Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Вірусна і бактеріальна пневмонія у дітей
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
1. Історія захворювання
2. Клінічне обстеження
3. Епідеміологічні фактори
4. Рентгенологічні ознаки
5. Лабораторні дослідження при пневмонії
6. Лікування дітей з пневмонією
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Вірусна і бактеріальна пневмонія у дітей
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
ПЛАН
Введення1. Історія захворювання
2. Клінічне обстеження
3. Епідеміологічні фактори
4. Рентгенологічні ознаки
5. Лабораторні дослідження при пневмонії
6. Лікування дітей з пневмонією
Література
ВСТУП
Інфекційне ураження легень, як і раніше залишається провідною причиною серйозної захворюваності в дитячому і дитячому віці. Діапазон інфекцій досить широкий - від помірно виражених до жізнеугрожающіх і від повільно прогресуючих до фульмінантний. Різноманіття агентів, що викликають пневмонію, а також обмежені можливості діагностичного тестування часто ускладнюють постановку точного етіологічного діагнозу. Однак ретельний аналіз клінічних даних, епідеміологічних факторів, результатів рентгенологічного дослідження і звичайних лабораторних показників у більшості випадків забезпечує основу розумного підходу до лікування дитини.
1. ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
У дітей шкільного віку і підлітків пневмонія часто проявляється кашлем, лихоманкою, плевральними болями в грудях, задишкою, підвищеним відділенням мокротиння, тахіпное. У маленьких дітей і немовлят ці типові симптоми можуть бути відсутніми у дітей раннього віку і немовлят; пневмонія у них може виявлятися неспецифічної симптоматикою, що включає короткі напади апное, лихоманку без інших ознак вогнищевого ураження, зниження маси тіла і рухової активності, блювоту або пронос, гіпотермію, задишку, епізоди брадикардії, болі в животі, шок або летаргію. Через різноманіття клінічних проявів пневмонії у дітей раннього віку лікареві необхідно зберігати високу настороженість щодо цього захворювання.
Лихоманка може бути єдиним проявом пневмонії. Хоча між бактеріальної та вірусної пневмонією є чимала схожість, наявність лихоманки (температура тіла вище 40 ° С) підвищує ймовірність бактеріальної етіології захворювання. Раптове і різке підвищення температури після періоду гострого нежитю припускає приєднання бактеріальної пневмонії до вірусної інфекції. Поступовий розвиток лихоманки з прогресуючим погіршенням симптоматики більш характерно для вірусної або мікоплазменної пневмонії.
Значну допомогу в діагностиці надає виявлення асоційованих симптомів. Віруси, що викликають пневмонію, часто першими інфікують верхні дихальні шляхи, при цьому спочатку виникає ринорея, за якою слідують першіння в горлі, кашель, круп, захриплість або стридорозне дихання. Плевритичний загрудинний біль частіше за все має місце при гострої бактеріальної пневмонії. Висипання на шкірі супроводжують вірусну або мікоплазмову інфекцію. У дитячому віці попередній кон'юнктивіт може говорити на користь хламідіозной природи пневмонії. Фульмінантна септицемія передбачає бактеріальну етіологію захворювання.
При оцінці вираженості захворювання допомагають дані про годування дитини, особливо в грудному віці. Немовлята, які їдять (або смокчуть) в уповільненому темпі, часто і надовго перериваючись, щоб перевести дух, або ж діти, повністю відмовляються від їжі, хворі у важчій формі, ніж ті, хто здатний зберігати своє звичайне поведінку під час годування. При сильних нападах кашлю може виникати блювання, що призводить до дегідратації.
Необхідно відзначити наявність попереднього захворювання. Діти з предсушествующей кардіальної або легеневою патологією, швидше за все, перенесуть пневмонію особливо важко. Анамнестичні дані про частих інфекціях, прешествующіх епізодах пневмонії, імуносупресивної терапії або про первинний імунодефіцит підвищують імовірність більш важкого перебігу пневмонії, а також наявності інфікування опортуністичними мікроорганізмами. Гостра легенева інфекція може погіршити перебіг хвороби у дитини з Нереспіраторні хронічним захворюванням, таким як хронічне захворювання печінки, метаболічні розлади або хронічна ниркова недостатність.
2. КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Обстеження дитини з підозрою на пневмонію починається з оцінки характеру його дихання. Слід визначити частоту дихання: його почастішання є найбільш частим ознакою пневмонії у дітей. Зусилля, витрачені в процесі дихання, можна визначити з використання дитиною додаткової дихальної мускулатури або за ретракції грудини, міжреберних проміжків чи яремної ямки під час вдиху. Про посиленій роботі дихання говорить і тріпотіння ніздрів. Збільшення фази видиху передбачає обструкцію повітряного потоку, як у випадку чужорідного тіла, бронхіальної астми або бронхіоліту. Різке збільшення частоти дихання передбачає наявність паренхіматозного ураження легень. Плевритичний загрудинний біль стає очевидною, коли дитина, шкодуючи уражену область, лягає на хвору сторону або як би притримує рукою хворе місце. Неритмічне або форсоване дихання у немовляти є несприятливою ознакою насувається дихальної недостатності.
Аускультативні ознаки у немовлят менш надійні, ніж у дітей старшого віку. Трансмісія звуків по грудній клітці ускладнює точну локалізацію дихальних шумів. Крепітація, що виникає в кінці вдиху і така характерна для пневмонії у дітей старшого віку, рідко відзначається у маленьких дітей, у яких погано вентилюються уражені ділянки легені. Хрипи в легенях у дітей старшого віку можна виявити, попросивши дитини глибоко вдихнути. У дітей раннього віку, словесний контакт з якими ускладнений, ретельна порівняльна аускультація правої і лівої половин грудної клітки дозволяє встановити області ослаблення дихальних шумів. Нерідко, особливо при вірусної пневмонії, визначаються грубі шуми переміщення повітря у великих дихальних шляхах, як у фазу вдиху, так і при видиху (бронхіальне дихання). Скорочення перкуторного тону над легким припускає наявність плеврального випоту або зрощення плеври.
3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ
Пневмонія, обумовлена контагіозною інфекцією, часто спостерігається в дитячих колективах. Певна настороженість щодо можливих спалахів захворювання на тому чи іншому регіоні може полегшити діагностику пневмонії у даної дитини.
У неонатальний період основними бактеріальними патогенами є стрептококи групи В, моноцітогенние лістерії і грамнегативні кишкові бацили. Все частіше і частіше спостерігається хламідіальная пневмонія. До вірусів, відповідальним за пневмонію на початку неонатального періоду, відносяться вірус краснухи, вірус герпесу і цитомегаловірус.
Пневмонія може спостерігатися і у немовлят, які зазнають впливу різних вірусів у постнатальний період. У ранньому дитячому віці (1-6 місяців) серед цих патогенів найчастіше зустрічаються респіраторний синцитіальний вірус, віруси парагрипу та аденовіруси. Інші патогени, рідше виявляються в цьому віці, включають ентеровіруси і віруси грипу. Приблизно після 4-тижневого віку домінуючими бактеріальними патогенами стають пневмокок та ДПІ. Пневмонія, викликана кашлюкової паличкою, золотистим стафілококом, піогенними стрептококом, грамнегативними бацилами або Pneumocystis carinii, діагностується рідко.
Після 6-місячного віку респіраторно-синцитіальний вірус як причина пневмонії зустрічається рідше. У дітей від 6 місяців до 4 років вірусна пневмонія зазвичай обумовлена вірусами парагрипу, аденовірусами та вірусом Епштейна-Барр. Домінуючою причиною бактеріальної пневмонії в тій же віковій групі залишається пневмокок. Друге місце серед бактеріальних патогенів займає H.influenzae, а проте з віком частота його виявлення знижується, і у дітей старше 4-5 років цей мікроорганізм можна знайти лише зрідка. Мікобактерія туберкульозу в даний час нечасто буває причиною пневмонії, проте можливу наявність цього патогена слід мати на увазі у кожної дитини з прогресуючим або не піддається лікуванню захворюванням. Віруси рідко викликають первинну пневмонію у дітей старше 4 років. Однак вірусна інфекція, особливо віруси грипу, привертає до розвитку вторинної бактеріальної пневмонії. Дуже важливим патогеном залишається пневмокок, а основну роль у виникненні захворювання відіграє мікоплазма. Пневмонія, викликана грибами, легіонел або паразитами, спостерігається рідко. В умовах клімату з температурними коливаннями виникнення інфекції, викликаної респіраторним синцитіальним вірусом, а також вірусом грипу, має чітко сезонний характер; спалаху захворювання відзначаються в основному в зимовий час. Пізнього літа частіше виникає інфекція, викликана ентеровірусом. Віруси парагрипу, аденовіруси та віруси Епштейна-Барр здатні викликати інфекцію протягом усього року; в деяких регіонах можливі сезонні спалахи захворювання. Частота мікоплазменної пневмонії зростає пізньої осені; в інший час року захворювання спостерігається рідше. Інфекція, зумовлена пневмококом і H.influenzae, спостерігається переважно в період від пізньої осені до ранньої весни, але вона може виникнути в будь-який час року. Одночасне виникнення пневмонії у кількох членів сім'ї передбачає вірусну або мікоплазмову природу захворювання.
4. Рентгенологічні ознаки
Для отримання додаткової інформації (крім даних анамнезу та огляду хворого) нерідко проводиться рентгенографія, здатна виявити несподівані інфільтративні зміни в легенях. Рентгенологічні особливості легеневого інфільтрату вказують на етіологію пневмонії. Велике плямисте ураження легень з обох стороні ущільненням їх коріння характерно для вірусної або мікоплазменної пневмонії. Дифузна і гомогенна інфільтрація спостерігається у новонароджених при захворюванні, викликаному стрептококом групи В, пневмоциста, цитомегаловірусом, вірусом варіцеллазостер або хламідією. Сегментарний або часткової характер ураження, обмеженого одним легким, відзначається при бактеріальної пневмонії, мікоплазменної інфекції або обструкції дихальних шляхів.
Можуть виявлятися випоти в плевральну порожнину. Їх наявність передбачає бактеріальну інфекцію, хоча іноді такі випоти викликаються мікоплазмою. Скупчення рідини в плевральній порожнині частіше за все обумовлено інфікуванням пневмококом; проте можливі і інші патогени: H.influenzae, піогенний стрептокок і золотистий стафілокок. Діагностичний торакоцентез може допомогти у встановленні специфічного патогенезу при посіві або при виявленні бактеріального антигену. Випоти ускладнюють до 10% бактеріальних пневмоній і зазвичай зникають при відповідній антибіотикотерапії. При наявності в плевральній порожнині густого гною може виникнути необхідність у тривалому дренуванні шляхом відсмоктування через трубку, встановлену в закритій грудній клітці.
Гіперінфляція легень особливо характерна для поразок, викликаних респіраторно-синцитіальним вірусом у немовлят. Залучення в патологічний процес більш дрібних бронхіол призводить до захоплення повітря; при аускультації може визначатися (на видиху) стридорозне дихання. Гіперінфляція може спостерігатися і при аспірації чужорідного тіла. Часткова обструкція дихальних шляхів створює ефект "кулькового клапана", що перешкоджає виходу захопленого повітря. Латеральні (ліві і праві) знімки в положенні хворого лежачи або рентгенограми, виконані при вдиху і видиху, виявляють зберігається гіперінфляцію обструктірованного ділянки порівняно з нормальними областями легенів. Ателектаз частини легені може призвести до відносної гіперінфляції інших ділянок легенів.
Збільшення лімфовузлів коренів легенів припускає наявність туберкульозу, грибкової пневмонії або пухлини. Збільшення цих лімфовузлів описано і при мікоплазмової інфекції. Пневматоцеле або абсцеси викликають підозру на стафілококову або анаеробну пневмонію.
Повторне отримання рентгенограми практикується у випадках клінічного погіршення стану хворого або при затримці рентгенологічного дозволу пневмонії. Діти, у яких спостерігається клінічне поліпшення перебігу захворювання при проведенні лікування, не потребують в подібному (серійному) дослідженні легенів. Для рентгенологічного дозволу майже 25% легеневих інфільтратів потрібно більше 1 місяця.
5. ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ПНЕВМОНІЇ
Вибір лабораторних досліджень у дитини з пневмонією повинен бути індивідуалізованим. Найбільш часто проводяться дослідження включають аналіз крові з підрахунком лейкоцитів, визначення ШОЕ, посів крові, фарбування за Грамом мокротиння і культур, оцінку реакції на холодові аглютиніни і визначення вірусного антигену (як у випадку респіраторно-синцитиального вірусу).
Різко виражений лейкоцитоз (більше 18 000/мм 3) зі зрушенням формули вліво передбачає бактеріальну інфекцію. Найбільш високе число лейкоцитів класично визначається при пневмококової пневмонії, абсцесах легені і при пневмонії, ускладненої плевритом. Слід зазначити, що в нормі кількість лейкоцитів у периферичній крові у немовлят вище, ніж у дорослих. Особливо важливо пам'ятати, що нормальний або навіть низьке число лейкоцитів у немовлят і маленьких дітей має місце при генералізації бактеріальної інфекції. Високий лімфоцитарний лейкоцитоз може спостерігатися при вірусній інфекції або коклюші. Еозинофілія припускає наявність хламідіальной або паразитарної інфекції.
ШОЕ часто підвищується паралельно лейкоцитозу і особливо висока при бактеріальної інфекції. Одночасне використання обох тестів збільшує їх діагностичну інформативність при виявленні бактеріальної інфекції. ШОЕ часто буває підвищеною при мікоплазмової пневмонії навіть при нормальній кількості лейкоцитів у периферичній крові.
Посів крові виявляє лише незначний ріст патогенів (до 1 / 3 випадків) при бактеріальної пневмонії. Отримання позитивної відповіді, безумовно, сприяє ідентифікації специфічного патогена. Подібні культуральні дослідження необхідні у випадку підозри на бактеріальну природу пневмонії.
Культуральні дослідження мокротиння також дозволяють ідентифікувати бактеріальні патогени. При підозрі на бактеріальну пневмонію фарбування мазків мокротиння по Граму практично негайно дає корисну інформацію. Культуральні дослідження найбільш надійні, якщо в зразку мокроти містяться поліморфно-ядерні лейкоцити. Але в дітей до 6-8 років рідко вдається отримати задовільні зразки мокротиння. У маленьких дітей досить інформативним може бути посів глоткового матеріалу, якщо він дає переважаючий ріст якого-небудь одного патогена, а проте при цьому можливі і помилкові висновки.
Реакція холодової аглютинації спостерігається при різних інфекціях, але її найбільш високі титри відзначаються при інфікуванні мікоплазмою. При мікоплазменної пневмонії у підлітків ця реакція буває позитивною в 90% випадків; у дітей відсоток позитивних результатів менше. Не дуже точне, але швидке і якісне тестування може бути вироблене у ліжка хворого: кілька крапель антікоагулірованной крові поміщають в пробірку, яку потім занурюють у крижану воду, і після повного охолодження безпосередньо спостерігають реакцію аглютинації крові. При зігріванні пробірки холодові аглютиніни зникають, а при охолодженні - знову з'являються. На початку інфекційного процесу холодові аглютиніни визначаються в низьких титрах, але з прогресуванням захворювання вони швидко наростають. У тому випадку, коли є всі підстави для підозри на мікоплазмову пневмонію, а холодові аглютиніни відсутні, їх поява може бути виявлено при повторних визначеннях. Більш специфічні антитіла до мікоплазми можуть визначатися методом парних сироваток, отриманих кілька тижнів тому.
Специфічний діагноз вірусної пневмонії можна швидко поставити при виявленні вірусного антигену у виділеннях з бронхів. Такі тести, зазвичай резервуються для госпіталізованих дітей, полегшують проведення антивірусної хіміотерапії. Використовувані при цьому методи зазвичай включають імуноферментний аналіз чи непряме флюоресцентні фарбування антигену.
Інші лабораторні тести доцільні лише в особливих ситуаціях. Більш наполегливі діагностичні зусилля доречні у дітей з важким захворюванням, імунодефіцитом або з незвичайним перебігом інфекції. Тести на виявлення загальних бактеріальних антигенів можуть бути виконані з плевральної рідиною, сечею, кров'ю або бронхіальним виділенням. Серологічне тестування здійснюється за вірусної, грибкової або паразитарної інфекції, а також (на експериментальній основі) при туберкульозі. При хламідійної пневмонії або вродженої вірусної інфекції загальна кількість IgM-антитіл може бути підвищеним. У разі можливого туберкульозу виконуються шкірні (туберкулінові) тести. Для виявлення попереднього інфікування туберкульозом визначається проліферативна реакція сенсибілізованих лімфоцитів. При дуже важкому перебігу захворювання субстрат для точної діагностики може бути одержаний безпосередньо з легких шляхом бронхіального лаважу, з ендотрахеальних трубок або при біопсії легені. Транстрахеальная аспірація бронхіальних секретів здійснюється рідко з огляду на можливе виникнення важких (і навіть фатальних) ускладнень.
6. ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З пневмонією
Рішення щодо госпіталізації повинно бути індивідуалізованим і обгрунтованим; воно приймається з урахуванням тяжкості і прогресування захворювання, віку дитини, наявності фонового захворювання, реальності моніторного спостереження за хворим в домашніх умовах і наявності симптомів ураження інших органів і систем. Госпіталізації зазвичай підлягають немовлята з 3-місячного віку, діти із задишкою (більше 40 дихань на хвилину), а також діти з проявами інтоксикації.
У разі необхідності адекватна гідратація підтримується за допомогою парентерального введення рідин. Деяким дітям з важким перебігом захворювання потрібно парентеральне харчування. У деяких дітей з пневмонією секретується надмірна кількість антидіуретичного гормону, що може призвести до гіпонатріємії. До призначення антибіотикотерапії слід отримати відповідні зразки матеріалу для посіву. Результати культуральних досліджень можуть використовуватися при проведенні подальшого лікування.
Моніторинг і підтримка адекватної вентиляції легень мають не менше значення для госпіталізованих дітей, ніж антибіотикотерапія. Дітям з гіпоксією забезпечується подача кисню. Насичення крові киснем може постійно контролюватися за допомогою оксиметрії. Парціальний тиск кисню у грудних дітей може постійно реєструватися при черезшкірної моніторингу. У дітей з гіпоксією проводиться дослідження газів крові для оцінки кислотно-лужної рівноваги та визначення рівня СО 2 в крові. Виникнення гіперкарбіі служить показанням до інтубації та штучної вентиляції. У немовлят можливо прискорений розвиток дихальної недостатності, ацидозу та апное. Немовлят з утрудненим відходженням мокротиння, а також дітей з явними ознаками важкого і наростаючого респіраторного дистресу слід інтубувати з чисто клінічними показаннями, не чекаючи розвитку гіперкарбіі. Грудні діти з респіраторно-синцитиальной вірусною інфекцією повинні знаходитися під пильним наглядом через можливого розвитку апное.
Початкова антимікробна терапія проводиться з урахуванням віку і передбачуваних патогенів. Лікування новонароджених починають з призначення комбінації ампіциліну і гентаміцину. У немовлят у віці 1-3 місяців розвиток пневмонії може бути обумовлено неонатальними патогенами або бактеріальною флорою, зазвичай виявленої у дітей. Адекватне лікування у цій віковій групі (з урахуванням найбільш ймовірних патогенів), забезпечується комбінацією ампіциліну і цефотаксиму.
Дітей з бактеріальною пневмонією у віці від 3 місяців до 5-6 років лікують антимікробними препаратами, ефективними проти двох найбільш часто зустрічаються патогенів - S.pneumoniae і H.influenzae.
При нетяжким перебігу захворювання перорально призначається ампіцилін або амоксицилін. Приблизно 20% штамів ДПІ резистентні до ампіциліну. Тим не менш, з огляду на відносно низьку частоту ДПІ-пневмонії (у порівнянні з пневмококової пневмонією), лікування в більшості випадків може бути розпочато з амоксициліну. Схеми лікування в амбулаторних умовах включають амоксицилін-клавуланат, цефаклор або еритроміцин-сульфат. У дітей з більш важким перебігом захворювання проводиться парентеральне лікування в умовах стаціонару. Препаратом вибору в таких випадках залишається внутрішньовенно вводиться ампіцилін. Спочатку призначаються досить високі дози для досягнення протективного концентрації препарату в спинномозковій рідині. До інших парентеральним препаратів, чинним одночасно проти пневмокока та ДПІ, відносяться цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, ампіцилін-хлорамфенікол і ампіцилін-моксалактам. Один моксалактам не слід призначати при бактеріальної пневмонії через його відносно слабкої дії на пневмококи.
Для початкового лікування помірно вираженою пневмонії у дітей шкільного віку і підлітків переважно використання еритроміцину, особливо при нормальній кількості лейкоцитів у периферичній крові. Цей препарат активний як проти пневмокока, так і проти мікоплазми. Еритроміцин неефективний при ДПІ, але дана інфекція нечасто зустрічається в цьому віці. У всіх вікових групах при фульмінантний перебігу захворювання можливо додаткове призначення терапії, спрямованої на стафілококову інфекцію через її високу ймовірність при пневмонії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Інфекційне ураження легень, як і раніше залишається провідною причиною серйозної захворюваності в дитячому і дитячому віці. Діапазон інфекцій досить широкий - від помірно виражених до жізнеугрожающіх і від повільно прогресуючих до фульмінантний. Різноманіття агентів, що викликають пневмонію, а також обмежені можливості діагностичного тестування часто ускладнюють постановку точного етіологічного діагнозу. Однак ретельний аналіз клінічних даних, епідеміологічних факторів, результатів рентгенологічного дослідження і звичайних лабораторних показників у більшості випадків забезпечує основу розумного підходу до лікування дитини.
1. ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
У дітей шкільного віку і підлітків пневмонія часто проявляється кашлем, лихоманкою, плевральними болями в грудях, задишкою, підвищеним відділенням мокротиння, тахіпное. У маленьких дітей і немовлят ці типові симптоми можуть бути відсутніми у дітей раннього віку і немовлят; пневмонія у них може виявлятися неспецифічної симптоматикою, що включає короткі напади апное, лихоманку без інших ознак вогнищевого ураження, зниження маси тіла і рухової активності, блювоту або пронос, гіпотермію, задишку, епізоди брадикардії, болі в животі, шок або летаргію. Через різноманіття клінічних проявів пневмонії у дітей раннього віку лікареві необхідно зберігати високу настороженість щодо цього захворювання.
Лихоманка може бути єдиним проявом пневмонії. Хоча між бактеріальної та вірусної пневмонією є чимала схожість, наявність лихоманки (температура тіла вище 40 ° С) підвищує ймовірність бактеріальної етіології захворювання. Раптове і різке підвищення температури після періоду гострого нежитю припускає приєднання бактеріальної пневмонії до вірусної інфекції. Поступовий розвиток лихоманки з прогресуючим погіршенням симптоматики більш характерно для вірусної або мікоплазменної пневмонії.
Значну допомогу в діагностиці надає виявлення асоційованих симптомів. Віруси, що викликають пневмонію, часто першими інфікують верхні дихальні шляхи, при цьому спочатку виникає ринорея, за якою слідують першіння в горлі, кашель, круп, захриплість або стридорозне дихання. Плевритичний загрудинний біль частіше за все має місце при гострої бактеріальної пневмонії. Висипання на шкірі супроводжують вірусну або мікоплазмову інфекцію. У дитячому віці попередній кон'юнктивіт може говорити на користь хламідіозной природи пневмонії. Фульмінантна септицемія передбачає бактеріальну етіологію захворювання.
При оцінці вираженості захворювання допомагають дані про годування дитини, особливо в грудному віці. Немовлята, які їдять (або смокчуть) в уповільненому темпі, часто і надовго перериваючись, щоб перевести дух, або ж діти, повністю відмовляються від їжі, хворі у важчій формі, ніж ті, хто здатний зберігати своє звичайне поведінку під час годування. При сильних нападах кашлю може виникати блювання, що призводить до дегідратації.
Необхідно відзначити наявність попереднього захворювання. Діти з предсушествующей кардіальної або легеневою патологією, швидше за все, перенесуть пневмонію особливо важко. Анамнестичні дані про частих інфекціях, прешествующіх епізодах пневмонії, імуносупресивної терапії або про первинний імунодефіцит підвищують імовірність більш важкого перебігу пневмонії, а також наявності інфікування опортуністичними мікроорганізмами. Гостра легенева інфекція може погіршити перебіг хвороби у дитини з Нереспіраторні хронічним захворюванням, таким як хронічне захворювання печінки, метаболічні розлади або хронічна ниркова недостатність.
2. КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Обстеження дитини з підозрою на пневмонію починається з оцінки характеру його дихання. Слід визначити частоту дихання: його почастішання є найбільш частим ознакою пневмонії у дітей. Зусилля, витрачені в процесі дихання, можна визначити з використання дитиною додаткової дихальної мускулатури або за ретракції грудини, міжреберних проміжків чи яремної ямки під час вдиху. Про посиленій роботі дихання говорить і тріпотіння ніздрів. Збільшення фази видиху передбачає обструкцію повітряного потоку, як у випадку чужорідного тіла, бронхіальної астми або бронхіоліту. Різке збільшення частоти дихання передбачає наявність паренхіматозного ураження легень. Плевритичний загрудинний біль стає очевидною, коли дитина, шкодуючи уражену область, лягає на хвору сторону або як би притримує рукою хворе місце. Неритмічне або форсоване дихання у немовляти є несприятливою ознакою насувається дихальної недостатності.
Аускультативні ознаки у немовлят менш надійні, ніж у дітей старшого віку. Трансмісія звуків по грудній клітці ускладнює точну локалізацію дихальних шумів. Крепітація, що виникає в кінці вдиху і така характерна для пневмонії у дітей старшого віку, рідко відзначається у маленьких дітей, у яких погано вентилюються уражені ділянки легені. Хрипи в легенях у дітей старшого віку можна виявити, попросивши дитини глибоко вдихнути. У дітей раннього віку, словесний контакт з якими ускладнений, ретельна порівняльна аускультація правої і лівої половин грудної клітки дозволяє встановити області ослаблення дихальних шумів. Нерідко, особливо при вірусної пневмонії, визначаються грубі шуми переміщення повітря у великих дихальних шляхах, як у фазу вдиху, так і при видиху (бронхіальне дихання). Скорочення перкуторного тону над легким припускає наявність плеврального випоту або зрощення плеври.
3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ
Пневмонія, обумовлена контагіозною інфекцією, часто спостерігається в дитячих колективах. Певна настороженість щодо можливих спалахів захворювання на тому чи іншому регіоні може полегшити діагностику пневмонії у даної дитини.
У неонатальний період основними бактеріальними патогенами є стрептококи групи В, моноцітогенние лістерії і грамнегативні кишкові бацили. Все частіше і частіше спостерігається хламідіальная пневмонія. До вірусів, відповідальним за пневмонію на початку неонатального періоду, відносяться вірус краснухи, вірус герпесу і цитомегаловірус.
Пневмонія може спостерігатися і у немовлят, які зазнають впливу різних вірусів у постнатальний період. У ранньому дитячому віці (1-6 місяців) серед цих патогенів найчастіше зустрічаються респіраторний синцитіальний вірус, віруси парагрипу та аденовіруси. Інші патогени, рідше виявляються в цьому віці, включають ентеровіруси і віруси грипу. Приблизно після 4-тижневого віку домінуючими бактеріальними патогенами стають пневмокок та ДПІ. Пневмонія, викликана кашлюкової паличкою, золотистим стафілококом, піогенними стрептококом, грамнегативними бацилами або Pneumocystis carinii, діагностується рідко.
Після 6-місячного віку респіраторно-синцитіальний вірус як причина пневмонії зустрічається рідше. У дітей від 6 місяців до 4 років вірусна пневмонія зазвичай обумовлена вірусами парагрипу, аденовірусами та вірусом Епштейна-Барр. Домінуючою причиною бактеріальної пневмонії в тій же віковій групі залишається пневмокок. Друге місце серед бактеріальних патогенів займає H.influenzae, а проте з віком частота його виявлення знижується, і у дітей старше 4-5 років цей мікроорганізм можна знайти лише зрідка. Мікобактерія туберкульозу в даний час нечасто буває причиною пневмонії, проте можливу наявність цього патогена слід мати на увазі у кожної дитини з прогресуючим або не піддається лікуванню захворюванням. Віруси рідко викликають первинну пневмонію у дітей старше 4 років. Однак вірусна інфекція, особливо віруси грипу, привертає до розвитку вторинної бактеріальної пневмонії. Дуже важливим патогеном залишається пневмокок, а основну роль у виникненні захворювання відіграє мікоплазма. Пневмонія, викликана грибами, легіонел або паразитами, спостерігається рідко. В умовах клімату з температурними коливаннями виникнення інфекції, викликаної респіраторним синцитіальним вірусом, а також вірусом грипу, має чітко сезонний характер; спалаху захворювання відзначаються в основному в зимовий час. Пізнього літа частіше виникає інфекція, викликана ентеровірусом. Віруси парагрипу, аденовіруси та віруси Епштейна-Барр здатні викликати інфекцію протягом усього року; в деяких регіонах можливі сезонні спалахи захворювання. Частота мікоплазменної пневмонії зростає пізньої осені; в інший час року захворювання спостерігається рідше. Інфекція, зумовлена пневмококом і H.influenzae, спостерігається переважно в період від пізньої осені до ранньої весни, але вона може виникнути в будь-який час року. Одночасне виникнення пневмонії у кількох членів сім'ї передбачає вірусну або мікоплазмову природу захворювання.
4. Рентгенологічні ознаки
Для отримання додаткової інформації (крім даних анамнезу та огляду хворого) нерідко проводиться рентгенографія, здатна виявити несподівані інфільтративні зміни в легенях. Рентгенологічні особливості легеневого інфільтрату вказують на етіологію пневмонії. Велике плямисте ураження легень з обох стороні ущільненням їх коріння характерно для вірусної або мікоплазменної пневмонії. Дифузна і гомогенна інфільтрація спостерігається у новонароджених при захворюванні, викликаному стрептококом групи В, пневмоциста, цитомегаловірусом, вірусом варіцеллазостер або хламідією. Сегментарний або часткової характер ураження, обмеженого одним легким, відзначається при бактеріальної пневмонії, мікоплазменної інфекції або обструкції дихальних шляхів.
Можуть виявлятися випоти в плевральну порожнину. Їх наявність передбачає бактеріальну інфекцію, хоча іноді такі випоти викликаються мікоплазмою. Скупчення рідини в плевральній порожнині частіше за все обумовлено інфікуванням пневмококом; проте можливі і інші патогени: H.influenzae, піогенний стрептокок і золотистий стафілокок. Діагностичний торакоцентез може допомогти у встановленні специфічного патогенезу при посіві або при виявленні бактеріального антигену. Випоти ускладнюють до 10% бактеріальних пневмоній і зазвичай зникають при відповідній антибіотикотерапії. При наявності в плевральній порожнині густого гною може виникнути необхідність у тривалому дренуванні шляхом відсмоктування через трубку, встановлену в закритій грудній клітці.
Гіперінфляція легень особливо характерна для поразок, викликаних респіраторно-синцитіальним вірусом у немовлят. Залучення в патологічний процес більш дрібних бронхіол призводить до захоплення повітря; при аускультації може визначатися (на видиху) стридорозне дихання. Гіперінфляція може спостерігатися і при аспірації чужорідного тіла. Часткова обструкція дихальних шляхів створює ефект "кулькового клапана", що перешкоджає виходу захопленого повітря. Латеральні (ліві і праві) знімки в положенні хворого лежачи або рентгенограми, виконані при вдиху і видиху, виявляють зберігається гіперінфляцію обструктірованного ділянки порівняно з нормальними областями легенів. Ателектаз частини легені може призвести до відносної гіперінфляції інших ділянок легенів.
Збільшення лімфовузлів коренів легенів припускає наявність туберкульозу, грибкової пневмонії або пухлини. Збільшення цих лімфовузлів описано і при мікоплазмової інфекції. Пневматоцеле або абсцеси викликають підозру на стафілококову або анаеробну пневмонію.
Повторне отримання рентгенограми практикується у випадках клінічного погіршення стану хворого або при затримці рентгенологічного дозволу пневмонії. Діти, у яких спостерігається клінічне поліпшення перебігу захворювання при проведенні лікування, не потребують в подібному (серійному) дослідженні легенів. Для рентгенологічного дозволу майже 25% легеневих інфільтратів потрібно більше 1 місяця.
5. ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ПНЕВМОНІЇ
Вибір лабораторних досліджень у дитини з пневмонією повинен бути індивідуалізованим. Найбільш часто проводяться дослідження включають аналіз крові з підрахунком лейкоцитів, визначення ШОЕ, посів крові, фарбування за Грамом мокротиння і культур, оцінку реакції на холодові аглютиніни і визначення вірусного антигену (як у випадку респіраторно-синцитиального вірусу).
Різко виражений лейкоцитоз (більше 18 000/мм 3) зі зрушенням формули вліво передбачає бактеріальну інфекцію. Найбільш високе число лейкоцитів класично визначається при пневмококової пневмонії, абсцесах легені і при пневмонії, ускладненої плевритом. Слід зазначити, що в нормі кількість лейкоцитів у периферичній крові у немовлят вище, ніж у дорослих. Особливо важливо пам'ятати, що нормальний або навіть низьке число лейкоцитів у немовлят і маленьких дітей має місце при генералізації бактеріальної інфекції. Високий лімфоцитарний лейкоцитоз може спостерігатися при вірусній інфекції або коклюші. Еозинофілія припускає наявність хламідіальной або паразитарної інфекції.
ШОЕ часто підвищується паралельно лейкоцитозу і особливо висока при бактеріальної інфекції. Одночасне використання обох тестів збільшує їх діагностичну інформативність при виявленні бактеріальної інфекції. ШОЕ часто буває підвищеною при мікоплазмової пневмонії навіть при нормальній кількості лейкоцитів у периферичній крові.
Посів крові виявляє лише незначний ріст патогенів (до 1 / 3 випадків) при бактеріальної пневмонії. Отримання позитивної відповіді, безумовно, сприяє ідентифікації специфічного патогена. Подібні культуральні дослідження необхідні у випадку підозри на бактеріальну природу пневмонії.
Культуральні дослідження мокротиння також дозволяють ідентифікувати бактеріальні патогени. При підозрі на бактеріальну пневмонію фарбування мазків мокротиння по Граму практично негайно дає корисну інформацію. Культуральні дослідження найбільш надійні, якщо в зразку мокроти містяться поліморфно-ядерні лейкоцити. Але в дітей до 6-8 років рідко вдається отримати задовільні зразки мокротиння. У маленьких дітей досить інформативним може бути посів глоткового матеріалу, якщо він дає переважаючий ріст якого-небудь одного патогена, а проте при цьому можливі і помилкові висновки.
Реакція холодової аглютинації спостерігається при різних інфекціях, але її найбільш високі титри відзначаються при інфікуванні мікоплазмою. При мікоплазменної пневмонії у підлітків ця реакція буває позитивною в 90% випадків; у дітей відсоток позитивних результатів менше. Не дуже точне, але швидке і якісне тестування може бути вироблене у ліжка хворого: кілька крапель антікоагулірованной крові поміщають в пробірку, яку потім занурюють у крижану воду, і після повного охолодження безпосередньо спостерігають реакцію аглютинації крові. При зігріванні пробірки холодові аглютиніни зникають, а при охолодженні - знову з'являються. На початку інфекційного процесу холодові аглютиніни визначаються в низьких титрах, але з прогресуванням захворювання вони швидко наростають. У тому випадку, коли є всі підстави для підозри на мікоплазмову пневмонію, а холодові аглютиніни відсутні, їх поява може бути виявлено при повторних визначеннях. Більш специфічні антитіла до мікоплазми можуть визначатися методом парних сироваток, отриманих кілька тижнів тому.
Специфічний діагноз вірусної пневмонії можна швидко поставити при виявленні вірусного антигену у виділеннях з бронхів. Такі тести, зазвичай резервуються для госпіталізованих дітей, полегшують проведення антивірусної хіміотерапії. Використовувані при цьому методи зазвичай включають імуноферментний аналіз чи непряме флюоресцентні фарбування антигену.
Інші лабораторні тести доцільні лише в особливих ситуаціях. Більш наполегливі діагностичні зусилля доречні у дітей з важким захворюванням, імунодефіцитом або з незвичайним перебігом інфекції. Тести на виявлення загальних бактеріальних антигенів можуть бути виконані з плевральної рідиною, сечею, кров'ю або бронхіальним виділенням. Серологічне тестування здійснюється за вірусної, грибкової або паразитарної інфекції, а також (на експериментальній основі) при туберкульозі. При хламідійної пневмонії або вродженої вірусної інфекції загальна кількість IgM-антитіл може бути підвищеним. У разі можливого туберкульозу виконуються шкірні (туберкулінові) тести. Для виявлення попереднього інфікування туберкульозом визначається проліферативна реакція сенсибілізованих лімфоцитів. При дуже важкому перебігу захворювання субстрат для точної діагностики може бути одержаний безпосередньо з легких шляхом бронхіального лаважу, з ендотрахеальних трубок або при біопсії легені. Транстрахеальная аспірація бронхіальних секретів здійснюється рідко з огляду на можливе виникнення важких (і навіть фатальних) ускладнень.
6. ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З пневмонією
Рішення щодо госпіталізації повинно бути індивідуалізованим і обгрунтованим; воно приймається з урахуванням тяжкості і прогресування захворювання, віку дитини, наявності фонового захворювання, реальності моніторного спостереження за хворим в домашніх умовах і наявності симптомів ураження інших органів і систем. Госпіталізації зазвичай підлягають немовлята з 3-місячного віку, діти із задишкою (більше 40 дихань на хвилину), а також діти з проявами інтоксикації.
У разі необхідності адекватна гідратація підтримується за допомогою парентерального введення рідин. Деяким дітям з важким перебігом захворювання потрібно парентеральне харчування. У деяких дітей з пневмонією секретується надмірна кількість антидіуретичного гормону, що може призвести до гіпонатріємії. До призначення антибіотикотерапії слід отримати відповідні зразки матеріалу для посіву. Результати культуральних досліджень можуть використовуватися при проведенні подальшого лікування.
Моніторинг і підтримка адекватної вентиляції легень мають не менше значення для госпіталізованих дітей, ніж антибіотикотерапія. Дітям з гіпоксією забезпечується подача кисню. Насичення крові киснем може постійно контролюватися за допомогою оксиметрії. Парціальний тиск кисню у грудних дітей може постійно реєструватися при черезшкірної моніторингу. У дітей з гіпоксією проводиться дослідження газів крові для оцінки кислотно-лужної рівноваги та визначення рівня СО 2 в крові. Виникнення гіперкарбіі служить показанням до інтубації та штучної вентиляції. У немовлят можливо прискорений розвиток дихальної недостатності, ацидозу та апное. Немовлят з утрудненим відходженням мокротиння, а також дітей з явними ознаками важкого і наростаючого респіраторного дистресу слід інтубувати з чисто клінічними показаннями, не чекаючи розвитку гіперкарбіі. Грудні діти з респіраторно-синцитиальной вірусною інфекцією повинні знаходитися під пильним наглядом через можливого розвитку апное.
Початкова антимікробна терапія проводиться з урахуванням віку і передбачуваних патогенів. Лікування новонароджених починають з призначення комбінації ампіциліну і гентаміцину. У немовлят у віці 1-3 місяців розвиток пневмонії може бути обумовлено неонатальними патогенами або бактеріальною флорою, зазвичай виявленої у дітей. Адекватне лікування у цій віковій групі (з урахуванням найбільш ймовірних патогенів), забезпечується комбінацією ампіциліну і цефотаксиму.
Дітей з бактеріальною пневмонією у віці від 3 місяців до 5-6 років лікують антимікробними препаратами, ефективними проти двох найбільш часто зустрічаються патогенів - S.pneumoniae і H.influenzae.
При нетяжким перебігу захворювання перорально призначається ампіцилін або амоксицилін. Приблизно 20% штамів ДПІ резистентні до ампіциліну. Тим не менш, з огляду на відносно низьку частоту ДПІ-пневмонії (у порівнянні з пневмококової пневмонією), лікування в більшості випадків може бути розпочато з амоксициліну. Схеми лікування в амбулаторних умовах включають амоксицилін-клавуланат, цефаклор або еритроміцин-сульфат. У дітей з більш важким перебігом захворювання проводиться парентеральне лікування в умовах стаціонару. Препаратом вибору в таких випадках залишається внутрішньовенно вводиться ампіцилін. Спочатку призначаються досить високі дози для досягнення протективного концентрації препарату в спинномозковій рідині. До інших парентеральним препаратів, чинним одночасно проти пневмокока та ДПІ, відносяться цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, ампіцилін-хлорамфенікол і ампіцилін-моксалактам. Один моксалактам не слід призначати при бактеріальної пневмонії через його відносно слабкої дії на пневмококи.
Для початкового лікування помірно вираженою пневмонії у дітей шкільного віку і підлітків переважно використання еритроміцину, особливо при нормальній кількості лейкоцитів у периферичній крові. Цей препарат активний як проти пневмокока, так і проти мікоплазми. Еритроміцин неефективний при ДПІ, але дана інфекція нечасто зустрічається в цьому віці. У всіх вікових групах при фульмінантний перебігу захворювання можливо додаткове призначення терапії, спрямованої на стафілококову інфекцію через її високу ймовірність при пневмонії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік