Академік РАМН, професор А.Г. Чучалін, НДІ пульмонології МЗ РФ, Москва
Хронічна обструктивна хвороба легень
Всесвітня Організація Охорони Здоров'я за участю провідних фахівців в області респіраторної медицини ініціювала програму по боротьбі з ХОЗЛ в англійській абрівіатуре - GOLD (global obstructive lung disease). Ця програма широко обговорюється на міжнародних конгресах, в офіційних виданнях наукових товариств і впроваджується на національному рівні. В останні роки в Росії прийнята програма по боротьбі з ХОЗЛ. Науково-практичне товариство лікарів пульмонологів Росії приділяє велику увагу розробці програми і її впровадження. Вона постійно доповнюється і уточнюється. Необхідно сказати, що російським лікарям у зв'язку з програмою ХОЗЛ довелося подолати традиції п'ятдесятирічної давнини. В кінці 30-х років з'явилася концепція хронічної пневмонії, яка отримала розвиток в 60-і роки. Багато поколінь лікарів вивчали хронічну пневмонію і нічого не чули про обструктивної хвороби легень. Це положення погіршувалася ще й тим, що в практичну охорону здоров'я не були широко впроваджені функціональні методи дослідження, які дозволяють сформувати функціональний діагноз при ХОЗЛ, виявити ранні стадії і важкі прояви хвороби. Національна програма Росії по боротьбі з ХОЗЛ дозволила вирішити історично виниклу проблему. Товариство російських пульмонологів в особі їх експертів випустило монографію з ХОЗЛ, щорічно виходить формулярна система з цього розділу респіраторної медицини. Великим досягненням є підготовка серії клінічних рекомендацій, в яких розглянуто питання функціональної діагностики, критерії постановки діагнозу та оцінки ступеня тяжкості хворих, сучасні методи лікування. У МОЗ РФ розглянуті і прийняті стандарти і протоколи з ведення хворих на ХОЗЛ.
Легкі хворого на бронхіальну астму
У рамках цієї програми отримав розвиток проект по тютюнопаління. Тютюнопаління відноситься до одного з найбільш агресивних факторів ризику виникнення ХОЗЛ. Епідеміологічні дослідження, проведені з розповсюдження тютюнопаління в Росії, виявили невтішну картину. Так, в чоловічій популяції російського суспільства тютюнопалінням охоплено більше 70%, в той час як у жіночій - близько 30%. Жителі сільських районів країни (мова йде про чоловічій популяції) зловживають тютюнопалінням більш ніж в 80%. Сучасне вимога, яка пред'являється до лікарів, полягає в тому, щоб правильно поставити діагноз курящему людині. Діагноз повинен враховувати стаж куріння (пачка / років), індекс людини, яка палить (число сигарет, що викурюються за добу помножене на число 12. Якщо індекс перевищить величину в 120 одиниць, то можна говорити про хвороби людини, яка палить) і, нарешті, необхідно встановити ступінь наркозалежності . Деякі автори вказують на кількість тютюнової смоли. Так, професор Massard демонструє хворого на рак легені і вказує, що його пацієнт пропустив через легені за 30 років куріння понад 250 кг тютюнової смоли.
Робота по боротьбі з ХОЗЛ справила великий вплив на практичну охорону здоров'я, про що можна судити за даними офіційної медичної статистики. Так, лікарі частіше стали виявляти хворих з ХОЗЛ, ставити діагноз цієї хвороби. У таблиці 1 наводяться дані МОЗ РФ з розповсюдження ХОЗЛ в різних регіонах країни.
Представлені дані свідчать про нерівномірність розповсюдження хронічного бронхіту в різних регіонах Росії. Виділяються регіони з високим рівнем розповсюдження, так, наприклад, Алтайський край: 6249 випадків на 100 тисяч населення. На противагу Алтайському краю можна навести Інгушетію, в якій найвищий в Росії рівень поширеності та захворюваності хвороб органів дихання, але саме показники по хронічного бронхіту найнижчі: 487 на 100 тисяч жителів. Ці показники в Інгушетії було в 1998 р., а в останні чотири роки відбулося подвоєння числа хворих на ХОЗЛ. Однак даний приклад не є одиничним. Так, за даними МОЗ РФ, виділяється Псковська область, Костромська і деякі інші. Природно виникає питання про довірливості представлених даних. Які з них ближче до істини? Можна припустити, що дані по Алтайському краю носять більш об'єктивний характер; в пульмонологічному центрі (керівник - чл.-кор. РАМН, проф. Я. М. Шойхет) ведеться планова робота з епідеміології легеневих захворювань. Загалом складається враження, що методологічні питання постановки діагнозу ХОЗЛ ще вимагають роз'яснювальної роботи. Ці питання мають велике практичне значення, так як вони в прямому сенсі впливають на здоров'я людей, визначають всю програму профілактики, включаючи первинну. У зв'язку з обговорюваною темою мимоволі виникає також питання про те, наскільки в Росії високий рівень виявлення хворих з ХОЗЛ. Якщо порівняти російські дані щодо поширення ХОЗЛ з даними по США, Великобританії та інших високо розвинутих країн, то в нашій медичній статистиці наводяться більш низькі цифри. Так, наприклад, в США обструктивними захворюваннями легень страждає більше 10 мільйонів чоловік, тобто в кілька разів більше, ніж у Росії. По всій видимості, ця різниця може зменшуватися, як тільки буде поліпшуватися якість діагностики хворих з ХОЗЛ. Кліматичні умови Росії, поширене тютюнопаління, соціальні фактори, зловживання алкоголем - всі ці фактори сприяють розвитку хронічної обструктивної хвороби легень. Раннє виявлення обструкції дихальних шляхів знаходиться в прямій залежності від підготовки лікарів і можливості провести дослідження функції зовнішнього дихання. Досвід російських лікарів по скринінгу респіраторної функції, проведеному в рамках Всесвітнього дня боротьби з ХОЗЛ, виявив значне число осіб, що мають обструктивні порушення функції дихання. Так, дослідження, проведене серед лікарів, виявило, що понад 10% мають ознаки обструкції дихальних шляхів. Унікальне дослідження проведено Л.І. Козлової, яка моніторувати функціональні параметри дихання у хворих з артеріальною гіпертонією та ішемічною хворобою серця протягом більш ніж 10 років. Ця група хворих лікувалася b-блокаторами протягом усього цього періоду. Більшість хворих придбали порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом.
Досить важко інтерпретувати дані по смертності, причиною якої є хронічна обструктивна хвороба легенів. У таблиці 2 наводяться офіційні дані МОЗ РФ по смертності від хронічних хвороб дихальних шляхів.
Аналіз представлених даних по смертності від хронічних захворювань дихальних шляхів виявляє досить строкату картину. Так, виявляються регіони Росії з високою летальністю (Алтайський край, Республіка Марій Ел і деякі інші регіони), поряд з цим є території з показниками низькою летальності, наприклад, Далекосхідний федеральний округ. Ця різниця становить кілька порядків. Представлені дані по летальності зайвий раз переконують в необхідності поліпшити методичну роботу з обструктивної хвороби органів дихання. Сучасними рекомендаціями повинні опанувати не тільки лікарі-пульмонологи, але також лікарі загальної практики, патологоанатоми, фахівці з медичної статистики, організатори охорони здоров'я та інші.
Велику роль має зіграти федеральна програма з обструктивної хвороби легень, протоколи, стандарти - весь цей пакет документів призначений для того, щоб вирішити питання якісного підвищення діагностики, лікування та профілактики цієї значної групи хворих. Важливою ланкою в досягненні позитивного зрушення грає залучення педіатрів в цю проблему. Багато хронічні захворювання органів дихання починаються в дитячому і дитячому віці. На превеликий жаль, діти дуже рано починають палити, і поки педіатри знаходяться в стороні від боротьби з тютюнопалінням. Наркоманії, алкоголізму передує тютюнопаління. Наступним дуже важливим етапом у боротьбі з ХОЗЛ слід надати профілактичних програм, в яких участь педіатрів є вкрай необхідним.
Таким чином, якщо визначати перспективи російської охорони здоров'я в стратегії профілактики та лікування хворих на ХОЗЛ, то необхідно вказати на важливість впровадження створених документів: федеральне керівництво з ХОЗЛ, стандарти та протоколи з ХОЗЛ, формулярна система з ХОЗЛ, клінічні рекомендації. Планується провести іспит для лікарів по системі інтернет по темі: хронічні обструктивні захворювання легенів. Дуже важливим аспектом цієї проблеми є постійне залучення уваги суспільства, участь Росії в заходах, пов'язаних з проведенням міжнародного дня боротьби з ХОЗЛ. Росія повинна зайняти рішучу позицію на всіх рівнях по боротьбі з тютюнопалінням. На сьогоднішній день відсутні реабілітаційні програми з обструктивним захворюванням органів дихання. Цей розділ потребує спеціальної програми.
Бронхіальна астма
Бронхіальна астма є після обструктивної хвороби легень другий за поширеністю хворобою системи дихання у людини. В останні десять років ВООЗ зробила цілий ряд ініціатив у розробці глобальної стратегії по боротьбі з бронхіальною астмою. Необхідно підкреслити, що ці програми ВООЗ виявилися одними з найбільш ефективних. В даний час вона використовується як позитивна модель у вирішенні питань профілактики та лікування і інших захворювань, і не тільки системи дихання. Ця ініціатива ВООЗ виходила з того факту, що бронхіальна астма є наростаючою проблемою. За історично дуже короткий відрізок часу ця хвороба увійшла до числа найбільш часто реєструються хронічних захворювань у людини. Експерти ВООЗ вказують, що артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, бронхіальна астма та інші обструктивні захворювання легень є найбільш частими захворюваннями. Так, у Великобританії на бронхіальну астму хворіє кожна п'ята дитина і кожен восьмий дорослий чоловік. Висока захворюваність на бронхіальну астму відзначається в Новій Зеландії, Австралії, США і в багатьох інших країнах. Ці дані були отримані після проведення епідеміологічних досліджень. У тих країнах, в яких ці дослідження не проводилися, як правило, вважають, що ця проблема для них не є актуальною.
У Росії традиційно приділялася велика увага розробці цієї проблеми. Тривалі роки проводилася дискусія з приводу класифікації захворювання, і було висловлено безліч оригінальних точок зору. Особливо великих успіхів вдалося досягти при проведенні реабілітаційних програм у дітей. У колишньому СРСР працювали регіональні, республіканські, крайові та союзні дитячі санаторії, які спеціалізувалися з лікування дітей з бронхіальною астмою. У деяких дитячих санаторіях був отриманий унікальний досвід по високоефективному лікуванню дітей. До таких санаторіям, безсумнівно, слід віднести комплекс в м. Анапа. Санаторії міста приймали до 10000 дітей в сезон, і вони працювали цілий рік.
У 90-ті роки в Росії були здійснені програми, які істотно зблизили охорону здоров'я країни з передовим світовим досвідом.
Російське товариство лікарів-пульмонологів розробило Національну програму по боротьбі з бронхіальною астмою (середина 90-х років). Окремим виданням вийшла дитяча програма, і Росія стала однією з перших країн у світі, в якій була прийнята національна програма по боротьбі з дитячою бронхіальну астму. Висока активність вчених (пульмонологів і алергологів) не могла не позначитися на практичній охороні здоров'я. У даному випадку досить чутливим тестом є показники медичної статистики. Якщо проаналізувати дані звітів МОЗ РФ за останні десять років, то можна виділити кілька етапів, що вказують на зміну звітних даних по бронхіальній астмі. Так, після 1995 р., за рік, коли з'явилася національна програма по боротьбі з бронхіальною астмою, в звітах МЗ РФ вказувалося на зростання захворюваності на бронхіальну астму більш ніж на 30%, що буквально означало не істинний зростання, а поліпшення якості діагностики цієї хвороби. У наступні роки, згідно з даними, представлених у звітах, триває вже не стрибкоподібне, але неухильне підвищення поширеності бронхіальної астми. У таблиці 3 наводяться дані по поширеності бронхіальної астми в різних регіонах Росії.
При аналізі даних по поширеності БА спільною рисою є те, що повсюдно спостерігається її зростання. Найвищі показники у мм. Москві, Санкт-Петербурзі і Алтайському краї. Саме в цих регіонах країни знаходяться центри з пульмонології і ведеться планова робота з епідеміології бронхіальної астми, тому можна припускати, що з цих місць приходить більш-менш об'єктивна інформація. Однак якщо ці дані зіставити з даними інших країн, про які йшлося вище, то можна стверджувати, що російські дані щодо поширення бронхіальної астми знаходяться на гранично низькому рівні. В останні роки виконано ряд досліджень по протоколах Європейського товариства пульмонологів. Дані отримані по Новосибірську та Москві. Популяція, яка була охоплена в епідеміологічному дослідженні, включала підлітків. Ці епідеміологічні дослідження слід віднести до найбільш коректним, коли-небудь виконувався в нашій країні. Згідно з епідеміологічними даними, які були отримані на підліткової популяції, бронхіальна астма поширена більш ніж 9%. Таким чином, сучасні методи епідеміологічного дослідження виявляють поширення бронхіальної астми з такою ж частотою, як і в країнах Західної Європи. Ці дослідження можуть лежати в основі наукових прогнозів по Росії, тобто з поліпшенням діагностики цієї хвороби буде зростати число хворих, що страждають переважно легким ступенем бронхіальної астми.
Цей процес дозволить зменшити число хворих з важкими проявами хвороби, інвалідність і летальність. У таблиці 4 представлені дані лікарняної летальності, основною причиною якої стала бронхіальна астма.
Аналіз представлених даних за смертельних результатів від бронхіальної астми показує, що щорічно в Росії помирає 751 осіб. Найвища летальність зареєстрована в Москві і Московській області. Ці дані потребують роз'яснення. Зазначений регіон Росії характеризується високою щільністю населення, спеціалізованими стаціонарами, в яких концентруються найбільш важкі хворі, і високим рівнем аутопсії померлих в умовах стаціонару. Нарешті, найбільш підготовленою службою патологічної анатомії. Сьогодні доводиться констатувати, що незважаючи на успіхи у вивченні механізмів хвороби, зберігається тенденція до збільшення числа хворих з важким перебігом бронхіальної астми. У всьому світі відзначається зростання числа хворих, які померли від цієї форми алергічного захворювання.
Стратегічним напрямом у боротьбі з бронхіальною астмою вважається програма її первинної профілактики. Проте слід сказати, що виконання цього проекту носить поки лише науковий характер. Увага привернуло спільне дослідження англійських і аргентинських пульмонологів з первинної профілактики бронхіальної астми. Вони застосували пептид, отриманий з Mycobacteria vaccae. Він має виражену імуномодулюючу властивістю, що дозволяє запобігти розвитку алергічних реакцій у новонароджених. Дане дослідження потребує проведення спостереження та отриманні відстрочених даних, перш ніж його можна буде рекомендувати для широкого клінічного застосування.
Таким чином, бронхіальна астма є однією з найбільш поширених хвороб в світі і в Росії. Хвороба дуже впливає на соціальне тягар суспільства. Вона носить універсальний характер, зачіпаючи здоров'я людини в будь-якому віці. Високий рівень її поширеності та захворюваності в ранньому віці диктує необхідність розробки цілеспрямованих програм по боротьбі з бронхіальною астмою у дітей. У цей період життя людини реально, з наукової точки зору, здійснити первинну профілактику хвороби. Не менш важливим етапом в успішному веденні хворих з бронхіальною астмою є вторинна і третинна профілактика. В успішній реалізації стратегії профілактики хвороби необхідно виходити з запальної концепції бронхіальної астми, тобто вона розглядається (незалежно від ступеня тяжкості), як хронічне запальне захворювання слизової дихальних шляхів. Запальний процес підтримується міграцією у вогнище запалення цілим рядом іммуннокомпетентних клітин і вивільненням медіаторів запалення. З запальним процесом пов'язують основні клінічні прояви: спазм гладких м'язів бронхів (гостре задуха), підвищена продукція бронхіального секрету (кашель з важко відокремлюваної мокротою) і набряк слизової дихальних шляхів (підгострий перебіг хвороби і часті напади задишки). Виходячи з сучасної концепції хвороби необхідно адекватне побудова базисної протизапальної терапії, яка заснована на застосуванні переважно бронхолітиків та інгаляційних глюкокортикостероїдів. Цим вимогам найбільш повно відповідає Біастен, що володіє високою протизапальною і бронхолітичну активністю. Крім того, поєднання двох активних компонентів в одному препараті забезпечує високий комплаєнс та його меншу вартість у порівнянні з роздільним застосуванням двох інгаляторів.