритроміцин, ципрофлоксацин, азитроміцин.

Ми вважаємо протипоказаним застосування антибіотиків для лікування харчових токсикоінфекцій, гастроинтестинальной форми сальмонельозу та вірусних кишкових інфекцій.

Протягом останніх 20 років летальність при ГКІ не знижується. Причин цього кілька:

• велика кількість діагностичних помилок (12,2-14,7%);

• зміна соціального складу хворих (серед померлих 60% страждали хронічним алкоголізмом, більше третини особи соціально не захищені);

• зміна циркулюючого серовара шигел (Flexner 2a);

• патоморфоз ГКІ - збільшення числа випадків з глибоким враженням кишки та розвитком перитоніту.

У нашій клініці летальність при харчових токсикоінфекціях і сальмонельозах становить 0,1%, а при шигельозі - 1,4% (Л. Є. Бродів і співавт., 1997; Н. Д. Ющук та співавт., 1999).

Для зниження летальності при ГКІ необхідні:

• рання госпіталізація в інфекційні стаціонари важких і середньо хворих, а також соціально невлаштованих осіб за будь-якої тяжкості хвороби;

• адекватна регідратаційна терапія;

• раціональна етіотропна терапія шигельозу з використанням цефалоспоринів II-III покоління та фторхінолонів, особливо при тяжкому перебігу хвороби;

• раннє виявлення ускладнень: інфекційно-токсичний шок (ІТШ), ДВС-синдром, гостра ниркова недостатність (ГНН), пневмонія і т.д.;

• виявлення та адекватне лікування супутніх захворювань;

6) при виникненні у хворих невідкладних станів (ІТШ, ДВЗ-синдром, респіраторний дистрес-синдром, енцефалопатія, гостра ниркова недостатність, нестабільна гемодинаміка) своєчасне переведення хворих у реанімаційне відділення.

Висновок

Таким чином, ГКІ - це велика група поліетіологічним захворювань, що протікають з синдромами ураження шлунково-кишкового тракту, інтоксикації і зневодненні різного ступеня вираженості.

Діагностика ГКІ повинна бути синдромально, а не етіологічної (за винятком холери та шигельозу). Діагностичні помилки при ГКІ значною мірою пояснюються спільністю клінічної симптоматики з багатьма соматичними захворюваннями (гострий апендицит, кишкова непрохідність, інфаркт міокарда, позаматкова вагітність, декомпенсований цукровий діабет та ін.)

Основу лікування ГКІ складає регідратаційна терапія полііонних кристалоїдними розчинами, здійснювана перорально або внутрішньовенно.

Лікування ускладнених форм ГКІ (ІТШ, ДВЗ-синдром, РДСД, ОПНі ін) у багатьох випадках має здійснюватися в умовах реанімаційних відділень.

Література:

1. Бродів Л.Є. Клінічна діагностика і патогенетична терапія харчових токсикоінфекцій при одночасному і ускладненому перебігу - Автореф. дисс. доктора мед. наук, М., 1991.

2. Горизонтів П.Д. Гомеостаз, М., 1981.

3. Лекції з інфекційних хвороб, під ред. М. Д. Ющука і Ю. Я. Венгерова, т. I-II, М., 1999.

4. Малєєв В.В. Порушення водно-сольового обміну та його корекція у хворих на холеру і харчові токсикоінфекції - Автореф. дисс. доктора мед. наук, М, 1988

5. Покровський В.І., Малєєв В.В. Холера, М., 1978.

6. Покровський В.І., Бродів Л.Є., Малєєв В.В., Ющук Н.Д. Ж.Терап.архів 1983; 4: 138-41.

7. Покровський В.І., Кілессо В.А., Ющук Н.Д. та ін Сальмонельози, Ташкент, 1989.

8. Покровський В.І., Ющук Н.Д. Бактеріальна дезинтерії, М., 1994.

9. Поплавська Т.В., Парків І.В., Щербак Н.Д. Микробиол. 1996; 4: 49-53.

10. Прямухіні Н.С. Ешерихіози, в руков. по Епідеміології инфекц. хвороб, М., 1993; II: 61-78.

11. Шувалова Е.П. Інфекційні хвороби, М., 1995.

12. Ющук Н.Д., Тендетнік Ю.Я. Клін.мед., 1980; 8: 71-81.

13. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є., Літинський Ю.І. Микробиол., 1992; 1: 43-5.

14. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є., Ахмедов Д.Р. Діагностика і диференціальна діагностика гострих кишкових інфекцій, М., 1998.

15. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є. Лікування гострих кишкових інфекцій, М., 1998


17


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
132.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Про сучасні проблеми епідеміології інфекцій передаються статевим шляхом
Основні принципи терапії ГКІ
Історія розвитку епідеміології та імунології
Грип основи етіології епідеміології вакцинація
Пріоритетні речовини забруднювачі грунту
Пріоритетні напрями розвитку туризму в Росії
Пріоритетні напрямки розробки ефективної системи стимулювання праці
Науково технічний прогрес його загальні та пріоритетні напрями
Проблеми економічного зростання мікро і макроекономічні проблеми Російської економіки міжнародне
© Усі права захищені
написати до нас