Пневмонія у поранених
Пневмонія - часте ускладнення різних по локалізації поранень (а не тільки проникаючих поранень грудей, як це вважали раніше). Частота пневмонії у поранених залежить від тяжкості і характеру поранення. Найчастіше пневмонію спостерігають при пораненнях живота - у 35,8% поранених; при пораненнях грудей у 18%; при пораненні черепа у 17,5%, при пораненні нижніх кінцівок у 17,7% і верхніх кінцівок у 12,8%. Спостереження показали також, що в осіб з важкими пораненнями пневмонії зустрічалися значно частіше, ніж при пораненнях середньої тяжкості і тим більше при легких ушкодженнях. Поранення з пошкодженням кістки, а також ускладнені раневого сепсисом, значно частіше супроводжувалися пневмонією. Так, при пораненнях нижніх кінцівок з пошкодженням тільки м'яких тканин пневмонії спостерігалися в 5,6%, при наявності кісткових ушкоджень - 20%. При непроникаючих пораненнях без вираженої контузії черепа пневмонія зустрічалася в 3,3%, при проникаючих пораненнях в 60-70%.
Вивчення матеріалів Великої вітчизняної війни показало, що частота пневмонії знаходиться також в залежності від ряду факторів, що привертають, значно змінюють реактивність організму: раневое недокрів'я, охолодження, попередні поранення, хронічні захворювання легень, порушення функцій апарату кровообігу, порушення харчування, гіповітамінози й т.п. Так, пневмонії частіше спостерігалися у поранених з різко вираженою анемією, що розвилася в результаті крововтрати або ранового сепсису. Найбільша кількість пневмонії під час Великої Вітчизняної війни діагностували у зимовий час і частіше у тих поранених, які залишалися на полі бою більш тривалий період часу (охолодження). Було відзначено також, що пневмонія частіше виникала у поранених, що мали в анамнізе захворювання легенів, а також у поранених з порушенням кровообігу тій чи іншій мірі.
За характером патологічного процесу пневмонії у поранених в основному є вогнищевими, тільки в 6-10% у поранених спостерігалася крупозна пневмонія.
Пневмонії розвивалися в різні терміни після поранення, що дало привід деяким авторам говорити про «ранніх» і «пізніх» пневмоніях. Ранні пневмонії виникали в перші дні або навіть години після поранення, переважно у поранених в череп, обличчя, груди, живіт. Пізні розвивалися в більш віддалені терміни і спостерігалися при пораненнях нижніх кінцівок, особливо ускладнених сепсисом, а також у поранених з явищами недостатності кровообігу. Звідси зрозумілий той факт, що у поранених в груди, голову, живіт пневмонії частіше діагностувалися на передових етапах медичної евакуації, в той час як у поранених з наявністю ранового сепсису - на більш віддалених етапах евакуації.
Етіологія і патогенез. Розвиток пневмонії у поранених зумовлено як порушеннями загального стану організму пораненого і, в першу чергу, функції центральної нервової системи, так і інфекцією. Треба думати, що сама по собі травма з больовим компонентом яких розвивається в слідстві крововтрати анемією, а також попередньої травму емоції відбиваються на функціональній здатності центральної нервової системи. При різних пораненнях в центральну нервову систему, в кору головного мозку, надходить безліч подразнень через систему екстро-і интерорецепторов як в області уражених внаслідок поранення різних ділянок тіла, так і з боку пошкоджених внутрішніх органів. Це обумовлює порушення функції центральної нервової системи, головним чином кори великих півкуль, а згодом і зміни з боку внутрішніх органів.
Великий інтерес представляють дані фізіологів, патофізіологів і клініцистів про рефлекторних механізмів розвитку ряду патологічних процесів у легенях. Так, при подразненні головного мозку чужорідним тілом у піддослідних тварин з'являються крововиливи в легені. Субокціпітальное введення експериментальним тваринам 10-25% емульсії скипидару викликає у них поряд з іншими патологічними явищами дифузне просочування легких кров'ю у вигляді червоного опеченения однієї або двох частин. Значні зміни в легенях виявляються у тварин, які загинули після видалення верхніх шийних симпатичних вузлів. Гістологічне дослідження при цьому встановлює патологічну картину, аналогічну стадію червоного опеченения при крупозній пневмонії. Ці зміни в легенях настають лише в тих випадках, коли проводилося руйнування симпатичних вузлів. У разі ізольованого їх роздратування, а також при перерезке всіх гілочок, що з'єднують верхні симпатичні вузли з найближчими нервами, ураження в легенях не розвивалися. Все це дає підставу припускати, що в розвитку пневмонії в експерименті істотну роль відіграють порушення функції нервової системи.
Наведені вище дані дозволяють патологічні процеси в легенях, що виникають у поранених, пояснити порушеннями нервнорефлекторних механізмів. Крім цього в етіології і патогенезі пневмонії у поранених не менше значення мають і інші фактори: інфекція, у тому числі і ранова, зміни функцій серцево-судинної системи і т.п. Не можна не брати до уваги і порушення цілісності органів і тканин у результаті травми. Ранова інфекція має винятково велике значення в розвитку пневмонії. Вона поширюється і потрапляє в легені в частині випадків інколи гематогенно або лімфогенно і, нарешті, шляхом аспірації.
Таким чином, у патогенезі пневмонії у поранених виявляється роль різних факторів: зміни реактивності макроорганізму при наявності вегетірующй флори в легкому, гематогенна дисемінація інфекції, аспірація при руйнуванні іннерваціонного апарату при пораненнях щелепи, гіпостаз, ателактази і, нарешті, рефлекторні впливу. Різними поєднаннями зазначених патогенетичних механізмів визначається і варіабельність перебігу пневмонії при різних пораненнях. Пневмонії у поранених в череп, мабуть є в основному нервнорефлекторного походження, у поранених в щелепу - аспіраційного, у поранених в груди - рефлекторного, при пораненнях, ускладнених сепсисом, - токсико-інфекційного та гіпостатіческіх походження.
Виходячи з особливостей патогенезу пневмонії у поранених, в період Великої Вітчизняної війни була прийнята робоча класифікація, за якою всі пневмонії у поранених поділялися на три групи:
1) травматичні: а) первинна; б) вторинна;
2) вторинні: а) аспіраційна; б) гіпостатіческіх; в) ателектіческая; г) токсико-септична;
3) інтеркурентні: а) крупозна; б) вогнищева.
Травматичні пневмонії - вогнищеві, виникнення яких безпосередньо пов'язана з травмою. Первинна травматична пневмонія розвивалася при пораненнях грудної клітки в ураженій частці і обумовлювалася змінами макроорганізам в результаті тревми і наявністю інфекції, вегетуючій в легенях або надходить в організм разом з ранить зброєю. Вторинні травматичні вневмоніі виникали при пораненнях грудної клітки на стороні, протилежній поранення; їх розвиток пов'язаний з нервнорефлекторнимі впливами. При вторинних пневмоніях запальні процеси в легенях обумовлені аспірацією сторонніх, інфікованих тіл, ателектазамі, гіпостаз, токсико-септичними впливами. Інтеркурентні пневмонії зазвичай виникали як супутні захворювання, посилюючи перебіг ранового процесу.
Патологічні зміни в легенях при пневмонії у поранених не мали характерних рис і були подібні з такими при бронхопневмонії або крупозної пневмонії. Виключення становлять пневмонії, що виникли в пораненого легені.
Патологоанатомічне дослідження при цьому показало, що одних випадках джерелом пневмонії є рановий канал, в інших - крововиливи, ателектази, аспірація. Зв'язок пневмоній у поранених в груди з передувала травмою, викликаними нею крововиливами та ателектазамі дала підставу називати ці пневмонії травматичними. Розташовуючись по ходу ранового каналу, пневмонічні ділянки представлялися щільними, з сіруватим відтінком і злегка зернистою поверхнею розрізу. На периферії вогнища набували різні відтінки - від світло-сіруватих до темно-червоних, на розрізі мали різну поверхню. При натисканні з цих ділянок виділялася в невеликій кількості звичайно мутна кровянистая, рідше гноевидная рідина. Ексудат відрізнявся великою різноманітністю. Іноді навіть в одному невеликому клаптику тканини легені, взятому для мікроскопії, вдавалося виявити вельми різноманітні зміни: в одному полі зору мав місце запальний набряк, в іншому - значна дексвамація альвеолярного епітелію, в третьому - альвеоли суцільно були заповнені лейкоцитами, у четвертому - фібрином.
Клінічна картина. Пневмонія при пораненнях різної локалізації дещо відмінна, що визначається, по видимому, патогенетичними особливостями. Так, наприклад, пневмонії у поранених у голову з пошкодженням черепа протікала інакше, ніж при пораненні обличчя, нижньої щелепи. У осіб з проникаючим пораненням черепа пневмонія виникала вже в перші години і дні після поранення. Частіше - це дрібновогнищева пневмонія; запальні вогнища зазвичай локалізувалися в ніжнезадніх відділах легень і нерідко з обох сторін. Захворювання характеризувалося мізерністю симптомів. На тлі лихоманки, зумовленої пораненням, відзначалося підвищення температури на 0,5-1 °. З'являвся невеликий кашель, який нерідко пригнічувався пораненим через посилення болю в ділянці рани при кашльових рухах. Погіршувався загальний стан пораненого.
У ніжнезадніх відділах легень іноді на невеликих ділянках зазначалося вкорочення перкуторного звуку; в інших випадках змін перкуторного звуку визначити не вдавалося. При аускультації - дихання ослаблене; на обмежених ділянках чути вологі звучні дріднопузирчасті хрипи. Рентгеноскопічних визначалася дрібновогнищева пневмоническая інфільтрація. У крові виявлявся помірний лейкоцитоз і прискорена РОЕ, а проте ці зміни могли бути пов'язані і з самим раневого процесом. Тривалість пневмонії у поранених в череп не перевищувала 10-15 днів; зазвичай вони протікали сприятливо і закінчувалися одужанням.
Іншу клінічну характеристику мала пневмонія у поранених в обличчя, щелепа. Зазвичай вона виникала на 5-7-й день після поранення гостро; часто спостерігалася великовогнищевого або навіть зливна пневмонія, що протікає досить бурхливо. Симптоми захворювання в достатній мірі виражені. На 5-7-й день після поранення з'являлися кашель, звичайно зі слизово-гнійною мокротою, болі в грудях, задишка. Температура підвищувалась до 40 °. При дослідженні звертали на себе увагу гіперемія обличчя, тахікардія, прискорене дихання, при перкусії визначалося притуплення перкуторного звуку на тій чи іншій ділянці легені; при аускультації - звучні вологі дрібно-та среднепузирчатие хрипи, іноді бронхіальне дихання і крепітація в області притуплення; голосове тремтіння в деяких випадках посилювалося. У крові виявлялися високий лейкоцитоз, збільшення числа нейтрофілів за рахунок сегментованих і паличкоядерних форм, зменшення або відсутність еозинофілів, прискорена РОЕ. Нерідко пневмонія брала мігруючий характер. У поранених в щелепу пневмонія в значному відсотку випадків ускладнювалася нагноїтельниє процесами в легкому, що значною мірою погіршувало результат.
У осіб з проникаючими пораненнями грудей пневмонія виникала в ранні терміни і в переважній кількості випадків носила осередковий характер. Локалізація патологічних змін своєрідна. Пневмонічні вогнища виявлялися як на стороні пошкодження, так і на протилежному. Вивчення локалізації пневмонії у поранених в груди показало, що в пошкодженій частці на боці поранення пневмонії виникали в 38,8% випадків, в непошкодженій частці на тій же стороні - в 27,4%, на протилежній стороні - у 33,8%. Досвід Великої Вітчизняної війни показав, що на передових етапах медичної евакуації, а отже, в перші дні після поранення частіше спостерігалися пневмонії на стороні, протилежній пошкодження (до 80%); на наступних етапах, тобто в більш пізні терміни, частішали пневмонії на боці поранення.
Виявлення пневмонії при проникаючих пораненнях грудей вельми складно, так як симптомокомплекс пневмонії завжди затушовується симптомами, зумовленими порушенням функції дихання, ураженням плеври і легкого. Однак посилення кашлю з відділення слизисто-гнійної мокроти, наростання перепочинок і почастішання пульсу при деякому підвищенні температури на тлі передувала лихоманки свідчить про приєднання пневмонії. Наявність притупленного перкуторного звуку, ослабленого дихання і звучних вологих хрипів дозволяє остаточно поставити діагноз пневмонії. Проте при значному гемо-пневмоторакс фізикальні симптоми, що характеризують дрібновогнищевий запальний процес у легенях, іноді не виявлялися. Допомога в цих випадках справляло рентгенологічне дослідження пораненого в різних бічних положеннях.
Більш чітко бувають виражені фізикальні симптоми при великовогнищевий та зливних пневмоніях.
У мокроті при пневмонії у поранених в груди, тільки в 50% випадків вдавалося виявити пневмокок, в інших 50% з'являлася змішана кокковая флора. При дослідженнях крові виявлялися анемія, помірний лейкоцитоз, прискорена РОЕ. Перебіг пневмонії у поранених в груди в загальному сприятливо і значною мірою залежало від перебігу ранового процесу; ускладнення в ході основного патологічного процесу завжди позначалися на перебігу пневмонії.
Пневмонія у осіб з проникаючим пораненням живота в більшості випадків виникала також у перші дні після поранення, частіше була вогнищевою, іноді великовогнищевий; локалізувалася пневмонія частіше в задніх відділах легені, нерідко була двосторонньою. Відзначено деяка закономірність локалізації пневмонії на боці поранення живота. Захворювання характеризувалося гострим початком. Температура підвищувалася, проте не досягала високих цифр; іноді захворювання протікало і при субфебрильної температури. Досить рано з'являлася задишка, а іноді і ціаноз. Кошель хворобливий, і поранені пригнічують кашльові руху. Перкусія і аускультація виявляли звичайні для пневмонії зміни. Перебіг пневмонії у поранених в живіт нерідко затягувалося, особливо у випадках, що супроводжуються виснаженням.
Діагноз пневмонії у поранених важкий, тому що загальна реакція організму зазвичай обумовлюється основним патологічним процесом - пораненням. Клінічне спостереження за пораненим, поява кашлю, перепочинок, болю в ділянці грудної клітки, а також дані фізикального та рентгенологічного досліджень дозволяють поставити діагноз пневмонії в ранні терміни її розвитку.
Прогноз пневмонії у поранених в загальному сприятливий. Винятки становлять пневмонії при пораненнях, ускладнених сепсисом, і при аспіраційних пневмоніях. Перші приймають часто хронічний перебіг. Аспіраційні пневмонії нерідко супроводжуються ускладненнями, в першу чергу нагноїтельниє процесами в легенях.
Лікування включає: загальні заходи, спрямовані на імунобіологічних властивостей і опірності організму, місцеве лікування рани, а також ряд впливів, спрямованих на ліквідація патологічного процесу в легенях. Загальне лікування передбачає організацію відповідного догляду, режиму, лікувального харчування, вітамінотерапію, для впливу на нервову систему призначаються відповідні препарати. Для боротьби з анемією - повторні переливання крові або кровозамінників, вливання розчину глюкози.
При наявності крововиливи в легені гіпертонічний розчин кухонної солі, хлористий кальцій.
При лікуванні пневмонії призначають сульфаніламіди за звичайною схемою або антибіотики. Пневмонії, що ускладнюють щелепно-лицьові поранення, а також ранової сепсис, не завжди піддавалися лікуванню сульфаніламідами. За мабуть, це пояснюється або сульфаниламидоустойчивостью штамів пневмокока, або наявністю стрептококової або анаеробної флори. У цих випадках призначали антибіотики. Ефект наставав уже через 1-2 дні. Для виявлення пеніцілліноустойчівой форми збудника пневмонії попередньо встановлюють чутливість його до тих чи інших антибіотиків.
Профілактика легеневих захворювань у поранених починається в ранні терміни після травми. Найважливіше профілактичний захід - боротьба з охолодженням, створення максимально сприятливих умов як при транспортуванні, так і в період перебування пораненого в стаціонарі, регулярне та повноцінне, з достатньою кількістю вітамінів, харчування, боротьба з ранової інфекцією, попередження циркуляторних розладів, правильно дозована дихальна гімнастика - все це грає велику роль у попередженні пневмонії у поранених. При проникаючих пораненнях черепа і грудей широко використовуються вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневському.
З профілактичною метою застосовується внутрішньошкірна інфільтрація 05,% розчином новокаїну області другого шийного - п'ятого грудного хребців.
При черепно-лицевих пораненнях для запобігання аспірації і переривання нервнорефлекторной дуги (враховую, що імпульси виникають у самій рані) застосовують анестезію в зоні, иннервируемой гілками трійчастого нерва. Крім цього, пораненому в перші дні після поранення надають положення вниз обличчям, а в подальшому - напівсидяча. Наводиться можливо ретельна первинна хірургічна обробка рани. По можливості видаляють всі сторонні предмети, які могли бути аспірірованни; порожнину рота рясно промивають дезинфікуючим розчином; велику увагу приділяють правильному годівлі поранених.
При пораненнях хребта, зазвичай супроводжуються зниженням збудливості дихального центру (небезпека розвитку пневмонії), призначають карбоген.
При пораненнях грудей, живота, дуже часто ускладнюються пневмонією, з профілактичною метою призначають сульфаніламіди за наступною схемою: у перший день після поранення - 4 г . на добу, в два наступні дні - по 3г.
Найважливішим профілактичним заходом є боротьба з інфікуванням рани. У цьому відношенні виняткове значення мають антибіотики.
Зменшує вірогідність розвитку пневмонії своєчасне виявлення і лікування крововиливів в грудну порожнину. Профілактика нагноїтельних процесів полягає в ранньому виявленні та лікуванні пневмонії, видалення сторонніх тіл і т.п.
Пневмонія - часте ускладнення різних по локалізації поранень (а не тільки проникаючих поранень грудей, як це вважали раніше). Частота пневмонії у поранених залежить від тяжкості і характеру поранення. Найчастіше пневмонію спостерігають при пораненнях живота - у 35,8% поранених; при пораненнях грудей у 18%; при пораненні черепа у 17,5%, при пораненні нижніх кінцівок у 17,7% і верхніх кінцівок у 12,8%. Спостереження показали також, що в осіб з важкими пораненнями пневмонії зустрічалися значно частіше, ніж при пораненнях середньої тяжкості і тим більше при легких ушкодженнях. Поранення з пошкодженням кістки, а також ускладнені раневого сепсисом, значно частіше супроводжувалися пневмонією. Так, при пораненнях нижніх кінцівок з пошкодженням тільки м'яких тканин пневмонії спостерігалися в 5,6%, при наявності кісткових ушкоджень - 20%. При непроникаючих пораненнях без вираженої контузії черепа пневмонія зустрічалася в 3,3%, при проникаючих пораненнях в 60-70%.
Вивчення матеріалів Великої вітчизняної війни показало, що частота пневмонії знаходиться також в залежності від ряду факторів, що привертають, значно змінюють реактивність організму: раневое недокрів'я, охолодження, попередні поранення, хронічні захворювання легень, порушення функцій апарату кровообігу, порушення харчування, гіповітамінози й т.п. Так, пневмонії частіше спостерігалися у поранених з різко вираженою анемією, що розвилася в результаті крововтрати або ранового сепсису. Найбільша кількість пневмонії під час Великої Вітчизняної війни діагностували у зимовий час і частіше у тих поранених, які залишалися на полі бою більш тривалий період часу (охолодження). Було відзначено також, що пневмонія частіше виникала у поранених, що мали в анамнізе захворювання легенів, а також у поранених з порушенням кровообігу тій чи іншій мірі.
За характером патологічного процесу пневмонії у поранених в основному є вогнищевими, тільки в 6-10% у поранених спостерігалася крупозна пневмонія.
Пневмонії розвивалися в різні терміни після поранення, що дало привід деяким авторам говорити про «ранніх» і «пізніх» пневмоніях. Ранні пневмонії виникали в перші дні або навіть години після поранення, переважно у поранених в череп, обличчя, груди, живіт. Пізні розвивалися в більш віддалені терміни і спостерігалися при пораненнях нижніх кінцівок, особливо ускладнених сепсисом, а також у поранених з явищами недостатності кровообігу. Звідси зрозумілий той факт, що у поранених в груди, голову, живіт пневмонії частіше діагностувалися на передових етапах медичної евакуації, в той час як у поранених з наявністю ранового сепсису - на більш віддалених етапах евакуації.
Етіологія і патогенез. Розвиток пневмонії у поранених зумовлено як порушеннями загального стану організму пораненого і, в першу чергу, функції центральної нервової системи, так і інфекцією. Треба думати, що сама по собі травма з больовим компонентом яких розвивається в слідстві крововтрати анемією, а також попередньої травму емоції відбиваються на функціональній здатності центральної нервової системи. При різних пораненнях в центральну нервову систему, в кору головного мозку, надходить безліч подразнень через систему екстро-і интерорецепторов як в області уражених внаслідок поранення різних ділянок тіла, так і з боку пошкоджених внутрішніх органів. Це обумовлює порушення функції центральної нервової системи, головним чином кори великих півкуль, а згодом і зміни з боку внутрішніх органів.
Великий інтерес представляють дані фізіологів, патофізіологів і клініцистів про рефлекторних механізмів розвитку ряду патологічних процесів у легенях. Так, при подразненні головного мозку чужорідним тілом у піддослідних тварин з'являються крововиливи в легені. Субокціпітальное введення експериментальним тваринам 10-25% емульсії скипидару викликає у них поряд з іншими патологічними явищами дифузне просочування легких кров'ю у вигляді червоного опеченения однієї або двох частин. Значні зміни в легенях виявляються у тварин, які загинули після видалення верхніх шийних симпатичних вузлів. Гістологічне дослідження при цьому встановлює патологічну картину, аналогічну стадію червоного опеченения при крупозній пневмонії. Ці зміни в легенях настають лише в тих випадках, коли проводилося руйнування симпатичних вузлів. У разі ізольованого їх роздратування, а також при перерезке всіх гілочок, що з'єднують верхні симпатичні вузли з найближчими нервами, ураження в легенях не розвивалися. Все це дає підставу припускати, що в розвитку пневмонії в експерименті істотну роль відіграють порушення функції нервової системи.
Наведені вище дані дозволяють патологічні процеси в легенях, що виникають у поранених, пояснити порушеннями нервнорефлекторних механізмів. Крім цього в етіології і патогенезі пневмонії у поранених не менше значення мають і інші фактори: інфекція, у тому числі і ранова, зміни функцій серцево-судинної системи і т.п. Не можна не брати до уваги і порушення цілісності органів і тканин у результаті травми. Ранова інфекція має винятково велике значення в розвитку пневмонії. Вона поширюється і потрапляє в легені в частині випадків інколи гематогенно або лімфогенно і, нарешті, шляхом аспірації.
Таким чином, у патогенезі пневмонії у поранених виявляється роль різних факторів: зміни реактивності макроорганізму при наявності вегетірующй флори в легкому, гематогенна дисемінація інфекції, аспірація при руйнуванні іннерваціонного апарату при пораненнях щелепи, гіпостаз, ателактази і, нарешті, рефлекторні впливу. Різними поєднаннями зазначених патогенетичних механізмів визначається і варіабельність перебігу пневмонії при різних пораненнях. Пневмонії у поранених в череп, мабуть є в основному нервнорефлекторного походження, у поранених в щелепу - аспіраційного, у поранених в груди - рефлекторного, при пораненнях, ускладнених сепсисом, - токсико-інфекційного та гіпостатіческіх походження.
Виходячи з особливостей патогенезу пневмонії у поранених, в період Великої Вітчизняної війни була прийнята робоча класифікація, за якою всі пневмонії у поранених поділялися на три групи:
1) травматичні: а) первинна; б) вторинна;
2) вторинні: а) аспіраційна; б) гіпостатіческіх; в) ателектіческая; г) токсико-септична;
3) інтеркурентні: а) крупозна; б) вогнищева.
Травматичні пневмонії - вогнищеві, виникнення яких безпосередньо пов'язана з травмою. Первинна травматична пневмонія розвивалася при пораненнях грудної клітки в ураженій частці і обумовлювалася змінами макроорганізам в результаті тревми і наявністю інфекції, вегетуючій в легенях або надходить в організм разом з ранить зброєю. Вторинні травматичні вневмоніі виникали при пораненнях грудної клітки на стороні, протилежній поранення; їх розвиток пов'язаний з нервнорефлекторнимі впливами. При вторинних пневмоніях запальні процеси в легенях обумовлені аспірацією сторонніх, інфікованих тіл, ателектазамі, гіпостаз, токсико-септичними впливами. Інтеркурентні пневмонії зазвичай виникали як супутні захворювання, посилюючи перебіг ранового процесу.
Патологічні зміни в легенях при пневмонії у поранених не мали характерних рис і були подібні з такими при бронхопневмонії або крупозної пневмонії. Виключення становлять пневмонії, що виникли в пораненого легені.
Патологоанатомічне дослідження при цьому показало, що одних випадках джерелом пневмонії є рановий канал, в інших - крововиливи, ателектази, аспірація. Зв'язок пневмоній у поранених в груди з передувала травмою, викликаними нею крововиливами та ателектазамі дала підставу називати ці пневмонії травматичними. Розташовуючись по ходу ранового каналу, пневмонічні ділянки представлялися щільними, з сіруватим відтінком і злегка зернистою поверхнею розрізу. На периферії вогнища набували різні відтінки - від світло-сіруватих до темно-червоних, на розрізі мали різну поверхню. При натисканні з цих ділянок виділялася в невеликій кількості звичайно мутна кровянистая, рідше гноевидная рідина. Ексудат відрізнявся великою різноманітністю. Іноді навіть в одному невеликому клаптику тканини легені, взятому для мікроскопії, вдавалося виявити вельми різноманітні зміни: в одному полі зору мав місце запальний набряк, в іншому - значна дексвамація альвеолярного епітелію, в третьому - альвеоли суцільно були заповнені лейкоцитами, у четвертому - фібрином.
Клінічна картина. Пневмонія при пораненнях різної локалізації дещо відмінна, що визначається, по видимому, патогенетичними особливостями. Так, наприклад, пневмонії у поранених у голову з пошкодженням черепа протікала інакше, ніж при пораненні обличчя, нижньої щелепи. У осіб з проникаючим пораненням черепа пневмонія виникала вже в перші години і дні після поранення. Частіше - це дрібновогнищева пневмонія; запальні вогнища зазвичай локалізувалися в ніжнезадніх відділах легень і нерідко з обох сторін. Захворювання характеризувалося мізерністю симптомів. На тлі лихоманки, зумовленої пораненням, відзначалося підвищення температури на 0,5-1 °. З'являвся невеликий кашель, який нерідко пригнічувався пораненим через посилення болю в ділянці рани при кашльових рухах. Погіршувався загальний стан пораненого.
У ніжнезадніх відділах легень іноді на невеликих ділянках зазначалося вкорочення перкуторного звуку; в інших випадках змін перкуторного звуку визначити не вдавалося. При аускультації - дихання ослаблене; на обмежених ділянках чути вологі звучні дріднопузирчасті хрипи. Рентгеноскопічних визначалася дрібновогнищева пневмоническая інфільтрація. У крові виявлявся помірний лейкоцитоз і прискорена РОЕ, а проте ці зміни могли бути пов'язані і з самим раневого процесом. Тривалість пневмонії у поранених в череп не перевищувала 10-15 днів; зазвичай вони протікали сприятливо і закінчувалися одужанням.
Іншу клінічну характеристику мала пневмонія у поранених в обличчя, щелепа. Зазвичай вона виникала на 5-7-й день після поранення гостро; часто спостерігалася великовогнищевого або навіть зливна пневмонія, що протікає досить бурхливо. Симптоми захворювання в достатній мірі виражені. На 5-7-й день після поранення з'являлися кашель, звичайно зі слизово-гнійною мокротою, болі в грудях, задишка. Температура підвищувалась до 40 °. При дослідженні звертали на себе увагу гіперемія обличчя, тахікардія, прискорене дихання, при перкусії визначалося притуплення перкуторного звуку на тій чи іншій ділянці легені; при аускультації - звучні вологі дрібно-та среднепузирчатие хрипи, іноді бронхіальне дихання і крепітація в області притуплення; голосове тремтіння в деяких випадках посилювалося. У крові виявлялися високий лейкоцитоз, збільшення числа нейтрофілів за рахунок сегментованих і паличкоядерних форм, зменшення або відсутність еозинофілів, прискорена РОЕ. Нерідко пневмонія брала мігруючий характер. У поранених в щелепу пневмонія в значному відсотку випадків ускладнювалася нагноїтельниє процесами в легкому, що значною мірою погіршувало результат.
У осіб з проникаючими пораненнями грудей пневмонія виникала в ранні терміни і в переважній кількості випадків носила осередковий характер. Локалізація патологічних змін своєрідна. Пневмонічні вогнища виявлялися як на стороні пошкодження, так і на протилежному. Вивчення локалізації пневмонії у поранених в груди показало, що в пошкодженій частці на боці поранення пневмонії виникали в 38,8% випадків, в непошкодженій частці на тій же стороні - в 27,4%, на протилежній стороні - у 33,8%. Досвід Великої Вітчизняної війни показав, що на передових етапах медичної евакуації, а отже, в перші дні після поранення частіше спостерігалися пневмонії на стороні, протилежній пошкодження (до 80%); на наступних етапах, тобто в більш пізні терміни, частішали пневмонії на боці поранення.
Виявлення пневмонії при проникаючих пораненнях грудей вельми складно, так як симптомокомплекс пневмонії завжди затушовується симптомами, зумовленими порушенням функції дихання, ураженням плеври і легкого. Однак посилення кашлю з відділення слизисто-гнійної мокроти, наростання перепочинок і почастішання пульсу при деякому підвищенні температури на тлі передувала лихоманки свідчить про приєднання пневмонії. Наявність притупленного перкуторного звуку, ослабленого дихання і звучних вологих хрипів дозволяє остаточно поставити діагноз пневмонії. Проте при значному гемо-пневмоторакс фізикальні симптоми, що характеризують дрібновогнищевий запальний процес у легенях, іноді не виявлялися. Допомога в цих випадках справляло рентгенологічне дослідження пораненого в різних бічних положеннях.
Більш чітко бувають виражені фізикальні симптоми при великовогнищевий та зливних пневмоніях.
У мокроті при пневмонії у поранених в груди, тільки в 50% випадків вдавалося виявити пневмокок, в інших 50% з'являлася змішана кокковая флора. При дослідженнях крові виявлялися анемія, помірний лейкоцитоз, прискорена РОЕ. Перебіг пневмонії у поранених в груди в загальному сприятливо і значною мірою залежало від перебігу ранового процесу; ускладнення в ході основного патологічного процесу завжди позначалися на перебігу пневмонії.
Пневмонія у осіб з проникаючим пораненням живота в більшості випадків виникала також у перші дні після поранення, частіше була вогнищевою, іноді великовогнищевий; локалізувалася пневмонія частіше в задніх відділах легені, нерідко була двосторонньою. Відзначено деяка закономірність локалізації пневмонії на боці поранення живота. Захворювання характеризувалося гострим початком. Температура підвищувалася, проте не досягала високих цифр; іноді захворювання протікало і при субфебрильної температури. Досить рано з'являлася задишка, а іноді і ціаноз. Кошель хворобливий, і поранені пригнічують кашльові руху. Перкусія і аускультація виявляли звичайні для пневмонії зміни. Перебіг пневмонії у поранених в живіт нерідко затягувалося, особливо у випадках, що супроводжуються виснаженням.
Діагноз пневмонії у поранених важкий, тому що загальна реакція організму зазвичай обумовлюється основним патологічним процесом - пораненням. Клінічне спостереження за пораненим, поява кашлю, перепочинок, болю в ділянці грудної клітки, а також дані фізикального та рентгенологічного досліджень дозволяють поставити діагноз пневмонії в ранні терміни її розвитку.
Прогноз пневмонії у поранених в загальному сприятливий. Винятки становлять пневмонії при пораненнях, ускладнених сепсисом, і при аспіраційних пневмоніях. Перші приймають часто хронічний перебіг. Аспіраційні пневмонії нерідко супроводжуються ускладненнями, в першу чергу нагноїтельниє процесами в легенях.
Лікування включає: загальні заходи, спрямовані на імунобіологічних властивостей і опірності організму, місцеве лікування рани, а також ряд впливів, спрямованих на ліквідація патологічного процесу в легенях. Загальне лікування передбачає організацію відповідного догляду, режиму, лікувального харчування, вітамінотерапію, для впливу на нервову систему призначаються відповідні препарати. Для боротьби з анемією - повторні переливання крові або кровозамінників, вливання розчину глюкози.
При наявності крововиливи в легені гіпертонічний розчин кухонної солі, хлористий кальцій.
При лікуванні пневмонії призначають сульфаніламіди за звичайною схемою або антибіотики. Пневмонії, що ускладнюють щелепно-лицьові поранення, а також ранової сепсис, не завжди піддавалися лікуванню сульфаніламідами. За мабуть, це пояснюється або сульфаниламидоустойчивостью штамів пневмокока, або наявністю стрептококової або анаеробної флори. У цих випадках призначали антибіотики. Ефект наставав уже через 1-2 дні. Для виявлення пеніцілліноустойчівой форми збудника пневмонії попередньо встановлюють чутливість його до тих чи інших антибіотиків.
Профілактика легеневих захворювань у поранених починається в ранні терміни після травми. Найважливіше профілактичний захід - боротьба з охолодженням, створення максимально сприятливих умов як при транспортуванні, так і в період перебування пораненого в стаціонарі, регулярне та повноцінне, з достатньою кількістю вітамінів, харчування, боротьба з ранової інфекцією, попередження циркуляторних розладів, правильно дозована дихальна гімнастика - все це грає велику роль у попередженні пневмонії у поранених. При проникаючих пораненнях черепа і грудей широко використовуються вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневському.
З профілактичною метою застосовується внутрішньошкірна інфільтрація 05,% розчином новокаїну області другого шийного - п'ятого грудного хребців.
При черепно-лицевих пораненнях для запобігання аспірації і переривання нервнорефлекторной дуги (враховую, що імпульси виникають у самій рані) застосовують анестезію в зоні, иннервируемой гілками трійчастого нерва. Крім цього, пораненому в перші дні після поранення надають положення вниз обличчям, а в подальшому - напівсидяча. Наводиться можливо ретельна первинна хірургічна обробка рани. По можливості видаляють всі сторонні предмети, які могли бути аспірірованни; порожнину рота рясно промивають дезинфікуючим розчином; велику увагу приділяють правильному годівлі поранених.
При пораненнях хребта, зазвичай супроводжуються зниженням збудливості дихального центру (небезпека розвитку пневмонії), призначають карбоген.
При пораненнях грудей, живота, дуже часто ускладнюються пневмонією, з профілактичною метою призначають сульфаніламіди за наступною схемою: у перший день після поранення -
Найважливішим профілактичним заходом є боротьба з інфікуванням рани. У цьому відношенні виняткове значення мають антибіотики.
Зменшує вірогідність розвитку пневмонії своєчасне виявлення і лікування крововиливів в грудну порожнину. Профілактика нагноїтельних процесів полягає в ранньому виявленні та лікуванні пневмонії, видалення сторонніх тіл і т.п.