ГОУ ВПО МОЗ РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: 14лет
Клінічний діагноз:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
Зав. кафедрою - д.м.н., проф.
Лобанов Ю.Ф.
Викладач: доцент.
Куратор: студент
Барнаул 2009р
Паспортні дані
П.І.П:
Вік: 14 років (03.03.1995г.р.)
Професія: учень школи № 123
Дата надходження: 21.09.2009г.
Дата курації: 22.09.2009
Скарги
На момент надходження: на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 38,3 оС, слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту, закладеність носа.
На момент курації: на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, закладеність носа, слабкість, нездужання, зниження апетиту, температура тіла 37,6 оС.
Анамнез захворювання
Захворювання починалося поступово. Близько шести днів тому, на тлі переохолодження з'явилося першіння в горлі, сухий кашель і слабкість, вдома мама самостійно давала грудний збір і АЦЦ, стан хлопчика покращився до четверга, він продовжував ходити до школи. У суботу кашель посилився, стало відходити невелика кількість слизового мокротиння, піднялася температура до 37,3 оС, з'явилося відчуття ознобу, слабкість і нездужання знову, продовжували лікуватися вдома тими ж засобами. У ніч з неділі на понеділок у хлопчика піднялася температура до 38,3 оС, мама дала йому парацетамол, але температура не знизилася до норми, кашель посилився, з'явилася нудота, знизився апетит. Вранці в понеділок пішли в поліклініку № 9 (за місцем проживання), там зробили Rg грудної клітини, поставили діагноз правобічна пневмонія нижнедолевая, звідки на машині швидкої допомоги був доставлений в приймальне відділення міської дитячої лікарні № 7.
Анамнез життя
Корольов Андрій Андрійович народився 03.03.1995г в місті Барнаулі, у пологовому будинку № 5, народився від другої вагітності (перша закінчилася абортом). Вагітність протікала із загрозою викидня в 11, 19, 27 тижнів, на фоні анемії вагітності. Харчувалася мати під час вагітності задовільний. Пологи строкові (39 тижнів), стрімкі, через природні родові шляхи. Маса при народженні 3170г, довжина тіла 54см, окружність голови 34см, окружність грудної клітини 33см, за шкалою Апгар 8б. Пологи пройшли з ускладненням, родова травма: двостороння кефалогематома тім'яної області. У пологовому будинку: стан дитини середнього ступеня тяжкості, до грудей прикладений через добу, максимальна втрата маси ваги 260г на третю добу, тонус м'язів і рефлекси знижені, шкіра чиста. Пуповина відпала на 5 добу, пупкова ранка зажила на 14 день. З пологового будинку № 5 був переведений на 7 добу в дитячу лікарню у важкому стані c діагнозом: перинатальне ураження ЦНС, гіпоксично-травматичного генезу, гострий період. Виписаний з лікарні з діагнозом: перинатальне ураження ЦНС, гіпоксично-травматичного генезу, ранній відновний період, синдроми гипертензионно-гідроцефальний і м'язової дистонії.
Фізичне та нервово-психічний розвиток дитини
Фізичний розвиток дитини на першому році життя в середньому відповідала нормі (таблиця).
Розвиток моторики: тримати голову почав в 2 місяці, в 4 місяці почав перевертатися на бік, в 6 місяців на живіт, в 7 місяців став сидіти, в 10 місяців стояв з підтримкою, в 11 місяців - почав ходити з підтримкою, на рік і один місяць почав самостійно ходити.
Психічний розвиток: перша посмішка на першому місяці, гуліть почав на третьому місяці, перші склади вимовив в 6 місяців, фрази на 2 роки, до першого року життя знав 8-10 слів; мати почав дізнаватися в 4 місяці. Сон в 6 місяців - 3 рази на добу (14,5 годин), на рік - 2 рази на добу (13,5 годин). Хлопчик дисциплінований, комунікабельний, посидющий.
Виходячи, з цього можна зробити висновок, що фізичний та нервово-психічний розвиток дитини відповідає віку.
Харчування дитини
На грудному вигодовуванні знаходився перші 2 місяці, пізніше переведений на штучне (молочну адаптовану суміш), режим годування на вимогу.
Перший прикорм ввели в 4 місяці, починаючи з каш і соку, до 9 місяців в раціон ввели продукти: всі види каш, овочеве і фруктове пюре, м'ясо, рибу, сир, жовток, кисломолочну суміш, хліб і печиво. Алергії у дитини на продукти харчування не було. Вітамін Д отримував з одного місяця 400 МО на день, до року, отримував у весняно-осінньо-зимовий період. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Виховання дитини
Дитина відвідує школу № 123, навчається в 8б класі, дотримується режиму дня. Встає о 7.00, лягає о 22.00. На свіжому повітрі близько 3 годин на день.
Перенесені захворювання
· Дитячі інфекції: краснуха в 2роки 5месяцев
· На другому році життя переніс ГРВІ, в дошкільному віці хворів ГРВІ чотири рази на рік, зараз хворіє один раз на рік
· На чотири роки переніс гострий гематогенний остеомієліт, лікування оперативне, результат одужання
· У п'ять років переніс флегмонозний оденоідіт, лікування оперативне, результат одужання
· Фурункульоз в 7 років, лікували консервативно, результат одужання
Травма родова (двостороння кефалогематома тім'яної області), операції були з приводу остеомієліту в чотири роки і з приводу флегмонозного оденоідіта в п'ять років. Гемотрансфузії не проводилися.
Профілактичні щеплення
Щеплення проводились все строго за графіком.
· При народженні дитини (вперше 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В.
· На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу.
· В перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В.
· В 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту.
· В 4.5 місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту.
· В 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту.
· У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту.
· У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту.
· У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту.
Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося.
Проби на туберкульоз: 5.09.95 проба отр., 12.11.96 проба 2мм., 19.07.97 - 2мм., 23.6.98 - 3мм., 4.10.99 - 5мм., 28.3.00 - 3мм., 2.3.01 - 4мм., 11.11.02 - 2мм., 23.09.03 - 4мм., 30.09.04 - 5мм., 12.09.05 - 5мм., 19.09.06-5мм., 17.09.06 - 5мм. Т.ч. можна зробити висновок, що проба отр.
Прояві алергії не було жодного разу.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків і близьких
1. Мама: Королева Тетяна Володимирівна, 36 років, співробітник УФСБ, здорова, шкідливі звички заперечує.
2. Папа: Корольов Андрій Геннадійович, 39 років, інспектор охорони ТПСМ, здоровий, шкідливі звички - куріння.
3. Наявність в сім'ї туберкульозу, гепатиту, венеричних захворювань, алкоголізму, наркоманії, токсикоманії заперечує.
4. Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована трикімнатна квартира). Дитина має окрему кімнату, обставлену дитячими меблями.
Епідеміологічний анамнез
Хлопчик відзначає наявність в класі дітей, які кашляють, а також на вулиці у компанії. За межі міста хлопчик не виїжджав, батьки вдома здорові.
Справжній стан хворого
Стан середнього ступеня тяжкості, за рахунок інтоксикації і локальних явищ, свідомість ясна, положення активне, самопочуття порушено за рахунок основного захворювання.
Нервова система без особливостей.
Фізичний розвиток: ріст - 166см, маса тіла - 51кг, окружність голови - 56см, окружність грудей - 81см. Фізичний розвиток середнє гармонійне.
Огляд по системах
ШКІРА, підшкірно-жировий шар, лімфатичні вузли.
Шкірні покриви бліді, чисті, волосся і нігті не змінені, їхня шкіра еластична, злегка волога, температура однакова на симетричних ділянках, висипу і вогнищевих змін на шкірі не виявлено, визначається наявність рубця на нижній третині стегна праворуч, чутливість не порушена. Дермографізм білий, час появи через 2 сек, зникає через 6сек, це свідчить про переважання симпатичної нервової системи.
Підшкірно-жировий шар виражений досить, розвинений рівномірно, тургор м'яких тканин збережений, набряків та ущільнень немає.
З лімфатичних вузлів пальпуються тільки підщелепні у вигляді округлих, безболісних утворень еластичної консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 0,6-0,7 см.
М'ЯЗОВА СИСТЕМА.
М'язова система розвинена нормально, тонус м'язів не порушений. Сила м'язів оцінена в 5 балів. Атрофії і болючості при пальпації немає.
КІСТКОВО-суглобової системи та ЗУБИ.
Постава пряма, хлопчик розвинений пропорційно. Голова округлої форми, 56 см, без видимих деформацій і без розм'якшення потиличної кістки.
Прорізування молочних зубів почалося в сім місяців, а постійних у п'ять років. Зубна формула:
Грудна клітка конічної форми, без деформацій і змін кісткової тканини. Верхні і нижні кінцівки без викривлень; деформацій епіфізів у вигляді «браслетів», діафізів фаланг пальців у вигляді «ниток перлів», здуття нігтьових фаланг - «барабанних паличок» не виявлено. Суглоби безболісні, конфігурація їх не змінена, температура і колір шкіри над суглобами нормальний, рух в суглобах в повному обсязі.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
При огляді: ціанозу носогубного трикутника немає; слизова ротоглотки гіперемірованна помірно, нальоту немає, мигдалики не змінені. Носове дихання утруднене помірно, виділень з носа немає. Грудна клітина нормостеніческой форми, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 20 в хвилину, ритмічні, задишки немає. Голос осиплости, з носовим відтінком. Кашель. Тип дихання змішаний.
Пальпація грудної клітини безболісна, резистентність збережена, голосове тремтіння посилене в п'ятому м / р по середній пахвовій лінії і під нижнім кутом лопатки справа.
При порівняльній перкусії звук ясний, легеневої, відзначається притуплення перкуторного звуку над нижньою часткою правої легені. Межі легень і рухливість нижнього легеневого краю.
При аускультації дихання проводиться по всіх легеневих полях, жорстке, ослаблене праворуч (у п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки). Бронхофонія посилена в п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки. Вислуховуються вологі хрипи дріднопузирчасті в п'ятому м / р по середній пахвовій і правої подлопаточной області, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне. Шум тертя плеври відсутня.
Серцево-судинна система.
При огляді ціанозу і акроціаноз не відзначається. Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин немає.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5м.р. по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, тремтінь немає. Пульс 76 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення. Набряки відсутні.
При перкусії:
Судинний пучок не виходить за краї грудини. Конфігурація серця нормальна.
При аускультації:
1. серцеві тони: ясні, чіткі, дзвінкі, ЧСС 78 уд / хв, ритм правильний, роздвоєння та розщеплення не спостерігається.
2. шумів немає
3. АТ 110/60 мм рт. ст, пульс 78 ударів в хвилину, регулярний, доброго наповнення і напруження.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ.
При огляді шкірні покриви нормальні, слизова порожнини рота рожева, чиста, волога, беїв трофічних явищ, ясна не краврточат. Мова обкладений трохи білим нальотом, вологий. Запаху з рота немає, акт ковтання не порушений. Живіт округлої форми симетричний, бере участь в акті дихання. Стілець регулярний, один раз на день, оформлений, акт дефекації безболісний.
При пальпації поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який, грижових воріт і симптому подразнення очеревини немає. Глибока пальпація по Образцову-Стражеско: пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці, безболісна; ободова кишка безболісна; шлунок не пальпується; селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
При перкусії розміри печінки по Курлову 7/8/9 см (в нормі), розміри селезінки по передній пахвовій лінії 6 см, Х ребро 7см.
Аускультація шум перистальтики кишечника, шум тертя очеревини відсутня.
Сечовидільна система.
Огляд поперекової області: набряків і припухлості не виявлено.
При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Пальпаторно сечовий міхур безболісний.
При перкусії симптомпоколачивания негативний.
Алтайський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: 14лет
Клінічний діагноз:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
Зав. кафедрою - д.м.н., проф.
Лобанов Ю.Ф.
Викладач: доцент.
Куратор: студент
Барнаул 2009р
Паспортні дані
П.І.П:
Вік: 14 років (03.03.1995г.р.)
Професія: учень школи № 123
Дата надходження: 21.09.2009г.
Дата курації: 22.09.2009
Скарги
На момент надходження: на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 38,3 оС, слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту, закладеність носа.
На момент курації: на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, закладеність носа, слабкість, нездужання, зниження апетиту, температура тіла 37,6 оС.
Анамнез захворювання
Захворювання починалося поступово. Близько шести днів тому, на тлі переохолодження з'явилося першіння в горлі, сухий кашель і слабкість, вдома мама самостійно давала грудний збір і АЦЦ, стан хлопчика покращився до четверга, він продовжував ходити до школи. У суботу кашель посилився, стало відходити невелика кількість слизового мокротиння, піднялася температура до 37,3 оС, з'явилося відчуття ознобу, слабкість і нездужання знову, продовжували лікуватися вдома тими ж засобами. У ніч з неділі на понеділок у хлопчика піднялася температура до 38,3 оС, мама дала йому парацетамол, але температура не знизилася до норми, кашель посилився, з'явилася нудота, знизився апетит. Вранці в понеділок пішли в поліклініку № 9 (за місцем проживання), там зробили Rg грудної клітини, поставили діагноз правобічна пневмонія нижнедолевая, звідки на машині швидкої допомоги був доставлений в приймальне відділення міської дитячої лікарні № 7.
Анамнез життя
Корольов Андрій Андрійович народився 03.03.1995г в місті Барнаулі, у пологовому будинку № 5, народився від другої вагітності (перша закінчилася абортом). Вагітність протікала із загрозою викидня в 11, 19, 27 тижнів, на фоні анемії вагітності. Харчувалася мати під час вагітності задовільний. Пологи строкові (39 тижнів), стрімкі, через природні родові шляхи. Маса при народженні 3170г, довжина тіла 54см, окружність голови 34см, окружність грудної клітини 33см, за шкалою Апгар 8б. Пологи пройшли з ускладненням, родова травма: двостороння кефалогематома тім'яної області. У пологовому будинку: стан дитини середнього ступеня тяжкості, до грудей прикладений через добу, максимальна втрата маси ваги 260г на третю добу, тонус м'язів і рефлекси знижені, шкіра чиста. Пуповина відпала на 5 добу, пупкова ранка зажила на 14 день. З пологового будинку № 5 був переведений на 7 добу в дитячу лікарню у важкому стані c діагнозом: перинатальне ураження ЦНС, гіпоксично-травматичного генезу, гострий період. Виписаний з лікарні з діагнозом: перинатальне ураження ЦНС, гіпоксично-травматичного генезу, ранній відновний період, синдроми гипертензионно-гідроцефальний і м'язової дистонії.
Фізичне та нервово-психічний розвиток дитини
Фізичний розвиток дитини на першому році життя в середньому відповідала нормі (таблиця).
| Новоржд. | 1 міс. | 3 міс. | 6 міс. | 9 міс. | 12 міс. | |
| Вага | 3170 | 4300 | 7400 | 9200 | 11000 | 12000 |
| Зростання | 54 | 58 | 59 | 72 | 74 | 80 |
Психічний розвиток: перша посмішка на першому місяці, гуліть почав на третьому місяці, перші склади вимовив в 6 місяців, фрази на 2 роки, до першого року життя знав 8-10 слів; мати почав дізнаватися в 4 місяці. Сон в 6 місяців - 3 рази на добу (14,5 годин), на рік - 2 рази на добу (13,5 годин). Хлопчик дисциплінований, комунікабельний, посидющий.
Виходячи, з цього можна зробити висновок, що фізичний та нервово-психічний розвиток дитини відповідає віку.
Харчування дитини
На грудному вигодовуванні знаходився перші 2 місяці, пізніше переведений на штучне (молочну адаптовану суміш), режим годування на вимогу.
Перший прикорм ввели в 4 місяці, починаючи з каш і соку, до 9 місяців в раціон ввели продукти: всі види каш, овочеве і фруктове пюре, м'ясо, рибу, сир, жовток, кисломолочну суміш, хліб і печиво. Алергії у дитини на продукти харчування не було. Вітамін Д отримував з одного місяця 400 МО на день, до року, отримував у весняно-осінньо-зимовий період. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Виховання дитини
Дитина відвідує школу № 123, навчається в 8б класі, дотримується режиму дня. Встає о 7.00, лягає о 22.00. На свіжому повітрі близько 3 годин на день.
Перенесені захворювання
· Дитячі інфекції: краснуха в 2роки 5месяцев
· На другому році життя переніс ГРВІ, в дошкільному віці хворів ГРВІ чотири рази на рік, зараз хворіє один раз на рік
· На чотири роки переніс гострий гематогенний остеомієліт, лікування оперативне, результат одужання
· У п'ять років переніс флегмонозний оденоідіт, лікування оперативне, результат одужання
· Фурункульоз в 7 років, лікували консервативно, результат одужання
Травма родова (двостороння кефалогематома тім'яної області), операції були з приводу остеомієліту в чотири роки і з приводу флегмонозного оденоідіта в п'ять років. Гемотрансфузії не проводилися.
Профілактичні щеплення
Щеплення проводились все строго за графіком.
· При народженні дитини (вперше 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В.
· На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу.
· В перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В.
· В 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту.
· В 4.5 місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту.
· В 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту.
· У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту.
· У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту.
· У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту.
Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося.
Проби на туберкульоз: 5.09.95 проба отр., 12.11.96 проба 2мм., 19.07.97 - 2мм., 23.6.98 - 3мм., 4.10.99 - 5мм., 28.3.00 - 3мм., 2.3.01 - 4мм., 11.11.02 - 2мм., 23.09.03 - 4мм., 30.09.04 - 5мм., 12.09.05 - 5мм., 19.09.06-5мм., 17.09.06 - 5мм. Т.ч. можна зробити висновок, що проба отр.
Прояві алергії не було жодного разу.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків і близьких
1. Мама: Королева Тетяна Володимирівна, 36 років, співробітник УФСБ, здорова, шкідливі звички заперечує.
2. Папа: Корольов Андрій Геннадійович, 39 років, інспектор охорони ТПСМ, здоровий, шкідливі звички - куріння.
3. Наявність в сім'ї туберкульозу, гепатиту, венеричних захворювань, алкоголізму, наркоманії, токсикоманії заперечує.
4. Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована трикімнатна квартира). Дитина має окрему кімнату, обставлену дитячими меблями.
Епідеміологічний анамнез
Хлопчик відзначає наявність в класі дітей, які кашляють, а також на вулиці у компанії. За межі міста хлопчик не виїжджав, батьки вдома здорові.
Справжній стан хворого
Стан середнього ступеня тяжкості, за рахунок інтоксикації і локальних явищ, свідомість ясна, положення активне, самопочуття порушено за рахунок основного захворювання.
Нервова система без особливостей.
Фізичний розвиток: ріст - 166см, маса тіла - 51кг, окружність голови - 56см, окружність грудей - 81см. Фізичний розвиток середнє гармонійне.
Огляд по системах
ШКІРА, підшкірно-жировий шар, лімфатичні вузли.
Шкірні покриви бліді, чисті, волосся і нігті не змінені, їхня шкіра еластична, злегка волога, температура однакова на симетричних ділянках, висипу і вогнищевих змін на шкірі не виявлено, визначається наявність рубця на нижній третині стегна праворуч, чутливість не порушена. Дермографізм білий, час появи через 2 сек, зникає через 6сек, це свідчить про переважання симпатичної нервової системи.
Підшкірно-жировий шар виражений досить, розвинений рівномірно, тургор м'яких тканин збережений, набряків та ущільнень немає.
З лімфатичних вузлів пальпуються тільки підщелепні у вигляді округлих, безболісних утворень еластичної консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 0,6-0,7 см.
М'ЯЗОВА СИСТЕМА.
М'язова система розвинена нормально, тонус м'язів не порушений. Сила м'язів оцінена в 5 балів. Атрофії і болючості при пальпації немає.
КІСТКОВО-суглобової системи та ЗУБИ.
Постава пряма, хлопчик розвинений пропорційно. Голова округлої форми, 56 см, без видимих деформацій і без розм'якшення потиличної кістки.
Прорізування молочних зубів почалося в сім місяців, а постійних у п'ять років. Зубна формула:
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
При огляді: ціанозу носогубного трикутника немає; слизова ротоглотки гіперемірованна помірно, нальоту немає, мигдалики не змінені. Носове дихання утруднене помірно, виділень з носа немає. Грудна клітина нормостеніческой форми, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 20 в хвилину, ритмічні, задишки немає. Голос осиплости, з носовим відтінком. Кашель. Тип дихання змішаний.
Пальпація грудної клітини безболісна, резистентність збережена, голосове тремтіння посилене в п'ятому м / р по середній пахвовій лінії і під нижнім кутом лопатки справа.
При порівняльній перкусії звук ясний, легеневої, відзначається притуплення перкуторного звуку над нижньою часткою правої легені. Межі легень і рухливість нижнього легеневого краю.
Нижня межа легень
ЛІНІЇ СПРАВА ЛІВОРУЧ
l. parasternalis 5 м/р-
l. medioclavicularis 6 м/р-
l. axilaris anterior 7 м/р7 м / р
l. axilaris media 8 м/р8 м / р
l. axilaris posterior 9 м / р 9 м / р
l. scapularis 10 м / р 10 м / р
l. paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця
l. parasternalis 5 м/р-
l. medioclavicularis 6 м/р-
l. axilaris anterior 7 м/р7 м / р
l. scapularis 10 м / р 10 м / р
l. paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця
РУХЛИВІСТЬ ЛЕГЕНЕВОГО КРАЮ.
l. medioclavicularis 4см-
l. axilaris 5см5см
l. scapularis 4см 4см
Ширина полів Креніга 4см. Висота стояння верхівок легень 3,5 см. l. axilaris 5см5см
l. scapularis 4см 4см
При аускультації дихання проводиться по всіх легеневих полях, жорстке, ослаблене праворуч (у п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки). Бронхофонія посилена в п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки. Вислуховуються вологі хрипи дріднопузирчасті в п'ятому м / р по середній пахвовій і правої подлопаточной області, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне. Шум тертя плеври відсутня.
Серцево-судинна система.
При огляді ціанозу і акроціаноз не відзначається. Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин немає.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5м.р. по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, тремтінь немає. Пульс 76 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення. Набряки відсутні.
При перкусії:
| Межі відносної тупості серця | |
| Права | У IV міжребер'ї по правому краю грудини |
| Ліва | У V міжребер'ї по среднеключичной лінії праворуч |
| Верхня | У III міжребер'ї на 1см назовні від лівого краю грудини |
| Межі абсолютної тупості серця | |
| Права | У IV міжребер'ї по окологрудінной лінії зліва |
| Ліва | У V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії |
| Верхня | У IV міжребер'ї на 1см назовні від лівого краю грудини |
При аускультації:
1. серцеві тони: ясні, чіткі, дзвінкі, ЧСС 78 уд / хв, ритм правильний, роздвоєння та розщеплення не спостерігається.
2. шумів немає
3. АТ 110/60 мм рт. ст, пульс 78 ударів в хвилину, регулярний, доброго наповнення і напруження.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ.
При огляді шкірні покриви нормальні, слизова порожнини рота рожева, чиста, волога, беїв трофічних явищ, ясна не краврточат. Мова обкладений трохи білим нальотом, вологий. Запаху з рота немає, акт ковтання не порушений. Живіт округлої форми симетричний, бере участь в акті дихання. Стілець регулярний, один раз на день, оформлений, акт дефекації безболісний.
При пальпації поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який, грижових воріт і симптому подразнення очеревини немає. Глибока пальпація по Образцову-Стражеско: пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці, безболісна; ободова кишка безболісна; шлунок не пальпується; селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
При перкусії розміри печінки по Курлову 7/8/9 см (в нормі), розміри селезінки по передній пахвовій лінії 6 см, Х ребро 7см.
Аускультація шум перистальтики кишечника, шум тертя очеревини відсутня.
Сечовидільна система.
Огляд поперекової області: набряків і припухлості не виявлено.
При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Пальпаторно сечовий міхур безболісний.
При перкусії симптомпоколачивания негативний.
Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день, колір сечі солом'яно-жовтий, без осаду.
СТАТЕВА СИСТЕМА.
Органи статевої системи сформовані правильно, відповідно до віку, за чоловічим типом.
Результати додаткових методів дослідження
· Загальний аналіз крові від 22.09.09:
Гемоглобін 119 г / л
Еритроцити 4,1 x10 ¹ ² / л
Кольоровий показник 0,9
ШОЕ 11 мм / год
Тромбоцити 270х109 / л
Лейкоцити 19,5 х109 / л
Висновок: у крові прискорення ШОЕ - може свідчити про наявність запального вогнища в організмі, відносний нейтрофільоз - спостерігається при запаленні та інтоксикації.
· Загальний клінічний аналіз сечі від 22.09.09:
Кількість: 240 мл
Щільність: 1020 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Солі: Фосфати + + + +
· Біохімічний аналіз крові від 22.09.09:
СРБ позитивний (++++)
Загальний білок 69,6 г / л
Альбуміни 48,1%
Глобуліни 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0 мг%
Фібриноген 3750мг / л
Цукор в сироватці 4,4 ммоль / л
Висновок: позитивний СРБ - неспецифічний показник запалення, АПТВ - прискорення, може свідчити про запалення.
· Rg-грама грудної клітини від 21.09.09:
Висновок: легеневої малюнок посилений, нечіткий, інфільтрація нижньої долі правої легені, синуси вільні, коріння малоструктурни.
· Кал на яйцегліст: отр.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворого на першіння в горлі, кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, нежить можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів дихання. А так само на підставі скарг хворого на слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту свідчить про те, що захворювання супроводжується інтоксикаційним синдромом.
З анамнезу захворювання відомо, що захворювання починалося поступово з кашлю і подразнення в горлі, потім поступово збільшувалася температура, що говорить про те, що почалося захворювання з ГРВІ. Враховуючи, що проведене лікування не допомагало і стан дитини погіршувався вказує нам на те, що захворювання набуло більш важкий характер перебігу, це підтверджують і дані додаткового обстеження.
При огляді ротової порожнини виявлена гіперемія ротоглотки, закладеність носа; при пальпації підщелепних лімфовузлів, останні помірно збільшені, безболісні, щільно-еластичної консистенції, не спаяні з підлеглими тканинами. З огляду на скарги і анамнез захворювання, правомірно поставити діагноз ринофарингіт.
Аналізуючи дані обстеження системи органів дихання, що є локальна симптоматика: пальпаторно голосове тремтіння посилене в п'ятому м / р по середній пахвовій лінії і під нижнім кутом лопатки праворуч; перкуторно притуплення легеневого звуку над нижньою часткою правої легені; аускультативно дихання жорстке, ослаблене справа в п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки, там же бронхофонія посилена і вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи. Дані об'єктивного обстеження вказують на наявність локального патологічного вогнища в легенях, а так само враховуючи дані рентгенографії органів грудної клітки від 21.09.09г випливає, що у пацієнта правобічна нижнедолевая пневмонія. А дані лабораторного обстеження (в ОАК прискорене ШОЕ і лейкоцитарний нейтрофилез вказує на наявність вогнища запалення в організмі, в біохімічному аналізі крові СРБ + + +, прискорення АПТВ, збільшення вмісту фібриногену говорить про неспецифічному запаленні) підтверджують наявність вогнища неспецифічного запалення. Т.ч. можна поставити діагноз:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості.
План лікування
I. Режим - постільний, з обмеженням фізичного навантаження на період інтоксикації, при поліпшенні стану режим вільний.
II. Прогулянки на свіжому повітрі, провітрювати кімнату.
III. Дієта - з урахуванням вікових потреб.
IV.Етіотропное лікування: флемоксин всередину 250мг х3 рази на добу, якщо протягом трьох днів від початку лікування антибіотиками позитивної динаміки в лікуванні (нормалізації температури та клініко-лабораторних показників), потрібно буде змінити на інший антибіотик (цефалоспаринами III, IV покоління, макроліди ).
V. Симптоматична терапія: нурофен - для купірування лихоманки.
VI. Муколитики, для кращого відходження мокротиння - амброксол.
VII. Пероральна дезентоксікація (морс, чай, компоти з вітаміном С).
VIII. Вібраційний масаж і постуральний дренаж.
IX. Диспансеризація протягом року у педіатра.
Щоденник
Заключний епікриз
Хворий, Корольов Андрій 1995 року народження знаходився на стаціонарному лікуванні в імунно-алергологічному відділенні з 21.09.09 по 27.09.03 з діагнозом: Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості.
Хворий поступив зі скаргами: на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 38,3 оС, слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту, закладеність носа.
За час перебування у стаціонарі хворому проводилися наступні дослідження:
1. Загальний аналіз крові від 22.09.09:
Гемоглобін 119 г / л
Еритроцити 4,1 x10 ¹ ² / л
Кольоровий показник 0,9
ШОЕ 11 мм / год
Тромбоцити 270х109 / л
Лейкоцити 19,5 х109 / л
2. Загальний клінічний аналіз сечі від 22.09.09:
Кількість: 240 мл
Щільність: 1020 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Солі: Фосфати + + + +
3. Біохімічний аналіз крові від 22.09.09:
СРБ позитивний (++++)
Загальний білок 69,6 г / л
Альбуміни 48,1%
Глобуліни 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0 мг%
Фібриноген 3750мг / л
Цукор в сироватці 4,4 ммоль / л
4. Rg-грама грудної клітини від 21.09.09:
Висновок: легеневої малюнок посилений, нечіткий, інфільтрація нижньої долі правої легені, синуси вільні, коріння малоструктурние.
5. Кал на яйцегліст: отр.
Проведено було відповідне лікування і пацієнт був виписаний на 7 день госпіталізації, з поліпшенням клініко-лабораторних даних.
ПРОГНОЗ
Прогноз для життя та нормального розвитку дитини сприятливий.
Список використовуваної літератури:
1. «Дитячі хвороби» під редакцією Баранова О.А. «Геотар-Медіа» 2007.
2. «Педіатрія» під редакцією Лобанова Ю.Ф. АГМУ 2009
3. «Основні клінічні та параклінічні константи дитячого віку» Лобанов Ю.Ф. АГМУ 2006р.
4. «Дитячі хвороби» під редакцією Ісаєвої Л.А. «Медицина» 1987р.
5. Конспект лекцій з педіатрії.
СТАТЕВА СИСТЕМА.
Органи статевої системи сформовані правильно, відповідно до віку, за чоловічим типом.
Результати додаткових методів дослідження
· Загальний аналіз крові від 22.09.09:
Гемоглобін 119 г / л
Еритроцити 4,1 x10 ¹ ² / л
Кольоровий показник 0,9
ШОЕ 11 мм / год
Тромбоцити 270х109 / л
Лейкоцити 19,5 х109 / л
| Еозином-філи | Базо-філи | мієло-ціти | Метами-елоціти | Паличкоядерні | Сегментоядерние | лімфо-ціти | моно-ціти |
| 4 | - | 0 | 0 | 10 | 65 | 19 | 7 |
· Загальний клінічний аналіз сечі від 22.09.09:
Кількість: 240 мл
Щільність: 1020 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Солі: Фосфати + + + +
· Біохімічний аналіз крові від 22.09.09:
СРБ позитивний (++++)
Загальний білок 69,6 г / л
Альбуміни 48,1%
Глобуліни 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0 мг%
Фібриноген 3750мг / л
Цукор в сироватці 4,4 ммоль / л
Висновок: позитивний СРБ - неспецифічний показник запалення, АПТВ - прискорення, може свідчити про запалення.
· Rg-грама грудної клітини від 21.09.09:
Висновок: легеневої малюнок посилений, нечіткий, інфільтрація нижньої долі правої легені, синуси вільні, коріння малоструктурни.
· Кал на яйцегліст: отр.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворого на першіння в горлі, кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, нежить можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів дихання. А так само на підставі скарг хворого на слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту свідчить про те, що захворювання супроводжується інтоксикаційним синдромом.
З анамнезу захворювання відомо, що захворювання починалося поступово з кашлю і подразнення в горлі, потім поступово збільшувалася температура, що говорить про те, що почалося захворювання з ГРВІ. Враховуючи, що проведене лікування не допомагало і стан дитини погіршувався вказує нам на те, що захворювання набуло більш важкий характер перебігу, це підтверджують і дані додаткового обстеження.
При огляді ротової порожнини виявлена гіперемія ротоглотки, закладеність носа; при пальпації підщелепних лімфовузлів, останні помірно збільшені, безболісні, щільно-еластичної консистенції, не спаяні з підлеглими тканинами. З огляду на скарги і анамнез захворювання, правомірно поставити діагноз ринофарингіт.
Аналізуючи дані обстеження системи органів дихання, що є локальна симптоматика: пальпаторно голосове тремтіння посилене в п'ятому м / р по середній пахвовій лінії і під нижнім кутом лопатки праворуч; перкуторно притуплення легеневого звуку над нижньою часткою правої легені; аускультативно дихання жорстке, ослаблене справа в п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки, там же бронхофонія посилена і вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи. Дані об'єктивного обстеження вказують на наявність локального патологічного вогнища в легенях, а так само враховуючи дані рентгенографії органів грудної клітки від 21.09.09г випливає, що у пацієнта правобічна нижнедолевая пневмонія. А дані лабораторного обстеження (в ОАК прискорене ШОЕ і лейкоцитарний нейтрофилез вказує на наявність вогнища запалення в організмі, в біохімічному аналізі крові СРБ + + +, прискорення АПТВ, збільшення вмісту фібриногену говорить про неспецифічному запаленні) підтверджують наявність вогнища неспецифічного запалення. Т.ч. можна поставити діагноз:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості.
План лікування
I. Режим - постільний, з обмеженням фізичного навантаження на період інтоксикації, при поліпшенні стану режим вільний.
II. Прогулянки на свіжому повітрі, провітрювати кімнату.
III. Дієта - з урахуванням вікових потреб.
IV.Етіотропное лікування: флемоксин всередину 250мг х3 рази на добу, якщо протягом трьох днів від початку лікування антибіотиками позитивної динаміки в лікуванні (нормалізації температури та клініко-лабораторних показників), потрібно буде змінити на інший антибіотик (цефалоспаринами III, IV покоління, макроліди ).
V. Симптоматична терапія: нурофен - для купірування лихоманки.
VI. Муколитики, для кращого відходження мокротиння - амброксол.
VII. Пероральна дезентоксікація (морс, чай, компоти з вітаміном С).
VIII. Вібраційний масаж і постуральний дренаж.
IX. Диспансеризація протягом року у педіатра.
Щоденник
| Дата | Перебіг хвороби. | Лікування. |
| 22.09.09 | Стан хворого задовільний. Сон неспокійний через кашлю, t = 37,6 градусів Цельсія. Скарги на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, закладеність носа, слабкість, нездужання, зниження апетиту. Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 110/60 мм. Рт. Ст. симетрично на обох руках, пульс твердий, симетричний, частотою 78 ударів на хвилину. Аускультативно: тони ясні, ритм правильний. Легені при пальпація голосове тремтіння посилене в п'ятому м / р по середній пахвовій лінії і під нижнім кутом лопатки справа. При перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку над нижньою часткою правої легені. Межі легень і рухливість нижнього легеневого краю. При аускультації дихання жорстке, ослаблене праворуч (у п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки). Вислуховуються вологі хрипи дріднопузирчасті в п'ятому м / р по середній пахвовій і правої подлопаточной області, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне. ЧД = 20 рухів у хвилину. Стілець, сечовипускання не порушені, живіт м'який, печінка під краєм реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий. | Режим: вільний Лікування: Дієта: стіл № 15 Отримує: Ø Флемоксин 250мг * 3 рази на день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 рази на день. При високій тімпературе Ø Нурофен |
| 23.09.09 | Стан хворого задовільний. Сон хороший, t = 37,0 градусів Цельсія. Скарги на першіння в горлі, кашель зменшився з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти. Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 115/65 мм. Рт. Ст. симетрично на обох руках, пульс твердий, симетричний, частотою 74 ударів на хвилину. Аускультативно: тони ясні, ритм правильний. Легкі: голосове тремтіння посилене в п'ятому м / р по середній пахвовій лінії і під нижнім кутом лопатки праворуч, перкуторно відзначається притуплення легеневого звуку над нижньою часткою правої легені, аускультативно дихання жорстке, ослаблене праворуч (у п'ятому м / р по середній пахвовій і під нижнім кутом лопатки) і вислуховуються вологі хрипи дріднопузирчасті там же, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне. ЧД = 18 за хвилину. Стілець, сечовипускання не порушені, живіт м'який, печінка під краєм реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий. | Режим: вільний Лікування: Дієта: стіл № 15 Отримує: Ø Флемоксин 250мг * 3 рази на день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 рази на день. При високій тімпературе Ø Нурофен |
| 24.09.09 | Стан хворого задовільний. Сон хороший, t = 36,8 градусів Цельсія. Скарги на рідкісний кашель. Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 110/60 мм. Рт. Ст. симетрично на обох руках, пульс твердий, симетричний, частотою 76 ударів на хвилину. Аускультативно: тони ясні, ритм правильний. Легкі: дихання везикулярне, перкуторно скрізь чіткий легеневий звук, при пальпації болючість не відзначається. ЧД = 18 за хвилину. Стілець, сечовипускання не порушені, живіт м'який, печінка під краєм реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий. | Режим: вільний Лікування: Дієта: стіл № 15 Отримує: Ø Флемоксин 250мг * 3 рази на день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 рази на день. |
| 25.09.09 | Стан хворого задовільний. Сон хороший, t = 36,8 градусів Цельсія. Скарги на рідкісний кашель. Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 110/60 мм. Рт. Ст. симетрично на обох руках, пульс твердий, симетричний, частотою 76 ударів на хвилину. Аускультативно: тони ясні, ритм правильний. Легкі: дихання везикулярне, перкуторно скрізь чіткий легеневий звук, при пальпації болючість не відзначається. ЧД = 18 за хвилину. Стілець, сечовипускання не порушені, живіт м'який, печінка під краєм реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий. | Режим: вільний Лікування: Дієта: стіл № 15 Отримує: Ø Флемоксин 250мг * 3 рази на день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 рази на день. |
Хворий, Корольов Андрій 1995 року народження знаходився на стаціонарному лікуванні в імунно-алергологічному відділенні з 21.09.09 по 27.09.03 з діагнозом: Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч, не ускладнена. ГРЗ: ринофарингіт середнього ступеня тяжкості.
Хворий поступив зі скаргами: на першіння в горлі, продуктивний кашель, наявність невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 38,3 оС, слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту, закладеність носа.
За час перебування у стаціонарі хворому проводилися наступні дослідження:
1. Загальний аналіз крові від 22.09.09:
Гемоглобін 119 г / л
Еритроцити 4,1 x10 ¹ ² / л
Кольоровий показник 0,9
ШОЕ 11 мм / год
Тромбоцити 270х109 / л
Лейкоцити 19,5 х109 / л
| Еозином-філи | Базо-філи | мієло-ціти | Метами-елоціти | Паличкоядерні | Сегментоядерние | лімфо-ціти | моно-ціти |
| 4 | - | 0 | 0 | 10 | 65 | 19 | 7 |
Кількість: 240 мл
Щільність: 1020 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Солі: Фосфати + + + +
3. Біохімічний аналіз крові від 22.09.09:
СРБ позитивний (++++)
Загальний білок 69,6 г / л
Альбуміни 48,1%
Глобуліни 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0 мг%
Фібриноген 3750мг / л
Цукор в сироватці 4,4 ммоль / л
4. Rg-грама грудної клітини від 21.09.09:
Висновок: легеневої малюнок посилений, нечіткий, інфільтрація нижньої долі правої легені, синуси вільні, коріння малоструктурние.
5. Кал на яйцегліст: отр.
Проведено було відповідне лікування і пацієнт був виписаний на 7 день госпіталізації, з поліпшенням клініко-лабораторних даних.
ПРОГНОЗ
Прогноз для життя та нормального розвитку дитини сприятливий.
Список використовуваної літератури:
1. «Дитячі хвороби» під редакцією Баранова О.А. «Геотар-Медіа» 2007.
2. «Педіатрія» під редакцією Лобанова Ю.Ф. АГМУ 2009
3. «Основні клінічні та параклінічні константи дитячого віку» Лобанов Ю.Ф. АГМУ 2006р.
4. «Дитячі хвороби» під редакцією Ісаєвої Л.А. «Медицина» 1987р.
5. Конспект лекцій з педіатрії.