Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Діагностика
3. Диференціальна діагностика
4. Лікування
Література
1. Етіологія
Під пневмонією розуміють інфекційне захворювання, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярної ексудацією і супроводжується гарячковою реакцією і інтоксикацією. Розрізняють такі види пневмоній: а) позалікарняну (позагоспітальна), б) внутрішньолікарняну (госпітальну, назокоміальную), в) аспіраційну і абсцедирующий, г) пневмонію при імунодефіцитних станах (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, нейтропенія) і ін По темпу розвитку пневмонії поділяють на гострі, підгострі і хронічні. Класифікація на основі даних рентгенологічного дослідження та комп'ютерної томографії передбачає виділення часткової пневмонії, бронхопневмонії, інтерстиціальної пневмонії, абсцесу легені, прикореневій аденопатии і плеврального випоту.
Позалікарняна пневмонія - одне з найбільш поширених захворювань органів дихання. Захворюваність нею становить 8-15 на 1000 населення. Частота її значно збільшується серед осіб похилого та старечого віку. Летальність від пневмонії досягає 5% (до 15-20% серед осіб похилого та старечого віку). Перелік основних факторів ризику розвитку захворювання і летального результату включає алкоголізм, звичку до паління, хронічні обструктивні захворювання легень, застійну серцеву недостатність, імунодефіцитні стани, скупченість проживання та ін
Найбільш частим збудником позалікарняної пневмонії (20-60%) є пневмокок (Streptococcus рneumoniae). Два інших мікроорганізму Mycoplasma рneumoniae і Сhlamydia рneumoniae найбільш часто зустрічаються у людей молодого та середнього віку (до 20-30% випадків), їх етіологічна роль у пацієнтів старших вікових груп менш значна (1-3%). Legionella рneumophilia - досить рідкісний збудник позалікарняної пневмонії, однак при пневмонії легіонелезной етіології відзначається висока смертність. У зв'язку з особливостями клінічного перебігу та діагностики пневмоній, викликаних M. рneumoniae і С. рneumoniae і L. Рneumophilia, прийнято називати їх атиповими. Haemophilus influenzae і Moraxela catarralis частіше викликають пневмонію у курців, а також на тлі хронічного бронхіту. E. Coli і Klebsiella pneumoniae (рідше інші представники сімейства Eterobacteriaceae) зустрічаються, як правило, у пацієнтів з цукровий діабет, застійною серцевою недостатністю та іншими факторами ризику. Імовірність стафілококової пневмонії зростає у людей похилого віку, при аспірації або після грипу. Поряд з пневмококами і L. pneumophilia представники сімейства Eterobacteriaceae, S. aureus. переважають в етіології важкої позалікарняної пневмонії.
2. Діагностика
Діагностика пневмонії звичайно грунтується на таких клінічних ознаках, як підвищення температури до фебрильних і субфебрильних цифр, кашель, виділення мокротиння. Рідше відзначаються озноб, задишка, біль у грудній клітці. Останні, очевидно, пов'язані з подразненням плеври. При пайових пневмоніях виявляються ознаки консолідації легеневої тканини - вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, посилення голосового тремтіння. Найбільш часто при аускультації виявляються локальні дріднопузирчасті хрипи або характерний феномен крепітації. У перелік рекомендованих досліджень при позалікарняної пневмонії в умовах стаціонару входять:
- Рентгенографія грудної клітки;
- Гази і рН артеріальної крові;
- Клінічний аналіз крові;
- Біохімічне дослідження крові (включаючи функціональні тести печінки і нирок, рівень електролітів);
- Бактеріоскопія пофарбованих мазків мокротиння по Граму і бактеріологічне дослідження мокротиння (посів);
- Посів крові (при важкому перебігу);
- При випоті в плевральну порожнину після пункції забарвлення препарату по Граму і посів.
Доказовим є рентгенологічне дослідження, при якому виявляють часткову або осередкову інфільтрацію легеневої паренхіми. Рентгенографія легенів також виявляє такі ускладнення, як абсцедування, ексудативний плеврит.
У клінічному аналізі крові зазвичай виявляють лейкоцитоз більше 10,0 х 109 / л, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів. Лейкоцитоз вище 15,0 109 / л зазвичай вказує на ймовірність бактеріальної інфекції, лейкопенія нижче 3,0 109 / л або лейкоцитоз вище 25,0 109 / л є несприятливими прогностичними ознаками. Анемія може вказувати на мікоплазмову інфекцію, хронічну або ускладнену пневмонію.
З метою етіологічної діагностики зазвичай досліджують мокротиння, яку фарбують по Граму і піддають мікробіологічному дослідженню. Такі альтернативні методи отримання матеріалу, як транстрахеальная аспірація або бронхоскопія застосовують зазвичай при атипової симптоматиці, резистентності до проведеної антибактеріальної терапії або тяжкому перебігу пневмонії. При проведенні дослідження мокротиння необхідно дотримуватися ряду вимог.
1. Забір матеріалу повинен проводитися до призначення антибіотиків.
2. Посів слід виконати протягом перших 2-5 год з моменту забору матеріалу.
3. Критерієм придатності зразків мокротиння для проведення бактеріологічного дослідження вважається наявність> 25 нейтрофілів і <10 клітин плоскоклітинного епітелію в полі зору мікроскопа при 100-кратному збільшенні.
У багатьох випадках на основі бактеріоскопії можна визначити ймовірного збудника пневмонії та призначити відповідну антибактеріальну терапію до одержання результатів культурального дослідження. У випадках тяжкої пневмонії доцільно виконати посів крові двічі до призначення антибіотиків. Важкий стан хворого служить також підставою для обстеження на легіонелезную інфекцію (культивування, РІФ, антігенурія). Особливо це стосується ендемічних та епідемічних спалахів пневмонії, а також осіб з ослабленим імунітетом.
У сумнівних випадках проводиться також ідентифікація в мазках мокротиння кислотостійких паличок і посів мокротиння на М. tuberculosis.
3. Диференціальна діагностика
У плані диференціальної діагностики слід пам'ятати про можливі онкологічних (бронхогенний або бронхоальвеолярний рак, лімфома) або імунних (васкуліти, альвеоліти, еозинофільна пневмонія, альвеолярний протеиноз) захворюваннях, а також серцево-судинної патології (застійна серцева недостатність, тромбоемболія гілок легеневої артерії). Не слід забувати і про госпітальної пневмонії; хворі, яким виконана інтубація трахеї і проводиться ШВЛ, піддаються особливої небезпеки інфікування. Ендотрахеальний інтубаційну трубку не забезпечує повної герметизації дихальних шляхів, порушує кашльовий рефлекс, усуває захист верхніх дихальних шляхів за допомогою голосових зв'язок, пригнічує мукоциліарний кліренс, викликає розвиток місцевого запалення і т.д. Інфікований секрет може скупчуватися вище роздутою манжети ендотрахеальної трубки, і його важко видалити відсмоктуванням. Смертність при розвитку ДП у відділенні інтенсивної терапії часом наближається до 40-50%.
4. Лікування
Основою етіотропного лікування пневмоній є антибактеріальна терапія. Вибір її при встановленій етіології визначається з урахуванням найбільш ефективних у відношенні тієї чи іншої флори антибіотиків (табл. 1).
Таблиця 1
Вибір антибіотика при відомому збуднику пневмонії
Примітка: * Фторхінолони: левофлоксацин, спарфлоксацин та ін антибіотики цього класу з підкресленою активністю щодо S. Pneumoniae
Зазвичай збудник пневмонії невідомий і вибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично. Тому при призначенні антибактеріальних засобів доцільно враховувати епідеміологічну та клінічну ситуації (табл.2).
Таблиця 2
Фактори ризику розвитку позалікарняної пневмонії відомої етіології
У відділенні інтенсивної терапії найбільш часто використовують поєднання макролідів (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин) або фторхінолонів (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) з цефалоспоринами III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) або бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз (ампіцилін / сульбактам, амоксицилін / клавуланат).
При важкому перебігу пневмоній для початкової (емпіричної) терапії вибираються антибактеріальні засоби найбільш широкого спектру дії і використовують поєднання антибіотиків, що дозволяють придушувати максимальне число можливих патогенів. При важкому перебігу пневмоній антибактеріальні препарати застосовують внутрішньовенно, по крайней мере, до отримання клінічного ефекту. Антибактеріальна терапія повинна починатися негайно після встановлення діагнозу пневмонії, бажано у найближчі 4 год після появи симптомів захворювання.
У програмі лікування повинні також використовуватися протизапальні засоби, відхаркувальні (ацетилцистеїн, бромгексин) та бронхолитики (еуфілін), препарати інших груп. У гострому періоді з дезінтоксикаційної метою проводиться інфузійна терапія з використанням електролітних розчинів, колоїдів, розчинів глюкози. Для лікування дихальної недостатності використовують оксигенотерапію через маску, носові катетери, а у важких випадках - ШВЛ. Після стабілізації стану хворих застосовують різні методи немедикаментозної терапії, що включають фізіотерапію та лікувальну фізкультуру.
Одними з найбільш важливих заходів профілактики є миття рук і використання маски, а також підйом головного кінця ліжка. Миття рук між контактами з різними хворими є основною вимогою до медичного персоналу. Ця проста маніпуляція може запобігти передачі збудників від одного хворого до іншого і контамінацію рук медичного персоналу потенційно патогенними бактеріями. Такий "екзогенний джерело" мікроорганізмів може призвести до їх безпосередньої інокуляції в трахеобронхіальне дерево, і якщо трахеобронхіальний епітелій здатний пов'язувати такі мікроорганізми, може статися колонізація останніх, що призведе до пневмонії.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Гостра позалікарняна пневмонія
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Етіологія2. Діагностика
3. Диференціальна діагностика
4. Лікування
Література
1. Етіологія
Під пневмонією розуміють інфекційне захворювання, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярної ексудацією і супроводжується гарячковою реакцією і інтоксикацією. Розрізняють такі види пневмоній: а) позалікарняну (позагоспітальна), б) внутрішньолікарняну (госпітальну, назокоміальную), в) аспіраційну і абсцедирующий, г) пневмонію при імунодефіцитних станах (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, нейтропенія) і ін По темпу розвитку пневмонії поділяють на гострі, підгострі і хронічні. Класифікація на основі даних рентгенологічного дослідження та комп'ютерної томографії передбачає виділення часткової пневмонії, бронхопневмонії, інтерстиціальної пневмонії, абсцесу легені, прикореневій аденопатии і плеврального випоту.
Позалікарняна пневмонія - одне з найбільш поширених захворювань органів дихання. Захворюваність нею становить 8-15 на 1000 населення. Частота її значно збільшується серед осіб похилого та старечого віку. Летальність від пневмонії досягає 5% (до 15-20% серед осіб похилого та старечого віку). Перелік основних факторів ризику розвитку захворювання і летального результату включає алкоголізм, звичку до паління, хронічні обструктивні захворювання легень, застійну серцеву недостатність, імунодефіцитні стани, скупченість проживання та ін
Найбільш частим збудником позалікарняної пневмонії (20-60%) є пневмокок (Streptococcus рneumoniae). Два інших мікроорганізму Mycoplasma рneumoniae і Сhlamydia рneumoniae найбільш часто зустрічаються у людей молодого та середнього віку (до 20-30% випадків), їх етіологічна роль у пацієнтів старших вікових груп менш значна (1-3%). Legionella рneumophilia - досить рідкісний збудник позалікарняної пневмонії, однак при пневмонії легіонелезной етіології відзначається висока смертність. У зв'язку з особливостями клінічного перебігу та діагностики пневмоній, викликаних M. рneumoniae і С. рneumoniae і L. Рneumophilia, прийнято називати їх атиповими. Haemophilus influenzae і Moraxela catarralis частіше викликають пневмонію у курців, а також на тлі хронічного бронхіту. E. Coli і Klebsiella pneumoniae (рідше інші представники сімейства Eterobacteriaceae) зустрічаються, як правило, у пацієнтів з цукровий діабет, застійною серцевою недостатністю та іншими факторами ризику. Імовірність стафілококової пневмонії зростає у людей похилого віку, при аспірації або після грипу. Поряд з пневмококами і L. pneumophilia представники сімейства Eterobacteriaceae, S. aureus. переважають в етіології важкої позалікарняної пневмонії.
2. Діагностика
Діагностика пневмонії звичайно грунтується на таких клінічних ознаках, як підвищення температури до фебрильних і субфебрильних цифр, кашель, виділення мокротиння. Рідше відзначаються озноб, задишка, біль у грудній клітці. Останні, очевидно, пов'язані з подразненням плеври. При пайових пневмоніях виявляються ознаки консолідації легеневої тканини - вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, посилення голосового тремтіння. Найбільш часто при аускультації виявляються локальні дріднопузирчасті хрипи або характерний феномен крепітації. У перелік рекомендованих досліджень при позалікарняної пневмонії в умовах стаціонару входять:
- Рентгенографія грудної клітки;
- Гази і рН артеріальної крові;
- Клінічний аналіз крові;
- Біохімічне дослідження крові (включаючи функціональні тести печінки і нирок, рівень електролітів);
- Бактеріоскопія пофарбованих мазків мокротиння по Граму і бактеріологічне дослідження мокротиння (посів);
- Посів крові (при важкому перебігу);
- При випоті в плевральну порожнину після пункції забарвлення препарату по Граму і посів.
Доказовим є рентгенологічне дослідження, при якому виявляють часткову або осередкову інфільтрацію легеневої паренхіми. Рентгенографія легенів також виявляє такі ускладнення, як абсцедування, ексудативний плеврит.
У клінічному аналізі крові зазвичай виявляють лейкоцитоз більше 10,0 х 109 / л, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів. Лейкоцитоз вище 15,0 109 / л зазвичай вказує на ймовірність бактеріальної інфекції, лейкопенія нижче 3,0 109 / л або лейкоцитоз вище 25,0 109 / л є несприятливими прогностичними ознаками. Анемія може вказувати на мікоплазмову інфекцію, хронічну або ускладнену пневмонію.
З метою етіологічної діагностики зазвичай досліджують мокротиння, яку фарбують по Граму і піддають мікробіологічному дослідженню. Такі альтернативні методи отримання матеріалу, як транстрахеальная аспірація або бронхоскопія застосовують зазвичай при атипової симптоматиці, резистентності до проведеної антибактеріальної терапії або тяжкому перебігу пневмонії. При проведенні дослідження мокротиння необхідно дотримуватися ряду вимог.
1. Забір матеріалу повинен проводитися до призначення антибіотиків.
2. Посів слід виконати протягом перших 2-5 год з моменту забору матеріалу.
3. Критерієм придатності зразків мокротиння для проведення бактеріологічного дослідження вважається наявність> 25 нейтрофілів і <10 клітин плоскоклітинного епітелію в полі зору мікроскопа при 100-кратному збільшенні.
У багатьох випадках на основі бактеріоскопії можна визначити ймовірного збудника пневмонії та призначити відповідну антибактеріальну терапію до одержання результатів культурального дослідження. У випадках тяжкої пневмонії доцільно виконати посів крові двічі до призначення антибіотиків. Важкий стан хворого служить також підставою для обстеження на легіонелезную інфекцію (культивування, РІФ, антігенурія). Особливо це стосується ендемічних та епідемічних спалахів пневмонії, а також осіб з ослабленим імунітетом.
У сумнівних випадках проводиться також ідентифікація в мазках мокротиння кислотостійких паличок і посів мокротиння на М. tuberculosis.
3. Диференціальна діагностика
У плані диференціальної діагностики слід пам'ятати про можливі онкологічних (бронхогенний або бронхоальвеолярний рак, лімфома) або імунних (васкуліти, альвеоліти, еозинофільна пневмонія, альвеолярний протеиноз) захворюваннях, а також серцево-судинної патології (застійна серцева недостатність, тромбоемболія гілок легеневої артерії). Не слід забувати і про госпітальної пневмонії; хворі, яким виконана інтубація трахеї і проводиться ШВЛ, піддаються особливої небезпеки інфікування. Ендотрахеальний інтубаційну трубку не забезпечує повної герметизації дихальних шляхів, порушує кашльовий рефлекс, усуває захист верхніх дихальних шляхів за допомогою голосових зв'язок, пригнічує мукоциліарний кліренс, викликає розвиток місцевого запалення і т.д. Інфікований секрет може скупчуватися вище роздутою манжети ендотрахеальної трубки, і його важко видалити відсмоктуванням. Смертність при розвитку ДП у відділенні інтенсивної терапії часом наближається до 40-50%.
4. Лікування
Основою етіотропного лікування пневмоній є антибактеріальна терапія. Вибір її при встановленій етіології визначається з урахуванням найбільш ефективних у відношенні тієї чи іншої флори антибіотиків (табл. 1).
Таблиця 1
Вибір антибіотика при відомому збуднику пневмонії
| Збудник | Антибіотик вибору | Альтернативні Антибіотики |
| Streptococcus pneumoniae | Пеніциліни Амоксицилін Цефтриаксон Цефотаксим Цефуроксим | Макроліди Фторхіналони * Бета-лактами Доксициклін |
| Hemophilus influenzae | Цефалоспорини II-III поколінь Триметоприм / сульфа-метоксазол | Бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз Тетрацикліни Левоміцетин Фторхінолони |
| Moraxela catarralis | Цефалоспорини II-III поколінь Триметоприм / сульфаметоксазол Амоксицилін / клавуланат | Макроліди Фторхінолони |
| Mycoplasma р neumoniae З hlamidia pneumoniae | Макроліди | Фторхінолони Доксициклін Азитроміцин |
| L. р neumophilia | Макроліди Рифампіцин | Фторхінолони + рифампіцин Доксициклін + рифампіцин |
| Анаеробна флора | Метронідазол Кліндаміцин Бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз | Ампіцилін / амоксицилін Іміпенем / Меронем |
| Eterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) | Цефалоспорини II-III поколінь + аміноглікозиди | Азтреонам Іміпенем Бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз Фторхінолони |
| S. Aureus | Оксацилін Рифампіцин | Цефазолін або цефуроксим Ванкоміцин Фторхінолони (якщо є чувcтвітельность in vitro) |
Зазвичай збудник пневмонії невідомий і вибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично. Тому при призначенні антибактеріальних засобів доцільно враховувати епідеміологічну та клінічну ситуації (табл.2).
Таблиця 2
Фактори ризику розвитку позалікарняної пневмонії відомої етіології
| Фактори ризику | Ймовірний збудник |
| Вік менше 25 років | Мікоплазма, хламідія, пневмокок |
| Вік більше 60 років | Пневмокок, гемофільна паличка |
| Хронічний бронхіт | Пневмокок, гемофільна паличка, моракселла, грам-негативні палички |
| Куріння | Гемофільна паличка, моракселла |
| Алкоголізм | Пневмокок, клебсиелла, анаероби, мікобактерія туберкульозу |
| Внутрішньовенні наркотики | Стафілокок, анаероби, пневмоцисти, мікобактерія туберкульозу |
| Втрата свідомості, судоми, аспірація | Анаероби |
| Контакт з птахами | Хламідії, рикетсії |
| Епідемія грипу | Вірус грипу, пневмокок, стафілокок, гемофільна паличка |
| ВІЛ-інфекція | Пневмоцисти, пневмокок, легионелла, грам-негативні палички, мікобактерії туберкульозу |
При важкому перебігу пневмоній для початкової (емпіричної) терапії вибираються антибактеріальні засоби найбільш широкого спектру дії і використовують поєднання антибіотиків, що дозволяють придушувати максимальне число можливих патогенів. При важкому перебігу пневмоній антибактеріальні препарати застосовують внутрішньовенно, по крайней мере, до отримання клінічного ефекту. Антибактеріальна терапія повинна починатися негайно після встановлення діагнозу пневмонії, бажано у найближчі 4 год після появи симптомів захворювання.
У програмі лікування повинні також використовуватися протизапальні засоби, відхаркувальні (ацетилцистеїн, бромгексин) та бронхолитики (еуфілін), препарати інших груп. У гострому періоді з дезінтоксикаційної метою проводиться інфузійна терапія з використанням електролітних розчинів, колоїдів, розчинів глюкози. Для лікування дихальної недостатності використовують оксигенотерапію через маску, носові катетери, а у важких випадках - ШВЛ. Після стабілізації стану хворих застосовують різні методи немедикаментозної терапії, що включають фізіотерапію та лікувальну фізкультуру.
Одними з найбільш важливих заходів профілактики є миття рук і використання маски, а також підйом головного кінця ліжка. Миття рук між контактами з різними хворими є основною вимогою до медичного персоналу. Ця проста маніпуляція може запобігти передачі збудників від одного хворого до іншого і контамінацію рук медичного персоналу потенційно патогенними бактеріями. Такий "екзогенний джерело" мікроорганізмів може призвести до їх безпосередньої інокуляції в трахеобронхіальне дерево, і якщо трахеобронхіальний епітелій здатний пов'язувати такі мікроорганізми, може статися колонізація останніх, що призведе до пневмонії.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х