Позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Кіровська Державна Медична Академія
Кафедра дитячих хвороб
Зав. кафедрою: д.м.н.
професор Іллек Я. Ю.
Викладач:
доцент Міщенко І.Ю.
Історія хвороби
П.І.Б.: ____________

Діагноз: Позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія. Затяжний перебіг. Гострий двосторонній катаральний гайморит. ДН 0.

Куратор: студентка гр.439
Тайгозіна С.В.
Кіров 2009

Паспортна частина
1. ___________
2. Дата народження: 7.06.2006г.
3. Дата вступу в клініку: 12.05.09.
4. Мати-Касаткіна Ганна Євгенівна, ТОВ ХКФ - банк, кредитний експерт. Батько-Касаткін Олександр Вікторович, ТЕЦ-1, апаратник.
5. Ходить у дитячий садок № 48.

6. Адреса: м. Кіров, вул. Грибоєдова 29-57.

7. Клінічний діагноз: Позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія. Затяжний перебіг. ДН 0.

Anamnesis morbi

1. Основні скарги хворого при вступі:

Надійшла зі скаргами на частий малопродуктивний кашель, більше вночі, закладеність носа. Скарги на млявість і нездужання.

2. Історія цього захворювання:
Хвора протягом місяця, коли з'явився кашель, нежить. Лікувалася амбулаторно (отримувала цефтацідін в / м і симптоматичну терапію) і стаціонарно. У процесі лікування кашель зберігався. 12.05.09 була зроблена Rg. Поставлено діагоз - правобічна нижнедолевая пневмонія. Була направлена ​​в ДОКБ, 6 днів отримувала цефтріаксон., 12.05.09 госпіталізована в 2 ХВ.
3. Висновок по анамнезі: припущення про поразку дихальної системи, зокрема легких.
Відомості про сім'ю
Соціально-побутової анамнез: Мати-Касаткіна анна Євгенівна, 26 років ТОВ ХКФ-банк, кредитний експерт. Шкідливі звички заперечує. Батько-Касаткін Олександр Вікторович, 26 років. ТЕЦ- 1 г . Кірова, апаратник. Шкідливі звички заперечує. Квартира двокімнатна упорядкована, дитина має окрему кімнату. Режим дня дотримується. За дитиною доглядає мати, уваги приділяє достатньо. Єдина дитина в сім'ї.
Гінекологічний анамнез: Дитина від першої вагітності.
Акушерський анамнез: Перебіг вагітності фізіологічне, що протікала з хронічною гіпоксією плода. Умови режиму харчування та праці під час вагітності сприятливі. Пологи перші, термінові. Народилася дівчинка без асфіксії, в пологовому залі прикладена до грудей. Період первинної адаптації протікав благополучно.
Алергологічний анамнез: не обтяжений
Період новонародженості: Дитина народилася в строк 41 тиждень 07.06.06.
При народженні стан задовільний, без асфіксії. Стан у відділенні новонароджених задовільний. Маса тіла при народженні: 3690г.Рост при народженні: 53 см. Окружність грудей 33 см . Окружність голови 34 см . Пупковий канатик відпав на 4 доби. Виписаний з пологового будинку на 6 добу з масою 3400 р .
Розвиток дитини: Почав сидіти з 6 місяців, стояти - з 8 місяців, ходити - з 12 місяців. Перші зуби з'явилися в 6 місяців, кількість зубів до одного року - 4. Психічний розвиток нормальне, ходить у дитячий садок № 48. Шкідливих звичок немає.
Перенесені захворювання: Часті ГРВІ, риніт.
Об'єктивне обстеження
Стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна, у просторі та часі орієнтована, настрій рівне, адекватна, контактна. Постава і хода не змінені. Менінгеальні симптоми негативні, координаційні проби виконує. Дермографізм червоний, нестійкий. Конституція нормостеніческая.
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору; висипки, крововиливів, ділянок депігментації не виявлено, еластичність шкіри нормальна, сухість не відзначена.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно (товщина жирової складки - 1 см ), Розподілений рівномірно. Набряки не виявлено.
Лімфовузли (підщелепні, підборіддя, передні і задні шийні, підщелепні, глибокі шийні, преларінгеальние, претрахеальние, підключичні, надключичні, пахвові, кубітальние, пахові) - не збільшені, болючі, з шкірою і між собою не спаяні. Шкіра над лімфовузлами не змінена.
Мускулатура - ступінь розвитку мускулатури відповідає віку, тонус і сила м'язів в нормі, болючості немає.
Суглоби - безболісні, деформації та дефигурация не виявлено, руху в суглобах в повному обсязі, шкіра над суглобами не змінена.
Кісткова система - розвинута пропорційно. Відсутність болючості при натисненні і поколачивании. Викривлення хребта не виявлено.

Система дихання

Огляд грудної клітки: Форма грудної клітини нормостеніческая, симетрична. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Носове дихання збережене. Частота дихання - 26 на хвилину. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Грудний тип дихання.
Пальпація грудної клітки: Грудна клітка еластична, безболісна. Міжреберні проміжки не розширені. Голосове тремтіння посилене в 4-5 міжребер'ї справа.
Перкусія легень: Порівняльна. Над всією поверхнею легень ясний легеневий звук, притуплення в 4-5 міжребер'ї справа.
Топографічна. Висота стояння верхівок легень спереду - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Креніга - 3 см .
Нижні межі:
місце перкусії
праву легеню
ліва легеня
окологрудінная лінія
5-е міжребер'ї
-
Среднеключичной лінія
6-е ребро
-
передня пахвова лінія
7-е ребро
7-е ребро
середня пахвова лінія
8-е ребро
8-е ребро
задня пахвова лінія
9-е ребро
9-е ребро
лопаткова лінія
10-е ребро
10-е ребро
Навколохребцеві лінія
остистий відросток 11-го грудного хребця
остистий відросток 11-го грудного хребця
Рухливість нижнього краю легенів:
Топографічна лінія
праву легеню
ліва легеня
На вдиху
на видиху
сума
на вдиху
на видиху
сума
Среднеключичной
2
2
4
-
-
-
середня
пахвова
3
3
6
3
3
6
лопаткова
2
2
4
2
2
4
Аускультація. Над легенями з обох сторін вислуховується жорстке дихання, справа під лопаткою вологі, дріднопузирчасті хрипи. При бронхофоніі посилення в 4-5 міжребер'ї справа.

Серцево-судинна система

Огляд і пальпація судин. Видимої пульсації артерій немає. Венний пульс не виражений. Стан скроневих, сонних, плечових артерій при пальпації - стінки не ущільнені, з однаковою пульсацією. Венозного застою немає.
Артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, нормального наповнення та напруження, частота - 102 у хвилину.
АТ - 100/70 мм рт. ст.
Огляд області серця.
Верхівковий поштовх пальпується в 5 м / р 2х2 см, помірної сили. Симптом «котячого муркотіння» не виявлено. Дійсна і передавальна пульсація печінки не виявлено.
Перкусія серця
межі серця
права
ліва
верхня
відносна
тупість
на 1 см до наружи від правого краю
грудини
на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії
на рівні 3 ребра по лівій парастернальних лінії
абсолютна
тупість
по лівому краю грудини
на 2 см досередини від серединно-ключичній лінії
на рівні 4 ребра по лівій парастернальних лінії
Ліва межа лівого передсердя при перкусії по 3-му міжребер'ї за лівий край грудини не виступає. Поперечник відносної тупості серця дорівнює 12 см . Ширина судинного пучка - 6 см . Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця. У всіх аускультативних точках тони серця ясні ритмічні, співвідношення тонів не змінено, патологічних шумів не виявлено. При аускультації судин патологічного шуму не виявлено.

Система травлення

Огляд порожнини рота. Мова нормальної величини, блідо-рожевий, вологий, сосочки мови виражені. Десни рожеві, безболісні, без патології. Зів і задня стінка глотки в нормі. Мигдалини нормальної величини, рожеві, чисті.
Огляд живота. Живіт нормальних розмірів, пупок втягнутий. Рухливість черевної стінки в нормі. Живіт симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Геморагічних плям немає. Підшкірні вени не розширені, асциту немає.
Орієнтовна поверхнева пальпація живота. Напруга черевної стінки не визначається, болючість відсутня. Поверхневих ущільнень немає. Розбіжності м'язів черевної стінки не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско. Сигмовидна кишка: локалізація - у лівій здухвинній ділянці, форма-циліндрична, діаметр - 2 см , Рухливість - 4 см , Хворобливість - немає, консистенція - щільна, поверхня - гладка.
Сліпа кишка: локалізація - у правій здухвинній ділянці, форма - циліндрична, діаметр - 3 см , Рухливість - 2 см , Хворобливість - немає, консистенція - м'яка, поверхня - гладка. Клубова кишка і апендикс не пальпуються. Висхідна ободова кишка: локалізація - у правому фланзі живота, форма - циліндрична, діаметр - 2 см , Рухливість - 2 см , Хворобливість - немає, консистенція - м'яка, поверхня - гладка.
Низхідна ободова кишка: локалізація - у лівому фланзі живота, форма - циліндрична, діаметр - 2 см , Рухливість - 1.5 см , Хворобливість - немає, консистенція - щільна, поверхня - гладка.
Поперечна ободова кишка: локалізація - на рівні пупка, форма - циліндрична, діаметр - 2.5 см , Рухливість - 3 см , Хворобливість - немає, консистенція - плотноватой, поверхня - гладка.
Шлунок: Велика кривизна пальпується на 2 см вище пупка у вигляді щільного валика, мала кривизна не пальпується, воротар пальпується у вигляді щільного тяжа.
Пальпація підшлункової залози: поверхнева - симптоми Кача і Керта - негативні; глибока - пальпація по Гроту: у точках Де-жарден, трикутнику Шофара, точках Мейо-Робсона 1 і 2 відсутній. Френікус-симптом - негативний.
Пальпація жовчного міхура: симптоми Захар'їна, Образцова-Мерфі, Кера, Курвуазьє-Тер'є, Мюссе-Георгіївського негативні.
Пальпація печінки: поверхнева - болючості немає, глибока - край печінки не виступає за нижню краєм правої реберної дуги; м'який, округлий, рівний, безболісний.
Перкусія області живота.
Шлунка: нижня межа на 3 см вище пупка, визначається тимпанічний звук, шум плескоту відсутня.
Кишечника: у місцях проекції кишечника визначається тимпанічний звук різних відтінків і ступеня притуплення.
Жовчного міхура: симптоми Грекова-Ортнера, Василенко - негативні.
Печінки:
Лінія
Положення краю печінки
окологрудінная праворуч
верхній край 6 ребра
серединно-ключично праворуч
верхній край 6 ребра
передня пахвова праворуч
верхній край 7 ребра
передня пахвова праворуч
10 ребро
серединно-ключично праворуч
нижній край правої реберної дуги
серединно-грудина
нижній край правої реберної дуги
Ординати за М. Г. Курлову: 9х8х7 см.
Аускультація області живота.
Шлунка - визначається нижня межа на 3 см вище пупка.
Кишечника - перистальтика помірна, рівномірна.
Шум тертя очеревини не вислуховується.
Дослідження селезінки
Пальпація - не пальпується.
Перкусія - розміри 4х6 см.
Аускультація-шум тертя очеревини над селезінкою не вислуховується.
Висновок: патології не виявлено.

Система сечовиділення

Огляд області нирок - припухлості, деформації, гіперемії у поперекової області немає. Вибухання черевної стінки над нирками і сечовим міхуром не виявлено.
Пальпація - нирки не пальпуються, болючості при пальпації немає.
Перкусія - симптомпоколачивания негативний з обох сторін.
При огляді і пальпації надлобковій області патології не виявлено.
Статеві органи і вторинні статеві ознаки розвинуті у відповідності зі статтю і віком.
Висновок: патології не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг, анамнезу і даних об'єктивного огляду (продуктивний кашель, що не проходить протягом 3 тижнів, утруднення носового дихання, слабкість, млявість, слабкість, посилення голосового тремтіння, притуплення, вислуховування справа під лопаткою вологі, дріднопузирчасті хрипи і жорстке дихання) можна поставити діагноз - позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія. Затяжний перебіг. ДН 0.

План обстеження
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Аналіз калу на копрограма.
5. Кал на яйця глист.
6. ЕКГ.
7. Рентгенографія грудної клітини.
Результати обстежень
1.ОАК (13.05.09.)
ПОКАЗНИК
ЗНАЧЕННЯ
Еритроцити
5.1 * 10 12 / л
Гемоглобін
141 г / л
Кольоровий показник
0.89
ШОЕ
10 мм / год
Лейкоцити
5 * 10 9 / л
Паличкоядерні
2%
Сегментоядерние
47%
Базофіли
-
Еозинофіли
2
Моноцити
6%
Лімфоцити
43%
Тромбоцити
398 * 10 9 / л
Висновок: аналіз крові без особливостей.
2.ОАМ (13.05.09.)
колір - світло-жовтий, прозора,
щільність - 1013;
білок - 0,066 г / л;
еритроцити 0-1 в п / зр,
лейкоцити 10-15 В п / зр,
Висновок:
3. Дослідження калу: (13.05.09)
Висновок: при посіві калу патогенних мікробів кишкової групи не виявлено.
4. Рентгенологічне дослідження (12.05.09.)
На знімку визначається грудна клітка звичайної форми. Корені легень розширені. Легеневої малюнок інфільтрований більше справа. Синуси вільні. Серце без особливостей.
Висновок: правобічна пневмонія.
5. ЕКГ (13.05.09)
Висновок: ритм синусовий, регулярний. ЧСС 120 ударів на хвилину. ЕОС - вертикальна (кут α +81). Провідність в нормі.
Диференціальна діагностика
Пневмонію найчастіше диференціюють від ГРВІ, на тлі якої вона в більшості випадків розвивається, а також від гострого бронхіту і бронхіоліту.
Для ГРВІ характерні інтоксикація, порушення самопочуття, катаральні зміни в носоглотці, висока температура тіла в перші дні захворювання. Температура тіла нормалізується у більшості хворих у перші 3 дні хвороби. У легенях відсутні локальні фізикальні та рентгенологічні зміни.
Для гострого бронхіту, що розвинувся на фоні ГРВІ, характерні помірне підвищення температури тіла, кашель, спочатку сухий, потім вологий. Задишки, як правило, немає. При перкусії визначають коробковий відтінок звуку. Часто дихання стає жорстким, з'являються розсіяні різнокаліберні хрипи з обох сторін, зникаючі або міняють характер після кашлю. При рентгенологічному дослідженні виявляють посилення легеневого малюнка, зниження структурності коренів легенів. Локальні клініко-рентгенологічні зміни в легенях відсутні.
Бронхіоліт за гостротою та вираженості клінічних симптомів інтоксикації і дихальної недостатності часто подібний з гострою пневмонією. При цьому на перший план швидко виходить дихальна недостатність, визначаючи тяжкість захворювання. Розвиваються виражена задишка з участю допоміжної мускулатури, емфізема, періоральний і загальний ціаноз, швидко приєднується легенево-серцева недостатність. При перкусії над легенями визначається коробковий звук, аускультативное дихання частіше ослаблене, вислуховується велика кількість розсіяних дрібнопухірцевих хрипів. На відміну від пневмонії відсутні клінічно виявляються локальні зміни в легенях і інфільтративно-запальні вогнища в легеневій паренхімі при рентгенологічному дослідженні.
Клінічний діагноз
Позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія. Затяжний перебіг. ДН 0.
Обгрунтування діагнозу: Скарги на продуктивний кашель, частіше вночі, закладеність носа. Хвора протягом 3 тижнів, лікувалася амбулаторно, позитивної динаміки симптомів не було. Контактувала з хворими дітьми. При пальпації посилення голосового тремтіння в 4-5 міжребер'ї справа, тут же притуплення перкуторного тону, вислуховується жорстке дихання і сухі свистячі дріднопузирчасті хрипи.
Рентгенологічне дослідження: На знімку визначається зниження прозорості легеневої тканини в нижніх відділах справа, тут же посилення легеневого малюнка, синуси вільні.
Висновок: правобічна пневмонія.
Рентгенологічне дослідження носа: На рентгенограмі носа визначається незначне потовщення слизових оболонок гайморових пазух.
Висновок: катаральний гайморит.

Щоденники курації

11.03.2009
ЧСС 83.
ЧД - 19.
АТ - 100/70.
T = 36.6 0 С.
Скарги на продуктивний кашель, закладеність носа. Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Слизові без змін. Зів помірно гіперемована, мова не обкладений. Мигдалики не збільшені, лімфовузли не збільшені. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Дихання жорстке, ослаблене в 4-5 міжребер'ї, там же сухі свистячі хрипи. Живіт м'який, безболісний. При глибокій пальпації болючість відсутня. Стілець, діурез в нормі.
13.03.2009
ЧСС -85.
ЧД - 20
АТ - 100/70.
T = 36.5 0 С.
Скарги на продуктивний кашель, виникає рідше, закладеність носа. Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Слизові без змін. Зів помірно гіперемована, мова не обкладений. Мигдалики не збільшені, лімфовузли не збільшені. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Дихання жорстке, в 4-5 міжребер'ї ослаблене, вислуховуються сухі свистячі хрипи. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.
16.03.2009
ЧСС - 82
ЧД - 19.
АТ - 100/70.
T = 36.6 0 С.
Скарги на кашель, що виникає рідше. Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Слизові без змін. У зіві спокійно, мова не обкладений. Мигдалики не збільшені, лімфовузли не збільшені. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не ізменени.Диханіе жорстке, сухі свистячі хрипи справа. Живіт м'який, безболісний. При глибокій пальпації болючість відсутня. Стілець і діурез в нормі.

Лікування
Режим 3
Дієта (стіл № 15)
Медикаментозне лікування:
1.Цефалоспоріни.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
Dtd № 20
Signa: розвести вміст флакона в 2 - 3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Вводити 1 раз на день внутрішньом'язово.
2.Закапиваніе складних крапель по 2 краплі 3 рази на день.
3. Мікстура від кашлю по 10 мл 3 рази на день.
4.Інгаляціі з лазолванів - 1 мл 2 рази на день, з беродуалом в кап. 2 рази на день.
5. Масаж.
6. УВЧ на пазухи.
7. Індуктотермія на грудну клітку.
8. Вітамінотерапія (алфавіт, селмевіт)
9.Дезінтоксікаціонная терапія:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Патогенез
Основний шлях проникнення інфекції в легені - аерогенний. Збудники, потрапляючи в дихальні шляхи, поширюються по них в респіраторні відділи легень, чому сприяє попередня ГРВІ. Віруси, що вражають слизову оболонку дихальних шляхів, порушують захисну бар'єрну функцію епітелію і мукоциліарний кліренс. Надлишкова продукція слизу у верхніх дихальних шляхах захищає мікроорганізми від бактерицидної дії бронхіального секрету, сприяючи їх проникненню в термінальні респіраторні бронхіоли. Тут мікроорганізми інтенсивно розмножуються і викликають запалення із залученням прилеглих ділянок паренхіми легені. Формуванню запального вогнища в легенях сприяють також порушення прохідності бронхів і розвиток гіпопневматозов. Порушення прохідності бронхів, розлади мікроциркуляції, запальна інфільтрація, інтерстиціальний набряк і зниження легкості легеневої паренхіми призводять до порушення дифузії газів та гіпоксемії. Остання супроводжується респіраторним ацидозом, гіперкапнією, компенсаторної задишкою і появою клінічних ознак дихальної недостатності і гіпоксії тканин. Пневмонія у дітей нерідко супроводжується не тільки дихальної, а й серцево-судинною недостатністю, що виникає в результаті циркуляторних порушень, перевантаження малого кола кровообігу, обмінно-дистрофічних змін міокарда.
Профілактика
Основні принципи профілактики пневмонії грунтуються на проведенні загальних санітарно-гігієнічних заходів (режим праці, харчування, боротьба з запиленістю, провітрювання приміщень, ізоляція хворих і т.д.) і особистої профілактики. Остання передбачає систематичне загартовування організму, виняток перегрівання та переохолодження. Важливу роль грає своєчасне здійснення протиепідемічних заходів, включаючи вакцинацію проти грипу, раціональне лікування респіраторних вірусних інфекцій.
Харчування дитини має відповідати віковим потребам в енергії, білках, жирах і вуглеводах. Однак, з огляду на зниження апетиту в гострий період захворювання, хворого слід годувати часто, малими порціями, пропонувати їй улюблені страви. Після поліпшення самопочуття, нормалізації температури тіла апетит швидко відновлюється .. Слід обмежити кількість вуглеводів, оскільки вони посилюють бродильні процеси в кишечнику, а метеоризм, високе стояння діафрагми ускладнюють дихальні рухи, посилюють задишку. Дуже важливий раціональний питний режим з урахуванням фізіологічної добової потреби в рідині. Обсяг одержуваної рідини слід коригувати відповідно до додаткових невідчутним втрат (підвищена температура тіла і задишка).
Прогноз
Прогноз сприятливий.
Смертність серед хворих, що переносять неважку позалікарняних пневмонію, як правило, не перевищує 5%. Позалікарняних пневмонії в переважній більшості випадків закінчуються одужанням.
Необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:
Харчування дитини має відповідати віковим потребам в енергії, білках, жирах і вуглеводах. Дуже важливий раціональний питний режим з урахуванням фізіологічної добової потреби в рідині. Вживати в їжу свіжі овочі і фрукти, проводити вітаминопрофілактика (наприклад, вітаміни «Алфавіт»). Уникати переохолоджень.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
80.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - терапія правобічна пневмонія нижнедолевая
Гостра позалікарняна правобічна пневмонія в нижній частці історія хвороби
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч не ускладнена Ринофарингит середнього ступеня тяжкості
Гостра позалікарняна пневмонія
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія 2
Історія хвороби - терапія гостра лівостороння нижнедолевая пневмонія
Вогнищева пневмонія нижнедолевая праворуч середнього ступеня тяжкості МКБ 10 J18
Позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості
© Усі права захищені
написати до нас