Історія хвороби - Гінекологія

Паспортна частина.

1. П.І.Б.

Касаткіна Олена Сергіївна

2. Вік

17 років

Пол

жіночий

Професія

Краснодарський коледж електронного приладобудування - студентка.

Домашня адреса

м. Краснодар Західний округ, вул. Верстатобудівна д.24 кв.111.

Час надходження в клініку

12. 05. 99г.

Направив установи

НМФ період статевої зрілості

8. Діагноз при вступі.

НМФ за типом опсоменореі.

9. Діагноз клінічний.

Порушення менструальної функції, період статевого дозрівання за типом альгоопсоменореі. Генітальний інфантилізм. Гіпофункція яєчників.

II. Дані суб'єктивного обстеження

Скарги хворого:

На нерегулярні і хворобливі менструації. Болі локалізуються внизу живота протягом перших 2-х днів.

Анамнез захворювання:

Вважає себе хворою з грудня 1998 року, коли за 10 днів до очікуваної менструації почалися бурхливі виділення крові з приводу чого звернулася до гінеколога. Проведено лікування: гентаміцин, глюконат Са, вітаміни, ФТЛ. З 31.12.98 почалася менструація в строк. У лютому та березні менструація пройшла нормально, тільки були болючими в перші 2 дні, по 6 днів, у березні з 10 - 16.03. 28.03 виділення крові з'явилися знову, так само супроводжувалися болями, періодично виділення були темно-коричневими, періодично червоними, тривали до 16.04. - Електрофорез СаСl _2. З 5.05.99 р брала пустирник, Цинаризин, настоянку елеутерококу. Виміряла базальну температуру 37,2 - 37,1. 5.05 почалася менструація (закінчилися 11.05). Пройшла зазвичай, так само болісно в перші 2 дні.

Анамнез життя:

Спадковість не обтяжена.

Народилася в строк. Вскармливалась природно. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Ходити почала в 11 міс. У психомоторному розвитку не відставала від однолітків.

З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, епідемічний паротит, краснуху часто хворіла на ГРЗ.

Гемотрансфузії заперечує. Алергічних реакцій не було.

Опреації не проводилося.

Mensis з 11 років, відразу не встановилися, нерегулярні, тривалість 6 - 7 днів, через 20 - 40 днів, болючі в перші 2 - 3 дні з першої менструації, помірні. За день до менструації - головний біль. Остання менструація 5.05.99 - закінчилися 11.05.99.

У 1993 році з приводу опсоменореі проводилося гомеопатичне лікування, після чого цикл був тривалістю 40 днів (протягом року).

Статеве життя заперечує. Секреторна функція виражена помірно.

Протизаплідні засоби не застосовувалися.

Вагітностей не було.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе і родичів заперечує.

Шкідливих звичок не має.

Умови праці та побуту хороші.

III. Дані об'єктивного дослідження.

Загальний огляд.

Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 ^{ С.} Статураправильне, зниженого харчування. Зростання 159 см, вага 45 кг. Молочні залози м'які, безболісні, навколо сосків поодинокі темне волосся. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, мускулатура розвинена помірно. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не візуалізується. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Нижні межі легень:

Серцево-судинна система.

Випинань і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 70 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, слабкого наповнення і напруги. АТ - 120/70 мм.рт.ст.

Травна система.

Мова вологий, чистий. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної чутливості шкіри немає; розходження прямих м'язів живота, феномен «м'язової» відсутні; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишка промацується у вигляді бурчало валика, безболісна, сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає.

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Підшлункова залоза і селезінка не пальпується.

Стілець без особливостей.

Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизурических розладів немає.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза при огляді не візуалізується. Вторинні статеві ознаки відповідають віку і статі, розвинені помірно. Оволосіння за жіночим типом.

Нервова система.

Свідомість ясна орієнтована в місці, часу і ситуації. Увагастійке, пам'ять на поточні і минулі події збережена. Мисленнялогічне, мова послідовна. Менінгеальні симптоми негативні. Патології з боку ЧМН, чутливої ​​і рухової сфер не виявлено.

Гінекологічне дослідження.

Зовнішні статеві органи сформовані правильно, з ознаками гіпоплазії. Оволосіння за жіночим типом. Hymen кільцеподібної форми.

Уретра та парауретральних ходи не змінені. Слизова входу в піхві рожева. Виділення слизові.

Per rectum:

матка в ante versio менше нормальних розмірів, щільна, рухома, безболісна.

Кут між тілом і шийкою не виражений. Придатки з обох сторін не збільшені, область їх при пальпації безболісна.

Склепіння вільні.

Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворої (на нерегулярні і хворобливі менструації), анамнезу захворювання (больнеет з грудня 1998 року, коли за 10 днів до очікуваної менструації почалися бурхливі виділення крові з приводу чого звернулася до гінеколога. Проведено лікування: гентаміцин, глюконат Са, вітаміни, ФТЛ . З 31.12.98 почалася менструація в строк. У лютому та березні менструація пройшла нормально, тільки були болючими в перші 2 дні, по 6 днів, у березні з 10 - 16.03. 28.03 виділення крові з'явилися знову, так само супроводжувалися болями, періодично виділення були темно-коричневими, періодично червоними, тривали до 16.04. - електрофорез СаСl _2. З 5.05.99 р брала пустирник, Цинаризин, настоянку елеутерококу. вимірюючи базальну температуру 37,2 - 37,1. 5.05 почалася менструація (закінчилися 11.05). Пройшла зазвичай, так само болісно в перші 2 дні, результатів гінекологічного дослідження (зовнішні статеві органи сформовані правильно, з ознаками гіпоплазії;

Per rectum: матка в ante versio менше нормальних розмірів, щільна, рухома, безболісна. Кут між тілом і шийкою не виражений. Придатки з обох сторін не збільшені, область їх при пальпації безболісна), можна поставити попередній діагноз:

Порушення менструальної функції, період статевого дозрівання, за типом альгоопсоменореі. Генітальний інфантилізм. Гіпофункція яєчників.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.

• Загальний аналіз крові 14.05.99 р.

Еритроцити 4.0 х10 ¹² / л

Гемоглобін 114.7 г / л

Кольоровий показник 0.9

Тромбоцити 245000

Лейкоцити 8,7 х10 ⁹ / л

Базофіли 1%

Еозинофіли 2%

Нейтрофіли: Міелоц. ---

Юні ---

Паличкоядерні 3%

Сегментоядерние 53%

Лімфоцити 33%

Моноцити 9%

ШОЕ 4 мм / год

• Загальний аналіз сечі 14.05.99г.

• колір світло жовтий

• реакція кисла

• питома вага 1013

• прозорість п / п

• білок немає

• цукор немає

• ацетон немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

• Плоскі 1-1-2 в п / з

2. Лейкоцити 2-1-2 в п / з

3. Еритроцити отр.

4. Циліндри 0-2-1 в п / з

Гіалінові

Зернисті

5. Кл-ки ниркового епітелію отр.

6. Слиз +

7. Бактерин отр.

8. Солі отр.

• Метод - ІФА дослідження гормонів.

А) тестостерон - діти до статевої зрілості (норма 0,2 - 0,7 моль / л) - 0,6

Б) фолітропін - (норма менше 2 Од / л) - 4,65

В) лютропін (1 - 14 Од / л) - 12,15

Г) пролактин - (540 - 13000 МО / л) - 124,0

• За Вассермана 14.05.99 р.

негативна

• Мазок на кольпоцитології 15.05.99 р.

Слиз - 28%

Флора - 72%

Гонокок - КД - 20%

Трихомонади - Р1 III

• Глюкоза крові 15.05.99 р.

4,3 ммоль / л

• Біохімія крові 16.05.99 р.

Біллірубін - 8,85 мкмоль / л

Холестерин - ні реактиву

Сечовина - 5,55 ммоль.л

Залишковий азот - 4,6

Креатинін - 58,99 мкмоль.л

Загальний білок - 67,7 г / л

Білкові фракції - ні розлади

АСТ - 0,194 мкмоль / л

АЛТ - 0,39 мкмоль / л

• Формоловая проба - отр

• ЦРЛ - отр

• УЗД - дослідження матки і придатків 14.05.99.

Розмірами: подовжній

Загальна довжина - 76 мм

Довжина тіла - 45 мм

Довжина шийки - 31 мм

Співвідношення між тілом і шийкою матки 1: 1,5

Кут між шийкою і тілом не виражений

Структура міометрія: однорідна. Порожнина матки не деформована

Передньо-задній розмір ендометрію 2 мм

Яєчники:

Лівий 43х24х31

Правий 41х20х31

Розташування у маткових кутів

Фолікулярний апарат до 5 мм

ВИСНОВОК: генітальний інфантилізм

• Вагіноскопія

Виділення слизові. Слизова піхви рожева. Шийка матки конічна. Зовнішній зів щельовідні. Симптом «зіниці» позитивний, ерозії немає.

Електроенцефалографія

Висновок: сукупність змін на ЕЕГ побічно відображає гіперреактивність стовбурових структур мозку, толерантність мозку до гіпоксії знижена. Пароксизмальних форм активності на момент дослідження не виявлено

• ЕКГ

Ритм синусовий, уповільнений. Нормальне положення електричної осі. Уповільнена внутрішньошлуночкових провідність по правій ніжці п. Гіса.

Диференціальний діагноз.

Порушення менструальної функції за типом альгоопсоменореі. Генітальний інфантелізм потрібно віддиференціювати від вродженого ендометріозу, кторой частіше зустрічається у дівчаток із сімей, «неблагополучних по ендометріозу», чого у даної хворої не простежується. Часто діагноз ендометріозу легко ставиться лише при запущених, важких формах генітального ендометріозу з поширенням процесу на сусідні органи, але в диференціальній діагностиці допомагають такі симптоми, як біль, альгодисменорея є і у нашої хворої, але не так виражена, як при вродженому ендометріозі, тоді як при ньому альгодисменорея супроводжується блювотою і навіть симптомами «гострого живота», характерна поява болю в перші роки після менархе, прогресування клініческогтеченія з віком. У даної хворої болю набагато менш інтенсивні, болі з'явилися з першою менструацією і з часом, з кожною наступною менструацією стають менш інтенсивними. Так само при природженому ендометріозі вторинні статеві ознаки виражені, а у даної хворої виражені слабо.

Так само необхідно диференціювати з запальними захворюваннями, так як для них так само характерні болючі і нерегулярні менструації, зокрема з сальпінгоофоритом, так як це запальний процес, то для нього характерні загальзапальні реакції організму у вигляді (помірне підвищення числа лейкоцитів, незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, значне збільшення ШОЕ, поява С-реактивного білка). Лабораторні дослідження у даної хворої виявили нормальна кількість лейкоцитів, відсутність зсуву в лейкоцитарній формулі, ШОЕ однакову 4 мм на годину, відсутність С-реактивного білка і негативна формоловая проба). Так само в диференціальної діагностики допомагає збір анамнезу захворювання. При гострому початку сальпінгоофорита характерні інтенсивні болі внизу живота і в попереку, підвищення температури, дизуричні і диспепсичні явища, виражені зміни крові властиві запального процесу, озноб, виражені в тій або іншій мірі процеси ексудації та інфільтрації в області придатків матки і оточуючих тканин, в придатках можуть спостерігатися виражені зміни аж до нагноєння, при піхвової-брюшностенном дослідженні придатки збільшені. При хронічному процесі характерно ущільнення, обмеження рухливості, не різко виражена болючість придатків при їх зміщенні внаслідок спайкового процесу, наявність загострень. В анамнезі захворювання даної хворої відсутні вказівки на перераховані вище симптоми, біль внизу живота виникає тільки при настанні менструації, протягом перших 2-х днів, в інші періоди біль не турбує. Об'єктивно бімануальне дослідження виявило, що придатки з обох сторін не збільшені, абсолютно безболісні. Все вищезазначене дозволяє відкинути сальпінгоофорит.

Порушення менструального циклу за типом альгоопсоменореі, потрібно диференціювати з ендометритом при якому, є аналогічні симптоми: біль внизу живота, циклічні порушення менструального циклу, в диференціальній діагностиці допомагає збір анамнезу, який при ендометриті виявить внутрішньоматкове втручання, некроз підслизового вузла, чого у даної хворої не було, ще в анамнезі при ендометриті підвищення температури, чого так само не спостерігалося. Виділення при ендометриті слизисто-гнійні, рідкі, іноді з неприємним запахом, тоді як у даної хворої виділення слизові, прозорі, без запаху. Об'єктивне дослідження при ендометриті визначає злегка збільшену хворобливу матку м'якої консистенції; а у даної хворої прибімануального дослідженні матка щільна, рухома, безболісна.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

На підставі попереднього діагнозу, проведеного диференціального діагнозу, результатів лабораторно-інструментального дослідження (Метод - ІФА дослідження гормонів: фолітропін - (норма менше 2 Од / л) - 4,65  збільшення в крові вмісту фоллікулотропного гормону; висновок УЗД дослідження матки і придатків - генітальний інфантилізм; вагіноскопія - виділення слизові, слизова піхви рожева. Шийка матки конічна. Зовнішній зів щельовідні. Симптом «зіниці» позитивний, ерозії немає) можна виставити остаточний діагноз:

Порушення менструального циклу, період статевого дозрівання, за типом опсоменореі. Генітальний інфантильний. Гіпофункція яєчників.

Етіологія і патогенез даного захворювання.

Порушення менструальної функції у хворої відбувається за типом гіпоменструального синдрому, який розвивається в результаті уповільненої дозрівання фолікула, запізнювання овуляції з появою неповноцінною лютеїнової фази або відсутністю овуляції та другої фази циклу, що клінічно виражається рідкісними (один раз на 2-3 місяці) і мізерними менструаціями . За тестами функціональної діагностики часто виявляється зниження естрогенної насиченості організму і часто відсутність або неповноцінність лютеїнової фази. У хворої констатується генітальний інфантилізм і гіпофункція яєчників. Серед причин інфантилізму, крім генних порушень, ускладненого перебігу внутрішньоутробного розвитку, мають також значення постнатальні чинники: порушення харчування (зокрема гіповітаміноз), дитячі інфекції, тонзиліт, ревматизм, опреації на яєчниках. У даному випадку статевий інфантилізм, що супроводжується оваріальної недостатністю. Цей тип інфантилізму виражається в гіпофункції яєчників, неповноцінних циклічних змінах ендометрія та інші зміни. При інфантилізм часто спостерігається вроджена рефрактерність або знижена чутливість яєчників до гонадотропних гормонів, а органів-мішеней (матка, піхва, молочні залози) - до стероїдних гормонів. Так само при інфантилізм характерне зниження скорочувальної здатності матки, що пов'язано зі зниженням чутливості або зменшенням вмісту естрогенних рецепторів. Важливу роль відіграють спостерігаються при інфантилізм порушення іннервації, а так само внутріорганной і тазової гемодинаміки.

Гормони яєчників впливають на слизову оболонку матки, викликаючи в ній характерні циклічні зміни (проліферацію, секрецію, десквамацію). Так як знижена чутливість рецепторів яєчників до гормонів тропів, отже і вони будуть виділяти менше гормонів, то відповідно до закону «зворотного зв'язку», часто збільшується вміст тропних гормонів, які впливаючи в більшій кількості на яєчники, стимулюють поступовий розвиток фолікула, це, можливо, призводить до персистенції фолікула, тобто фолікул досягає стадії зрілості, але овуляції не відбувається. Персистуючий фолікул триваліше виділяє естрогени. У зв'язку з відсутністю овуляції не відбувається утворення жовтого тіла і секреції прогестерону в торою фазі циклу, необхідного для секреторної трансформації проліферативного ендометрію і нормального його відторгнення. Може бути і атрезія фолікулів - зворотний розвиток не дозрілого фолікула, що супроводжується зниженням секреції естрогенів. За принципом «зворотного зв'язку» стимулюється виділення гонадотропінів, дозрівання чергового фолікула. Атрезія є безперервним процесом дозрівання і загибелі неповноцінних фолікулів, ніколи не досягають стадії зрілості, необхідної для овуляції. Для обох видів ановуляції характерно подовження першої фази циклу.

Альгодисменорею при інфантилізм пов'язують, по-перше, з недостатньою еластичністю матки, по-друге, з ускладненням проходження менструальної крові і фрагментів ендометрія по довгому і вузькому цервікальному каналу, по-третє, з аномаліями іннервації, що приводять до дискоординації скорочень різних відділів матки і до патологічної імпульсації в ЦНС. Істотну роль у генезі альгодисменореи грає так само підвищення продукції простагландинів.

Лікування.

Консервативно.

1. По можливості усувається першопричина відставання статевих органів у розвитку.

2. Раціональне харчування, організація режиму відпочинку, кліматотерапія.

3. У дівчат, що знаходяться в пубертатному періоді, гормональна терапія показана не завжди, принаймні не одразу. Заздалегідь протягом 3 міс слід створити «фон готовності», для цього передбачається застосовувати речовини (вітаміни Е, С, В _1, В _6), призначені для сенсибілізації статевих органів до впливу на них надалі статевих гормонів. Одночасно проводиться курс димедролу, тавегілу та інших в мінімальної разової дозі такий же продлжітельності.

4. Далі при відсутності ефективності, приступити до гормональної терапії, слід ще раз переконатися у відсутності порочних гонад з бластоматозной потенцією. Протягом наступних 3 - 4 міс роблять циклічне введення естрогенів і прогестерону в мінімальних дозах.

5. Паралельно гормональної терапії рекомендується проводити фізіотерапію, електрорефлексотерапію (акупунктура, електропунктура, інтраназальний електрофорез з вітаміном В _1, комір по Щербаку, електростимуляція рецепторів шийки матки, абдомінальна декомпресія, лікувальна гімнастика), бальнеофізіотерапії, іоногальванізація в поєднанні з седативними засобами і транквілізаторами, вітамінами А, С, Е, групи В.

Щоденник.

Епікриз.

Хвора Касаткіна Олена Сергіївна, 17 років, поступила в плановому порядку в ЦМР, зі скаргами на нерегулярні і хворобливі менструації. На підставі попереднього, диференціального діагнозу був поставлений остаточний клінічний діагноз: порушення менструального циклу, період статевого дозрівання, за типом опсоменореі. Генітальний інфантилізм. Гіпофункція яєчників. Призначено і проводиться лікування, в результаті якого спостерігається деяка позитивна динаміка - у термін почалася менструація. У зв'язку із закінченням курації спостереження за хворою припинено.

Прогноз: для життя і репродуктивної функції - сприятливий.

Використана література.

1. ГІНЕКОЛОГІЯ.

Під ред. проф. Л.М. Василевської

М. Медицина 1985

2. Н.В. Кобзєва, М.М. Кузнєцова, Ю.А. Гуркин

Гінекологія дітей і підлітків

Ленінград «Медицина» 1988 р.

3. ДОВІДНИК з акушерства та гінекології

Під ред. академіка РАМН Г.М. Савельєвої

М. «Медицина» 1996 р.

4. АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

Під ред. академіка РАМН Г.М. Савельєвої, проф., Д.м.н. Л.Г. Січінава

5. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978

6. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1996