Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Доповідь
на тему:
«Бактеріальна пневмонія»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
1. Діагностичні дослідження
2. Стрептококова пневмонія
3. Hemophilus influenzae
4. Пневмонія, викликана клебсієлою
5. Пневмонія, викликана іншими грамнегативними бактеріями
6. Стафілококова пневмонія
7. Стрептококова пневмонія (група А)
8. Емпіричні орієнтири терапії
9. Рекомендації по госпіталізації
Література
Введення
Бактеріальна пневмонія залишається провідною причиною смерті; в США на її частку припадає 10% госпіталізацій хворих. У 90% хворих бактеріальна пневмонія етіологічно пов'язана з пневмококом; в інших випадках захворювання викликається в основному E.coli, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae і стрептококами групи А. Частота, з якою кожний із зазначених мікроорганізмів викликає бактеріальну пневмонію, варіює, за даними різних досліджень.
Фактори, що призводять до бактеріальної пневмонії:
1. Фактори, що ослабляють загальний стан організму
2. Алкоголізм
3. Стресові життєві ситуації
4. Неоплазія
5. Імуносупресія Хронічні захворювання
6. Діабет
7. Обструктивне захворювання легенів
8. Клапанне ураження серця
9. Застійна серцева недостатність
10. Лейкоз
11. Лімфома
12. Гемоглобінопатії
13. Вірусні інфекції
14. Поразки грудної стінки
15. Міопатії і невропатії
16. Травма грудної стінки
17. Післяопераційний біль
18. Синкопе
19. Судоми
20. Обструкція бронхів (пухлина або аспірація чужорідного тіла)
21. Легенева емболія
22. Ятрогенна інвазія
23. Бронхоскопія
24. Інтубація, респіраторна підтримка
25. Трансторакальні процедури
26. Мозковий інсульт
Ризик пневмонії частіше в осіб з хронічними захворюваннями, такими як застійна серцева недостатність, цукровий діабет, рак, бронхоектази, серповидно-клітинна анемія і гіпогамаглобулінемія, а також у хворих з видаленою селезінкою і у курців. По суті, будь-яка бактеріальна пневмонія є результатом аспірації орофарингеального вмісту. Тому до захворювання схильні також хворі на епілепсію, помутніння свідомості, пригнічення кашльового рефлексу і підвищеної орофарингеальної секрецією.
Стерильність нижніх дихальних шляхів і альвеол обумовлюється активністю дуже надійної системи захисту, що включає кашльовий рефлекс, мукоциліарний кліренс, фагоцитоз і знищення бактерій in situ. Реснички, розташовані в трахеобронхиальном дереві, відповідальні за видалення найбільш інфікованих частинок розміром понад 5,0 мкм. Більш дрібні частинки видаляються альвеолярними макрофагами і інактивуються місцевими факторами (сурфактант, комплемент, IgG, IgA), що обмежує бактеріальний ріст. У зв'язку з різною чутливістю різних видів бактерій до зазначених чинників захисту більшість пневмоній є результатом інвазування якого-небудь одного виду мікроорганізмів. Це вельми примітно у світлі різноманіття мікроорганізмів в орофарингеальний секрети.
1. ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Діагностично доцільні дослідження в ОНП включають визначення кількості лейкоцитів, рентгенографію грудної клітини, аналіз газів артеріальної крові, дослідження мокроти, посів крові та аналіз плевральної рідини.
Визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові, безсумнівно, документує наявність запального процесу внаслідок пневмонії. У здорових (в іншому) молодих пацієнтів звичайно відзначається підвищена кількість лейкоцитів. Проте значне збільшення числа лейкоцитів не є строго діагностичним, а визначення їх нормальної кількості зовсім не виключає пневмонії і не дозволяє припустити її вірусну етіологію. Крім того, у літніх або дуже ослаблених хворих нормальне або низьке число лейкоцитів може бути обумовлено генералізованим сепсисом. У подібних випадках єдиним вказівкою на бактеріальну інфекцію може бути зсув лейкоцитарної формули вліво, при великому збільшенні повинно бути менше 10 клітин спущеного епітелію і більше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів. Крім того, при цьому визначається домінуюча бактеріальна флора, у той час як присутність різних морфологічних форм припускає орофарингеальної забруднення. Подібне забруднення часто ускладнює інтерпретацію даних. У здорових людей мікрофлора кишечника рідко зустрічається в горлі. Проте недавно перенесена вірусна інфекція, хронічне обструктивне захворювання легенів, хронічний бронхіт, недавня госпіталізація хворого, а також інвалідів-дізірующіе захворювання сприяють колонізації орофарінкса грамнегативними бактеріями.
Слід зазначити, що ці класичні характеристики скоріше є винятком і можуть служити лише орієнтиром при рентгенологічної діагностики. Іншою підставою для отримання рентгенограми грудної клітки є необхідність виключення плеврального випоту, освіти абсцесу або пневмотораксу. Для уточнення природи легеневих аномалій доцільно отримання знімків в положенні хворого на боці, а також у апікально-лордотичним проекції. Інфільтрат у хворих з вираженою лейкопенією або дегідратацією може спочатку не виявлятися. Діагноз пневмонії у таких хворих грунтується на виявленні досить підозрілих клінічних ознак на серійних знімках грудної клітини.
Рентгенологічно пневмоніт може симулювати інфарктом легені, ателектазом, неоплазми, легеневим набряком, рубцюванням паренхіми і потовщенням плеври. Точної діагностиці в таких випадках можуть допомогти клінічне обстеження, анамнестичні дані та порівняння отриманих рентгенограм із колишніми знімками.
Вентиляційно-перфузійні аномалії є найбільш частим функціональним розладом при гострій пневмонії. Це результат порушення перфузії погано вентильованих ділянок легені. Визначення вмісту кисню в артеріальній крові у хворих з респіраторною недостатністю дозволяє документувати наявність гіпоксії, а також упевнитися в адекватній оксигенації у хворих, які отримують кисневу терапію. Аналіз газів артеріальної крові особливо необхідний у хворих з хронічним захворюванням легенів, так як гостра гіпоксія в подібних випадках накладається на вже існуючі вентиляційно-перфузійні розлади.
Результати дослідження мокротиння і її посіву залишаються найбільш важливими орієнтирами при призначенні адекватної антибіотикотерапії. Нерідко з-за дегідратації, загальної слабкості або слабкого кашлю хворі бувають не в змозі відокремити достатню кількість мокротиння для дослідження. У таких випадках іноді допомагає постуральний дренаж або розпорошення підігрітого фізіологічного розчину, які сприяють відділенню мокротиння.
Транстрахеальная аспірація (хоча вона не є звичайною в ОНП) нерідко дозволяє отримати необхідну кількість Мокроти у таких пацієнтів. До ускладнень даної процедури відносяться підшкірна або медіастінальна емфізема, серцеві аритмії, перфорація стравоходу, кровотеча і інфекція. Тому вона повинна проводитися кваліфікованим фахівцем, детально знайомим з даним методом та його ускладненнями. Транстрахеальная аспірація протипоказана хворим з перепорушенням, некорригированной гіпоксією або з коагулопатією.
Перш за все, проводиться макроскопічне дослідження мокротиння. При цьому виявляється кровянистая або іржава мокротиння, характерна для пневмококової пневмонії (ознака, правда, неспецифічний, так як іржава мокротиння виявляється і при інших бактеріальних пневмоніях), густа мокротиння типу смородинового желе (продукується як пневмококом III типу, так і K.pneumoniae), зелена мокротиння (продукується P.aeruginosa, H.influenzae і S.pneumoniae) або погано пахне мокротиння, обумовлена анаеробної інфекцією. Потім мокротиння забарвлюються за Грамом і розглядається при малому збільшенні з метою визначення її придатності для подальшого дослідження та посіву. Якщо при малому збільшенні мікроскопа в полі зору визначається більше 10 спущених епітеліальних клітин, то зразок мокротиння вважається забрудненим і не мають значної діагностичної цінності.
Культуральні дослідження крові часто бувають діагностично інформативними у пацієнтів з передбачуваною бактеріємією, імуносупресією або ознобами, а також у тяжкохворих. При наявності показань виробляються посіви з двох-трьох різних місць.
Для виключення емпієми доцільно дослідження плевральної рідини при торакоцентез, хоча ця процедура, як правило, не проводиться у відділенні невідкладної допомоги. У хворих, які потребують біопсії плеври, провадиться лише діагностична пункція з витяганням 10-20 мл рідини; вона здійснюється лікарем відділення невідкладної допомоги. Хворі з розладами дихання можуть вимагати більш істотного дренажу плевральної порожнини.
2. Стрептококова пневмонія
Пневмококова пневмонія викликається S.pneumoniae, грампозитивної ланцетоформной інкапсульоване бактерією. На основі її капсулярних антигенів виділено не менше 83 серотипів. У дорослих захворювання зазвичай викликається серотипами 1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 14, 18 і 19, а у дітей - серотипами 1, 6, 14 і 19.
Частота захворювання становить 1:500 щорічно; даний мікроорганізм, безсумнівно, найбільш часто служить причиною придбаної бактеріальної пневмонії. Пік захворюваності припадає на зиму і ранню весну, але окремі випадки реєструються протягом усього року. З впровадженням у широку практику антибіотикотерапії смертність при цьому захворюванні різко знизилася приблизно з 50% до менш ніж 5%.
Клінічно захворювання проявляється раптовим ознобом, почастішанням дихання і тахікардією. Одноразовий озноб, що триває всього кілька хвилин, настільки характерний для бактеріальної пневмонії, що при повторних ознобах слід подумати про іншу етіології захворювання. Сильна загрудинний біль, що викликає виражену ригідність м'язів на боці ураження, відзначається у 70% хворих. На початку захворювання кашель може бути відсутнім, але незабаром він стає провідним симптомом. У 75% хворих мокротиння має іржавий колір. При пневмонії, викликаної пневмококом III типу, мокрота може бути густий і желеподібної, як у випадку захворювання, викликаного клебсієлою. В якості додаткових симптомів відзначаються загальна слабкість, відсутність апетиту, міалгія, біль у спині або в бічних відділах грудної клітки і блювота.
При об'єктивному дослідженні відзначаються класичні ознаки консолідації, в тому числі шуми бронхіального дихання, егофонія і посилене тактильне і голосове тремтіння. В окремих випадках присутні шум тертя плеври; ціаноз і жовтяниця. Може також спостерігатися здуття живота внаслідок гострої дилатації шлунка або паралітичного ілеусу.
Кількість лейкоцитів у периферичній крові, як правило, коливається від 12 000 до 25 000 на 1 мм3, але воно може досягати і 40 000 на 1 мм3. Визначення нормального або зниженого числа лейкоцитів припускає наявність септичного стану. При рентгенографії грудної клітки зазвичай виявляється одиночний інфільтрат в середній або нижній частці правої легені або ж у нижній частці лівої легені. Інфільтрат зазвичай визначається як лобарної або сегментарно затемнення, але у немовлят і у літніх пацієнтів легенева інфільтрація нерідко має плямистий вигляд. В окремих випадках спостерігається вибухання междолевой щілини, як при пневмонії, викликаної клебсієлою. У 10% хворих спостерігається невелике стерильний плевральний випіт. Посів мокроти дає позитивні результати лише в 50% випадків, а посів крові - тільки в 30%. Все це вказує на певні труднощі у встановленні точного діагнозу.
За відсутності лікування нерідко відбувається зворотний розвиток захворювання на 7-10-й день, коли виникає клінічний синдром, відомий як "криза" (різке зниження температури тіла з профузним потім і швидким поліпшенням стану). При адекватному лікуванні температура тіла часто нормалізується протягом 24-72 години, але у деяких хворих вона знижується поступово, в межах 4-7 днів. Фізичні ознаки піддаються зворотному розвитку в період від 14-го до 21-го дня, а рентгенологічні зміни - ще через 21 день. У деяких хворих (найчастіше у дуже ослаблених та людей похилого віку) може спостерігатися затримка зворотного розвитку пневмонії.
До ускладнень захворювання відносяться сепсис, абсцес легені, застійна серцева недостатність, менінгіт, перитоніт, "герпес лабіаліс", септичний артрит, ендокардит і перикардит. Менш ніж у 20% хворих розвивається емпієма.
Поганий прогноз має пневмококова пневмонія, викликана другим або третім серотипом, а також мультілобарное поразку, пневмонія, супроводжувана лейкопенією, бактеріємією, жовтяницею або застійною серцевою недостатністю, пневмонія у спленектомірованних хворих (у тому числі в осіб з серповидно-клітинної гемоглобинопатий) і пневмонія, що розвивається на тлі хронічного обструктивного захворювання легень, алкоголізму і діабету.
При пневмококової пневмонії пеніцилін залишається препаратом вибору, незважаючи на недавнє виявлення резистентних до нього штамів. При алергії до пеніциліну можна використати еритроміцин. Тетрациклін неефективний через зрослу резистентності пневмокока.
3. HEMOPHILUS INFLUENZAE
Hemophilus influenzae є грамнегативної плейоморфной паличкою, яка існує як в інкапсульоване, так і в бескапсульной формах. Серед капсульованих форм розрізняють шість серотипів на основі їх капсулярних антигенів. З них серотип 6, як було встановлено, викликає 95% інфекцій у людини. Обидві форми здатні викликати пневмонію, але тільки інкапсульована форма стійко викликає бактериемию. Пік захворюваності припадає на зиму і ранню весну; частіше уражаються різко ослаблені і імунодефіцитні хворі.
Клінічна картина включає лихоманку, задишку і (іноді) плевритичний і загрудінні болю. При дослідженні легень можуть виявлятися хрипи без явних ознак ущільнення легеневої тканини. Кількість лейкоцитів у периферичній крові часто нормальне, але можливий і гіперлейкоцитоз (30 000 на 1 мм3). При рентгенографії грудної клітини виявляються плямисті альвеолярні інфільтрати, зазвичай без плеврального випоту. Може мати місце лобарної ущільнення, але абсцеси утворюються рідко. Цей вид мікроорганізму часто не виявляється в мазках, пофарбованих за Грамом; для виявлення і розпізнавання його, невеликих коккобаціллярних форм потрібна чимала старанність.
Препарати, застосовувані в лікуванні бактеріальної пневмонії
· Феноксиметилпеніцилін - 500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів; еритроміцин -500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів або водний розчин пеніциліну G - 20 млн одиниць на день кожні 4-6 годин; або прокаїн- пеніцилін G - 1,2 млн одиниць в / м з подальшим призначенням феноксіметілпе-ніцілліна по 500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів
· Цефамандол по 6-12 г / день, в / в кожні 4-6 годин або цефу-Рокс - 0,75-1,5 г, в / в кожні 8 чосов; або ампіцилін - 500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів; або тетрациклін - 500 мг кожні 6 годин протягом 10 днів; або хлор-фенікол, 50-100 мг / кг в день, в / в кожні 6 годин і ампіцилін, 9-12 г на день кожні 6 годин
· Цефалоспорини, 6-12 г на день, в / в дробовими дозами кожні 4 годин або аміноглікозид (гентаміцин, тобраміцин або амікацин)
· Оксацилін, 8-12 г на день в / в або нафциллин, 40 мг / кг на день, в / в 10-14 днів; або ванкоміцин - 500 мг кожні 6 годин, в / в
· Ампіцилін, 6-8 г на день, в / в кожні 6 годин або цефалоспорин, 9-12 г на день плюс гентаміцин, 3-5 мг / кг в день, в / в кожні 8 годин (при необхідності тобраміцин або амікацин) Гентаміцин, 3-5 мг / кг в день, в / в кожні 8 годин, плюс карбеніцилін, 5-6 г кожні 4 годин на / в
Амбулаторне лікування полягає в пероральному призначення ампіциліну або тетрацикліну (див. табл.2). У хворих, які потребують внутрішньовенної терапії, в даний час загальноприйнята застосування цефамандолу або цефуроксиму.
Ускладнення включають септичний артрит, сепсис, менінгіт і (рідко) емпіему. Як і при інших важких пневмоніях, найбільша захворюваність і смертність відзначаються у дітей і у хворих з обтяженим анамнезом.
4. Пневмонії, викликані клебсієл
Клебсиелла, що викликає пневмонію, найбільш часто виявляється у хворих з алкоголізмом, цукровим діабетом або хронічним обструктивним захворюванням легень. Зазвичай це некротізіруюшая лобарна пневмонія, найчастіше зачіпає верхню частку правої легені. Приблизно у 20% хворих у перші 24-48 годин виникає емпієма поряд з формуванням внутрілегочних абсцесів через 4-5 днів захворювання.
Пневмонія, викликана клебсієлою, виявляється раптовим кашлем з повторними ознобами, задишкою, загальною слабкістю, а нерідко і ціанозом; 80% хворих відчувають загрудінні і плевритичний болю. При дослідженні легень часто виявляються ознаки ущільнення і ціаноз. Кількість лейкоцитів у периферичній крові підвищений у 75% хворих. При рентгенографії грудної клітки часто визначається некротизуючий лобарна пневмонія у верхній частці правої легені. У 35% хворих відзначається вибухне малої междолевой борозни. В окремих випадках спостерігаються перігілярние і плямисті інфільтрати в легеневій тканині. Мокротиння зазвичай темно-коричневого кольору, в'язка, іноді забарвлена кров'ю. При фарбуванні мазків за Грамом виявляються короткі і товсті інкапсульовані грамнегативні бацили, розташовані попарно, які в погано знебарвленого (при фарбуванні за Грамом) зразках мокротиння можуть бути прийняті за пневмококи. Ускладненнями захворювання є сепсис, емпієма і пневмоторакс.
Початкова терапія зазвичай полягає у внутрішньовенному введенні аміноглікозиду і цефалоспорину. Особлива увага приділяється забезпеченню прохідності дихальних шляхів, так як в'язке мокротиння нерідко їх обтурирует.
5. Пневмонії, викликані ІНШИМИ
Грамнегативні бактерії
Інші грамнегативні бактерії, у тому числі E.coli, Pseudomonas, Enterobacter і Serratia, рідко бувають причиною пневмонії. Їх можливу присутність слід мати на увазі у недавно госпіталізованих, дуже ослаблених або імуно-супресивний хворих. Лікування звичайно полягає у внутрішньовенному введенні карбенициллина (або тикарцилін) і аміноглікозиду.
6. Стафілококові ПНЕВМОНІЯ
Стафілококи викликають до 1% бактеріальних пневмоній. Хоча цей вид пневмонії спостерігається спорадично, пік захворюваності відзначається в періоди епідемії грипу та кору. Захворювання проявляється після вірусної інфекції раптовим кашлем з мокротинням, плевритом, повторними ознобами і гектической лихоманкою. При аускультації можуть визначатися ледь вловимі хрипи; проте ознаки ущільнення легкого зустрічаються рідко. При рентгенологічному дослідженні виявляється негомогенний інфільтрат, який швидко прогресує до утворення абсцесу і лобарної ущільнення. Емпієма спостерігається часто, кількість лейкоцитів зазвичай перевищує 15 000 в 1 мм3, а посіви крові, як правило, бувають негативними відсутність метастатичного ураження легень. Фарбування за Грамом виявляє великі грамполо-жітельние коки, розташовані попарно і групами.
До групи особливого ризику входять наркомани, що використовують внутрішньовенні препарати, а також госпіталізовані і різко ослаблені хворі. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні оксациліну або нафциллин, якщо тільки не підозрюється резистентність або алергія до пеніциліну. У таких хворих може використовуватися ванкоміцин.
7. Стрептококова пневмонія (ГРУПА А)
Стрептококи групи А (хоча вони рідко служать причиною легеневої інфекції) здатні викликати швидко прогресуючий пневмоніт. Клінічний синдром характеризується раптовим початком лихоманки, ознобу і продуктивного кашлю. Значним симптомом у більшості хворих є плевритичний біль. При аускультації зазвичай визначаються слабкі хрипи у відсутність ознак ущільнення легеневої тканини. При рентгенографії грудної клітини відзначається мультілобарная бронхопневмонія, нерідко зі значним плевральним випотом. Мокрота часто кровянистая і гнійна. При фарбуванні за Грамом виявляються грампозитивні коки, об'єднані попарно або витягнуті у ланцюжки. Препаратом вибору є пеніцилін.
8. ЕМПІРИЧНІ ОРІЄНТИРИ ТЕРАПІЇ
Початкова терапія грунтується, як правило, на клінічній картині захворювання, результати фарбування по Граму або культуральних досліджень. При наданні невідкладної допомоги лікар часто стикається з неспецифічними клінічними проявами пневмонії або малоінформативними мазками мокротиння, пофарбованої за Грамом, з якими йому доводиться починати нестаціонарне лікування. У подібній ситуації прекрасним препаратом вибору є еритроміцин, що дається по 500 мг кожні 6 годин протягом 10-14 днів при ретельному лікарського нагляду. На H.influenzae таке лікування не діє, тому у хворих, резистентних до даної терапії, слід запідозрити саме цю етіологію захворювання.
9. РЕКОМЕНДАЦІЇ з госпіталізації
Госпіталізації підлягають вагітні жінки та хворі з серйозною фонової патологією, зменшеним об'ємом циркулюючої крові, інтоксикацією або тяжкою гіпоксією. Соціальні показання до госпіталізації охоплюють всіх хворих, нездатних до самообслуговування у домашніх умовах. Хворі ж, які після відповідного обстеження визнані придатними для амбулаторного лікування, повинні бути простежені в найближчі 3-5 днів. Через місяць часто проводиться повторна рентгенографія грудної клітки для документування розсмоктування інфільтрату.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Доповідь
на тему:
«Бактеріальна пневмонія»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення1. Діагностичні дослідження
2. Стрептококова пневмонія
3. Hemophilus influenzae
4. Пневмонія, викликана клебсієлою
5. Пневмонія, викликана іншими грамнегативними бактеріями
6. Стафілококова пневмонія
7. Стрептококова пневмонія (група А)
8. Емпіричні орієнтири терапії
9. Рекомендації по госпіталізації
Література
Введення
Бактеріальна пневмонія залишається провідною причиною смерті; в США на її частку припадає 10% госпіталізацій хворих. У 90% хворих бактеріальна пневмонія етіологічно пов'язана з пневмококом; в інших випадках захворювання викликається в основному E.coli, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae і стрептококами групи А. Частота, з якою кожний із зазначених мікроорганізмів викликає бактеріальну пневмонію, варіює, за даними різних досліджень.
Фактори, що призводять до бактеріальної пневмонії:
1. Фактори, що ослабляють загальний стан організму
2. Алкоголізм
3. Стресові життєві ситуації
4. Неоплазія
5. Імуносупресія Хронічні захворювання
6. Діабет
7. Обструктивне захворювання легенів
8. Клапанне ураження серця
9. Застійна серцева недостатність
10. Лейкоз
11. Лімфома
12. Гемоглобінопатії
13. Вірусні інфекції
14. Поразки грудної стінки
15. Міопатії і невропатії
16. Травма грудної стінки
17. Післяопераційний біль
18. Синкопе
19. Судоми
20. Обструкція бронхів (пухлина або аспірація чужорідного тіла)
21. Легенева емболія
22. Ятрогенна інвазія
23. Бронхоскопія
24. Інтубація, респіраторна підтримка
25. Трансторакальні процедури
26. Мозковий інсульт
Ризик пневмонії частіше в осіб з хронічними захворюваннями, такими як застійна серцева недостатність, цукровий діабет, рак, бронхоектази, серповидно-клітинна анемія і гіпогамаглобулінемія, а також у хворих з видаленою селезінкою і у курців. По суті, будь-яка бактеріальна пневмонія є результатом аспірації орофарингеального вмісту. Тому до захворювання схильні також хворі на епілепсію, помутніння свідомості, пригнічення кашльового рефлексу і підвищеної орофарингеальної секрецією.
Стерильність нижніх дихальних шляхів і альвеол обумовлюється активністю дуже надійної системи захисту, що включає кашльовий рефлекс, мукоциліарний кліренс, фагоцитоз і знищення бактерій in situ. Реснички, розташовані в трахеобронхиальном дереві, відповідальні за видалення найбільш інфікованих частинок розміром понад 5,0 мкм. Більш дрібні частинки видаляються альвеолярними макрофагами і інактивуються місцевими факторами (сурфактант, комплемент, IgG, IgA), що обмежує бактеріальний ріст. У зв'язку з різною чутливістю різних видів бактерій до зазначених чинників захисту більшість пневмоній є результатом інвазування якого-небудь одного виду мікроорганізмів. Це вельми примітно у світлі різноманіття мікроорганізмів в орофарингеальний секрети.
1. ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Діагностично доцільні дослідження в ОНП включають визначення кількості лейкоцитів, рентгенографію грудної клітини, аналіз газів артеріальної крові, дослідження мокроти, посів крові та аналіз плевральної рідини.
Визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові, безсумнівно, документує наявність запального процесу внаслідок пневмонії. У здорових (в іншому) молодих пацієнтів звичайно відзначається підвищена кількість лейкоцитів. Проте значне збільшення числа лейкоцитів не є строго діагностичним, а визначення їх нормальної кількості зовсім не виключає пневмонії і не дозволяє припустити її вірусну етіологію. Крім того, у літніх або дуже ослаблених хворих нормальне або низьке число лейкоцитів може бути обумовлено генералізованим сепсисом. У подібних випадках єдиним вказівкою на бактеріальну інфекцію може бути зсув лейкоцитарної формули вліво, при великому збільшенні повинно бути менше 10 клітин спущеного епітелію і більше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів. Крім того, при цьому визначається домінуюча бактеріальна флора, у той час як присутність різних морфологічних форм припускає орофарингеальної забруднення. Подібне забруднення часто ускладнює інтерпретацію даних. У здорових людей мікрофлора кишечника рідко зустрічається в горлі. Проте недавно перенесена вірусна інфекція, хронічне обструктивне захворювання легенів, хронічний бронхіт, недавня госпіталізація хворого, а також інвалідів-дізірующіе захворювання сприяють колонізації орофарінкса грамнегативними бактеріями.
Слід зазначити, що ці класичні характеристики скоріше є винятком і можуть служити лише орієнтиром при рентгенологічної діагностики. Іншою підставою для отримання рентгенограми грудної клітки є необхідність виключення плеврального випоту, освіти абсцесу або пневмотораксу. Для уточнення природи легеневих аномалій доцільно отримання знімків в положенні хворого на боці, а також у апікально-лордотичним проекції. Інфільтрат у хворих з вираженою лейкопенією або дегідратацією може спочатку не виявлятися. Діагноз пневмонії у таких хворих грунтується на виявленні досить підозрілих клінічних ознак на серійних знімках грудної клітини.
Рентгенологічно пневмоніт може симулювати інфарктом легені, ателектазом, неоплазми, легеневим набряком, рубцюванням паренхіми і потовщенням плеври. Точної діагностиці в таких випадках можуть допомогти клінічне обстеження, анамнестичні дані та порівняння отриманих рентгенограм із колишніми знімками.
Вентиляційно-перфузійні аномалії є найбільш частим функціональним розладом при гострій пневмонії. Це результат порушення перфузії погано вентильованих ділянок легені. Визначення вмісту кисню в артеріальній крові у хворих з респіраторною недостатністю дозволяє документувати наявність гіпоксії, а також упевнитися в адекватній оксигенації у хворих, які отримують кисневу терапію. Аналіз газів артеріальної крові особливо необхідний у хворих з хронічним захворюванням легенів, так як гостра гіпоксія в подібних випадках накладається на вже існуючі вентиляційно-перфузійні розлади.
Результати дослідження мокротиння і її посіву залишаються найбільш важливими орієнтирами при призначенні адекватної антибіотикотерапії. Нерідко з-за дегідратації, загальної слабкості або слабкого кашлю хворі бувають не в змозі відокремити достатню кількість мокротиння для дослідження. У таких випадках іноді допомагає постуральний дренаж або розпорошення підігрітого фізіологічного розчину, які сприяють відділенню мокротиння.
Транстрахеальная аспірація (хоча вона не є звичайною в ОНП) нерідко дозволяє отримати необхідну кількість Мокроти у таких пацієнтів. До ускладнень даної процедури відносяться підшкірна або медіастінальна емфізема, серцеві аритмії, перфорація стравоходу, кровотеча і інфекція. Тому вона повинна проводитися кваліфікованим фахівцем, детально знайомим з даним методом та його ускладненнями. Транстрахеальная аспірація протипоказана хворим з перепорушенням, некорригированной гіпоксією або з коагулопатією.
Перш за все, проводиться макроскопічне дослідження мокротиння. При цьому виявляється кровянистая або іржава мокротиння, характерна для пневмококової пневмонії (ознака, правда, неспецифічний, так як іржава мокротиння виявляється і при інших бактеріальних пневмоніях), густа мокротиння типу смородинового желе (продукується як пневмококом III типу, так і K.pneumoniae), зелена мокротиння (продукується P.aeruginosa, H.influenzae і S.pneumoniae) або погано пахне мокротиння, обумовлена анаеробної інфекцією. Потім мокротиння забарвлюються за Грамом і розглядається при малому збільшенні з метою визначення її придатності для подальшого дослідження та посіву. Якщо при малому збільшенні мікроскопа в полі зору визначається більше 10 спущених епітеліальних клітин, то зразок мокротиння вважається забрудненим і не мають значної діагностичної цінності.
Культуральні дослідження крові часто бувають діагностично інформативними у пацієнтів з передбачуваною бактеріємією, імуносупресією або ознобами, а також у тяжкохворих. При наявності показань виробляються посіви з двох-трьох різних місць.
Для виключення емпієми доцільно дослідження плевральної рідини при торакоцентез, хоча ця процедура, як правило, не проводиться у відділенні невідкладної допомоги. У хворих, які потребують біопсії плеври, провадиться лише діагностична пункція з витяганням 10-20 мл рідини; вона здійснюється лікарем відділення невідкладної допомоги. Хворі з розладами дихання можуть вимагати більш істотного дренажу плевральної порожнини.
2. Стрептококова пневмонія
Пневмококова пневмонія викликається S.pneumoniae, грампозитивної ланцетоформной інкапсульоване бактерією. На основі її капсулярних антигенів виділено не менше 83 серотипів. У дорослих захворювання зазвичай викликається серотипами 1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 14, 18 і 19, а у дітей - серотипами 1, 6, 14 і 19.
Частота захворювання становить 1:500 щорічно; даний мікроорганізм, безсумнівно, найбільш часто служить причиною придбаної бактеріальної пневмонії. Пік захворюваності припадає на зиму і ранню весну, але окремі випадки реєструються протягом усього року. З впровадженням у широку практику антибіотикотерапії смертність при цьому захворюванні різко знизилася приблизно з 50% до менш ніж 5%.
Клінічно захворювання проявляється раптовим ознобом, почастішанням дихання і тахікардією. Одноразовий озноб, що триває всього кілька хвилин, настільки характерний для бактеріальної пневмонії, що при повторних ознобах слід подумати про іншу етіології захворювання. Сильна загрудинний біль, що викликає виражену ригідність м'язів на боці ураження, відзначається у 70% хворих. На початку захворювання кашель може бути відсутнім, але незабаром він стає провідним симптомом. У 75% хворих мокротиння має іржавий колір. При пневмонії, викликаної пневмококом III типу, мокрота може бути густий і желеподібної, як у випадку захворювання, викликаного клебсієлою. В якості додаткових симптомів відзначаються загальна слабкість, відсутність апетиту, міалгія, біль у спині або в бічних відділах грудної клітки і блювота.
При об'єктивному дослідженні відзначаються класичні ознаки консолідації, в тому числі шуми бронхіального дихання, егофонія і посилене тактильне і голосове тремтіння. В окремих випадках присутні шум тертя плеври; ціаноз і жовтяниця. Може також спостерігатися здуття живота внаслідок гострої дилатації шлунка або паралітичного ілеусу.
Кількість лейкоцитів у периферичній крові, як правило, коливається від 12 000 до 25 000 на 1 мм3, але воно може досягати і 40 000 на 1 мм3. Визначення нормального або зниженого числа лейкоцитів припускає наявність септичного стану. При рентгенографії грудної клітки зазвичай виявляється одиночний інфільтрат в середній або нижній частці правої легені або ж у нижній частці лівої легені. Інфільтрат зазвичай визначається як лобарної або сегментарно затемнення, але у немовлят і у літніх пацієнтів легенева інфільтрація нерідко має плямистий вигляд. В окремих випадках спостерігається вибухання междолевой щілини, як при пневмонії, викликаної клебсієлою. У 10% хворих спостерігається невелике стерильний плевральний випіт. Посів мокроти дає позитивні результати лише в 50% випадків, а посів крові - тільки в 30%. Все це вказує на певні труднощі у встановленні точного діагнозу.
За відсутності лікування нерідко відбувається зворотний розвиток захворювання на 7-10-й день, коли виникає клінічний синдром, відомий як "криза" (різке зниження температури тіла з профузним потім і швидким поліпшенням стану). При адекватному лікуванні температура тіла часто нормалізується протягом 24-72 години, але у деяких хворих вона знижується поступово, в межах 4-7 днів. Фізичні ознаки піддаються зворотному розвитку в період від 14-го до 21-го дня, а рентгенологічні зміни - ще через 21 день. У деяких хворих (найчастіше у дуже ослаблених та людей похилого віку) може спостерігатися затримка зворотного розвитку пневмонії.
До ускладнень захворювання відносяться сепсис, абсцес легені, застійна серцева недостатність, менінгіт, перитоніт, "герпес лабіаліс", септичний артрит, ендокардит і перикардит. Менш ніж у 20% хворих розвивається емпієма.
Поганий прогноз має пневмококова пневмонія, викликана другим або третім серотипом, а також мультілобарное поразку, пневмонія, супроводжувана лейкопенією, бактеріємією, жовтяницею або застійною серцевою недостатністю, пневмонія у спленектомірованних хворих (у тому числі в осіб з серповидно-клітинної гемоглобинопатий) і пневмонія, що розвивається на тлі хронічного обструктивного захворювання легень, алкоголізму і діабету.
При пневмококової пневмонії пеніцилін залишається препаратом вибору, незважаючи на недавнє виявлення резистентних до нього штамів. При алергії до пеніциліну можна використати еритроміцин. Тетрациклін неефективний через зрослу резистентності пневмокока.
3. HEMOPHILUS INFLUENZAE
Hemophilus influenzae є грамнегативної плейоморфной паличкою, яка існує як в інкапсульоване, так і в бескапсульной формах. Серед капсульованих форм розрізняють шість серотипів на основі їх капсулярних антигенів. З них серотип 6, як було встановлено, викликає 95% інфекцій у людини. Обидві форми здатні викликати пневмонію, але тільки інкапсульована форма стійко викликає бактериемию. Пік захворюваності припадає на зиму і ранню весну; частіше уражаються різко ослаблені і імунодефіцитні хворі.
Клінічна картина включає лихоманку, задишку і (іноді) плевритичний і загрудінні болю. При дослідженні легень можуть виявлятися хрипи без явних ознак ущільнення легеневої тканини. Кількість лейкоцитів у периферичній крові часто нормальне, але можливий і гіперлейкоцитоз (30 000 на 1 мм3). При рентгенографії грудної клітини виявляються плямисті альвеолярні інфільтрати, зазвичай без плеврального випоту. Може мати місце лобарної ущільнення, але абсцеси утворюються рідко. Цей вид мікроорганізму часто не виявляється в мазках, пофарбованих за Грамом; для виявлення і розпізнавання його, невеликих коккобаціллярних форм потрібна чимала старанність.
Препарати, застосовувані в лікуванні бактеріальної пневмонії
· Феноксиметилпеніцилін - 500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів; еритроміцин -500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів або водний розчин пеніциліну G - 20 млн одиниць на день кожні 4-6 годин; або прокаїн- пеніцилін G - 1,2 млн одиниць в / м з подальшим призначенням феноксіметілпе-ніцілліна по 500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів
· Цефамандол по 6-12 г / день, в / в кожні 4-6 годин або цефу-Рокс - 0,75-1,5 г, в / в кожні 8 чосов; або ампіцилін - 500 мг п / о кожні 6 годин протягом 10 днів; або тетрациклін - 500 мг кожні 6 годин протягом 10 днів; або хлор-фенікол, 50-100 мг / кг в день, в / в кожні 6 годин і ампіцилін, 9-12 г на день кожні 6 годин
· Цефалоспорини, 6-12 г на день, в / в дробовими дозами кожні 4 годин або аміноглікозид (гентаміцин, тобраміцин або амікацин)
· Оксацилін, 8-12 г на день в / в або нафциллин, 40 мг / кг на день, в / в 10-14 днів; або ванкоміцин - 500 мг кожні 6 годин, в / в
· Ампіцилін, 6-8 г на день, в / в кожні 6 годин або цефалоспорин, 9-12 г на день плюс гентаміцин, 3-5 мг / кг в день, в / в кожні 8 годин (при необхідності тобраміцин або амікацин) Гентаміцин, 3-5 мг / кг в день, в / в кожні 8 годин, плюс карбеніцилін, 5-6 г кожні 4 годин на / в
Амбулаторне лікування полягає в пероральному призначення ампіциліну або тетрацикліну (див. табл.2). У хворих, які потребують внутрішньовенної терапії, в даний час загальноприйнята застосування цефамандолу або цефуроксиму.
Ускладнення включають септичний артрит, сепсис, менінгіт і (рідко) емпіему. Як і при інших важких пневмоніях, найбільша захворюваність і смертність відзначаються у дітей і у хворих з обтяженим анамнезом.
4. Пневмонії, викликані клебсієл
Клебсиелла, що викликає пневмонію, найбільш часто виявляється у хворих з алкоголізмом, цукровим діабетом або хронічним обструктивним захворюванням легень. Зазвичай це некротізіруюшая лобарна пневмонія, найчастіше зачіпає верхню частку правої легені. Приблизно у 20% хворих у перші 24-48 годин виникає емпієма поряд з формуванням внутрілегочних абсцесів через 4-5 днів захворювання.
Пневмонія, викликана клебсієлою, виявляється раптовим кашлем з повторними ознобами, задишкою, загальною слабкістю, а нерідко і ціанозом; 80% хворих відчувають загрудінні і плевритичний болю. При дослідженні легень часто виявляються ознаки ущільнення і ціаноз. Кількість лейкоцитів у периферичній крові підвищений у 75% хворих. При рентгенографії грудної клітки часто визначається некротизуючий лобарна пневмонія у верхній частці правої легені. У 35% хворих відзначається вибухне малої междолевой борозни. В окремих випадках спостерігаються перігілярние і плямисті інфільтрати в легеневій тканині. Мокротиння зазвичай темно-коричневого кольору, в'язка, іноді забарвлена кров'ю. При фарбуванні мазків за Грамом виявляються короткі і товсті інкапсульовані грамнегативні бацили, розташовані попарно, які в погано знебарвленого (при фарбуванні за Грамом) зразках мокротиння можуть бути прийняті за пневмококи. Ускладненнями захворювання є сепсис, емпієма і пневмоторакс.
Початкова терапія зазвичай полягає у внутрішньовенному введенні аміноглікозиду і цефалоспорину. Особлива увага приділяється забезпеченню прохідності дихальних шляхів, так як в'язке мокротиння нерідко їх обтурирует.
5. Пневмонії, викликані ІНШИМИ
Грамнегативні бактерії
Інші грамнегативні бактерії, у тому числі E.coli, Pseudomonas, Enterobacter і Serratia, рідко бувають причиною пневмонії. Їх можливу присутність слід мати на увазі у недавно госпіталізованих, дуже ослаблених або імуно-супресивний хворих. Лікування звичайно полягає у внутрішньовенному введенні карбенициллина (або тикарцилін) і аміноглікозиду.
6. Стафілококові ПНЕВМОНІЯ
Стафілококи викликають до 1% бактеріальних пневмоній. Хоча цей вид пневмонії спостерігається спорадично, пік захворюваності відзначається в періоди епідемії грипу та кору. Захворювання проявляється після вірусної інфекції раптовим кашлем з мокротинням, плевритом, повторними ознобами і гектической лихоманкою. При аускультації можуть визначатися ледь вловимі хрипи; проте ознаки ущільнення легкого зустрічаються рідко. При рентгенологічному дослідженні виявляється негомогенний інфільтрат, який швидко прогресує до утворення абсцесу і лобарної ущільнення. Емпієма спостерігається часто, кількість лейкоцитів зазвичай перевищує 15 000 в 1 мм3, а посіви крові, як правило, бувають негативними відсутність метастатичного ураження легень. Фарбування за Грамом виявляє великі грамполо-жітельние коки, розташовані попарно і групами.
До групи особливого ризику входять наркомани, що використовують внутрішньовенні препарати, а також госпіталізовані і різко ослаблені хворі. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні оксациліну або нафциллин, якщо тільки не підозрюється резистентність або алергія до пеніциліну. У таких хворих може використовуватися ванкоміцин.
7. Стрептококова пневмонія (ГРУПА А)
Стрептококи групи А (хоча вони рідко служать причиною легеневої інфекції) здатні викликати швидко прогресуючий пневмоніт. Клінічний синдром характеризується раптовим початком лихоманки, ознобу і продуктивного кашлю. Значним симптомом у більшості хворих є плевритичний біль. При аускультації зазвичай визначаються слабкі хрипи у відсутність ознак ущільнення легеневої тканини. При рентгенографії грудної клітини відзначається мультілобарная бронхопневмонія, нерідко зі значним плевральним випотом. Мокрота часто кровянистая і гнійна. При фарбуванні за Грамом виявляються грампозитивні коки, об'єднані попарно або витягнуті у ланцюжки. Препаратом вибору є пеніцилін.
8. ЕМПІРИЧНІ ОРІЄНТИРИ ТЕРАПІЇ
Початкова терапія грунтується, як правило, на клінічній картині захворювання, результати фарбування по Граму або культуральних досліджень. При наданні невідкладної допомоги лікар часто стикається з неспецифічними клінічними проявами пневмонії або малоінформативними мазками мокротиння, пофарбованої за Грамом, з якими йому доводиться починати нестаціонарне лікування. У подібній ситуації прекрасним препаратом вибору є еритроміцин, що дається по 500 мг кожні 6 годин протягом 10-14 днів при ретельному лікарського нагляду. На H.influenzae таке лікування не діє, тому у хворих, резистентних до даної терапії, слід запідозрити саме цю етіологію захворювання.
9. РЕКОМЕНДАЦІЇ з госпіталізації
Госпіталізації підлягають вагітні жінки та хворі з серйозною фонової патологією, зменшеним об'ємом циркулюючої крові, інтоксикацією або тяжкою гіпоксією. Соціальні показання до госпіталізації охоплюють всіх хворих, нездатних до самообслуговування у домашніх умовах. Хворі ж, які після відповідного обстеження визнані придатними для амбулаторного лікування, повинні бути простежені в найближчі 3-5 днів. Через місяць часто проводиться повторна рентгенографія грудної клітки для документування розсмоктування інфільтрату.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік