ГОУ ВПО МОЗ РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Зав. кафедрою - д.м.н., проф.
Л.М. Кліменов
Викладач:
ас. Н.М. Міхєєва
Куратор: студент 522 групи
Рожков І.А.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хвора: ________________________
Клінічний діагноз:
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
Барнаул 2006р
Паспортні дані
Ф.І.О.____________________
Вік: 11 років
Професія: учнівська школи
Дата надходження: 28.11.2006р.
Скарги
На момент надходження: на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 о С, слабкість, нездужання, головний, біль.
На момент курації: на кашель
Історія захворювання
Захворювання почалося гостро ввечері 23.11.06г з підвищення температури тіла до 37,4 о С, з'явилося відчуття ознобу, слабкість. На наступний день з'явився сухий кашель, першіння в горлі, температура тіла піднялася до 38,3 о С, посилилася слабкість, нездужання, з'явився головний біль. Самостійно приймала флемоксин, інгаліпт, парацетамол, але поліпшення стану не відзначала. 25.11 під час кашлю стало відходити невелика кількість слизового мокротиння, викликали на будинок педіатра, від запропонованої госпіталізації відмовилися. 28.11 були на прийомі у дільничного педіатра дитячої поліклініки № 4, звідки з підозрою на пневмонію були спрямовані на рентгенографію грудної клітки; звідти з діагнозом лівостороння нижнедолевая пневмонія на машині швидкої допомоги була доставлена в приймальне відділення міської дитячої лікарні № 1. У лікарні отримувала офламокс, гордокс, аскорбінову кислоту, кокорбоксілазу; анальгін, димедрол. На тлі терапії хвора відзначала поліпшення стану - на другий-третій день нормалізувалася температура тіла, поступово пройшла слабкість, нездужання, головні болі, знизилася інтенсивність кашлю.
Історія життя
____________________26.06.1995г В місті Барнаулі, у пологовому будинку № 2. народилася від другої вагітності (перша закінчилася пологами). Пологи строкові через природні родові шляхи. Маса при народженні 3040г, довжина тіла 49см, окружність голови 34см, окружність грудної клітини 32см. У пологовому будинку: стан дитини задовільний, до грудей прикладена на першу добу, максимальна втрата маси тіла 260г на третю добу, тонус м'язів і рефлекси ближче до задовільним, шкіра чиста. Пуповина відпала на 3 доби. Виписана з пологового будинку на 5 добу. У пологовому будинку був поставлений діагноз: перинатальне ураження ЦНС легкого ступеня тяжкості гострий період і призначено відповідне лікування.
На першому році життя відзначалася низька помісячна збільшення маси тіла (у середньому 300 - 400г).
Розвиток моторики: тримати голову початку в 1,5 місяця, в 4 місяці початку перевертатися на бік, в 6 місяців на живіт, в 7 місяців стала сидіти, в 10 місяців стояла з підтримкою, в 11 місяців - з підтримкою, на рік почала самостійно ходити.
Психічний розвиток: перша посмішка на першому місяці, гуліть початку на третьому місяці, перші склади вимовила в 6 місяців, фрази на 2 роки, до першого року життя знала 8-10 слів; мати почала впізнавати в 4 місяці. Сон в 6 місяців - 3 рази на добу (14,5 годин), на рік - 2 рази на добу (13,5 годин). Дівчинка була дисциплінована, посидюща, товариська.
Зуби прорізалися з 6 місяців спочатку на нижній щелепі, до року мала 9 зубів.
На грудному вигодовуванні до 1,5 років, режим годування на вимогу. Додаткові фактори харчування і прикорм вводилися під час.
Дитячі дошкільні установи не відвідувала за бажанням батьків. В даний час навчається в 5 класі загальноосвітньої школи.
Перенесені захворювання: дитячими інфекціями не хворіла, на другому році життя перенесла ГРВІ, часто хворіє ангінами, складається на ДУ у ЛОР-лікаря з приводу хронічного тонзиліту, з 6 років страждає ДЖВШ (перебуває на обліку у гастроентеролога) - останнє загострення місяць тому. Травм і операцій не було, гемотрансфузії не проводилися.
Профілактичні щеплення за календарем.
Алергічних реакцій на лікарські речовини і харчові продукти не відзначала.
Житлово-побутові умови задовільні, сім'я з 4 чоловік проживає в 3-х кімнатної упорядкованій квартирі.
Контакт з інфекційними хворими заперечує.
Справжній стан хворої
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, самопочуття хороше.
Нервово-психічний статус без особливостей
Зріст - 140 см, маса тіла - 30,6 кг, окружність голови - 55см, окружність грудей - 61см. Фізичний розвиток середнє дисгармонійне за рахунок низької маси тіла.
Шкірні покриви бліді, чисті, волосся і нігті не змінені, їхня шкіра еластична, злегка волога, чутливість не порушена. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розвинений рівномірно, тургор м'яких тканин збережений, набряків та ущільнень немає. З лімфатичних вузлів пальпуються тільки підщелепні у вигляді округлих, безболісних утворень еластичної консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 0,6-0,7 см.
М'язова система
М'язова система розвинена слабо, тонус м'язів не порушений.
Кістково-суглобова система і зуби
Постава пряма, дівчинка розвинена пропорційно; голова округлої форми, без видимих деформацій.
Зубна формула:
Грудна клітка конічної форми, без деформацій. Верхні і нижні кінцівки без викривлень; деформацій епіфізів у вигляді «браслетів», діафізів фаланг пальців у вигляді «ниток перлів», здуття нігтьових фаланг - «барабанних паличок» не виявлено. Форма суглобів не змінена, рухливість - в повному обсязі.
Органи дихання
При огляді ціанозу носогубного трикутника немає, виділень з носа немає, носове дихання вільне; мигдалики не змінені, гіперемії зіву немає; грудна клітка нормостеніческой форми, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 20 в хвилину. Пальпація грудної клітини безболісна, резистентність збережена, голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних точках. При порівняльній перкусії звук ясний, легеневої. Межі і рухливість легень у межах вікової норми. При аускультації вислуховуються сухі свистячі хрипи в лівій подлопаточной області, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне.
Серцево-судинна система
Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин немає. Відносні межі серця в межах вікової норми. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 120 за хвилину, шумів немає, пульс 120 ударів на хвилину, регулярний, доброго наповнення і напруження.
Органи травлення
Язик чистий, слизова порожнини рота чиста, волога. Живіт округлої форми, симетричний. При пальпації живіт м'який безболісний. Печінка з-під краю реберної дуги не виступає.
Сечовидільна система
Набряків немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 о С, слабкість, нездужання, головний, біль.
Враховуючи дані анамнезу про гострому початку захворювання з підвищення температури тіла, появи слабкості, головного болю, подразнення в горлі, сухого кашлю, відсутності ефекту від прийому антибіотиків можна припустити наявність ГРВІ на початку захворювання. Також враховуючи дані рентгенографії органів грудної клітки від 28.11.06г про наявність лівосторонньої нижнедолевой вогнищевої пневмонії і даних об'єктивного обстеження про наявність залишкових хрипів у подлопаточной області ліворуч можна сформулювати попередній діагноз: гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія.
Результати лабораторних і додаткових методів досліджень
Загальний аналіз крові від 29.11.06г
Гемоглобін 143г / л
Лейкоцити 6,0 х10 9 / л
ШОЕ 30мм / год
Лейкоцитарна формула
Висновок: у крові прискорення ШОЕ - може свідчити про наявність запального вогнища в організмі, відносний нейтрофільоз - спостерігається при запаленні та інтоксикації.
Загальний аналіз крові від 11.12.06г
Гемоглобін 139г / л
Лейкоцити 6,6 х10 9 / л
ШОЕ 5мм / год
Лейкоцитарна формула
Висновок: відносний нейтрофільоз - може бути показником запалення та інтоксикації.
Загальний аналіз сечі від 29.11.06г
Питома вага 1024
Колір насичено-жовтий
Реакція кисла
Білок отр
Цукор отр
Клітини епітелію 7-12 в полі зору
Лейкоцити поодинокі в полі зору
Висновок: колір змінений з солом'яно-жовтого на насичено-жовтий, реакція кисла замість нейтральною або слабокислою, збільшено число епітеліальних клітин.
Загальний аналіз сечі від 05.12.06г
Питома вага 1007
Колір світло-жовтий
Реакція кисла
Білок отр
Цукор отр
Клітини епітелію 12-15 в полі зору
Лейкоцити 0-1 в полі зору
Висновок: реакція сечі кисла, збільшено число епітеліальних клітин.
Біохімічний аналіз крові від 29.11.06г
СРБ позитивний (++++)
Загальний білок 69,6 г / л
Альбуміни 48,1%
Глобуліни 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0 мг%
Фібриноген 3750мг / л
Цукор в сироватці 4,4 ммоль / л
Висновок: позитивний СРБ - неспецифічний показник запалення, АПТВ - прискорення, може свідчити про запалення.
Біохімічний аналіз крові від 4.12.06г
СРБ отр
АПТВ 38сек
РФМК 11мг%
Фібриноген 6500
Висновок: збільшення фібриногену може свідчити про наявність запалення.
Рентгенограма от28.11.06г
Висновок: лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія.
ЕКГ від 4.12.06г
Ритм синусовий, помірна аритмія, різко виражена тахікардія (ЧСС 136), дифузні зміни реполяризації в міокарді шлуночків.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 о С, слабкість, нездужання, головний, біль.
Враховуючи дані анамнезу про гострому початку захворювання з підвищення температури тіла, появи слабкості, головного болю, подразнення в горлі, сухого кашлю, відсутності ефекту від прийому антибіотиків можна припустити наявність ГРВІ на початку захворювання. Також враховуючи дані рентгенографії органів грудної клітки від 28.11.06г про наявність лівосторонньої нижнедолевой вогнищевої пневмонії і даних об'єктивного обстеження про наявність залишкових хрипів у подлопаточной області ліворуч; враховуючи дані лабораторних методів дослідження: прискорення ШОЕ до 30мм / ч, відносний нейтрофільоз, насичено-жовтий колір і кисла реакція сечі, показники неспецифічного запалення в біохімічних аналізах крові (позитивний (++++) СРБ, прискорення АПТВ, збільшення вмісту фібриногену) можна сформулювати клінічний діагноз: гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
I. Режим - охоронний з обмеженням фізичного навантаження на весь період гострих проявів і з поступовим її збільшенням після поліпшення стану.
II. Дієта - з урахуванням вікових потреб.
III. Етіотропне лікування: амоксицилін всередину по 0,25 х3 рази на добу.
IV. Патогенетична терапія:
1) кокарбоксилаза внутрішньовенно по 0,05 г один раз на добу;
2) контрикал по 10000 ОД один раз на добу;
3) аскорбінова кислота 2мл 5% розчину 3 рази на добу внутрішньовенно.
V. Симптоматична терапія: анальгін + димедрол - для купірування лихоманки.
Алтайський державний медичний університет
Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Зав. кафедрою - д.м.н., проф.
Л.М. Кліменов
Викладач:
ас. Н.М. Міхєєва
Куратор: студент 522 групи
Рожков І.А.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хвора: ________________________
Клінічний діагноз:
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
Барнаул 2006р
Паспортні дані
Ф.І.О.____________________
Вік: 11 років
Професія: учнівська школи
Дата надходження: 28.11.2006р.
Скарги
На момент надходження: на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 о С, слабкість, нездужання, головний, біль.
На момент курації: на кашель
Історія захворювання
Захворювання почалося гостро ввечері 23.11.06г з підвищення температури тіла до 37,4 о С, з'явилося відчуття ознобу, слабкість. На наступний день з'явився сухий кашель, першіння в горлі, температура тіла піднялася до 38,3 о С, посилилася слабкість, нездужання, з'явився головний біль. Самостійно приймала флемоксин, інгаліпт, парацетамол, але поліпшення стану не відзначала. 25.11 під час кашлю стало відходити невелика кількість слизового мокротиння, викликали на будинок педіатра, від запропонованої госпіталізації відмовилися. 28.11 були на прийомі у дільничного педіатра дитячої поліклініки № 4, звідки з підозрою на пневмонію були спрямовані на рентгенографію грудної клітки; звідти з діагнозом лівостороння нижнедолевая пневмонія на машині швидкої допомоги була доставлена в приймальне відділення міської дитячої лікарні № 1. У лікарні отримувала офламокс, гордокс, аскорбінову кислоту, кокорбоксілазу; анальгін, димедрол. На тлі терапії хвора відзначала поліпшення стану - на другий-третій день нормалізувалася температура тіла, поступово пройшла слабкість, нездужання, головні болі, знизилася інтенсивність кашлю.
Історія життя
____________________26.06.1995г В місті Барнаулі, у пологовому будинку № 2. народилася від другої вагітності (перша закінчилася пологами). Пологи строкові через природні родові шляхи. Маса при народженні 3040г, довжина тіла 49см, окружність голови 34см, окружність грудної клітини 32см. У пологовому будинку: стан дитини задовільний, до грудей прикладена на першу добу, максимальна втрата маси тіла 260г на третю добу, тонус м'язів і рефлекси ближче до задовільним, шкіра чиста. Пуповина відпала на 3 доби. Виписана з пологового будинку на 5 добу. У пологовому будинку був поставлений діагноз: перинатальне ураження ЦНС легкого ступеня тяжкості гострий період і призначено відповідне лікування.
На першому році життя відзначалася низька помісячна збільшення маси тіла (у середньому 300 - 400г).
Розвиток моторики: тримати голову початку в 1,5 місяця, в 4 місяці початку перевертатися на бік, в 6 місяців на живіт, в 7 місяців стала сидіти, в 10 місяців стояла з підтримкою, в 11 місяців - з підтримкою, на рік почала самостійно ходити.
Психічний розвиток: перша посмішка на першому місяці, гуліть початку на третьому місяці, перші склади вимовила в 6 місяців, фрази на 2 роки, до першого року життя знала 8-10 слів; мати почала впізнавати в 4 місяці. Сон в 6 місяців - 3 рази на добу (14,5 годин), на рік - 2 рази на добу (13,5 годин). Дівчинка була дисциплінована, посидюща, товариська.
Зуби прорізалися з 6 місяців спочатку на нижній щелепі, до року мала 9 зубів.
На грудному вигодовуванні до 1,5 років, режим годування на вимогу. Додаткові фактори харчування і прикорм вводилися під час.
Дитячі дошкільні установи не відвідувала за бажанням батьків. В даний час навчається в 5 класі загальноосвітньої школи.
Перенесені захворювання: дитячими інфекціями не хворіла, на другому році життя перенесла ГРВІ, часто хворіє ангінами, складається на ДУ у ЛОР-лікаря з приводу хронічного тонзиліту, з 6 років страждає ДЖВШ (перебуває на обліку у гастроентеролога) - останнє загострення місяць тому. Травм і операцій не було, гемотрансфузії не проводилися.
Профілактичні щеплення за календарем.
Алергічних реакцій на лікарські речовини і харчові продукти не відзначала.
Житлово-побутові умови задовільні, сім'я з 4 чоловік проживає в 3-х кімнатної упорядкованій квартирі.
Контакт з інфекційними хворими заперечує.
Справжній стан хворої
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, самопочуття хороше.
Нервово-психічний статус без особливостей
Зріст - 140 см, маса тіла - 30,6 кг, окружність голови - 55см, окружність грудей - 61см. Фізичний розвиток середнє дисгармонійне за рахунок низької маси тіла.
Шкірні покриви бліді, чисті, волосся і нігті не змінені, їхня шкіра еластична, злегка волога, чутливість не порушена. Підшкірно-жировий шар виражений недостатньо, розвинений рівномірно, тургор м'яких тканин збережений, набряків та ущільнень немає. З лімфатичних вузлів пальпуються тільки підщелепні у вигляді округлих, безболісних утворень еластичної консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 0,6-0,7 см.
М'язова система
М'язова система розвинена слабо, тонус м'язів не порушений.
Кістково-суглобова система і зуби
Постава пряма, дівчинка розвинена пропорційно; голова округлої форми, без видимих деформацій.
Зубна формула:
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | IV | 5 | 6 | 7 |
Органи дихання
При огляді ціанозу носогубного трикутника немає, виділень з носа немає, носове дихання вільне; мигдалики не змінені, гіперемії зіву немає; грудна клітка нормостеніческой форми, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 20 в хвилину. Пальпація грудної клітини безболісна, резистентність збережена, голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних точках. При порівняльній перкусії звук ясний, легеневої. Межі і рухливість легень у межах вікової норми. При аускультації вислуховуються сухі свистячі хрипи в лівій подлопаточной області, в інших точках вислуховування - дихання везикулярне.
Серцево-судинна система
Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин немає. Відносні межі серця в межах вікової норми. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 120 за хвилину, шумів немає, пульс 120 ударів на хвилину, регулярний, доброго наповнення і напруження.
Органи травлення
Язик чистий, слизова порожнини рота чиста, волога. Живіт округлої форми, симетричний. При пальпації живіт м'який безболісний. Печінка з-під краю реберної дуги не виступає.
Сечовидільна система
Набряків немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 о С, слабкість, нездужання, головний, біль.
Враховуючи дані анамнезу про гострому початку захворювання з підвищення температури тіла, появи слабкості, головного болю, подразнення в горлі, сухого кашлю, відсутності ефекту від прийому антибіотиків можна припустити наявність ГРВІ на початку захворювання. Також враховуючи дані рентгенографії органів грудної клітки від 28.11.06г про наявність лівосторонньої нижнедолевой вогнищевої пневмонії і даних об'єктивного обстеження про наявність залишкових хрипів у подлопаточной області ліворуч можна сформулювати попередній діагноз: гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія.
Результати лабораторних і додаткових методів досліджень
Загальний аналіз крові від 29.11.06г
Гемоглобін 143г / л
Лейкоцити 6,0 х10 9 / л
ШОЕ 30мм / год
Лейкоцитарна формула
| б | е. | з | л | м |
| 1 | 1 | 60 | 30 | 8 |
Загальний аналіз крові від 11.12.06г
Гемоглобін 139г / л
Лейкоцити 6,6 х10 9 / л
ШОЕ 5мм / год
Лейкоцитарна формула
| б | е. | п | з | Л | м |
| 0,5 | 1 | 2 | 56 | 34 | 7 |
Загальний аналіз сечі від 29.11.06г
Питома вага 1024
Колір насичено-жовтий
Реакція кисла
Білок отр
Цукор отр
Клітини епітелію 7-12 в полі зору
Лейкоцити поодинокі в полі зору
Висновок: колір змінений з солом'яно-жовтого на насичено-жовтий, реакція кисла замість нейтральною або слабокислою, збільшено число епітеліальних клітин.
Загальний аналіз сечі від 05.12.06г
Питома вага 1007
Колір світло-жовтий
Реакція кисла
Білок отр
Цукор отр
Клітини епітелію 12-15 в полі зору
Лейкоцити 0-1 в полі зору
Висновок: реакція сечі кисла, збільшено число епітеліальних клітин.
Біохімічний аналіз крові від 29.11.06г
СРБ позитивний (++++)
Загальний білок 69,6 г / л
Альбуміни 48,1%
Глобуліни 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0 мг%
Фібриноген 3750мг / л
Цукор в сироватці 4,4 ммоль / л
Висновок: позитивний СРБ - неспецифічний показник запалення, АПТВ - прискорення, може свідчити про запалення.
Біохімічний аналіз крові від 4.12.06г
СРБ отр
АПТВ 38сек
РФМК 11мг%
Фібриноген 6500
Висновок: збільшення фібриногену може свідчити про наявність запалення.
Рентгенограма от28.11.06г
Висновок: лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія.
ЕКГ від 4.12.06г
Ритм синусовий, помірна аритмія, різко виражена тахікардія (ЧСС 136), дифузні зміни реполяризації в міокарді шлуночків.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої на кашель з відходженням невеликої кількості слизистої мокроти, підвищення температури тіла до 39,4 о С, слабкість, нездужання, головний, біль.
Враховуючи дані анамнезу про гострому початку захворювання з підвищення температури тіла, появи слабкості, головного болю, подразнення в горлі, сухого кашлю, відсутності ефекту від прийому антибіотиків можна припустити наявність ГРВІ на початку захворювання. Також враховуючи дані рентгенографії органів грудної клітки від 28.11.06г про наявність лівосторонньої нижнедолевой вогнищевої пневмонії і даних об'єктивного обстеження про наявність залишкових хрипів у подлопаточной області ліворуч; враховуючи дані лабораторних методів дослідження: прискорення ШОЕ до 30мм / ч, відносний нейтрофільоз, насичено-жовтий колір і кисла реакція сечі, показники неспецифічного запалення в біохімічних аналізах крові (позитивний (++++) СРБ, прискорення АПТВ, збільшення вмісту фібриногену) можна сформулювати клінічний діагноз: гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
I. Режим - охоронний з обмеженням фізичного навантаження на весь період гострих проявів і з поступовим її збільшенням після поліпшення стану.
II. Дієта - з урахуванням вікових потреб.
III. Етіотропне лікування: амоксицилін всередину по 0,25 х3 рази на добу.
IV. Патогенетична терапія:
1) кокарбоксилаза внутрішньовенно по 0,05 г один раз на добу;
2) контрикал по 10000 ОД один раз на добу;
3) аскорбінова кислота 2мл 5% розчину 3 рази на добу внутрішньовенно.
V. Симптоматична терапія: анальгін + димедрол - для купірування лихоманки.