Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Реферат
на тему:
«Болі в області шиї»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анамнез
2. Огляд хворого
3. Рентгенологічне обстеження
4. Електроміографічне дослідження
5. Пошкодження м'яких тканин шиї
6. Патологія шийних міжхребцевих дисків
7. Гостре грижеобразованіе в шийних міжхребцевих дисках
8. Хронічне дегенеративне захворювання шийних міжхребцевих дисків
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Реферат
на тему:
«Болі в області шиї»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анамнез
2. Огляд хворого
3. Рентгенологічне обстеження
4. Електроміографічне дослідження
5. Пошкодження м'яких тканин шиї
6. Патологія шийних міжхребцевих дисків
7. Гостре грижеобразованіе в шийних міжхребцевих дисках
8. Хронічне дегенеративне захворювання шийних міжхребцевих дисків
Література
ВСТУП
Болі в області шиї мають нескінченний перелік причинних факторів, які включають дегенеративні захворювання, інфекції, неоплазми, вроджені аномалії розвитку, запальне (асептичне) ураження суглобів шийного відділу хребта та психогенне напругу.
Оцінка стану хворого, який надходить в ОНП з симптомом болі в області шиї, грунтується на знанні анатомічних особливостей шийного відділу хребта, а також на анамнестичних даних про початок захворювання. Як відомо, шийний відділ хребта складається з 7 хребців, а п'ятий, шостий і сьомий хребці однакові за формою та розмірами, тоді як перший (атлант) та другої (Епістрофей) мають іншу будову. Хребці нижньої третини шийного відділу, включаючи Суп, з'єднуються один з одним за допомогою своїх верхніх і нижніх суглобових відростків, що забезпечує обмежену ротацію і латеральну флексію шиї. Атлант (С1) підтримує виростка потиличної кістки і другий шийний хребець (C2). Його нижні суставчіков аналогічні таким інших шийних хребців. Зуб епістрофея і стабілізуюча його горизонтальна зв'язка забезпечують ротаційне рух між С1 і С2.
М'язи шиї поділяються на сім фасциальних просторів (площин), які в нормі забезпечують безболісні сгібательние руху однієї м'язової групи по відношенню до іншої. Геморагічні петехії і набряк, що виникають у тих же фасциальних просторах внаслідок гострої травми, можуть призвести до обмеження руху і пов'язаного з ним появи болів і припухлості в області шиї.
Стабільний, але разом з тим рухливий шийний відділ хребта має як зв'язкові, так і дискові з'єднання. Завдяки певним структурним особливостям ці диски менш схильні до пролапсу в порівнянні з дисками поперекового відділу. Шийний відділ хребта відрізняється більшою рухливістю, яка припадає на нього вагова навантаження не настільки велика, пульпозне ядро міжхребцевого диска більшою мірою зміщений кпереди, а фіброзні кільця ззаду укріплені на всьому протязі задньої поздовжньої зв'язкою.
Вісім парних корінців спинного мозку шийного відділу виходять через міжхребцеві отвори між верхніми і нижніми ніжками, окрім двох верхніх корінців. Для корінців спинного мозку шийного відділу унікально наступне: більш ніж у 50% пацієнтів вентральні і дорсальні корінці йдуть роздільно до міжхребцевих отворів. У таких випадках ізольоване роздратування дорсального (чутливого) корінця в задньому відділі спинномозкового каналу остеофитов може викликати лише сенсорні порушення. Аналогічно цьому роздратування вентрального (моторного) корінця дегенеративним диском може викликати безболісну прогресуючу слабкість певної групи м'язів.
Нерви вертебральних синусів, відгалужуючись від задніх корінців спинного мозку, знову входять в міжхребцеві отвори для забезпечення чутливої іннервації пов'язаного апарату спинномозкового каналу (СПК). Кпереди вони іннервують задню поздовжню зв'язку, а вкінці - жовті зв'язки, менінгеальні оболонки і відповідні судини. Їх висхідні та низхідні гілки іннервують міжхребетні суглоби, забезпечуючи позиційне сприйняття.
Шийний відділ спинного мозку оточений спинномозковою рідиною і латерально прикріплений до покриває його твердої мозкової оболонки двадцятьма зубчастими зв'язками. Тверда мозкова оболонка в свою чергу краниально прикріплюється до краю великого отвору потиличної кістки, а в межах самого спинномозкового каналу охороняється від травм епідуральної жирової тканиною.
1. АНАМНЕЗ
Певні діагностичні міркування щодо причин болю в області шиї часто виникають в процесі детального аналізу анамнестичних даних.
У переважній більшості випадків хворі можуть ідентифікувати або причину болю, або загострює її рух або певне положення.
При травматичних ушкодженнях важливе значення мають наступні дані: положення хворого в момент травми; супутні ранові пошкодження голови, шиї або обличчя; використання ременів безпеки в автомашині; використання запобіжного оснащення в спорті; поєднані переломи кінцівок або тулуба, а також контузії, втрата свідомості або виникнення судом.
Крім того, необхідно з'ясувати обставини, за яких сталася травма, що їй передували, захворювання, наявність інших провокуючих факторів. Нарешті, важливо уточнити, чи зроблено хворим заяву в судові органи.
Як у будь-якому іншому випадку, слід зазначити вік хворого, його професію, наявність загальних захворювань, характер болю і її розподіл.
Необхідно також з'ясувати наявність специфічних неврологічних симптомів, включаючи слабкість в м'язах кінцівок, порушення координації рухів, сенсорні розлади, а також порушення функції сфінктерів і статеві розлади.
Реєструються скарги хворого на порушення з боку зору, слуху, вестибулярного апарату, відзначаються фарингеальна-ларингеальна симптоми.
Нарешті, діагностичне значення можуть мати і результати попереднього обстеження (у викладі хворого), а також реакція на проводилося раніше медикаментозне лікування і фізіотерапію в недавньому минулому.
2. ОГЛЯД ХВОРОГО
Огляд хворого може початися з оцінки спроможності шиї до згинальних рухів. Біль у шиї може призводити до фіксації голови на плечі при зміні положення тіла. Рухливість шиї визначається як при активних, так і при пасивних рухах, включаючи звичайне згинання (підборіддя до плеча) і латеральне згинання (вухо-пліч). Коли локалізована однобічний біль у шиї виникає при русі головою в бік, це вказує на подразливість міжхребцевих суглобів. Якщо одностороння біль іррадіює в плече або руку (ознака Spurting), то це свідчить про наявність радикулярного компонента. Контралатеральная біль в шиї передбачає або первинне ураження зв'язкового апарату, або наявність м'язового джерела дискомфорту, так як саме ці структури реагують на розтягнення. Слід оцінити рух у плечовому суглобі, як при відведенні руки, так і при її згинанні вперед. Всі ці рухи шиї і плеча в нормі абсолютно симетричні і безболісні. Порушення ритміки рухів в плечовому або лопатково-реберном суглобі, як і асиметрія в русі шиї, вказують на наявність локальної аномалії.
Пальпація в області заднього шийного трикутника, надключичні ямки і каротидного судинного пучка може виявити гіпертрофію лімфовузлів або збільшення щитовидної залози або слинних залоз. При аускультації сонних і підключичних артерій можуть визначатися шуми, які в першому випадку асоціюються з можливою недостатністю мозкового кровообігу, а в останньому - з пошкодженням у області верхньої апертури грудної клітини або з синдромом обкрадання.
Топографічно перший шийний хребець розташований відразу ж за кута нижньої щелепи, а його поперечний відросток - на середині лінії, що з'єднує кут нижньої щелепи з соскоподібного відростка; під'язикова кістка розташовується допереду від СЗ, а щитовидні хрящі гортані - на рівні С4. Розташування перстневидного хряща відповідає проекції С6.
Симптоматичну невралгію потиличного нерва можна відтворити шляхом сильного натискання в області виїмки потиличної кістки, що викликає оніміння волосистої частини голови або відчуття печіння по ходу потиличного нерва. Важко діагностуються симптоми дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба можуть бути встановлені при виникненні болю або крепітації над цим суглобом, часто в поєднанні з пальпуємої "слабкістю" скроневих м'язів на боці ураження в ямці під виличної дугою.
Діагностично інформативні і різні прийоми натискання і розтягування у шийному відділі хребта. Вони включають вертикально спрямоване тиск на череп або бічні сгібательние рухи шиї, які відтворюють радикулярні симптоми, а також вертикальне відтягування голови догори з метою зменшення тиску на корінці спинного мозку та відповідні міжхребетні суглоби в шийному відділі, що зменшує болю. Для зменшення навантаження на корінці в шийному відділі хворий може забезпечити певну підтримку рукою (на протилежній стороні), помістивши її на голову.
Оцінка ступеня дискомфорту і болю в області шиї не може вважатися повною без відповідного дослідження плеча і руки. Двостороння біль у верхній кінцівки, безсумнівно, пов'язана з радикулопатією С6. Аномалія, що локалізується в області плеча і що виявляється болем і крепітація, зачіпає плечовий суглоб, а також грудей ноключічний або акроміально-ключичний суглоб. Тендинит двоголового м'яза або гострий субдельтоподібному бурсит може проявлятися як у поєднанні з капсулітів, так і без нього. У будь-якому з цих випадків може визначатися локалізована біль. Однак в окремих випадках синдроми субдельтоподібному бурситу можуть проявлятися відображеної болем у місці прикріплення дельтоподібного м'язи (у горбка дельтоподібного м'язи) у верхній третині латеральної поверхні плеча.
Ослаблення радіального пульсу при пасивному відведенні плеча (особливо в поєднанні з шумами над підключичної артерією або в підключичної просторі, або в надключичній ямці на тлі реплікації симптомів) може вказувати на синдром верхньої апертури грудної клітини.
Нарешті, огляд завершується оцінкою неврологічного статусу. Можуть бути цілком очевидними ознаки м'язової атрофії або фасцикуляций. Зникнення рефлексу з триголовий м'язи передбачає патологію корінця в області С7, а втрата рефлексу з біцепса - корінцевий синдром в області С5-С6. Найбільш доцільно мануальне тестування з використанням прийому "опору" при оцінці м'язової сили та її порівнянні на тій і іншій стороні. Трицепс тестується при стримуванні хворим форсованого розгинання його руки в ліктьовому суглобі; при цьому лікар охоплює руку хворого проксимальніше зап'ястя, а хворий намагається зігнути її в лікті. Плавне і асиметричне виконання тесту з симптомом "дай" змушує припускати порушення на рівні С7-С8, в задніх відділах спинного мозку або в області променевого нерва.
Подібним чином досліджуються інші м'язові групи; визначення їх слабкості зіставляється з клінічними даними та симптоматичними скаргами хворого. Нейроанатоміческая оцінка дозволяє чітко визначити як локалізацію, так і тяжкість ураження.
Суттєвим доповненням обстеження є також пальпація периферичних нервів. При ураженні корінців на рівні С5-С6 часто відзначається явна болючість над плечовим сплетенням в точці Ерба надключичні ямки, тоді як поразка корінців на рівні С8-TI зазвичай проявляється вираженою хворобливістю над дистальної частиною ульнарной нерва в області ліктя. Синдроми ущемлення периферичних нервів у поєднанні з позитивною ознакою Тінеля при перкусії над ділянкою ураження, а також м'язової слабкістю в дистальних відділах можуть проявлятися іррадіацією болю в проксимальні відділи. Першими проявами цих синдромів можуть бути і болі в області шиї і плеча. Так, синдром ущемлення серединного нерва в зап'ястному каналі може проявлятися болями у плечі, а синдроми ущемлення ліктьового нерва в кубітальний ямці - дискомфортом в середній частині нижнього краю лопатки.
Найбільш важкі для оцінки сенсорні симптоми болю або дизестезія, особливо за відсутності ознак супутнього моторного порушення. Саме це дуже часто має місце при радикулопатії шийного відділу хребта. Роздільне розташування чутливих і рухових корінців (спинного мозку) на рівні міжхребцевих отворів у шийному відділі підвищує ймовірність залучення моторного корінця, незважаючи на виражені сенсорні симптоми. Велике значення в діагностиці має чітке уявлення про топографію дерматома, склеротома і міотома щодо розподілу роздратування корінців спинного мозку. Значна збудливість шийних корінців без моторної слабкості, що типово визначається в триглавої м'язі (променевий нерв С7-С8) і в круглому пронатор (серединний нерв С6-С7), може проявлятися лише відчуттям дискомфорту в області медіального краю лопатки (у її середньої третини) або по ходу міотома з відповідною іррадіацією в грудну клітку, аксилярний область або триголовий м'яз. Інтенсивний біль у великій грудної м'язі може симулювати інфаркт міокарда; виникає при цьому дискомфорт в області грудей викликає підозру на злоякісне ураження. Єдиним симптомом подразнення корінця на рівні С7 по ходу дерматома може бути оніміння або поколювання в середньому пальці відповідної кисті.
Ранні прояви мієлопатії на рівні шийного відділу спинного мозку можуть бути виявлені лише при цілеспрямованому їх пошуку. Гіперрефлексія при наявності рефлексу Гоффманна у верхніх кінцівках у поєднанні з болями в шиї припускає локалізацію ураження вище С5. Відсутність поверхневих абдомінальних шкірних рефлексів у поєднанні з гіперрефлексія нижніх кінцівок, симптомом разгибательного руху великого пальця стопи і залученням сфінктера змушує припускати прогресуючий цервікальний стеноз або невиявлені епідуральний метастазування пухлини.
3. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Рентгенографія шийного відділу хребта обов'язково включає виконання знімків в косій проекції. На рентгенограмах повинні бути добре видно зуб епістрофея, нижні шийні і верхні грудні хребці. При підозрі на нестабільність шийних хребців доцільно отримання знімків в положенні згинання та розгинання. Ні КТ-сканування, ні ЯМР-дослідження не виявилися інформативніше цервікальної мієлографії при діагностиці мієлопатії або цервікального радикулопатії. Однак суттєвою перевагою КТ та ЯМР є їх неінвазивний, в той час як мієлографія проводиться лише у разі обгрунтованої підозри на ураження, яка потребує хірургічного втручання.
4. Електроміографічні дослідження
Електроміографічне дослідження доцільно при підтвердженні наявності структурної неврологічної патології, при уточненні рівня і ступеня ураження, а також при прогнозуванні і об'єктивізації реабілітаційних засобів. Електроміографія (ЕМГ) та визначення швидкості проведення по нервах особливо корисні в тих випадках, коли початкові прояви захворювання супроводжуються значно вираженими і явно прогресуючими моторними порушеннями або коли існує неясність щодо неврологічного рівня ураження. І все ж занадто часто спостерігаються при шийному радикуліті симптоми супроводжуються периферичної мононевропатіі кінцівки, що може зв'язуватися з цервікального радикулопатією або ж, у свою чергу, служити провокуючим фактором болі в шиї. На жаль, що стосується синдромів прогресуючої м'язової слабкості, гостро виникають ЕМГ-зміни спостерігаються приблизно через 2 тижні після розвитку клінічних симптомів, хоча дійсний стан іннервації моторної одиниці і швидкість проведення по нерву можуть бути простежені в реальному часі вже через 3 дні після початкових проявів патології . ЕМГ дозволяє виявити моторну дисфункцію. Якщо поразка зачіпає тільки сенсорний корінець, а моторний корінець залишається інтактним, то миограмма можуть бути нормальними.
Визначення викликаних потенціалів у шийному відділі спинного мозку найбільш доцільно при виявленні мієлопатії в даній області, а також синдромів верхньої апертури грудної клітини. Асиметрична або уповільнена реакція на цервікальному або церебральному рівні у відповідь на стимуляцію дистальних відділів верхніх і нижніх кінцівок у будь-якому випадку може мати діагностичне значення.
5. ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН ШИЇ
Хворі з травмою внаслідок переразгибания шиї (що трапляється при автокатастрофах, у спорті або при випадковому падінні) можуть відчувати постійний дискомфорт і біль, явно не піддається лікуванню. Часто звертає на себе увагу невідповідність між відсутністю чітких об'єктивних симптомів травми і персистированием інвалідизуюче дисфункції, в результаті чого виникають досить стереотипні судово-медичні проблеми. За подібною травмою закріпилася назва "жертва батога". Мова йде про дуже різкому сгибательном або разгибательном русі шиї, яке призводить до її пошкодження, тобто травма виникає як би в результаті ухилення від удару бича. Якщо ж травма пов'язана з автомобільною катастрофою, то неодмінно приєднується і вертикальний напрямок ударної сили, тому що при цьому шийний відділ хребта здавлюється піднімається догори тулубом потерпілого. У результаті удару в задню частину машини тіло потерпілого викидається вперед по відношенню до його тазу, голова відкидається назад при перерозгинання шиї і перерастягіваніі її передніх структур. Справа в тому, що при такому ударі голова за інерцією продовжує рухатися вперед, але різким ривком, в результаті чого відбувається надмірне згинання шиї; рефлекторно ж виробляється і різке переразгібательное рух, як і перерозтягнення передніх структур шиї. Як показали експерименти з відтворення механізму травми шиї при автокатастрофі (на трупах), при цьому виникають різні ушкодження - від перерозтягнення м'язів і зв'язок до зміщення шийних хребців з їх переломом; часто мало місце і освіта гриж у міжхребцевих дисках (ППД). Ривковой рух голови вперед призводить до пошкодження структур на передній поверхні шиї, відбуваються крововиливи в грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і його розрив, а також розрив передньої поздовжньої зв'язки хребта і вентральних відділів фіброзних кілець у міжхребцевих дисках. Якщо механізм травми був іншим (не ривковой рух голови вперед), то часто виявлялося ушкодження дорсальних відділів фіброзних кілець МПД з масивним крововиливом у задні м'язи шиї.
Звичайно, багато чого при цьому залежить від індивідуальної еластичності шийного відділу хребта. Дуже часто посттравматичні наслідки бувають особливо серйозними в тих відділах шийних хребців, де до травми дегенеративні зміни були виражені в найбільшою мірою. Таким чином, особи, що користуються автотранспортом, повинні бути проінструктовані щодо заходів самозахисту при ударі в машину ззаду: вони повинні розгорнути голову і притиснути підборіддя до грудей. Якщо голова знаходиться в положенні ротировано згинання, то є більший ризик розриву зв'язок і вивихів суглобів шиї.
Посттравматичні симптоми дуже варіабельні і включають біль і дизестезія, порушення зору, шум у вухах, запаморочення, дисфагію і охриплість. Як правило, скарги на біль в шиї пред'являються лише через кілька годин після травми. Іноді вона відчувається як локалізований дискомфорт, пов'язаний з м'язовою напругою, біль може віддавати в потилицю і (або) мати радикулярний компонент. Можуть також бути присутнім симптоми і ознаки ушкодження нижньощелепного суглоба або синдрому верхньої апертури грудної клітини. Обмеження рухливості шиї може поєднуватися з радикулярним характером міотомной м'язової слабкості, що передбачає ураження корінців шийного відділу хребта. Затуманення зору і біль в очах можуть супроводжуватися періорбітальний набряком і крововиливом. Нерідко виникає просторова нестабільність, що порушує рівновагу, яка описується радше як відчуття "зісковзування" при зміні напряму руху, ніж як відчуття обертання, що асоціюється зі справжнім вертиго. Ця своєрідна просторова нестабільність швидше пов'язана з пошкодженням міжхребцевих суглобів шийного відділу, ніж з ураженням внутрішнього вуха. Для діагностики в подібних випадках велике значення має метод електроністагмографіі.
Може мати місце дисфагія в результаті набряку глотки або ретрофарінгеального крововиливи. Захриплість зазвичай пов'язують з перерастяжением гортані, яке часто супроводжується значним набряком грудинно-ключично-сосцевидних м'язів і ложа сонних артерій, в результаті чого окружність шиї може збільшитися на один розмір. Симптомокомплекс, що включає шум у вухах, запаморочення, порушення зору, біль у вусі і в очах, а також головний біль, називається синдромом Барре-Льеу.
Одержує рентгенограми шийного відділу хребта необхідно для виключення травми хребців, у тому числі переломів, усунення чи підвивихи міжхребцевих суглобів. Спочатку рентгенологічні зміни можуть зводитися лише до зникнення нормального шийного лордозу, а в більш пізні терміни нерідко виявляються ознаки осифікації хребетних зв'язок. Знімки шийного відділу хребта з деяким витяжкою можуть виявити вакуумні щілини по передній поверхні міжхребцевих дисків, що передбачає їх зміщення або розрив.
Спочатку лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, шинуванні шиї (з допомогою м'якого коміра-шини; фіксуючого її в положенні легкого згинання) і в місцевому застосуванні льоду. Вже через 72 години починають ранню мобілізацію (спеціальні вправи) для відновлення гнучкості шиї; одночасно застосовується поверхневе вологе тепло і поступово обмежується використання коміра-шини. У ранній період одужання не рекомендується застосовувати діатермічним вплив, а також тракції шийного відділу хребта, так як це може лише погіршити стан хворого. Однак такі процедури доцільні в більш пізній період, коли персистируют болю суглобового, радикулярного або зв'язкового походження. У всякому разі, лікування повинно бути цілеспрямованим відповідно до точним, а не симптоматичним (усунення болю) діагнозом. Для ослаблення болю спочатку можуть використовуватися пероральні анальгетики, включаючи наркотики. М'язові релаксанти неефективні, за винятком їх снодійного ефекту. При хронічному дискомфорті доцільно призначення нестероїдних протизапальних препаратів. В окремих випадках, коли в якості джерела постійного болю переважають міофасціальні симптоми або потилична невралгія, можуть принести полегшення локальні ін'єкції довго чинного стероїду разом з 1% лідокаїном з наступним крижаним масажем і ультразвуковим впливом. Лікування амбулаторних хворих може бути доповнено їх инструктированием щодо виконання реабілітаційних заходів у домашніх умовах, але знову-таки на підставі точної діагностики.
6. Патології шийного Міжхребцеві диски
Про грижеобразованіі в шийному міжхребцевому диску говорять в тому випадку, коли його пульпозне ядро вивіхівается крізь задні фіброзні кільця, що зазвичай призводить до гострої радикулопатії, а іноді і до мієлопатії. Хронічне дегенеративне захворювання шийних дисків, або шийний спондильоз, характеризується повільним прогресуванням симптомів, які включають рухати шиєю, інфекції біль, потиличну невралгію, радикулярні болю у верхніх кінцівках, а іноді і клінічні прояви прогресуючої мієлопатії.
7. ГОСТРЕ ГРИЖЕОБРАЗОВАНІЕ У Шейна Міжхребцеві диски
Дегенеративні зміни в пульпозне ядрі і фіброзних кільцях диска зазвичай призводять до його грижовоговипинання. Грижові випинання зазвичай обмежуються запродольной зв'язкою хребта, але в деяких випадках вони виходять за її межі у вигляді вільних фрагментів. Прямі задні розриви фіброзних кілець можуть (хоча і рідко) викликати прогресуючу миелопатию; частіше ж пролабування грижі в заднелатеральном напрямку провокує появу симптомів і ознак гострої шийної радикулопатії. Пролапс дисків в 1,5 рази частіше зустрічаються у чоловіків, зазвичай на четвертому десятилітті життя. Найбільш часто ураження локалізується на рівні С6-С7 (корінець С7), зазвичай зліва, і на рівні С5-С6 (корінець С6), звичайно праворуч.
Симптоми гострого пролапсу шийного хребетного диска включають біль у шиї, головний біль, склеротомную іррадіацію болю в плече і по медіальному краю лопатки, міотомную біль (відповідно корінцевий іннервації) у плечі й руці, а також дерматозние сенсорні порушення (дизестезія) у відповідному пальці.
Ознаки моторних порушень включають фасцікуляціі, м'язову слабкість і атрофію відповідно міотомной іннервації спинномозкового корінця, втрату глибоких сухожильних рефлексів, а при цервікальної мієлопатії - гіперрефлексію нижніх кінцівок (ознака Бабинського) і рідко - втрату сфінктерного контролю. Переразгибание шиї та її латеральне згинання в бік ураження можуть викликати ті ж симптоми, які виникають при виконанні прийому Вальсальви, тоді як мануальне розтяг при згинанні шиї усуває їх. Ретельний огляд, що включає м'язове тестування, дозволяє легко встановити рівень корінцевого поразки.
Клінічне обстеження хворого може бути доповнено електроміографія при діагностиці та виключення прихованої периферичної мононевропатіі і (або) важкою для виявлення гострої плечової плексоматіі (синдром Parsonage - Turner). Рентгенограми шиї при зазначених синдромах часто бувають більш корисними не стільки своїми позитивними даними, скільки негативними. Наявність дегенеративного захворювання може маскувати м'яку протрузию шийних міжхребцевих дисків. У молодих дорослих рентгенограми шиї можуть не виявляти навіть значного грижового випинання в дисках. У таких випадках для визначення характеру і рівня корінцевий компресії проводиться мієлографія або КТ-сканування.
Лікування полягає в усуненні болю за допомогою анальгетиків, застосування шини-коміра і (за відсутності явних шумів над сонними артеріями і / або мієлопатія) періодичного проведення цервікальної тракції. У тих випадках, коли симптоми і ознаки гострого здавлення шийного корінця не піддаються консервативному купіруванню або поновлюються через якийсь час, рекомендується хірургічне втручання, якщо КТ (або інший інструментальний метод) демонструє пролапс цірвікального диска з компресією корінця.
8. Хронічних дегенеративних захворювань Міжхребцеві диски
Цервікальний спондильоз є прогресуючим захворюванням, яке спостерігається або як втрата гнучкості шиї, або як перший больовий симптом. Болі пов'язані або з локалізованими дегенеративними змінами в міжхребцевих суглобах шийного відділу, або з роздратуванням спинномозкових корінців, що супроводжується іррадіацією болю у потиличну область, плече і руку. Прогресуючий цервікальний спондильоз починається з розвитку дегенеративного захворювання дисків, яке привертає до прогресування остеоартрозу шийних міжхребцевих суглобів. Зниження висоти диска в поєднанні з випинанням і деформацією фіброзних кілець обумовлює нестабільність шийних сегментів, надмірну вагове навантаження на суглобові майданчики і неконгруентних рух в суглобах при згинанні або розгинанні шиї, що прискорює розвиток дегенеративних змін у суглобах. Перенапруження зв'язок внаслідок неадекватної механічного навантаження обумовлює тракційний остеогенез з наступним формуванням шпор. Ці шпори можуть бути направлені до заду на спинномозковий канал (що викликає цервикальную мієлопатію), латерально - на міжхребцеві отвори (що обумовлює цервикальную радикулопатію) або кпереди з тиском на пішевод (що виявляється дисфагією).
Поєднання вродженого звуження спинномозкового каналу на значній його протязі, яке ускладнюється появою спрямованих кпереди остеофітів, і прогинання жовтих зв'язок кзади підвищує ризик мієлопатії, оскільки діаметр спинномозкового каналу при цьому стає менше 12 мм . Селективне пошкодження дорсального спинномозкового корінця остеофітами, зростаючими по краю суглобової поверхні, може виявлятися єдиним симптомом оніміння пальців кисті або явною мігруючої міалгією, що при подальшому обстеженні може бути пов'язано з корінцевим роздратуванням відповідного дерматома або міотома. У цьому відношенні миотом С6 охоплює більшість основних проксимальних м'язів плеча. Нервовий корінець С6 знаходиться між хребцями С5 і С6 і уражається раніше і частіше за все при дегенеративних змінах диска. Симптом двосторонньої болю в плечах неминуче має асоційований елемент радикулопатії СБ
Шпорообразние остеофіти можуть зумовити розвиток синдрому Горнера, поява симптомів вертебробазилярної судинної недостатності і різко виражених радикулярних симптомів без болю в шиї, а також безболісну м'язову слабкість верхніх кінцівок (відповідно миотом) і болю в грудній клітці, що імітують грудну жабу. Рентгенологічні дані, що демонструють типові сегментарні дегенеративні зміни, фактично можуть бути не пов'язаними з наявним корінцевим синдромом на певному рівні. Звуження міжхребцевих отворів на рентгенограмах шийного відділу хребта може бути більш вираженим на рівні С5-С6 при тому, що у хворого спостерігаються як клінічні, так і Електроміографічні ознаки прогресуючої радикулопатії С7.
Лікування визначається точною локалізацією ураження. Локалізована біль в шиї і тугоподвижность, пов'язана з артритом міжхребцевих суглобів, можуть лікуватися за допомогою шини-коміра, поверхневого масажу льодом, ультразвуком, фізіотерапевтичними процедурами, виконанням спеціальних вправ (згинання шиї) і нестероїдними протизапальними препаратами. Тракційні лікування шиї в таких випадках нерідко погіршує польовий синдром. Відповідно періодично виконувана тракція (спочатку у фізіотерапевтичному відділенні поліклініки, а потім вдома) є ефективним методом лікування радикулярних болів в шиї. В обох випадках велике значення має чіткий інструктаж хворого щодо гігієни шиї при тривалому лікуванні. Міофасциальний болю, часто пов'язані з наявністю пальпуємих вузликів у трапецієподібної м'язі, в більшості випадків ефективно лікуються місцевим застосуванням льоду, глибоким розминаючий масажем, вправами на розтягування м'язів і (в окремих випадках) локальним введенням (ін'єкції) стероїдів і лідокаїну. Велике значення мають своєчасне розпізнавання і виключення провокуючих факторів, таких як емоційний стрес або тривале переразгибание шиї, пов'язане з сидінням у м'якому кріслі або використанням біфокальних окулярів для читання.
Лікувальні заходи, спрямовані на усунення болю в шиї і плечовому поясі, зазвичай носять тривалий характер. Лікарське спостереження за подібними хворими часто вимагає повторного огляду для виявлення можливих ускладнень, що носять жізнеугрожающіх характер (наприклад, епідуральні метастази в спинний мозок, що маскуються шийним остеохондрозом, або пухлина Панкоста, що виявляється як субдельтоподібному бурсит). У подібних випадках, а також при більш доброякісних захворюваннях, таких як ревматична поліміалгія при скроневій артеріїті, ревматоїдний артрит та інфекційне ураження опорно-рухового апарату, основою точної діагностики часто слугують саме повторні огляди хворого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Болі в області шиї мають нескінченний перелік причинних факторів, які включають дегенеративні захворювання, інфекції, неоплазми, вроджені аномалії розвитку, запальне (асептичне) ураження суглобів шийного відділу хребта та психогенне напругу.
Оцінка стану хворого, який надходить в ОНП з симптомом болі в області шиї, грунтується на знанні анатомічних особливостей шийного відділу хребта, а також на анамнестичних даних про початок захворювання. Як відомо, шийний відділ хребта складається з 7 хребців, а п'ятий, шостий і сьомий хребці однакові за формою та розмірами, тоді як перший (атлант) та другої (Епістрофей) мають іншу будову. Хребці нижньої третини шийного відділу, включаючи Суп, з'єднуються один з одним за допомогою своїх верхніх і нижніх суглобових відростків, що забезпечує обмежену ротацію і латеральну флексію шиї. Атлант (С1) підтримує виростка потиличної кістки і другий шийний хребець (C2). Його нижні суставчіков аналогічні таким інших шийних хребців. Зуб епістрофея і стабілізуюча його горизонтальна зв'язка забезпечують ротаційне рух між С1 і С2.
М'язи шиї поділяються на сім фасциальних просторів (площин), які в нормі забезпечують безболісні сгібательние руху однієї м'язової групи по відношенню до іншої. Геморагічні петехії і набряк, що виникають у тих же фасциальних просторах внаслідок гострої травми, можуть призвести до обмеження руху і пов'язаного з ним появи болів і припухлості в області шиї.
Стабільний, але разом з тим рухливий шийний відділ хребта має як зв'язкові, так і дискові з'єднання. Завдяки певним структурним особливостям ці диски менш схильні до пролапсу в порівнянні з дисками поперекового відділу. Шийний відділ хребта відрізняється більшою рухливістю, яка припадає на нього вагова навантаження не настільки велика, пульпозне ядро міжхребцевого диска більшою мірою зміщений кпереди, а фіброзні кільця ззаду укріплені на всьому протязі задньої поздовжньої зв'язкою.
Вісім парних корінців спинного мозку шийного відділу виходять через міжхребцеві отвори між верхніми і нижніми ніжками, окрім двох верхніх корінців. Для корінців спинного мозку шийного відділу унікально наступне: більш ніж у 50% пацієнтів вентральні і дорсальні корінці йдуть роздільно до міжхребцевих отворів. У таких випадках ізольоване роздратування дорсального (чутливого) корінця в задньому відділі спинномозкового каналу остеофитов може викликати лише сенсорні порушення. Аналогічно цьому роздратування вентрального (моторного) корінця дегенеративним диском може викликати безболісну прогресуючу слабкість певної групи м'язів.
Нерви вертебральних синусів, відгалужуючись від задніх корінців спинного мозку, знову входять в міжхребцеві отвори для забезпечення чутливої іннервації пов'язаного апарату спинномозкового каналу (СПК). Кпереди вони іннервують задню поздовжню зв'язку, а вкінці - жовті зв'язки, менінгеальні оболонки і відповідні судини. Їх висхідні та низхідні гілки іннервують міжхребетні суглоби, забезпечуючи позиційне сприйняття.
Шийний відділ спинного мозку оточений спинномозковою рідиною і латерально прикріплений до покриває його твердої мозкової оболонки двадцятьма зубчастими зв'язками. Тверда мозкова оболонка в свою чергу краниально прикріплюється до краю великого отвору потиличної кістки, а в межах самого спинномозкового каналу охороняється від травм епідуральної жирової тканиною.
1. АНАМНЕЗ
Певні діагностичні міркування щодо причин болю в області шиї часто виникають в процесі детального аналізу анамнестичних даних.
У переважній більшості випадків хворі можуть ідентифікувати або причину болю, або загострює її рух або певне положення.
При травматичних ушкодженнях важливе значення мають наступні дані: положення хворого в момент травми; супутні ранові пошкодження голови, шиї або обличчя; використання ременів безпеки в автомашині; використання запобіжного оснащення в спорті; поєднані переломи кінцівок або тулуба, а також контузії, втрата свідомості або виникнення судом.
Крім того, необхідно з'ясувати обставини, за яких сталася травма, що їй передували, захворювання, наявність інших провокуючих факторів. Нарешті, важливо уточнити, чи зроблено хворим заяву в судові органи.
Як у будь-якому іншому випадку, слід зазначити вік хворого, його професію, наявність загальних захворювань, характер болю і її розподіл.
Необхідно також з'ясувати наявність специфічних неврологічних симптомів, включаючи слабкість в м'язах кінцівок, порушення координації рухів, сенсорні розлади, а також порушення функції сфінктерів і статеві розлади.
Реєструються скарги хворого на порушення з боку зору, слуху, вестибулярного апарату, відзначаються фарингеальна-ларингеальна симптоми.
Нарешті, діагностичне значення можуть мати і результати попереднього обстеження (у викладі хворого), а також реакція на проводилося раніше медикаментозне лікування і фізіотерапію в недавньому минулому.
2. ОГЛЯД ХВОРОГО
Огляд хворого може початися з оцінки спроможності шиї до згинальних рухів. Біль у шиї може призводити до фіксації голови на плечі при зміні положення тіла. Рухливість шиї визначається як при активних, так і при пасивних рухах, включаючи звичайне згинання (підборіддя до плеча) і латеральне згинання (вухо-пліч). Коли локалізована однобічний біль у шиї виникає при русі головою в бік, це вказує на подразливість міжхребцевих суглобів. Якщо одностороння біль іррадіює в плече або руку (ознака Spurting), то це свідчить про наявність радикулярного компонента. Контралатеральная біль в шиї передбачає або первинне ураження зв'язкового апарату, або наявність м'язового джерела дискомфорту, так як саме ці структури реагують на розтягнення. Слід оцінити рух у плечовому суглобі, як при відведенні руки, так і при її згинанні вперед. Всі ці рухи шиї і плеча в нормі абсолютно симетричні і безболісні. Порушення ритміки рухів в плечовому або лопатково-реберном суглобі, як і асиметрія в русі шиї, вказують на наявність локальної аномалії.
Пальпація в області заднього шийного трикутника, надключичні ямки і каротидного судинного пучка може виявити гіпертрофію лімфовузлів або збільшення щитовидної залози або слинних залоз. При аускультації сонних і підключичних артерій можуть визначатися шуми, які в першому випадку асоціюються з можливою недостатністю мозкового кровообігу, а в останньому - з пошкодженням у області верхньої апертури грудної клітини або з синдромом обкрадання.
Топографічно перший шийний хребець розташований відразу ж за кута нижньої щелепи, а його поперечний відросток - на середині лінії, що з'єднує кут нижньої щелепи з соскоподібного відростка; під'язикова кістка розташовується допереду від СЗ, а щитовидні хрящі гортані - на рівні С4. Розташування перстневидного хряща відповідає проекції С6.
Симптоматичну невралгію потиличного нерва можна відтворити шляхом сильного натискання в області виїмки потиличної кістки, що викликає оніміння волосистої частини голови або відчуття печіння по ходу потиличного нерва. Важко діагностуються симптоми дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба можуть бути встановлені при виникненні болю або крепітації над цим суглобом, часто в поєднанні з пальпуємої "слабкістю" скроневих м'язів на боці ураження в ямці під виличної дугою.
Діагностично інформативні і різні прийоми натискання і розтягування у шийному відділі хребта. Вони включають вертикально спрямоване тиск на череп або бічні сгібательние рухи шиї, які відтворюють радикулярні симптоми, а також вертикальне відтягування голови догори з метою зменшення тиску на корінці спинного мозку та відповідні міжхребетні суглоби в шийному відділі, що зменшує болю. Для зменшення навантаження на корінці в шийному відділі хворий може забезпечити певну підтримку рукою (на протилежній стороні), помістивши її на голову.
Оцінка ступеня дискомфорту і болю в області шиї не може вважатися повною без відповідного дослідження плеча і руки. Двостороння біль у верхній кінцівки, безсумнівно, пов'язана з радикулопатією С6. Аномалія, що локалізується в області плеча і що виявляється болем і крепітація, зачіпає плечовий суглоб, а також грудей ноключічний або акроміально-ключичний суглоб. Тендинит двоголового м'яза або гострий субдельтоподібному бурсит може проявлятися як у поєднанні з капсулітів, так і без нього. У будь-якому з цих випадків може визначатися локалізована біль. Однак в окремих випадках синдроми субдельтоподібному бурситу можуть проявлятися відображеної болем у місці прикріплення дельтоподібного м'язи (у горбка дельтоподібного м'язи) у верхній третині латеральної поверхні плеча.
Ослаблення радіального пульсу при пасивному відведенні плеча (особливо в поєднанні з шумами над підключичної артерією або в підключичної просторі, або в надключичній ямці на тлі реплікації симптомів) може вказувати на синдром верхньої апертури грудної клітини.
Нарешті, огляд завершується оцінкою неврологічного статусу. Можуть бути цілком очевидними ознаки м'язової атрофії або фасцикуляций. Зникнення рефлексу з триголовий м'язи передбачає патологію корінця в області С7, а втрата рефлексу з біцепса - корінцевий синдром в області С5-С6. Найбільш доцільно мануальне тестування з використанням прийому "опору" при оцінці м'язової сили та її порівнянні на тій і іншій стороні. Трицепс тестується при стримуванні хворим форсованого розгинання його руки в ліктьовому суглобі; при цьому лікар охоплює руку хворого проксимальніше зап'ястя, а хворий намагається зігнути її в лікті. Плавне і асиметричне виконання тесту з симптомом "дай" змушує припускати порушення на рівні С7-С8, в задніх відділах спинного мозку або в області променевого нерва.
Подібним чином досліджуються інші м'язові групи; визначення їх слабкості зіставляється з клінічними даними та симптоматичними скаргами хворого. Нейроанатоміческая оцінка дозволяє чітко визначити як локалізацію, так і тяжкість ураження.
Суттєвим доповненням обстеження є також пальпація периферичних нервів. При ураженні корінців на рівні С5-С6 часто відзначається явна болючість над плечовим сплетенням в точці Ерба надключичні ямки, тоді як поразка корінців на рівні С8-TI зазвичай проявляється вираженою хворобливістю над дистальної частиною ульнарной нерва в області ліктя. Синдроми ущемлення периферичних нервів у поєднанні з позитивною ознакою Тінеля при перкусії над ділянкою ураження, а також м'язової слабкістю в дистальних відділах можуть проявлятися іррадіацією болю в проксимальні відділи. Першими проявами цих синдромів можуть бути і болі в області шиї і плеча. Так, синдром ущемлення серединного нерва в зап'ястному каналі може проявлятися болями у плечі, а синдроми ущемлення ліктьового нерва в кубітальний ямці - дискомфортом в середній частині нижнього краю лопатки.
Найбільш важкі для оцінки сенсорні симптоми болю або дизестезія, особливо за відсутності ознак супутнього моторного порушення. Саме це дуже часто має місце при радикулопатії шийного відділу хребта. Роздільне розташування чутливих і рухових корінців (спинного мозку) на рівні міжхребцевих отворів у шийному відділі підвищує ймовірність залучення моторного корінця, незважаючи на виражені сенсорні симптоми. Велике значення в діагностиці має чітке уявлення про топографію дерматома, склеротома і міотома щодо розподілу роздратування корінців спинного мозку. Значна збудливість шийних корінців без моторної слабкості, що типово визначається в триглавої м'язі (променевий нерв С7-С8) і в круглому пронатор (серединний нерв С6-С7), може проявлятися лише відчуттям дискомфорту в області медіального краю лопатки (у її середньої третини) або по ходу міотома з відповідною іррадіацією в грудну клітку, аксилярний область або триголовий м'яз. Інтенсивний біль у великій грудної м'язі може симулювати інфаркт міокарда; виникає при цьому дискомфорт в області грудей викликає підозру на злоякісне ураження. Єдиним симптомом подразнення корінця на рівні С7 по ходу дерматома може бути оніміння або поколювання в середньому пальці відповідної кисті.
Ранні прояви мієлопатії на рівні шийного відділу спинного мозку можуть бути виявлені лише при цілеспрямованому їх пошуку. Гіперрефлексія при наявності рефлексу Гоффманна у верхніх кінцівках у поєднанні з болями в шиї припускає локалізацію ураження вище С5. Відсутність поверхневих абдомінальних шкірних рефлексів у поєднанні з гіперрефлексія нижніх кінцівок, симптомом разгибательного руху великого пальця стопи і залученням сфінктера змушує припускати прогресуючий цервікальний стеноз або невиявлені епідуральний метастазування пухлини.
3. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Рентгенографія шийного відділу хребта обов'язково включає виконання знімків в косій проекції. На рентгенограмах повинні бути добре видно зуб епістрофея, нижні шийні і верхні грудні хребці. При підозрі на нестабільність шийних хребців доцільно отримання знімків в положенні згинання та розгинання. Ні КТ-сканування, ні ЯМР-дослідження не виявилися інформативніше цервікальної мієлографії при діагностиці мієлопатії або цервікального радикулопатії. Однак суттєвою перевагою КТ та ЯМР є їх неінвазивний, в той час як мієлографія проводиться лише у разі обгрунтованої підозри на ураження, яка потребує хірургічного втручання.
4. Електроміографічні дослідження
Електроміографічне дослідження доцільно при підтвердженні наявності структурної неврологічної патології, при уточненні рівня і ступеня ураження, а також при прогнозуванні і об'єктивізації реабілітаційних засобів. Електроміографія (ЕМГ) та визначення швидкості проведення по нервах особливо корисні в тих випадках, коли початкові прояви захворювання супроводжуються значно вираженими і явно прогресуючими моторними порушеннями або коли існує неясність щодо неврологічного рівня ураження. І все ж занадто часто спостерігаються при шийному радикуліті симптоми супроводжуються периферичної мононевропатіі кінцівки, що може зв'язуватися з цервікального радикулопатією або ж, у свою чергу, служити провокуючим фактором болі в шиї. На жаль, що стосується синдромів прогресуючої м'язової слабкості, гостро виникають ЕМГ-зміни спостерігаються приблизно через 2 тижні після розвитку клінічних симптомів, хоча дійсний стан іннервації моторної одиниці і швидкість проведення по нерву можуть бути простежені в реальному часі вже через 3 дні після початкових проявів патології . ЕМГ дозволяє виявити моторну дисфункцію. Якщо поразка зачіпає тільки сенсорний корінець, а моторний корінець залишається інтактним, то миограмма можуть бути нормальними.
Визначення викликаних потенціалів у шийному відділі спинного мозку найбільш доцільно при виявленні мієлопатії в даній області, а також синдромів верхньої апертури грудної клітини. Асиметрична або уповільнена реакція на цервікальному або церебральному рівні у відповідь на стимуляцію дистальних відділів верхніх і нижніх кінцівок у будь-якому випадку може мати діагностичне значення.
5. ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН ШИЇ
Хворі з травмою внаслідок переразгибания шиї (що трапляється при автокатастрофах, у спорті або при випадковому падінні) можуть відчувати постійний дискомфорт і біль, явно не піддається лікуванню. Часто звертає на себе увагу невідповідність між відсутністю чітких об'єктивних симптомів травми і персистированием інвалідизуюче дисфункції, в результаті чого виникають досить стереотипні судово-медичні проблеми. За подібною травмою закріпилася назва "жертва батога". Мова йде про дуже різкому сгибательном або разгибательном русі шиї, яке призводить до її пошкодження, тобто травма виникає як би в результаті ухилення від удару бича. Якщо ж травма пов'язана з автомобільною катастрофою, то неодмінно приєднується і вертикальний напрямок ударної сили, тому що при цьому шийний відділ хребта здавлюється піднімається догори тулубом потерпілого. У результаті удару в задню частину машини тіло потерпілого викидається вперед по відношенню до його тазу, голова відкидається назад при перерозгинання шиї і перерастягіваніі її передніх структур. Справа в тому, що при такому ударі голова за інерцією продовжує рухатися вперед, але різким ривком, в результаті чого відбувається надмірне згинання шиї; рефлекторно ж виробляється і різке переразгібательное рух, як і перерозтягнення передніх структур шиї. Як показали експерименти з відтворення механізму травми шиї при автокатастрофі (на трупах), при цьому виникають різні ушкодження - від перерозтягнення м'язів і зв'язок до зміщення шийних хребців з їх переломом; часто мало місце і освіта гриж у міжхребцевих дисках (ППД). Ривковой рух голови вперед призводить до пошкодження структур на передній поверхні шиї, відбуваються крововиливи в грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і його розрив, а також розрив передньої поздовжньої зв'язки хребта і вентральних відділів фіброзних кілець у міжхребцевих дисках. Якщо механізм травми був іншим (не ривковой рух голови вперед), то часто виявлялося ушкодження дорсальних відділів фіброзних кілець МПД з масивним крововиливом у задні м'язи шиї.
Звичайно, багато чого при цьому залежить від індивідуальної еластичності шийного відділу хребта. Дуже часто посттравматичні наслідки бувають особливо серйозними в тих відділах шийних хребців, де до травми дегенеративні зміни були виражені в найбільшою мірою. Таким чином, особи, що користуються автотранспортом, повинні бути проінструктовані щодо заходів самозахисту при ударі в машину ззаду: вони повинні розгорнути голову і притиснути підборіддя до грудей. Якщо голова знаходиться в положенні ротировано згинання, то є більший ризик розриву зв'язок і вивихів суглобів шиї.
Посттравматичні симптоми дуже варіабельні і включають біль і дизестезія, порушення зору, шум у вухах, запаморочення, дисфагію і охриплість. Як правило, скарги на біль в шиї пред'являються лише через кілька годин після травми. Іноді вона відчувається як локалізований дискомфорт, пов'язаний з м'язовою напругою, біль може віддавати в потилицю і (або) мати радикулярний компонент. Можуть також бути присутнім симптоми і ознаки ушкодження нижньощелепного суглоба або синдрому верхньої апертури грудної клітини. Обмеження рухливості шиї може поєднуватися з радикулярним характером міотомной м'язової слабкості, що передбачає ураження корінців шийного відділу хребта. Затуманення зору і біль в очах можуть супроводжуватися періорбітальний набряком і крововиливом. Нерідко виникає просторова нестабільність, що порушує рівновагу, яка описується радше як відчуття "зісковзування" при зміні напряму руху, ніж як відчуття обертання, що асоціюється зі справжнім вертиго. Ця своєрідна просторова нестабільність швидше пов'язана з пошкодженням міжхребцевих суглобів шийного відділу, ніж з ураженням внутрішнього вуха. Для діагностики в подібних випадках велике значення має метод електроністагмографіі.
Може мати місце дисфагія в результаті набряку глотки або ретрофарінгеального крововиливи. Захриплість зазвичай пов'язують з перерастяжением гортані, яке часто супроводжується значним набряком грудинно-ключично-сосцевидних м'язів і ложа сонних артерій, в результаті чого окружність шиї може збільшитися на один розмір. Симптомокомплекс, що включає шум у вухах, запаморочення, порушення зору, біль у вусі і в очах, а також головний біль, називається синдромом Барре-Льеу.
Одержує рентгенограми шийного відділу хребта необхідно для виключення травми хребців, у тому числі переломів, усунення чи підвивихи міжхребцевих суглобів. Спочатку рентгенологічні зміни можуть зводитися лише до зникнення нормального шийного лордозу, а в більш пізні терміни нерідко виявляються ознаки осифікації хребетних зв'язок. Знімки шийного відділу хребта з деяким витяжкою можуть виявити вакуумні щілини по передній поверхні міжхребцевих дисків, що передбачає їх зміщення або розрив.
Спочатку лікування полягає в призначенні ліжкового режиму, шинуванні шиї (з допомогою м'якого коміра-шини; фіксуючого її в положенні легкого згинання) і в місцевому застосуванні льоду. Вже через 72 години починають ранню мобілізацію (спеціальні вправи) для відновлення гнучкості шиї; одночасно застосовується поверхневе вологе тепло і поступово обмежується використання коміра-шини. У ранній період одужання не рекомендується застосовувати діатермічним вплив, а також тракції шийного відділу хребта, так як це може лише погіршити стан хворого. Однак такі процедури доцільні в більш пізній період, коли персистируют болю суглобового, радикулярного або зв'язкового походження. У всякому разі, лікування повинно бути цілеспрямованим відповідно до точним, а не симптоматичним (усунення болю) діагнозом. Для ослаблення болю спочатку можуть використовуватися пероральні анальгетики, включаючи наркотики. М'язові релаксанти неефективні, за винятком їх снодійного ефекту. При хронічному дискомфорті доцільно призначення нестероїдних протизапальних препаратів. В окремих випадках, коли в якості джерела постійного болю переважають міофасціальні симптоми або потилична невралгія, можуть принести полегшення локальні ін'єкції довго чинного стероїду разом з 1% лідокаїном з наступним крижаним масажем і ультразвуковим впливом. Лікування амбулаторних хворих може бути доповнено їх инструктированием щодо виконання реабілітаційних заходів у домашніх умовах, але знову-таки на підставі точної діагностики.
6. Патології шийного Міжхребцеві диски
Про грижеобразованіі в шийному міжхребцевому диску говорять в тому випадку, коли його пульпозне ядро вивіхівается крізь задні фіброзні кільця, що зазвичай призводить до гострої радикулопатії, а іноді і до мієлопатії. Хронічне дегенеративне захворювання шийних дисків, або шийний спондильоз, характеризується повільним прогресуванням симптомів, які включають рухати шиєю, інфекції біль, потиличну невралгію, радикулярні болю у верхніх кінцівках, а іноді і клінічні прояви прогресуючої мієлопатії.
7. ГОСТРЕ ГРИЖЕОБРАЗОВАНІЕ У Шейна Міжхребцеві диски
Дегенеративні зміни в пульпозне ядрі і фіброзних кільцях диска зазвичай призводять до його грижовоговипинання. Грижові випинання зазвичай обмежуються запродольной зв'язкою хребта, але в деяких випадках вони виходять за її межі у вигляді вільних фрагментів. Прямі задні розриви фіброзних кілець можуть (хоча і рідко) викликати прогресуючу миелопатию; частіше ж пролабування грижі в заднелатеральном напрямку провокує появу симптомів і ознак гострої шийної радикулопатії. Пролапс дисків в 1,5 рази частіше зустрічаються у чоловіків, зазвичай на четвертому десятилітті життя. Найбільш часто ураження локалізується на рівні С6-С7 (корінець С7), зазвичай зліва, і на рівні С5-С6 (корінець С6), звичайно праворуч.
Симптоми гострого пролапсу шийного хребетного диска включають біль у шиї, головний біль, склеротомную іррадіацію болю в плече і по медіальному краю лопатки, міотомную біль (відповідно корінцевий іннервації) у плечі й руці, а також дерматозние сенсорні порушення (дизестезія) у відповідному пальці.
Ознаки моторних порушень включають фасцікуляціі, м'язову слабкість і атрофію відповідно міотомной іннервації спинномозкового корінця, втрату глибоких сухожильних рефлексів, а при цервікальної мієлопатії - гіперрефлексію нижніх кінцівок (ознака Бабинського) і рідко - втрату сфінктерного контролю. Переразгибание шиї та її латеральне згинання в бік ураження можуть викликати ті ж симптоми, які виникають при виконанні прийому Вальсальви, тоді як мануальне розтяг при згинанні шиї усуває їх. Ретельний огляд, що включає м'язове тестування, дозволяє легко встановити рівень корінцевого поразки.
Клінічне обстеження хворого може бути доповнено електроміографія при діагностиці та виключення прихованої периферичної мононевропатіі і (або) важкою для виявлення гострої плечової плексоматіі (синдром Parsonage - Turner). Рентгенограми шиї при зазначених синдромах часто бувають більш корисними не стільки своїми позитивними даними, скільки негативними. Наявність дегенеративного захворювання може маскувати м'яку протрузию шийних міжхребцевих дисків. У молодих дорослих рентгенограми шиї можуть не виявляти навіть значного грижового випинання в дисках. У таких випадках для визначення характеру і рівня корінцевий компресії проводиться мієлографія або КТ-сканування.
Лікування полягає в усуненні болю за допомогою анальгетиків, застосування шини-коміра і (за відсутності явних шумів над сонними артеріями і / або мієлопатія) періодичного проведення цервікальної тракції. У тих випадках, коли симптоми і ознаки гострого здавлення шийного корінця не піддаються консервативному купіруванню або поновлюються через якийсь час, рекомендується хірургічне втручання, якщо КТ (або інший інструментальний метод) демонструє пролапс цірвікального диска з компресією корінця.
8. Хронічних дегенеративних захворювань Міжхребцеві диски
Цервікальний спондильоз є прогресуючим захворюванням, яке спостерігається або як втрата гнучкості шиї, або як перший больовий симптом. Болі пов'язані або з локалізованими дегенеративними змінами в міжхребцевих суглобах шийного відділу, або з роздратуванням спинномозкових корінців, що супроводжується іррадіацією болю у потиличну область, плече і руку. Прогресуючий цервікальний спондильоз починається з розвитку дегенеративного захворювання дисків, яке привертає до прогресування остеоартрозу шийних міжхребцевих суглобів. Зниження висоти диска в поєднанні з випинанням і деформацією фіброзних кілець обумовлює нестабільність шийних сегментів, надмірну вагове навантаження на суглобові майданчики і неконгруентних рух в суглобах при згинанні або розгинанні шиї, що прискорює розвиток дегенеративних змін у суглобах. Перенапруження зв'язок внаслідок неадекватної механічного навантаження обумовлює тракційний остеогенез з наступним формуванням шпор. Ці шпори можуть бути направлені до заду на спинномозковий канал (що викликає цервикальную мієлопатію), латерально - на міжхребцеві отвори (що обумовлює цервикальную радикулопатію) або кпереди з тиском на пішевод (що виявляється дисфагією).
Поєднання вродженого звуження спинномозкового каналу на значній його протязі, яке ускладнюється появою спрямованих кпереди остеофітів, і прогинання жовтих зв'язок кзади підвищує ризик мієлопатії, оскільки діаметр спинномозкового каналу при цьому стає менше
Шпорообразние остеофіти можуть зумовити розвиток синдрому Горнера, поява симптомів вертебробазилярної судинної недостатності і різко виражених радикулярних симптомів без болю в шиї, а також безболісну м'язову слабкість верхніх кінцівок (відповідно миотом) і болю в грудній клітці, що імітують грудну жабу. Рентгенологічні дані, що демонструють типові сегментарні дегенеративні зміни, фактично можуть бути не пов'язаними з наявним корінцевим синдромом на певному рівні. Звуження міжхребцевих отворів на рентгенограмах шийного відділу хребта може бути більш вираженим на рівні С5-С6 при тому, що у хворого спостерігаються як клінічні, так і Електроміографічні ознаки прогресуючої радикулопатії С7.
Лікування визначається точною локалізацією ураження. Локалізована біль в шиї і тугоподвижность, пов'язана з артритом міжхребцевих суглобів, можуть лікуватися за допомогою шини-коміра, поверхневого масажу льодом, ультразвуком, фізіотерапевтичними процедурами, виконанням спеціальних вправ (згинання шиї) і нестероїдними протизапальними препаратами. Тракційні лікування шиї в таких випадках нерідко погіршує польовий синдром. Відповідно періодично виконувана тракція (спочатку у фізіотерапевтичному відділенні поліклініки, а потім вдома) є ефективним методом лікування радикулярних болів в шиї. В обох випадках велике значення має чіткий інструктаж хворого щодо гігієни шиї при тривалому лікуванні. Міофасциальний болю, часто пов'язані з наявністю пальпуємих вузликів у трапецієподібної м'язі, в більшості випадків ефективно лікуються місцевим застосуванням льоду, глибоким розминаючий масажем, вправами на розтягування м'язів і (в окремих випадках) локальним введенням (ін'єкції) стероїдів і лідокаїну. Велике значення мають своєчасне розпізнавання і виключення провокуючих факторів, таких як емоційний стрес або тривале переразгибание шиї, пов'язане з сидінням у м'якому кріслі або використанням біфокальних окулярів для читання.
Лікувальні заходи, спрямовані на усунення болю в шиї і плечовому поясі, зазвичай носять тривалий характер. Лікарське спостереження за подібними хворими часто вимагає повторного огляду для виявлення можливих ускладнень, що носять жізнеугрожающіх характер (наприклад, епідуральні метастази в спинний мозок, що маскуються шийним остеохондрозом, або пухлина Панкоста, що виявляється як субдельтоподібному бурсит). У подібних випадках, а також при більш доброякісних захворюваннях, таких як ревматична поліміалгія при скроневій артеріїті, ревматоїдний артрит та інфекційне ураження опорно-рухового апарату, основою точної діагностики часто слугують саме повторні огляди хворого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік