ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 3
ФІЗИЧНИЙ ТА НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
1. Актуальність теми
Фізичний і психічний розвиток дитини це складний процес, в основі якого лежить індивідуальна генетична програма, що реалізується у певних, не завжди сприятливих умовах навколишнього середовища. Рівень фізичного і психічного розвитку тісно корелює з рівнем здоров’я і є одним з об’єктивних критеріїв, які характеризують його стан. Тому вивчення закономірностей розвитку дітей, оволодіння методами його оцінки і діагностики порушень є важливим для лікаря загальної практики і подальшої спеціалізації лікаря педіатра.
У клінічній педіатрії під терміном “фізичний розвиток” розуміють динамічний процес росту (збільшення довжини, маси тіла, розвиток окремих його частин) і біологічного дозрівання дитини у різні періоди дитинства. Темпи фізичного розвитку на кожному етапі онтогенезу залежать від індивідуальних особливостей (закладених генетично), соціальних факторів, регіону проживання та ін.
У постнатальному періоді нервова система зазнає складних процесів дозрівання та розвитку. Ці процеси виражаються у психічному та моторному розвитку дитини, у її можливостях оволодіти тими чи іншими навичками і вміннями. Отже, рівень психомоторного розвитку у значній мірі характеризує функціональний стан нервової системи. На психомоторний розвиток дитини має вплив цілий ряд факторів (серед них – спадкові та важкі хронічні захворювання, соціальне оточення дитини та ін.). Тому визначення рівня розвитку необхідне для інтегральної оцінки стану здоров’я дитини.
2. Конкретні цілі:
Вимірювати основні параметри тіла дитини (масу, зріст, окружності голови, грудей, стегна, гомілки, плеча).
Вираховувати антропометричні індекси.
Вираховувати належні показники фізичного розвитку за емпіричними формулами, сигмальними та центильними таблицями.
Оцінювати фізичний розвиток на основі отриманих даних.
Оцінювати основні критерії та показники психомоторного розвитку дітей різного віку.
Пояснювати особливості психомоторного розвитку новонароджених дітей.
Оцінювати психомоторний розвиток дитини 1-го року життя по місяцях.
Оцінювати психомоторний розвиток дітей переддошкільного, дошкільного, молодшого та старшого шкільного віку.
Виявляти в анамнезі чинники, що впливають на зміни в психомоторному розвитку.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
| Назва попередніх дисциплін | Отримані навички |
| Нормальна анатомія | Пропорції частин тіла у дітей у різні періоди дитинства Особливості будови нервової системи у дітей |
| Медична біологія та біологічна фізика | Періодизація онтогенезу Поняття про розподіл ознаки у варіаційних рядах, розподіл ознаки у сукупності |
| Гістологія та ембріологія | Етапи закладки, антенатального формування та особливості гістологічної будови нервової системи у дітей |
| Нормальна фізіологія | Закономірності дозрівання та особливості функцій нервової системи дитячого організму |
| Пропедевтика терапії | Вміння збирати анамнез, у тому числі генеалогічний, соціальний Проведення антропометричних досліджень |
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента
(зміст теми)
Тема 5. Фізичний розвиток дітей та антропометрія
Розвиток дитини є одним з об’єктивних критеріїв стану її здоров’я. Це пов’язано з тим, що:
на розвиток дитини впливають численні фактори, які одночасно діють і на стан здоров’я дітей
розвиток є досить чутливим показником, який легко змінюється при різноманітних захворюваннях.
Нормальний розвиток дитини здійснюється шляхом взаємодії численних факторів, серед яких можна виділити ендогенні (генетичні – кількість і цілісність хромосом, гормональні) і екзогенні (харчування, соціальна ситуація, зокрема сімейна, захворювання та ін.).
Визначення показників фізичного розвитку
Для оцінки фізичного розвитку в педіатрії використовують методи соматометрії (довжина, маса тіла, обвід грудної клітки, голови та ін.), соматоскопії (форма грудної клітки, спини, ніг, рельєф та пружність м’язів, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини та ін.) і фізіометрії (життєва ємність легень, сила м’язів, виміряна динамометром, функціональні проби серцево-судинної системи).
Обстеження дитини починають з опитування матері про перебіг вагітності, пологів, захворювання матері під час вагітності, шкідливі звички, умови праці, стресові ситуації, а також характер вигодовування, режим дитини, оточуюче середовище, хто здійснює догляд за дитиною, перенесені захворювання. Фізичний та нервово-психічний розвиток дитини по місяцях, роках.
Проведення антропометричних досліджень (вимірювання маси тіла, зросту, обводу голови, грудної клітки, живота):
Масу тіла дітей раннього віку (0 – 3 роки) проводять на горизонтальній (лотковій) вазі, вкладають або садять дитину на пелюшку, вага якої потім віднімається. У лікарні зважування проводять зранку, перед годуванням дітей. Старших дітей зважують на вертикальній вазі, дитина повинна буди роздягнена до білизни, боса.
Довжину тіла дітей до 1,5 року вимірюють на горизонтальному ростомірі. Дитину вкладають так, щоб голова торкалась нерухомої планки ростоміра, ніжки вирівнюють, легко надавлюючи на коліна, до стоп підсувають рухому планку. Результат відчитують на градуйованій шкалі. Зріст старших від 1,5 року дітей вимірюють на вертикальному ростомірі. При вимірювання до вертикальної планки приладу повинні торкатись п’ятки, сідниці, лопатки та потилиця дитини.
Для визначенні обводу голови сантиметрову стрічку розміщують навколо голови на рівні надбрівних дуг і потиличного горба.
При вимірюванні обводу грудей сантиметрова стрічка розміщується на рівні сосків спереду та на рівні кутів лопаток ззаду.
Оцінка фізичного розвитку
Оцінку фізичного розвитку проводять шляхом порівняння індивідуальних антропометричних показників з нормативними. Існують 2 основні методи порівняння антропометричних параметрів метод орієнтовних розрахунків і метод антропометричних стандартів.
Метод орієнтовних розрахунків ґрунтується на використанні емпіричних формул.
При народженні маса тіла сягає у середньому 3000 3500 г. Середня маса хлопчиків складає 3200 3400 г, а дівчаток дещо менша 31003300 г.
Протягом перших 4 днів життя у новонароджених спостерігається зменшення початкової маси тіла, тобто відбувається так звана фізіологічна втрата маси тіла. Максимальне зменшення її відбувається на 3 день життя дитини і складає у середньому 68% від початкової маси. Зменшення початкової маси більше ніж на 10% вважається патологічним, причиною може бути захворювання або порушення догляду.
Фізіологічне зменшення маси тіла зумовлено:
великими екстраренальними втратами рідини шляхом випаровування через шкіру, через легені при диханні (perspiratio insensibilis)
у зв’язку з відходженням первородного калу і сечі
блюванням проковтненою під час пологів навколоплідною рідиною
висиханням пуповинного залишку
Відновлення маси тіла відбувається у новонароджених неоднаково, розрізняють 2 основні типи відновлення маси тіла:
“ідеальний тип” або тип Бідена, при якому відновлення початкової маси тіла припадає на 78 день життя, такий тип зустрічається у 2025% новонароджених
уповільнений тип або тип Пісса характеризується відновленням маси протягом 1115 днів і зустрічається у 7580% новонароджених.
У недоношених і новонароджених з високою масою тіла при народженні (понад 4000 г) початкова маса тіла відновлюється значно повільніше.
Після відновлення початкової маси тіла вона продовжує наростати і за перший місяць дитина набуває у середньому 600 г. Для орієнтовного розрахунку маси тіла дітей на першому році життя використовують таблицю Сперанського, яка враховує щомісячне набирання маси: за перший місяць маса тіла дитини на 600 г, за 2 і 3 на 800 г, за кожен наступний місяць на 50 г менше, ніж на попередній (4 750 г, 5 700 г і т.д.).
Як правило, до року маса тіла дитини сягає 10 кг, тобто потроюється. Після року швидкість наростання маси суттєво зменшується на 2 році дитина набирає 33,5 кг, а починаючи з 3 року життя 2 кг щорічно.
Довжина тіла при народженні у доношених дітей становить у середньому 50-52 см, у хлопчиків довжина тіла на 2 см більша, ніж у дівчаток. У перші 3 місяці життя ріст збільшується на 3 см щомісяця, у другому кварталі на 2,5 см щомісяця, у третьому на 2 см і у четвертому 1-1,5 см за місяць. Отже за перший рік життя довжина тіла дитини збільшується на 50% від початкової, подвоєння зросту спостерігаємо у 4-річному віці (приблизно 100 см). В подальшому дитина росте на 4 см щорічно.
Поперечні розміри дитини також збільшуються нерівномірно. У новонародженого обвід голови становить 34-36 см, периметр грудної клітки на 2 см менший 32-34 см. Надалі периметр грудної клітки збільшується більш інтенсивно і у 4-місячному віці наступає “перехрест”, коли периметри вирівнюються.
Для розрахунку обводу голови використовують її величину у 6-місячному віці – 43 см. На кожен недостаючий місяць віднімають 1,5 см, на кожен наступний додають 0,5 см. В 1 рік обвід голови становить 46 – 47 см, до 5 років він збільшується на 1 см щорічно (становить 50 – 51 см у 5 років), після 5 років – на 0,6 см щорічно.
Обвід грудної клітки становить у 6 місяців 45 см. Для розрахунку цієї величини на кожен недостаючий місяць віднімають 2 см, на кожен наступний додають 0,5 см. Від 1 року до 10 грудна клітка збільшується на 1,5 см щорічно і у 10-річному віці її обвід становить 63 см. Після 10 років темпи збільшення обводу грудної клітки зростають і становлять 3 см щорічно.
Для характеристики пропорційності розвитку використовують також антропометричні індекси, які відображають взаємозв’язок між лінійними розмірами окремих частин тіла, вказують на особливості форми тіла. До них належать індекс Чулицької (характеризує ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини, ступінь вгодованості дитини), індекс Ерісмана (характеризує розвиток грудної клітки і частково вгодованість).
Індекс Чулицької = 3 х обвід плеча + обвід стегна + обвід гомілки – зріст (см)
В нормі індекс складає у дітей до 1 року – 20 – 25 см, 2 – 3 роки – 20 см, 6 – 7 років – 10 – 15 см, 7 – 8 років – поступово знижується до 6 см.
Індекс Ерісмана = обвід грудної клітки – половина зросту (см)
В нормі індекс складає у дітей до 1 року – 10 – 13,5 см, 2 – 3 роки – 6 – 9 см, 6 – 7 років – 2 – 4 см, 7 – 8 років – поступово знижується до 0.
Індекс маси тіла (Кетле – Quetelet) = маса (кг) / ріст (м)2 може бути використаний у будь-якому віці (у дорослих також) для оцінки ступеня відживи.
ІК < 18,5 – недостатня віджива
ІК 18,5 – 24,5 – нормальний нутритивний статус
ІК 25 – 29,9 – надмірна маса тіла
ІК > 30 – ожиріння
Метод антропометричних стандартів є більш точним і полягає у порівнянні показників дитини з віковими, статевими, регіональними стандартами сигмальними та центильними таблицями.
Сигмальні таблиці представлені середньою арифметичною величиною того чи іншого антропометричного показника (М) і середнім квадратичним відхиленням (σ). Середня арифметична найбільш загальна характеристика варіаційного ряду і не може повністю характеризувати рівень фізичного розвитку. Для характеристики різноманітності варіаційного ряду і ступеня відхилення конкретного показника від середньої величини визначають середнє квадратичне відхилення σ.
Найбільш інформативною є центильна оцінка фізичного розвитку, яка абсолютно не залежить від форми розподілу ознак. Якщо антропометричний показник потрапляє у межі від 25 до 75 центиля, він може вважатись середнім для даного віку, статі. Більш зручними у використанні є центильні графіки.
За підсумками оцінки фізичного розвитку виділяють 5 його меж:
Середній якщо відхилення антропометричних показників знаходяться у межах
7% від середньої величини (Х 7%) за емпіричними формулами
одного стандартного відхилення (М 1σ) за сигмальними таблицями
показники у межах середньої центильної зони (25 – 75 центиль)
Вище або нижче середнього якщо показники знаходяться у межах
8 – 20% від середньої величини (Х 8 – 20%) за емпіричними формулами
від 1 до 2 стандартних відхилень (М 1 – 2 σ) за сигмальними таблицями
зони центилів займають проміжки від 75 до 90 (вище середнього) і від 10 до 25 (нижче середнього)
Високі або низькі якщо показники знаходяться у межах
понад 20% від середньої величини за емпіричними формулами
понад 2 стандартних відхилення (М 2 σ) за сигмальними таблицями
зони від 3 до 10 (низькі) і від 90 до 97 (високі) центиля
Окрім цього, фізичний розвиток оцінюють як гармонійний або дисгармонійним, залежно від пропорційності антропометричних показників. Гармонійним вважають фізичний розвиток дитини, при якому показники зросту, маси, периметрів не виходять за межі 3 – 97 %, при цьому маса відповідає зросту. Дисгармонійним вважають такий фізичний розвиток, при якому маса не відповідає зросту.
Табл. Cхема оцінки гармонійності розвитку дітей (за Нечитайлом Ю.М.)
| Перцентильні коридори або сигмальна оцінка Маси тіла | Перцентильні коридори або сигмальна оцінка зросту | ||
| 3 – 10% або Х - 1-2 | 10 – 90% або Х | 90 – 97% або Х + 1-2 | |
| 90 – 97% або Х + 1-2 | Низький різко дис- гармонійний розвиток з надміром маси тіла | Средній дисгармонійний розвиток з надміром маси тіла | Високий гармонійний розвиток |
| 10 – 90% або Х | Низький дисгармонійний розвиток з надміром маси тіла | Середній гармонійний | Високий дисгармонійний розвиток з дефіцитом маси тіла |
| 3 – 10% або Х - 1-2 | Низький гармонійний розвиток | Середній дисгармонійний розвиток з дефіцитом маси тіла | Високий різко дисгармонійний розвиток з дефіцитом маси тіла |
Починаючи від 60-70 років минулого сторіччявідмічено пришвидшення біологічного розвитку дітей і підлітків пришвидшення темпів росту, більш ранні строки статевого дозрівання – явище, яке дістало назву акселерація. Не дивлячись на уповільнення акселерації за останні роки, зростання темпів фізичного розвитку все ж зберігається у більшості країн Західної Європи та Америки. Несприятлива соціальна та економічна ситуація, тривалі локальні збройні конфлікти теж впливають на фізичний розвиток дітей, спричинюючи явище, зворотнє до акселерації – ретардацію (або децелерацію).
Тема 6. Оцінка фізичного розвитку дітей.
При оцінці фізичного розвитку дітей можна виявити його порушення – відставання у масі, рості, надто високі для віку показники.
Серед порушень фізичного розвитку новонароджених найчастіше зустрічаютсья велика маса по відношенню до гестаційного віку (понад 90 перцентиль), внутрішньоутробна гіпотрофія (нижче від 10 перцентилі). Внутрішньоутробна гіпотрофія – це хронічний розлад живлення плода, що супроводжується порушенням функціонального стану усіх органів і систем, у першу чергу – нервової, метаболічними розладами. Внутрішньоутробна гіпотрофія виникає при важких захворюваннях матері, фетоплацентарній недостатності, внутрішньоутробному інфікуванні плоду.
Затримка росту у дітей у багатьох випадках є поліетіологічною. Можна виділити наступні причини відставання у рості:
Спадково-конституційна низькорослість (низький ріст батьків)
Ендокринопатії, ураження головного мозку (ураження гіпоталамуса приводить до порушення функції гіпофіза). При порушенні секреції соматотропного гормону виникає гіпофізарний нанізм (пропорційний, без порушень психічного розвитку, відставання у рості починається з 2-3 років), при вродженій гіпофункції щитовидної залози – тиреогенний (характерні відставання у психічному розвитку, надмірна маса тіла), при пологовій травмі, ДЦП – церебральний нанізм.
Хромосомні захворювання (синдром Дауна, ШерешевськогоТернера).
Хронічні захворювання різних органів та систем, які приводять до порушень росту у зв’язку з порушенням гемодинаміки, оксигенації тканин, хронічної інтоксикації (соматогенний нанізм).
Порушення травлення, всмоктування і засвоєння поживних речовин (муковісцидоз, целіакія)
хвороби обміну (фенілкетонурія та ін.).
нераціональне, неповноцінне харчування
затримка росту на грунті ураження росткової зони кісток
психосоціальна низькорослості.
Надмірно високий зріст може бути:
конституційним (гіганти батьки)
зумовлений підвищеною продукцією соматотропного гормону (найчастіше при аденомі гіпофіза
гіпофункцією статевих залоз – високий ріст супроводжується євнухоїдним синдромом
при синдромі Марфана характерний високий ріст, арахнодактилія, підвищена рухомість суглобів, схильність до вивихів.
Недостатня маса тіла
Стан, коли у дитини першого року життя маса тіла відповідає середнім показникам, називають ейтрофією (еутрофією), недостатня маса тіла носить назву гіпотрофії, надмірна – паратрофії.
Недостатнє набирання або і втрату маси тіла у дітей можуть спричинити:
незбалансоване харчування (аліментарні гіпотрофії)
анорексія (на фоні важких хронічних захворювань, при насильному годуванні, неврогенна анорексія)
синдром мальабсорбції, інші захворювання шлунково-кишкового тракту (туберкульоз кишківника, хронічний ентерит, виразково-некротичний коліт)
ендокринні захворювання (цукровий діабет, нецукровий діабет, гіпертиреоз, хронічна недостатність кори наднирників хвороба Адісона)
глисні інвазії
гнійно-септичні захворювання
злоякісні пухлини
У дітей першого року життя знижена маса тіла гіпотрофія у залежності від клінічних проявів та величини дефіциту маси ділиться на 3 ступені важкості.
шш
| Клінічні Ознаки | Ступені гіпотрофії | ||
| І | ІІ | ІІІ | |
| Дефіцит маси тіла | 11-20% | 21-30% | 30% |
| Загальний стан | Задовільний | Середньої важкості | Важкий |
| Стан підшкірно-жирового шару | Стоншений на животі | Стоншений на животі, тулубі, кінцівках | Цілковито зникає |
| Тургор тканин | Помірно знижений | Знижений | Різко знижений |
| Еластичність шкіри | Помірно знижена | Різко знижена | Відсутня |
| Відставання у рості | Відсутнє | На 1-3 см | На 3-5 см |
| Психомоторний розвиток | Відповідний до віку | Сповільнений | Значно відстає |
| Імунологічна реактивність | Збережена | Знижена | Різко знижена |
| Толерантність до їжі | Не змінена | Знижена | Різко знижена |
За останнє десятиліття спостерігається тенденція до збільшення кількості дітей з надмірною масою тіла.
Паратрофія у ранньому віці має потенційно негативні наслідки у таких дітей частіше виникає рахіт, анемія (у 4 рази), ексудативно-катаральний діатез, спостерігається тенденція до зниження неспецифічних факторів захисту. При паратрофії порушуються усі види обміну, у першу чергу жировий, що проявляється підвищенням рівня загальних ліпідів та їх фракцій у сироватці крові, а також холестерину.
Ожиріння поліетіологічне захворювання. Найбільш значущим етіологічним фактором є неправильне харчування. Кількісне і якісне перегодовування можна виявити в анамнезі майже у всіх дітей з надмірною масою тіла. Позитивний енергетичний баланс, що сприяє відкладенню надміру жиру, спричинюється не лише підвищеним поступленням енергії з їжею, але й зі зниженими енергозатратами дитячого організму. Значну роль у виникненні ожиріння відіграє гормональний дисбаланс.
У залежності від механізму розвитку ожиріння розрізняють його форми
конституційно-екзогенне
церебральне
ендокринне
змішане
Розрізняють 4 ступені ожиріння:
І – 15 – 29 % надмірної маси тіла
ІІ – 30 – 40 % надмірної маси тіла
ІІІ – 50 – 100 % надмірної маси тіла
ІV – понад 100 % надмірної маси тіла
Для нормального росту та розвитку дитини, забезпечення енергетичного балансу, збереження нормальної імунологічної реактивності, велике значення має загартовування, відповідні до віку фізичні навантаження, режим дня.
Загартовування дітей можна починати з перших днів життя з проведення повітряних ванн. Температура оточуючого повітря повинна бути не нижча від 20 – 22оС. Тривалість першої ванни не повинна перевищувати 1 – 5 хвилин з поступовим збільшенням тривалості до 10 – 15 хвилин. У дітей першого року життя повітряні ванни проводять 2 – 3 рази на добу. Під час повітряних ванн дітям можна проводити масаж – застосовують погладжування, розтирання, розминання, легке постукування.
У літній період часу діти віком до 1 року можуть перебувати під розсіяними сонячними променями, починаючи від 1 – 2 хвилин до 5 – 10 хвилин, діти від 3 років - до 1 години.
Загартовування водою теж проводять від перших днів життя дитини (вмивання, гігієнічні ванни з наступним обливанням). Починаючи від 6 місяців застосовують обтирання. Послідовність обтирання наступна: верхні кінцівки від кисті до плеча, нижні кінцівки від стопи до стегна, груди, живіт, спина. Температура води для обтирання повинна складати 33 – 35оС, потім її знижують на 1 – 2оС кожні 2 – 3 дні до 28 – 30оС. Закінчивши обтирання кожної ділянки тіла, її слід розтерти сухим рушником до легкого почервоніння.
Гімнастичні вправи бувають пасивні і активні. При пасивних усі рухи виконуються за допомогою дорослих. Активні рухи поступово вводять, починаючи від 4 місяців. Чим старша дитина, тим більше активних і менше пасивних рухів повинен містити комплекс гімнастичних вправ.
Режим – це ритм життя, раціональне чергування сну, неспання, годування, зміна видів діяльності та ін. Крім віку, індивідуальних особливостей кожної дитини, режим залежить і від зайнятості батьків, сезону, від того, чи відвідує дитина дитячі заклади (школа, садок). Чим менша дитина, тим частіше міняється її режим дня (таблиця )
Режим дня для дітей від 1 місяця до 7 років
| Вік | Нічний сон | Денний сон | Неспання | Кількість годувань |
| Кількість годин на добу | ||||
| 1 місяць | 21 | 3 | 7 | |
| 3 місяці | 11 | 8 | 5 | 6 – 7 |
| 6 місяців | 11 | 6 | 7 | 5 – 6 |
| 9 місяців | 11 | 5 | 8 | 5 |
| 1 рік | 11 | 4,5 | 8,5 | 4 – 5 |
| 1,5 року | 11 | 3,5 | 9,5 | 4 |
| 2 роки | 11 | 3 | 10 | 4 |
| 3 роки | 11 | 2,5 | 10,5 | 4 |
| 4 – 6 років | 10 | 2 | 12 | 4 |
| 7 років | 10 | 1 – 1,5 | 12,5 | 4 |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 35