Академічна історія хворобиХворий: Полупанов Олександр Павлович 1972Діагноз: Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частціСупутні захворювання: ІХС, постінфарктний (ГІМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз, ГБ II стадіїКуратор: Студент 436 групи IV курсу лікувального факультетуСошно Іван ВасильовичЧас курації: 14.10.2002 - 26.10.2002Санкт-Петербург2002Паспортна частинаХворий: Полупанов Олександр ПавловичПол: ЧоловікВік: 1972Місце роботи (професія): пенсіонерДата вступу в клініку: 10 листопада 2002STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSСкарги хворого на момент огляду: кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, колючий біль, посилюється при глибокому диханні, кашлі і пальпації, слабкість. За інших систем органів скарг не пред'являє.Скарги на момент надходження: висока температура тіла (39 С), постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при глибокому диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, слабкість.ANAMNESIS MORBIЗахворювання почалося гостро 9 жовтня 2002, після того, як на ніч випив склянку прохолодного напою, о 5 годині ночі стали турбувати кашель із слизистою мокротою, задишка змішаного характеру і підвищена температура (39,0). Хворий прийняв аспірин і анальгін і викликав швидку допомогу. Даними про проведені заходи бригадою швидкої допомоги хворий не має. До 7 години ранку всі симптоми зникли. Вдень був викликаний дільничний терапевт, який і направив хворого в 23-у міську лікарню у зв'язку з підозрою на пневмонію. 10 жовтня в 17:00 з скаргами на високу температуру тіла (39 С), постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, слабкість і з діагнозом гостра позалікарняна правобічна вогнищева пневмонія у нижній частці хворий поступив в 23-у міську лікарню.ANAMNESIS VITAEНародився в 1930 році в Київській області в селі Стелі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. У 1934 році з батьками переїхав до Ленінграда. Жили бідно, голодували. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення 7-ми класів вступив в ремісниче училище. Змінив кілька місць роботи. Працював фрезерувальником, майстром, шофером, начальником дільниці в автопарку. З 1994 року (після інфаркту міокарда) вийшов на пенсію і з тих пір ніде не працював.СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗОдружений, має дорослого сина.ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗТрудову діяльність почав з 12 років. Працював у радгоспі і лісгоспі. Після закінчення ремісничого училища працював за фахом; водієм і начальником дільниці в автопарку.СпадковийСпадкові і онкологічні захворювання у батьків і родичів заперечує. Мати страждала захворюваннями серця. Батько загинув.ПОБУТОВОЇ АНАМНЕЗМатеріально забезпечений, проживає з дружиною в 2-х кімнатній квартирі на вулиці сидів д. 86 кв. 186. Харчування регулярне 3-4 рази на день.Епідеміологічного анамнезуІнфекційний гепатит, венеричні захворювання, тифи, малярію і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції проводилися, за межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не мав. Остання ФЛГ в травні 2002 року.Емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗВажким психоемоційним переживань не піддавався.Перенесені захворюванняУ дитинстві кілька разів хворів ГРЗ. Відомостями про перенесені дитячих захворюваннях не має в своєму розпорядженні. У 1974 році була проведена апендектомія. ГІМ в 1994 році.Шкідливі звичкиЗ 1994 року не курить взагалі, а до цього палив дуже рідко. Алкоголь вживав в міру (після інфаркту міокарда вживає дуже мало). Наркотики не вживає.Гемотрансфузійних АНАМНЕЗГрупа крові: B (III); Rh (+) - позитивний. Гемотрансфузії раніше не вироблялися.Алергологічний АНАМНЕЗАлергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗСтраховий поліс є. Інвалід II групи.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯДСтан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, нормального харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви рожевого кольору, сухі, чисті, без висипань. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Дермагрофізм білий нестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 3,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, белісовато-рожевого кольору, чисті.Слизова оболонка очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково відсутні. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене.Лімфовузли не пальпуються.Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 178 см, вага 78 кг.Щитовидна залоза нормальних розмірів, без ущільнень.Екзофтальм і ендофтальміт НЕ набллюдается. З 47 років носить окуляри. На даний момент діоптрії складають +4.Серцево-судинна системаОглядВерхівковий поштовх, серцевий поштовх, серцевий горб, ретростернильная пульсація, пульсація периферичних артерій, помилкова епігастральній пульсація візуально не визначаються.ПальпаціяПульс симетричний, частотою 68 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної і гомілковостопний артерій. Серцевий поштовх і діастолічний тремтіння не пальпується.Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, площею 2 на 2 см, помірної сили, локалізований.Перкусія Межі відносної серцевої тупості: |
Рак легені - одна з найбільш частих локалізацій злоякісних новоутворень у чоловіків і жінок у віці старше 40 років. Вірогідність його значно вище у курців. При викурюванні 2 і більше пачок сигарет в день імовірність раку легені зростає в 25-125 разів. Число померлих від злоякісних новоутворень у порівнянні з 1975 роком збільшилася до 1986 майже на 30%, а перше місце в структурі смертності зайняв рак легенів - 20,5%. В однієї третини первинно виявлених хворих діагностують IV стадію захворювання, і більше 40% хворих помирає протягом першого року після встановлення діагнозу, що вказує на пізню діагностику процесу.
Етіологія і патогенез. Жодне з онкологічних захворювань не має настільки очевидною зв'язку з факторами навколишнього середовища, умовами виробництва, побутовими звичками та індивідуальним стилем життя, як рак легені. Куріння можна вважати самим головним етіологічним чинником. Крім нікотину, канцерогенність якого доведена, в тютюні містяться піридинові підстави, фенольні тіла. При горінні тютюну утворюються частинки дьогтю, вони осідають на стінках альвеол, обволікаються слизом і акумулюються фагоцитуючими пневмоцитами. Ці "пилові клітини" виділяються з мокротою, при русі вони руйнуються, їх вміст виділяється. Чим ближче до великих бронхах, тим більше концентрація частинок дьогтю в слизу. Таким чином, слизова великих і середніх бронхів піддається впливу тютюновим дьогтем більшою мірою. Цим можна пояснити більш часте виникнення первинного раку у великих і середніх бронхах.
Встановлена чітка залежність між тривалістю, характером, способом куріння, числом викурених сигарет або цигарок і захворюваністю на рак легені. У зв'язку з поширенням куріння серед жінок рак легенів у них став виявлятися частіше; особливо ризикують жінки, що почали курити з ранніх років, глибоко затягується, що викурюють більше 20 сигарет на день.
Серед різних етіологічних факторів особливої уваги заслуговує забруднення повітряного середовища, особливо у великих промислових містах (викиди промислових підприємств, асфальт, рідке паливо, кам'яне вугілля). Ризик захворювання на рак легені збільшується при впливі пилу і газів на робочому місці: канцерогенну дію мають цементний пил, азбест, деякі штучні матеріали, ароматичні вуглеводи, адсорбовані на коксової і графітової пьлі. До професійних злоякісних пухлин органів дихання відносять новоутворення від впливів сполуки хрому, нікелю, миш'яку, кам'яновугільних смол, азбесту, пилу радіоактивних руд (список професійних захворювань, затверджений МОЗ СРСР і ВЦРПС від 1970 р.).
У походження раку легені велике значення мають хронічні запальні зміни слизової оболонки бронхів при різних захворюваннях (хронічний бронхіт, пневмонія, туберкульоз, локалізований пневмофіброз), які передують розвитку раку легенів у значної кількості хворих.
При цих захворюваннях порушується функція миготливого епітелію, пригнічуються процеси самоочищення і накопичуються канцерогенні речовини, що сприяє виникненню вогнищ плоскоклітинної метаплазії. Рак легені може виникати в рубцях легеневої тканини різної етіології.
Є дані про бластомогенних вплив фізичних факторів: опромінення сонячними променями, надмірна дія радіо рентгенівських променів, механічні травми та опіки.
Клініка. Клінічні прояви раку легені різноманітні, при цьому ознаки, характерні для бластоматозного процесу, виявляються нерідко тільки в пізніх стадіях хвороби. Симптоматика визначається локалізацією пухлини, розмірами, темпом зростання, характером метастазування. Чим менше ступінь диференціювання клітин пухлини, тим більше схильність до її метастазування. Найбільш злоякісний перебіг відзначається при наявності недиференційованого раку легені. Раннє ураження плеври і гематогенна дисемінація відзначаються при аденокарцинома. Повільніше розвивається плоскоклітинний рак, який в даний час є єдиним типом пухлини (раку легені), де спостерігається стадія дисплазії - атипової метаплазії бронхіального епітелію. Дисплазія епітелію частіше виникає в області розгалуження бронхів, на так званих шпорах. Окремі ділянки дисплазії можуть переходити в предінвазівний рак (carcinoma in situ), що морфологічно виражається в наростанні клітинної атипії, появі великої кількості мітозів. За даними А. X. Трахтенберга, навіть інвазивний рак здатний давати регіонарні метастази. Дисплазія епітелію бронхів зустрічається в 30 - 50% спостережень: з них 60 - 80% становлять курці, 40 - 60% - хворі бронхітом (в 25% випадків - при відсутності запальних змін епітелію бронхів) і лише 12% - не курить.
Патогенез. По патогенезу виділяють первинні (місцеві) клінічні симптоми, які обумовлені наявністю пухлини в просвіті бронха. При центральному раку вони з'являються відносно рано, це - кашель, часто сухий, ночами, що погано піддається лікуванню, кровохаркання у вигляді прожилок крові, рідше - легенева кровотеча, задишка, біль у грудях.
Периферичний рак досить довго може розвиватися безсимптомно і часто є знахідкою при флюорографії (60 - 80% випадків). Кашель, задишка і кровохаркання не є ранніми симптомами цієї форми раку, вони свідчать про проростання пухлини у великий бронх. Болі на стороні поразки відзначаються не у всіх хворих і, як правило, непостійні.
Загальні симптоми, такі, як слабкість, стомлюваність, нездужання, зниження апетиту і працездатності, малохарактерні для початкових стадій раку легені.
Вторинні симптоми раку легені - наслідок ускладнень, пов'язаних з порушенням бронхіальної прохідності, аж до повної обтурації бронха, з розвитком запалення легкого, абсцедированием або розпадом легеневої тканини. У цих випадках посилюється задишка, виділяється значна кількість мокроти різного характеру, підвищується температура тіла, можуть з'являтися озноби, реактивний плеврит, ознаки інтоксикації. Ці симптоми більш характерні для центрального раку, але при поширенні периферичної пухлини на великий бронх клінічні прояви можуть бути подібними за цих двох формах. Периферичний рак може протікати з розпадом і тому нагадувати картину легеневого абсцесу. При зростанні пухлини та розвитку внутрішньогрудних метастазів приєднуються болі в грудях наростаючого характеру, пов'язані з проростанням грудної стінки, розвитком синдрому здавлення верхньої порожнистої вени, стравоходу. Можливо прояв раку легені без симптомів з боку первинного осередку ураження, а у вигляді метастатичного ураження тих чи інших органів (болі в кістках, патологічні переломи, неврологічні порушення та інші).
При прогресуванні пухлинного процесу можливий розвиток різних синдромів і ускладнень:
- Синдром верхньої порожнистої вени - порушення відтоку крові від голови, шиї, верхньої частини грудної клітки, виявляється розвитком колатеральних вен і набряком плечового поясу і шиї;
- Синдром здавлення середостіння (при проростанні пухлини в трахею, стравохід, серце, перикард), проявляється сиплості голоси, порушенням акту ковтання, болями в області грудини;
- Синдром Пенкоста (ураження верхівки з проростанням 1 ребра, судин і нервів плечового пояса), характеризується вираженим болем в області плечового поясу, атрофією м'язів верхньої кінцівки, розвитком синдрому Горнера;
- Перифокальне запалення - фокус пневмонії навколо пухлини, проявляється підвищенням температури, кашлем з виділенням мокротиння, катаральними явищами;
- Плевральний випіт - ексудат має, як правило, геморагічний характер, не піддається пункційні методам лікування, швидко накопичуючись після видалення;
- Ателектаз, розвивається при проростанні або здавленні пухлиною бронха, в результаті чого порушується пневматізація легеневої тканини;
- Синдром неврологічних порушень, проявляється симптомами паралічу діафрагмального і поворотного нервів, нервових вузлів, при метастазах в мозок - різними неврологічними порушеннями;
- Карциноїдний синдром, пов'язаний з надмірним виділенням серотоніну, брадикініну, простагландинів, виявляється нападами бронхіальної астми, гіпотонією, тахікардією, гіперемією шкіри обличчя і шиї, нудотою, блювотою, проносами.
Діагностика. Різноманіття і неспецифічність клінічних проявів раку ускладнюють діагностику, особливо при ускладненнях або при оцінці симптомів у осіб, які страждають на хронічний бронхіт, туберкульоз, у курців, які протягом тривалого часу можуть пред'являти скарги на кашель з мокротою і задишку.
У початкових стадіях розвитку раку легенів фізикальні прийоми діагностики не володіють достатньою інформативністю. Перкусія і аускультація дають зазвичай мізерні дані. Притуплення перкуторного звуку відзначається при великих розмірах пухлини або при її розташуванні в крайових ділянках, в безпосередній близькості до грудної стінки. При аускультації на стороні ураження може відзначатися ослаблення везикулярного дихання, обумовлене емфіземою або ателектазом. При ущільненні легеневої тканини навколо пухлини прослуховується дихання з бронхіальним відтінком. При супутньому бронхіті вислуховуються сухі хрипи, при залученні плеври - шум її тертя.
Вирішальне значення при діагностиці раку легені має комплексне рентгенологічне (R-і томографія) і бронхографічні дослідження. Так, при центральному раку виявляються такі рентгенологічні ознаки: раковий пневмоніт, гіповентиляція, здуття або ателектаз легеневої тканини, тінь пухлини з нечіткими контурами, порожнину розпаду в зоні ателектазу, плеврит, зливається з ателектазом, звуження великих бронхів, збільшення лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння . Бронхографія при центральному раку виявляє звуження просвіту бронха, закриття просвіту бронха, симптом "кукси" бронха, переміщення бронха.
У складних випадках використовується рентгенівська комп'ютерна томографія або томографія на основі ядерного магнітного резонансу.
Бронхоскопічне дослідження - обов'язкова діагностична процедура у хворих та осіб з підозрою на рак легені. Вона дозволяє провести цитологічне і гістологічне дослідження, встановити поширеність пухлини по бронхіальному дереву, уточнити обсяг майбутньої операції. При бронхоскопії обов'язкові біопсія виявленої пухлини бронха, пункційна біопсія або отримання бронхіального секрету (промивних вод) для гістологічного і цитологічного дослідження.
Бронхоскопічне виявляють такі ознаки раку бронха: Пухлина з некротизування і обтурацією просвіту бронха або має вигляд поліпа з гладкою поверхнею. Стінка бронха може бути ущільнена, інфільтрована, слизова нерідко набрякла і кровоточить, наголошується венектазія, зсув усть бронхів, сплощення картини біфуркації трахеї.
З інших ендоскопічних методів використовують медіастіноскопії і торакоскопію. Медіастіноскопії показана при виявленні в середостінні збільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатичне ураження плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотеліомою плеври.
Завершальною процедурою у випадку неясного діагнозу в окремих випадках стає діагностична торакотомія, яка при підтвердженні рака легені під час термінового гістологічного дослідження може перейти в лікувальну.
З діагностичною метою використовують і інші методи дослідження: аналіз мокротиння і плеврального випоту на атипові клітини, роблять кілька разів поспіль (3-5-8). При дослідженні периферичної крові у частини хворих може бути лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і тромбoцітоз.
Підвищену продукцію ектопічного АКТГ, АДГ, паратгормону, Тірокальцітонін використовують як біохімічних маркерів раку легені, які визначаються за допомогою радіоіммунопогіческого дослідження.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворого, тобто скарги на момент вступу на постійні, інтенсивні, колючі болі в правій половині грудної клітини, що посилюються при диханні, пальпації і кашлі, кашель з виділенням слизової мокроти, слабкість, задишку змішаного характеру і підвищення температури тіла; дані з анамнезу захворювання: різке розвиток усіх симптомів, висока лихоманка (39 С), появи слабкості; дані об'єктивного дослідження: зменшення рухливості нижнього краю правої легені, притуплення перкуторного звуку справа в нижньому відділі, поява жорсткого дихання і наявність вологих хрипів дрібнопухірцевих; дані лабораторно -інструментальних досліджень: наявність у крові лейкоцитозу (15,3 * 10 ^ 9 / л) з переважанням у лейкоцитарній формулі паличкоядерних, при рентгенологічному дослідженні грудної клітини - виявлення інфільтрації в нижній частці правої легені, ми можемо виділити кілька головних синдромів: больового, інтоксикаційного , дихальної недостатності. Дані об'єктивного і лабораторно-інструментального досліджень дозволяють зв'язати ці синдроми з ураженням нижнього відділу правої легені, характерного для пневмонії. Остаточний діагноз буде звучати: "Гостра позалікарняна правобічна вогнищева нижнедолевая пневмонія".
Клінічний діагноз: Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці.
Супутні захворювання - ІХС. Постінфарктний (ГІМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз. ГБ II стадії.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ, Паталогоанатомії ЗМІНИ В ОРГАНАХ
Визначення
Термін пневмонія об'єднує групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легень з переважним залученням в патологічний процес респіраторних відділів та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Слід зазначити, що звичне для вітчизняних лікарів словосполучення гостра пневмонія вже давно не використовується за кордоном, оскільки пневмонія є в принципі гострим інфекційним захворюванням. Тому слід погодитися, що визначення гостра перед діагнозом пневмонія є зайвим, особливо враховуючи ту обставину, що діагноз хронічна пневмонія практично вийшов з ужитку.
Епідеміологія
Пневмонія залишається одним з поширених захворювань. Так, в Росії середньостатистичні показники захворюваності складають 10 - 15% о. В останні роки в нашій країні відзначається стійка тенденція, що демонструє збільшення смертності від пневмонії - цей показник у середині 90-х років досяг позначки 18/100 000 населення; збільшилася і лікарняна летальність (до 2,2%).
Етіологія
Викликати пневмонію можуть практично всі відомі на сьогоднішній день інфекційні агенти. Однак на практиці переважна більшість випадків пневмонії викликається порівняно обмеженою кількістю видів мікроорганізмів. Для прогнозування етіології пневмоній вкрай важливо їх підрозділ на позалікарняні (позалікарняна придбані) та госпітальні (внутрішньолікарняні, нозокоміальних). До останніх належать випадки захворювання, які характеризуються появою через 48 годин після госпіталізації нового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне мокротиння, лейкоцитоз та ін), при виключенні інфекцій, які знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження. Підрозділ пневмонії на позалікарняних і госпітальну ніяк не пов'язане з важкістю перебігу захворювання. Основним і єдиним критерієм розмежування є те оточення, в якому розвинулася пневмонія. Для позалікарняної пневмонії можливо з високим ступенем ймовірності передбачити етіологію захворювання. Госпітальна пневмонія характеризується великою різноманітністю і дещо інший етіологічної структурою.
До числа актуальних мікроорганізмів, відповідальних за розвиток позалікарняної пневмонії, належать такі:
Streptococcus pneumoniae (пневмокок) - найчастіший збудник пневмонії серед всіх вікових груп (30% і більше);
Mycoplasma pneumoniae викликає позалікарняних пневмонію в 20-30% випадків у осіб молодше 35 років; етіологічний внесок цього збудника в осіб старших вікових груп оцінюється більш скромно (1-9%);
Сhlamydia pneumoniae викликає пневмонію, як правило, неважкого течії, в 2-8% випадків;
Haemophilus influenzae відповідальна за розвиток пневмонії у дорослих (частіше у курців та хворих, що страждають на хронічний обструктивний бронхіт) у 5-18% випадків;
Legionella spp. (Перш за все Legionella pneumophila) - нечастий збудник позалікарняної пневмонії (2-10%), а проте легіонеллезная пневмонія займає друге місце (після пневмококової) серед смертельних випадків захворювання;
Кишкові грамнегативні палички (перш за все сімейство Enterobacteriaceae) - неактуальне збудник позалікарняної пневмонії (<5%), як правило, у хворих з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова, печінкова недостатність тощо);
Staphylococcus aureus - неактуальне збудник (<5%), як правило, у хворих з відомими факторами ризику (похилий вік, наркоманія, хронічний гемодіаліз, стерпний грип);
Moraxella (Branhamella) catarrhalis - неактуальне збудник (1-2%), як правило, у хворих з супутнім хронічним обструктивним бронхітом.
Важливим також є розмежування респіраторних вірусних інфекцій та власне пневмонії. Респіраторні вірусні інфекції і, в першу чергу, епідемічний грип, безумовно, є провідним чинником ризику розвитку пневмонії. Однак викликаються вірусами зміни в легенях називати пневмонією не слід і, більше того, необхідно чітко від неї відмежовувати за клініко-рентгенологічними ознаками, оскільки підхід до лікування цих двох захворювань повинен бути принципово різним. З цієї точки зору видається не зовсім вдалим широко поширений термін вірусно-бактеріальна пневмонія, оскільки власне бактеріальна пневмонія якісно відрізняється від найчастіше інтерстиціального вірусного ураження легень.
Патогенез
До числа відомих механізмів протиінфекційного захисту нижніх дихальних шляхів відносяться механічні, фагоцитарних, імунологічні та секреторні. У здорової індивіда між досконалими механізмами захисту і експозицією мікроорганізмів існує динамічний баланс, який створює стерильність трахеобронхіального дерева практично на всьому його протязі (від гортані до термінальних бронхіол). При розвитку пневмонії цей баланс порушується. Принципово можна виділити чотири патогенетичних механізми, з різною частотою відповідальних за розвиток пневмонії: а) аспірація секрету ротоглотки, б) вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми; в) гематогенне поширення з віддаленого вогнища інфекції (ендокардит трикуспідального клапана, септичний тромбофлебіт вен таза); г) безпосереднє поширення із сусіднього інфікованого ділянки тканини (наприклад, абсцес печінки) або в результаті проникаючого поранення грудної клітини.
Патологічна анатомія Найбільш демонстративно представлені патоморфологічні зміни при лобарної пневмококової пневмонії (крупозної пневмонії). Вони включають відомі стадії: а) стадія припливу - гіперемія легеневої тканини, порушення проникності капілярів з наростанням запального набряку, б) стадія червоного опеченения - діапедез формених елементів крові (в основному еритроцитів) і випіт білків плазми (перш за все, фібрину) в альвеоли і респіраторні бронхіоли; в) стадія сірого опеченения - альвеоли заповнюються великою кількістю нейтрофілів; г) стадія вирішення. Втім, подібна стадійність у відомому сенсі умовна, оскільки в ураженій ділянці легені спостерігається поєднання всіх зазначених стадій запального процесу або переважання однієї з них. При вогнищевої пневмонії зміни часто обмежуються часточкою або сегментом. Спостерігається чергування вогнищ запалення з більш темними ділянками ателектазу і світлими зонами вікарної емфіземи, що надає фокусу поразки характерний строкатий вигляд. Внутрішньоальвеолярні ексудат частіше носить серозний характер, однак може бути гнійним, геморагічним або змішаним. На відміну від крупозної пневмонії фібрин в ексудаті відсутній або його частка незначна. Клінічна картина У типових випадках пневмонія характеризується гострим або навіть раптовим початком з ознобу, підвищення температури тіла> 38,0 0 С, почуття закладеності в грудях, задишки і іноді болю в грудній клітці при диханні. В аналізах крові відзначається лейкоцитоз (> 10 000/мкл) та / або палочкоядерний зсув до 10% і більше. Поступово наростає інтоксикація. Частіше з кінця першої доби з'являється кашель з мокротою. У деяких хворих превалюють позалегеневі прояви, наприклад, сплутаність свідомості або дезорієнтація, але іноді, особливо у людей похилого віку, а також осіб, які страждають алкоголізмом або нейтропенією, легенева симптоматика може бути відсутнім. При зборі анамнезу важливо отримати дані про продромальному періоді, початку захворювання (раптове або поступове), аналогічних захворюваннях у членів сім'ї або осіб, з якими контактував хворий, про контакти з тваринами, недавніх подорожах. Фізикальне обстеження легенів зберігає істотне значення для орієнтовної первинної діагностики. Надзвичайно важливою особливістю власне пневмонії, яка виникає при перкусії та аускультації є асиметричність, однобічність поразки, оскільки первинно двосторонні позалікарняних пневмонії зустрічаються виключно рідко. Тому що визначаються симетричні симптоми (наприклад, хрипи або крепітація) найчастіше свідчать про вірусному ураженні бронхів і / або інтерстиціальної тканини легені, лівошлуночкової недостатності, що підсилилася в зв'язку з стерпним респіраторним вірусним захворюванням, але не про власне пневмонії. Клінічний досвід свідчить, що при діагнозі напрямки двостороння пневмонія пневмонія найчастіше виключається взагалі. При перкусії та аускультації виявляють укорочення (або тупість) перкуторного звуку, обмеження рухливості легеневого краю, зміна дихання (ослаблене, жорстке, бронхіальне) над зоною ураження, локальна інспіраторна крепітація і / або фокус дрібнопухірцевих вологих хрипів. Топічної опис, а разом з ним і синдромологической діагностика пневмонії завершується рентгенологічним дослідженням і зіставленням отриманих при цьому даних з результатами фізичного обстеження пацієнта. Типовим рентгенологічним ознакою власне пневмонії є інфільтративне, зазвичай одностороннє затеменіе легеневої тканини, що може бути вогнищевим, зливним, сегментарним (полісегментарна), пайовою (зазвичай гомогенним) або ще більш великим. Так звані центральні або прикореневі пневмонії практично не зустрічаються, і такий діагноз пов'язаний виключно з дослідженням легких тільки у фронтальній проекції, при якій затінення в 3 і 6 сегментах проектуються на область кореня. Надзвичайно важливо в практичному відношенні диференціювати інфільтративні затінення, властиві власне пневмонії, від набряку інтерстиціальної тканини, характерного для чисто вірусних уражень, респіраторного дистрес-синдрому дорослих, кардіогенного застою в легенях. Рентгенологічні зміни при перерахованих станах найчастіше характеризується двостороннім і полягають у розширенні та нечіткості коренів, посилення судинного малюнка у вигляді сітчастого, ніздрюваті, появі перегородкових ліній Керлі над діафрагмою. При приєднанні елементів альвеолярного набряку переважно в нижніх відділах обох легень з'являються симетричні зливаються вогнищеві затінення, що роблять нечіткими кордону куполів діафрагми. Для інтерстиціального та альвеолярного набряку характерна динамічність рентгенологічної картини: можливо виразне прогресування або ослаблення затінення протягом декількох годин. Особливою демонстративністю відрізняється пневмококова пневмонія, яку в нашій країні нерідко продовжують називати крупозна пневмонія. У ряді провідних клінічних ознак цієї форми пневмонії слід відзначити гострий початок, озноб, блювоту, болі в грудях при вдиху, стійко високу температуру тіла з подальшим її критичним падінням, виразність аускультативних і перкуторно змін в легенях, відділення іржавої або бурою, тягучою склоподібної мокротиння. При рентгенографії органів грудної клітини візуалізується гомогенна інфільтрація частки або сегмента (формування порожнин деструкції нетипово); характерна виразна плевральна реакція чи обмежений плевральний випіт; у випадках лобарної поширення пневмонічної інфільтрації кордону ураженої частки представляються опуклими, візуалізується феномен повітряної бронхографії. Типовими лабораторними знахідками є виражений нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули (паличкоядерних нейтрофилез більше 15%, метамієлоцити у периферичній крові), токсигенних зернистість нейтрофілів, анеозінофілія, гіперфібріногенемія, протеїнурія, уробілінурія, циліндрурія.Так, зокрема, микоплазменная пневмонія найчастіше діагностується в осіб дитячого, юнацького і молодого віку; характерні епідемічні спалахи чи групові випадки захворювання в тісно взаємодіючих колективах (школярі, військовослужбовці). Початок захворювання поступовий, домінуючими симптомами є надсадний непродуктивний кашель і / або болі в горлі при ковтанні. При обстеженні хворого звертають на себе увагу стійка тахікардія, схильність до гіпотензії. Фізикальні зміни з боку легень представлені стримано: як правило, вислуховуються дріднопузирчасті вологі хрипи і незвучние крепітація над зоною легеневого ураження при відсутності притуплення перкуторного звуку і посилення голосового тремтіння (бронхофоніі). У частини хворих відзначаються шийна, рідше генералізована лімфаденопатія, шкірні висипи, пальпується збільшена печінка, зрідка виявляється спленомегалія. При рентгенографії органів грудної клітини візуалізується неоднорідна вогнищево-зливна або ретикуло-нодулярна інфільтрація переважно нижніх часток легенів; надзвичайною рідкістю для мікоплазменної пневмонії є випадки поширеною та інтенсивної пневмонічної інфільтрації, плевральний випіт, абсолютно нетипово абсцедирование легеневої тканини. У ряді лабораторних змін, що описуються при мікоплазмової пневмонії, з різною частотою фігурують нормоцітоз або лейкоцитоз, помірне збільшення ШОЕ, підвищення титру холодових гемаглютинінів, ознаки гемолізу (позитивна проба Кумбса, помірний ретикулоцитоз). У діагностиці легіонеллезной пневмонії (хвороби легіонерів) особливе значення мають такі деталі епідеміологічного анамнезу - земляні роботи, будівництво, проживання поблизу відкритих водойм, контакт з кондиціонерами, зволожувачами повітря, розвиток захворювання в теплі місяці (друга половина весни, літо, початок осені). Характерними дебютними ознаками хвороби легіонерів є гострий початок, висока лихоманка, задишка, сухий кашель, плевральні болю, ціаноз, минуща діарея, порушення свідомості, міалгії, артралгії. В аналізах клінічної гемограми звертає на себе увагу відносна або абсолютна лімфопенія на тлі помірного лейкоцитозу зі зрушенням вліво, нерідко значне збільшення ШОЕ до 50-60 мм / год. На жаль, в більшості випадків, грунтуючись на аналізі актуальною клініко-рентгенологічної картини захворювання, не вдається висловитися з певністю про ймовірну етіології пневмонії. ЛІКУВАННЯЛікування захворювання.
вать збудник антибактеріальні препарати призначають з урахуванням характеру клини чеський картини і тяжкості захворювання. При цьому застосовують бактерицидні антибіотики широкого спектру дії, зазвичай напівсинтетичні пеніциліни і цефалоспорини. Наприклад: Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
Лікування хворого.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
Для поліпшення розсмоктування запального інфільтрату і якнайшвидшого одужання призначаємо фізіотерапію: УВЧ-терапію грудної клітини зліва, електрофорез цинку і йоду в грудну клітку, масаж грудної клітини, інгаляції.Лікування хворого в стаціонарі.Rp.: S. Ampicillini 1,0DTDN 20 S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину- |
Дата | Ту | Тв | Текст щоденника | Призначення |
14.10.02 | 36,8 | 36,6 | Скаржиться на кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, на тупий біль в правому боці по реберної дузі при механічному раздраженіі.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 68 уд / хв. АТ 150/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова вологий чистий. Зуби частково відсутні. Лімфовузли не пальпуються. Тони серця ритмічні приглушені. Присутній систолічний шум на верхівці, не проводиться. Є гіпертрофія лівого шлуночка і зміщення лівої межі відносної серцевої тупості назовні. Дихання жорстке. Присутні вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах легенів. Притуплення перкуторного звуку над легенями в нижній частині грудної клітини. Живіт м'який, подвздут, безболісний, рівномірно бере участь в акті дихання. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Сечовипускання самостійне, без затрудноній. Присутні набряки на нижніх третинах гомілок. Стілець оформлений, коричневий, без домішок. Діурез в межах норми. Пульс 76 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80. | Режим 2
|
15.10.02 | 36,4 | 36,6 | Скаржиться на кашель з невеликою кількістю білої мокротиння, на колючий біль у правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпаціі.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 73 уд / хв., Ритмічний. АТ 140/75. | Режим 2
|
16.10.02 | 36,8 | 36,7 | Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Стан задовільний. Пульс 72 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний, злегка подвздут. Набряків немає. Відправлення в нормі. | Режим 2
|
17.10.02 | 36,6 | 36,7 | Болі в правому підребер'ї помірні. Симптом Ортнера слабо «+». Стан задовільний. Турбує легкий кашель. Пульс 68 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт м'який безболісний. Відправлення в нормі. | Режим 2Дієта № 10Призначення ті ж+ S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері |
18.10.02 | 36,8 | 36,6 | Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель турбує мало. Стан задовільний. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст. | Режим 2Дієта № 10Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері |
19.10.02 | 36,9 | 36,8 | Скаржиться на колючі болі в правому підребер'ї при диханні, кашлі і пальпації. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель турбує мало. Стан задовільний. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний. АТ 135/80 мм.рт.ст. | Режим 2Дієта № 10Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері |
20.10.02 | 36,7 | 36,7 | Стан значно покращився. Кашель не турбує. Болей у правому підребер'ї немає. У легенях поодинокі хрипи в нижніх відділах. Пульс 82 уд / хв., Ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст. | Режим 2Дієта № 10Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0 в / м ввечері |
21.10.02 | 36,7 | 36,6 | Чітка позитивна клінічна та рентгенологічна динаміка. Стан задовільний. Пульс 64 уд / хв., Ритмічний. АТ 150/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, не проводиться. Дихання кілька ослаблене справа в нижніх відділах. Там же поодинокі вологі хрипи. Живіт м'який, безболісний, набряків немає. | Режим 2Дієта № 10Призначення ті ж + S. Diclophenaci 3,0в / м ввечеріКрім ампіциліну - скасовано. |
22.10.02 | 36,5 | 36,7 | Стан задовільний. Кашель не турбує. Болей у правому підребер'ї немає. У легенях поодинокі хрипи в нижніх відділах. Пульс 72 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст.Хворий Полупанов Олександр Павлович 1930 року народження виписаний. | Режим 2Дієта № 10 |
23.10.02 | 36,8 | 36,7 | Для подальшої курації прийняв хворого Дікалова Олександра Анатолійовича 1959 року народження.Скарг на момент огляду не пред'являти. При надходженні турбувала біль в правій половині грудної клітки, кашель з невеликою кількістю мокротиння, задишки инспираторного характеру.Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, на контакт йде легко. Пульс 70 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мова вологий чистий. Тони серця ритмічні, ясні. Область серця без видимих змін. Межі серцевої тупості в нормі. Дихання жорстке. Хрипів немає. Живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, рівномірно бере участь в акті дихання. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Сечовипускання самостійне, без затрудноній. Фізіологічні відправлення без видимих відхилень. Діурез в межах норми. | Режим 1Дієта № 15Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / деньTab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч |
24.10.02 | 36,6 | 36,7 | Стан колишнє. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 74 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке. Шумів немає. Фізіологічні відправлення в нормі. | Режим 1Дієта № 15Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / деньTab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч |
25.10.02 | 36,7 | 36,8 | Стан колишнє. Пульс 68 уд / хв., Ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке. Шумів немає. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Фізіологічні відправлення в межах норми. | Режим 1Дієта № 15Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р / деньTab. Ranithidini 0,3 за 1 таблетці на ніч |
Copyright © SoS-H-NeW
2:5030 / 2333.10 @ FidoNet
mandibularis@mail.ru